眼眶炎症

患者中年男性，因眼部肿胀来诊，虽经抗感染治疗，但疼痛剧烈，度日如年。体检发现局部红肿、压痛，临床高度怀疑眼眶感染，注意是病原体感染而非免疫性炎症。诊治难点本来只是感染源头不明，因为没有外伤史考虑内源性，需要进行排查，比如鼻窦炎、肝脓肿、菌血症等诸多疾病。门诊接诊后1、按照常规抗生素治疗，控制病情发展，避免颅内感染，后者发生可能导致生命危险。2、完善术前准备，做好急诊探查引流准备。然而影像学检查发现局部存在骨破坏，这一点对于感染病例并不多见。因为医学当中有一类疾病称为伪装综合征：1、有时恶性肿瘤也有可能表现为炎症状态呈现红肿；2、极端情况下，肿瘤组织坏死也可以有炎症状态或者继发感染。3、而骨破坏更多见于恶性肿瘤和肉芽肿性炎症。有医学背景的医生肯定要考虑全面一些，不能遗漏蛛丝马迹。治疗过程中尽管使用抗生素有效，但极易反复。病情反复和医生提及的骨质破坏，难免让患者及家属忧心忡忡。最终下定决心探查，引流已经形成的脓肿內脓液，同时明确疾病性质。术中眼眶内可见大量脓液、坏死组织，充分引流后，症状明显缓解。术后早期有上睑下垂，待到两年后复诊。恢复情况之好出乎意料，双侧高度对称，局部手术切口也不明显。临床医生和很多行业一样，需要经过考核。考试时在采集完患者的病史和进行体检之后，1、不管患者说了多少，医生需要一句话概括患者的问题，称之为主诉，也就是主要问题；必须重点突出！2、然后讲出重要的阳性体征和重要的阴性体征，其实这个过程就代表了水平、思路和内功！3、解读相关影像片，非眼眶专业通常只是参考放射科意见，因为学科越发专业化，不大容易面面俱到。4、给出初步结论和鉴别诊断，要有判断和决策力，并非云里雾里，不下结论。5、说明治疗要点，逻辑清楚，思维缜密，分析利弊，给出最优方案和可能的备选。本例患者1、如果不注意到骨质破坏，是失分的；因为可能遗漏重大问题；2、如果不能想到所有内源性感染的途径，就更没机会找到病灶，甚至引发更大问题；3、如果不能注意到疾病的严重性和潜在的颅内感染风险，抗生素种类的选择就可能有欠缺。门诊工作尽管不是考试，但面对患者，其实每一次都是“考试”需要在3-5分钟内，按照上述的逻辑给出诊疗意见。门诊就医环境的吵闹和不断被打扰，使得医生还需兼职保安，控制好在场人员的情绪和秩序，并保持清醒的头脑和良好的沟通。希望所有就医者及家属给医生一个安静有序的工作环境，就像你的孩子参加高考交警都替你交通管制，有人说话声音大一点，你也要制止你面对的医生经历的是你的健康考试！而这个考试更需要满分的答案。

同一天门诊遇到两个非常类似的病例，放在一起鉴别诊断、讨论，更有科普意义。一、两病例共同特点：1、外观表现均为上眼睑红肿，范围较广，有一定程度上睑下垂；2、或多或少都有疼痛，压痛；3、几家医院就诊说法不一，治疗方法各不相同，患者相当困惑。对于普通百姓而言，并无医学背景，见到这样的场面通常认为“发炎”了，即使医生给予抗生素补液或者口服，觉得也是理所当然。也有积极要求手术，认为早开早好。但必须认识到：感染和炎症，在医生知识范畴里，是两类疾病！起病原因，治疗药物，手术与否，可以完全不同。经过专业培训的医生，势必要找到病因所在，才能对因治疗。绝大部分时候并不能只通过补液，使用抗生素解决问题！病例二女性患者是麦粒肿引发的眼眶蜂窝组织炎。病情发展到严重在于：1、早期处理并不得当，没有重视热敷治疗的重要性；2、有时细菌毒力强，需要全身用药，但轻症者不合理没必要的抗生素使用，也不利于肿物完全消退。这一点和多数患者的健康知识相悖。3、医生对于用药、手术切开时机的把握和正确指导。最终脓肿成熟切开或者自行破溃彻底排空才会痊愈。二、鉴别要点：1、根据病程起病时的状态。患者照片留底很重要！2、是否疼痛，程度如何？3、曾经给予的治疗措施包括全身药物和局部用药4、后续病情如何变化？照片记录病例一男孩的诊断是眼睑皮脂腺囊肿破溢引发的肉芽肿性炎症！1、早期眉弓下的皮下肿物未得到充分的重视，当时完整摘除可以避免后续问题。患者提供的照片对于明确病因意义重大。这个时代带照相功能的手机几乎普及，自己或者家人记录病情发展过程远比“讲给医生听”有价值。2、其内容物溢出后，在组织间隙引发肉芽肿性炎症是疾病加重的病理机制。先予抗炎治疗而非抗生素，因为本质不是感染！之后症状明显缓解，局部形成波动感。3、因为肿物本身已经破溃，不手术是不可能好的，病情反复，没完没了。最终引流联合肿物清除，术后症状改善。是否根治有待观察。

眶蜂窝组织炎是眼眶蜂窝组织的急性化脓性炎症, 主要由于鼻炎、牙齿疾病、眼眶深部外伤、手术后感染、颧面丹毒、肿、急性泪囊炎、败血症及全身急性感染性疾病等, 由血液循环转移而来。眼眶蜂窝织炎有感染性炎症的红、肿、热、痛表现，以眼球突出、眼球运动障碍、视力下降为主，眼底可见视网膜静脉扩张，常见并发症是暴露性角膜炎、脓毒血症等。眼眶骨膜炎的主要症状以患侧眶缘局部坚硬肿胀, 不能移动, 剧烈疼痛,尤其以夜间为甚，可伴有发热、头痛、全身不适等症状，发生眼眶骨膜炎时眶缘部位发生局限性坚硬肿块，伴有疼痛及触痛，后部眶骨膜炎主要表现为眼球突出，及眼球后部的压痛、炎症。本病也可引起眼眶蜂窝组织炎，甚至引起颅内感染危及生命。眶蜂窝组织炎严重者急需控制病情的发展, 医生在鉴别时必须注意，与眼眶骨膜炎鉴别, 临床不可不辨。

最近病房住院患者中原来并不多见的蜂窝组织炎患儿明显增多，虽然对其发病增多的原因尚不明确，但对于儿童眼病中这种比较凶险的疾病还是应该科普一下的。疾病定义：眼眶蜂窝组织炎是人体对内、外界刺激因子发生的防御反应，也是眶内最常见的病理过程。根据其发病及发展情况分为眼眶感染性炎症、非感染性炎症和慢性炎症。感染性炎症是指生物感染引起的眼眶炎症；非感染性炎症是指特发性眼眶炎症，也称炎性假瘤；慢性炎症包括一组发病机制不清的慢性炎症。我们这里主要介绍比较常见的感染性炎症。病因病理：比较常见的原因有：1.眼周及头面部感染蔓延而来，如鼻窦炎、牙周炎、面部疖肿、泪囊炎等。2.眼周外伤感染。3.其他部位感染或脓血症血行迁徙。4.某些特殊原因，如免疫缺陷或其他疾病造成。临床表现眶深部蜂窝织炎全身症状较眶前部严重，尤其在脓毒血症、海绵窦栓塞时，高热，畏寒，脑膜刺激症状存在。眼部表现有：1.疼痛眼眶及眼球疼痛，压痛明显，眼球转动时加重。2.水肿眼睑充血水肿，结膜水肿突出于睑裂之外，并可见结膜干燥、糜烂、坏死。3.角膜因眼睑结膜高度水肿，睑裂不能闭合，角膜暴露而引起角膜炎，占21%～25%。4.眼球突出轴性眼球突出。当对侧眼球也突出时，应注意是否有海绵窦栓塞存在。5.视力下降组织水肿压迫视神经或视神经受累伴视神经炎，约占2%。6.眼肌眼球运动障碍，多为各方向运动不足，严重者眼球固定。7.眼底视盘水肿，视网膜静脉扩张，视网膜出血。视网膜动脉、静脉阻塞，视网膜脱离。8.瞳孔瞳孔传导障碍为传入性反应障碍，直接光反射消失。9.合并颅内感染时出现神志不清。诊断与鉴别诊断：该病可通过病史、临床表现（症状体征）、辅助检查（眼眶CT、血常规+c反应蛋白、血培养）得到确诊。治疗：1.全身治疗根据血培养＋药敏结果，应用敏感抗生素治疗。在未明确病原体时，应用广谱抗生素。宜使用大剂量，静脉给药。2.专科局部治疗a.抗生素滴眼液眼膏b.局部理疗c.雷夫诺尔外敷3.去除病因同时应处理鼻窦炎，牙周炎，面部疖肿等疾病。4.病情好转后，应持续用药1周或改用口服给药。5.如有脓肿形成，可行切开引流。并发症脓毒性海绵窦血栓性静脉炎，是蜂窝织炎中的化脓性病菌或毒素沿眼静脉进入海绵窦引起的炎症，患者体温升高，眼眶深部剧烈疼痛，额部疼痛及偏头痛，恶心、呕吐，重者神志不清。患眼眶水肿，眼球前突，并可引起对侧突眼，双眼活动受限，眼球固定，视力下降，甚至失明。脑脊液中细胞增多。其他并发症如眼眶脓肿、脑膜炎、脑脓肿、硬膜外脓肿、眶骨骨髓炎、暴露性角膜炎、视神经炎、视网膜和脉络膜坏死等。严重者可造成危机生命。提示家长：儿童眼周的以及头面部的感染性疾病要及时科学处理，如前面提到的牙周炎、鼻窦炎、面部疖肿等，避免迁延不愈造成严重后果。如儿童出现急性眼睑眼周的红肿表现，应及时到正规专业医院救治。因此病严重时可危及生命，在此提醒各位家长应当加强重视，以免延误病情。下面是我科室治疗眼眶蜂窝组织炎病例。

眼痛常为眼病患者的一个主要症状，眼球及其附属器的许多病变都可以引起明显的眼痛。由于疾病的不同，其疼痛的部位和性质也各不相同，因此必须结合其他体征才能进一步确诊。眼球及眼附属器的感觉神经除下睑部分组织由三叉神经第二支支配外，其余组织均由三叉神经第一支支配。眼球是受睫状神经支配的，分为睫状长神经和睫状短神经，前者为三叉神经第一支眼神经的鼻睫状神经分支，进入眼球内。后者发自睫状神经节，其节前纤维由3个根组成，其长根为感觉根，由鼻睫状神经发出另两根为运动根及交感根，其节后纤维即组成睫状短神经。睫状长短神经进入睫状体组成神经丛，由此发出分支支配虹膜、睫状体、角膜、巩膜的知觉。当这些解剖部位受到下述病因刺激时即会感到眼痛。发生眼痛的原因常有：（1）感染性：眼睑痛，多为睑腺炎、眼睑皮肤病、眼睑脓肿。眼眶痛：多为急性泪囊炎、急性泪腺炎、眶骨膜炎、眼眶蜂窝织炎、眼球筋膜炎、眼眶脓肿、眼眶假瘤。眼球痛：多为角膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎、眼内炎、全眼球炎。球后痛：多为蝶窦炎、球后视神经炎。（2）变态反应性：多见于泡性角结膜炎、巩膜炎、急性虹膜睫状体炎。（3）机械刺激：如内翻倒睫、结膜结石。（4）青光眼性：如急性闭角型青光眼。（5）外伤性：如各种眼球及眼附属器的外伤、眼内异物。（6）肿瘤压迫。（7）神经性：如三叉神经痛（眼支）、眶上神经痛。（8）屈光不正与调节疲劳、屈光参差。附A：眼痛症状分析：眼痛伴有其他眼部症状应详细询问病史，要注意眼痛的部位及性质。如角膜病变的疼痛是磨痛，像眼里有沙子的感觉，并伴有刺激症状。急性虹膜睫状体炎的眼痛则是眼酸眼痛伴同侧偏头痛，睫状部有明显压痛是其特点。急性闭角型青光眼的眼痛为眼球剧烈胀痛伴同侧偏头痛，同时有视力障碍、虹视、雾视、恶心呕吐等。球后视神经炎则是眼球深部疼痛，眼球运动或压迫眼球时感到球后部钝痛。眶上神经痛则疼痛剧烈，夜间眶上切迹处有明显压痛点。屈光不正、调节疲劳时眼痛多与视近物有关，闭目休息后好转。全眼球炎、眶蜂窝织炎等为全眼及眼眶胀痛，眼球运动时痛且伴剧烈头痛及全身急性感染症状等。附B：眼痛体征分析：体格检查注意体温、脉搏等，有无全身急性感染征象，有无颅脑及副鼻窦疾患。眼部检查应先测视力，注意眼睑有无红肿、内翻倒睫，有无眶周肿物瘘管、窦道、眼球突出运动障碍，泪囊部红肿、压之溢出分泌物，结膜充血或睫状充血，巩膜充血、结节，角膜异物、浸润、溃疡角膜后有无沉着物，前房有无渗出、积脓积血，虹膜有无前后粘连、萎缩结节，瞳孔大小、形状，光反应以及眼底改变。必要时验光，测眼压。对感染性疾病注意检查血象。对上述某些疾病寻求病因，应测定红细胞沉降率、血液免疫球蛋白、淋巴细胞转化率以及结核菌素试验等。裂隙灯显微镜检查排除角膜炎、溃疡、异物以及虹膜睫状体炎、青光眼等病变。眼底镜检查玻璃体及眼底变化。前房角镜检查有助于青光眼类型的诊断。视野检查对青光眼及球后视神经炎有诊断意义。影像检查可以判断眶骨、眶内及眼球有无异常改变。注：大医精诚，防病于未然，为了普及眼科方面的医学知识，传递科学理念，眼科张健教授定期免费给大家发一些科普类的文章，以方便大家阅读，如果您喜欢这篇文章，欢迎您分享与转载，让更多的人受益和欣赏！如果不愿意接受我的文章，请您用微信搜索好大夫公众号，点击取消关注即可，感恩您的支持，祝您健康快乐！

眼眶疾病的治疗视病变性质而定。①对眼眶肿瘤的治疗因其性质而不同，良性肿瘤只要肿瘤摘除干净，术后随诊观察即可，不再需要任何治疗。恶性肿瘤需做较广泛的清除，同时术后应进行化疗和放疗。②炎症性疾病主要用抗生素或皮质类固醇治疗。③眼眶外伤早期主要是控制出血，预防感染，去除异物或死骨片等；后期遇有畸形者，可作矫形手术。④由全身疾病或邻近组织病变向眼眶蔓延而致的病变，除对眼部作对症处理外，重点应对原发疾病进行积极治疗。提示：眼眶病虽然是一种很难治疗的病，但是只要能够早期发现、早期治疗，包括一些恶性肿瘤都是可以治愈的。