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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者年轻女孩，13岁，术后六年来复诊。回看当年病历，因“眼眶肿胀”来诊，CT片发现眼眶外上方肿物，范围广泛，边界不清，眼眶顶部、颅底骨壁破坏吸收。患者因为“骨破坏”一度被认为可能是恶性肿瘤，心理压力巨大。儿童眼眶肿瘤的种类与成人并不一样，对于任何破坏骨性结构的肿瘤，尤其需要排除横纹肌肉瘤，转移性肿瘤以及血液疾病等。然而根据好发部位、眼部表现、影像学特征，组织细胞增生症也称之为嗜酸性肉芽肿，永远是考虑的诊断之一。肿瘤内的巨噬细胞可以产生溶骨性改变。一旦确诊，还需完成全身检查，有无其他器官累及。彻底清除病变，完成眼眶骨性结构重建。有时根据病情给予必要的激素及放疗，也有助于疾病的控制。复诊CT未发现复发。本例患者骨壁破坏吸收范围较大。手术有相当难度，术中脑膜可见，第一次手术彻底切尽，依旧是避免复发的重要因素。合理的眼眶重建保证了眼眶骨的发育和外观对称。2023年05月27日
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 患者年轻女性，在无外伤等诱因情况下突然左眼球红肿、急性突出，先后于两家医院就诊，考虑炎性假瘤给予激素治疗，症状一度有所缓解后持续加重。于我处就诊时根据影像学读片，告知患者可能为眼眶恶性肿瘤，属于“伪装综合症”，即表现类似炎症，但本质或许为特殊类型的恶性肿瘤。由于讲法和之前就诊的考虑并不一样，患者及家属虽然感到震惊，但全力配合医生诊治，就诊第二天（周五）即急诊入院，完成眼眶活检术；当日手术在周五晚上六点后，麻醉医生和护理团队任劳任怨，说明病情后没有人质疑袁医生这样的急诊！无需豪言壮语，加班加点并不为人知，回家路上路过市中心早已经是灯红酒绿.....术后第一天身体其他部位开始出现疼痛，检查发现已经累及全身多个部位；术后第四天形成初步病理报告；尽快完成病理会诊后，第一时间进行化疗。之后眼眶病变和全身症状开始消退改善。虽然后续都努力进行加急处理，但很遗憾肿瘤侵犯视神经及视网膜血管，视力最终未能保住。很多时候眼科被称为“金眼科”，很多人甚至医生都认为不涉及到生命危险。医生心理压力小很多；和胸外、脑外科相比，手术相对时间短，体力耗费少，通常没那么危急。然而在我所从事的专业却完全不是这样！职业生涯中至少遇到过两次：患者历经一番周折，经过会诊提醒，需要通过活检排除NK细胞或者T细胞淋巴瘤。由于需要免疫组化等进一步确诊后才能开始治疗。病理报告还未出具，患者就已经去世。对于医生而言，治疗好无数的患者，也许并不能记住然而这两个病例却终身难忘，所以才会第一时间忙碌中再加手术，力求挽救生命，才会提醒病理科加急处理…….特别强调的是：一个合格的眼眶病医生要需要自己独立读片，无论是眼眶肿瘤还是骨折，而不是完全依赖于放射科报告。任何所谓眼眶炎性假瘤或者炎症对激素治疗不敏感，均需高度重视原因，调整诊治方案。由于特殊类型的眼部恶性肿瘤发病率极低，多数眼科医生职业生涯甚至所在医院从未遇到一例。近年来，随着医学专业线上线下会议的广泛开展，更多医生对此病有了认识。但多数的患者仍然需要历经曲折才被确诊。告知患者父女，发布此类科普是希望医患双方都对医学有更多认知！谢谢患者的理解！本例患者能够第一时间的得到治疗，也在于一、对医生的完全信任和全力配合。二、借助于好大夫网站的“私人医生服务”，在每一个重要的时间点，第一时间在医生的指导下完成了1、住院安排2、术后病理会诊3、如何妥善协调血液科、病理科各方的诊疗安排4、面临抉择时听听专业的意见希望所有努力都有好的结果，祝年轻的患者早日康复，看看我写过的文章，凡事往好处想！再次致谢手术当日义无反顾加班加点的医护团队，永远值得尊敬的职业！2023年05月22日402
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2023年05月21日120
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 支配眼球运动的肌肉一共有六条，分别为上、下、内、外直肌以及上、下斜肌，分别由三对颅神经支配。肌肉增粗在临床上并不少见，其鉴别诊断包括：眼眶炎性假瘤的肌肉炎型；甲状腺相关眼病；转移性肿瘤；寄生虫；淋巴瘤等，各有特征，之后陆续演示多数情况下，病变的性质根据影像学可做出判断。针对肌肉这类软组织的病变，单纯做CT是远远不够的，在增强核磁共振下肌肉增粗的原因才有可能加以鉴别。超声检查对于有经验的医生也有一定价值。本例患者的特点是下直肌病变，位置较深，距离视神经近，手术操作空间非常有限。最终病理诊断为神经鞘瘤，与术前影像学特征相符。完整摘出，视力未受影响，术后复视、运动障碍逐步完全恢复。大多数的神经鞘瘤更常见于眼眶内上方以及下方，因为滑车神经，眶上、眶下神经位于此。本例肿瘤应该来自于肌肉内神经的鞘膜，非常少见。手术需要兼顾肿瘤的切除和肌肉功能的保护，只有亲历过才知道难在何处，而这样的实践机会并不多。受疫情影响，术后约一年才复诊影像学表明肌肉仍有增粗表现，到底是疤痕还是肿瘤有复发？提醒患者按照要求随访复查以便判断。2022年09月21日482
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宋欣主任医师 上海第九人民医院 眼科 今天是我们一个眼眶固定性纤维瘤的小姑娘过来复诊，她是上个星期五做的手术，呃，我们来看一下啊，那小姑娘你最开始是怎么发现自己有这个病？ 就是感觉眼睛肿了，然后就没太注意，后来后来渐渐渐渐就发现不对劲，然后就过来看了，然后我们就在门诊上，呃，当时看了就是他下眼皮这个地方是鼓起来的特别明显，而且呢，就把眼球顶的有点往上，我们就拍了一个增强磁共振，那就看到他这个眼球的后方是有一个蛮大的一个肿瘤，呃，你当时有想过这个可能是眼眶的肿瘤啊。 呃，不会，因为在我们老家人家说只是那种过敏的什么东西，因为女儿生病了，爸爸肯定是很担心的嘛，然后我们住院了之后，就是从这个可以看一下美容的这个眼袋切口，呃，进行一个手术入入，这样子的话，对小姑娘以后的外观也没有什么太大的影响。 呃，然后我们后来手术是比较完整的把这个肿瘤摘除了，那我们一个星期来复查，恢复的也蛮好的，当然这个病理结果做出来是孤立性纤维瘤，这是一个介于良恶性之间的肿瘤，但这个小姑娘呢，她的这个风险度是比较低的，所以之后只要定期的来复查，来看一看就可以了，这个效果非常好，我感到非常好。2022年09月12日284
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 眼眶骨性肿瘤包括眼眶骨瘤、骨纤维异常增生症、骨肉瘤、骨血管瘤等，发病率总体偏低，之后会陆续一一演示。眼眶骨瘤的症状和体征取决于病变的部位和大小：起源于鼻窦的，早期可无任何症状，常因外伤或者其他原因拍片发现；侵犯眼眶者，可以导致眼球突出和眼位偏斜；累及视神经区域可以导致视力下降；眼眶钝痛和伴发鼻窦炎症也是就诊的原因。本例患者因其他原因偶尔拍片发现，外观并无明显差异。其手术指征在于门诊仔细检查发现眼球内上转动已有受限，眼球突出不甚明显是由于长期脂肪压迫萎缩代偿。眼眶骨性结构类似于房屋的沉重墙，有保护作用，并非完全去除即代表水平更高。疾病性质决定了有些病例完全杜绝复发也不大可能。医生需要根据每个患者特点，合理评估手术量，控制减少并发症。对于鼻窦内的病变，如果最终已经影响到鼻窦腔的引流，也可以一并解决。因为病变涉及相邻区域，本院的脑外科和鼻科会诊有时必不可少。眼眶骨性肿瘤选择CT检查其实比核磁共振更直观，CT表现为眼眶骨内高密度肿物，但后者可以发现骨内异常结构的细节。选择肿瘤对应的部位入路，软组织创伤最小，本例皮肤疤痕几乎可以忽略不计。内窥镜虽然是所谓的微创，但有明确指征。涉及副鼻窦引流和视神经管减压的就必须经鼻内镜下操作，有的病变累及皮下就未必适合。发际切口内的冠状切口，舍近求远，需要更大的切口，是否值得需要仔细评估。2022年08月18日784
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 近日连续遇到几例位于眼眶内下方肿物的病例，诊断和治疗方式各不相同，结合之前积累的病例，陆续撰文科普。眼眶内下方即所谓泪囊区的肿物，即可起源于泪囊，也可以完全不相干，只是相邻。相关的检查必然围绕泪道进行。本例患者不流泪，术前泪道冲洗通畅。所有的谈话重点必然涉及到术后可能流泪。而事实上，肿物可能与内眦韧带，泪小管、泪囊粘连紧密，术中情况各不相同，需要随机应变。我院自15年前，由笔者牵头开展的外伤性泪小管吻合术的开展对于此类手术很有帮助。因为局部解剖和手术技巧有相通之处。需要提醒的是：如果有证据表明肿物起源于泪囊，如果除外因为泪道阻塞引起的囊肿，绝大部分泪囊原发性肿瘤为恶性。因此在治疗时不仅要具备泪道治疗的全面知识；根据术前影像学检查判断疾病的性质；CT和核磁共振多数缺一不可，临床医生自己需要具备读片能力！并在术中遵循肿瘤治疗的原则进行操作，对于减少种植、扩散、转移至关重要。泪道造影并非什么新技术，40年前即有。只需选择性进行，并非治疗常规。绝大部分泪道阻塞无需通过造影进行所谓的定位、大小判断，过多的放射线检查并不利于健康。本例患者最终证明和泪囊结构无关，术中完整摘除后泪囊局部破裂。术中判断，主干道并没有受累，置管弊大于利，并未采用。见过有的治疗只要涉及泪道，不论是否通畅，一概插管值得商榷。复诊时病理提示良性结果，术后不流泪。切口程度取决于肿物本身大小至少有两公分。2022年07月12日611
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程金伟副主任医师 上海市五官科医院 眼科 淋巴瘤，是恶性淋巴组织增生性病变，起源于B细胞、T细胞或NK细胞的克隆性增殖。眼附属器淋巴瘤，包括眼眶、结膜、泪腺、眼睑，为结外淋巴瘤，是眼附属器最常见的恶性肿瘤，发病率呈现逐年增长的趋势，年发病率接近2/10万人次，应当引起重视。一旦怀疑眼附属器淋巴瘤，要做的第一步就是手术活检。为什么眼眶淋巴瘤必须要手术活检呢？首先，手术切除活检，是诊断淋巴瘤的金标准。所有的肿瘤，特别是恶性肿瘤，最终诊断都是需要手术切除活检。对手术切除的组织，进行病理组织学检查，病理诊断是肿瘤诊断的金标准。手术切除活检，除明确诊断肿瘤是不是淋巴瘤外，还可以明确淋巴瘤的类型。淋巴瘤有数十种之多，每种类型的淋巴瘤，治疗方案均不一致，预后也是千差万别。因此，只有明确是什么类型的淋巴瘤，才能进行准确的设计治疗方案。其次，手术切除活检，是鉴别良性淋巴增生和淋巴瘤的唯一标准。眼眶炎性假瘤、IgG4相关眼眶病、反应性淋巴组织增生性病变、不典型淋巴组织增生性病变和淋巴瘤，都是淋巴细胞浸润性疾病，或多或少都有一定要炎症反应，肉眼和影像学检查很难彻底分辨。因此，手术切除活检，就显得特别重要啦。双眼泪腺IgG4相关疾病双眼泪腺MALT淋巴瘤泪腺弥漫大B细胞淋巴瘤针对所有的淋巴细胞浸润性疾病，包括IgG4相关眼眶病、良性淋巴组织增生性病变和淋巴瘤，如果存在肿块样病变，都应该首先进行手术切除，不仅可以明确诊断、帮助治疗，而且，可以解除肿瘤性压迫造成的视功能影响。另外，眼眶炎性假瘤、IgG4相关眼眶病、反应性淋巴组织增生性病变、不典型淋巴组织增生性病变和淋巴瘤，是可以渐进性转变的，就是一个从良性到恶性的转变过程。手术切除，在一定程度上，可以中止或避免这个从良性到恶性的转变过程。再次，手术切除活检，可以尽可能的切除肿瘤组织，改善预后，是肿瘤根治的重要手段。怀疑淋巴瘤，手术的目的，不仅仅是获取部分肿瘤组织进行化验（即活检），更重要的是治疗性切除，可以尽可能多的切除所有的肿瘤组织，甚至是全部切除，对于后续治疗会有极大的帮助。特别是MALT淋巴瘤，局部放疗的剂量可以明显减少，降低放疗并发症，保全视功能和眼球。总之，一旦怀疑眼眶淋巴瘤，应当尽快进行术前准备工作，尽早进行手术切除活检，以免延误治疗。2021年09月17日1657
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