炎性假瘤

肺癌发病率居高不下，逐年上升，很多人做了胸部CT，如果报告提示肺结节就会非常紧张，第一时间联想到会不会是肺癌。实际上，大部分肺结节是良性的，以慢性炎症增殖灶居多，真正需要手术的恶性肺结节仅占肺结节人群的5%左右。在实性结节中，有三种良性结节有可能会误诊为肺癌，在临床上偶尔能遇到，最终手术的病理结果并不是肺癌，这样的结局也往往令患者有种劫后余生的感觉。 1.炎性假瘤 炎性假瘤，顾名思义就是假的肿瘤，不是真肿瘤，只是外观或者影像学上看起来像肿瘤。从本质上，它是一种慢性、非特异性、增殖性的炎症，又称为炎性肌纤维母细胞瘤或增生。这类病变一般是以前的肺部感染没有完全吸收，逐渐产生肉芽肿和慢性化增殖，在肺部形成一个结节或肿块。炎性假瘤男女均可发生，但多见于中年男性，近一半的病人无症状。通常右肺多见。X线及CT上表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形或分叶状结节，部分结节周围有“毛刺”，有“分叶”，较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成。很容易误诊为肺癌而行手术治疗。 由于炎性假瘤诊断有时确实比较困难，难以与肺癌鉴别，当无法判断是炎性假瘤还是肺癌时，可以考虑气管镜或肺穿刺活检，或者尽早手术治疗，当术中快速病理提示炎性时，可以仅切除假瘤部位，而不必肺叶切除。 2.结核球 结核球是指纤维包裹的干酪病灶，可表现为单个病灶伴有纤维包裹，或多个病灶出现相互的融合，或空洞引流支气管堵塞，空洞内的非液性物质填塞构成。属于继发性肺结核，单发或多发，可与继发性肺结核的其它临床表现并存。结核球不是肿瘤，只是肺结核的一种特殊形态，但结核球有时候有可能会误诊为肺癌，其原因是少部分结核球在CT图像上与肺癌比较相似。 结核球常常呈圆形或者椭圆形，在CT上可以看到边缘光滑，但有时候也可以出现毛糙，或者浅分叶，大多数结核球在1.5-3cm左右。结核球内常看到钙化或者空洞，在结核球周围可以看到小片状的病灶，称为卫星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。如果结核球没有钙化、空洞，没有卫星灶，而表现为边缘毛糙，浅分叶的话，有可能误诊为肺癌。 3.肺真菌感染 肺癌在胸部CT上的典型的表现为肺部结节或者肿块，有时候肺真菌感染也有可能会有这种表现，比如隐球菌感染，就有可能会以结节或者肿块为主要表现，甚至是不伴随有明显临床症状，这种影像表现可能会被误诊为肺癌。有些病人有咳嗽、咳痰、咳血及消瘦等症状，也与肺癌极其相似。甚至在PET-CT上，SUV值与肺癌也在差不多区间。 还有一些曲霉菌感染的患者，也有可能会出现类肿瘤征，可能会出现肺门的肿块，导致支气管的闭塞，甚至可能侵袭到血管，这些情况与肺癌的表现是很相似的，也有可能误诊为肺癌。 真菌感染通常发生在免疫力低下人群，有长期抗生素使用史，长期激素使用史的病人。对于临床上无法鉴别的结节或肿块，建议做真菌相关检查，比如G试验，GM试验，乳胶凝聚试验、反复痰培养等。

40岁的张先生在单位常规体检中发现了问题，肺部CT显示左肺2.3cm结节，形态不规则。从大小、形态、密度来看，几个医生会诊都认为恶性肿瘤不能排除，病灶比较大，建议直接手术。张先生慌了神，想想自己从不抽烟，也没有其他不良生活习惯，怎么偏偏厄运降临，事已至此，只希望尽量手术切除。然而，令医生没想到的是，张先生术中快速病理没有找到癌细胞，术后大病理提示炎性假瘤。不是肺癌，这个结果令张先生喜极而泣，心情又从谷底一下子升到了巅峰。什么是炎性假瘤？炎性假瘤顾名思义就是假的肿瘤，它的外观或者影像学上看起来像肿瘤，而从本质上，它是一种慢性、非特异性、增殖性的炎症。这类病变一般是以前的肺部感染没有完全吸收，逐渐产生肉芽肿和慢性化增殖，在肺部形成一个结节或肿块。炎性假瘤任何年龄都可以发生，但40岁以上比较多见，从性别上来讲，女性多于男性。为何炎性假瘤会被当做肺癌？临床上不少炎性假瘤初期被误诊为肺癌，很多时候炎性假瘤难以从临床和影像上来与真正的恶性肿瘤区分开来。大部分炎性假瘤病人没有任何症状，但部分病人会有咳嗽、咳痰、低热、胸痛、痰中带血等类似肺癌病人的表现。在CT上，炎性假瘤也表现为软组织密度影，增强扫描可出现强化，甚至也有分叶、毛刺、血管相连、空洞等恶性征象。部分炎性假瘤病灶位于纵隔肺门附近，酷似中央型肺癌，使诊断更为困难。真正的区分方法只能依靠病理诊断。炎性假瘤是癌前病变吗？炎性假瘤是一种炎症性病变，不属于癌前病变，炎性假瘤恶变的几率恶变极低。炎性假瘤能自己消失吗？对于有呼吸道症状者，可以先给予抗感染（抗生素、激素）治疗，部分病人病灶有可能缩小。由于炎性假瘤为慢性炎症形成的增殖灶，一般来说，一旦假瘤形成，通过抗炎治疗完全消失的可能性极小。由于炎性假瘤诊断的困难，而且有极低的恶变可能，当无法判断是炎性假瘤还是肺癌时，治疗原则是尽早手术治疗，术中送快速病理，如果病理检查结果确认为肺炎性假瘤，只需切除假瘤的位置，尽量保留肺部的正常组织。对于2cm以上病灶无法诊断者也可以先进行肺穿刺或支气管镜取活检，明确病理。

袁医生的点评：作为一名眼科医生，几乎每天都在使用激素（全身静脉或口服用药），有时为了减轻复杂手术后的炎症反应，辅助感染性疾病的治疗，更多的是在甲状腺相关眼病、眼眶炎性假瘤，各种眼部非特异炎症性和免疫相关性炎症如葡萄膜炎、视神经炎等疾病中应用激素，后者往往使用时间长，剂量偏大或累计偏大，为合理应用，避免严重后果，对患者的宣教指导非常重要。来自华山医院的赵桂宪大夫在忙碌的临床工作中，依然保持科普高产，让人钦佩。今天特地征得她的同意，分享她的文章，希望让更多的患者受益。我个人的习惯是在门诊中，告知患者的激素使用方法和减量原则，并记录在病历本上并根据病情预约下次门诊或网上指导。但出于各种原因，理解错误、自行停药、不遵医嘱时有发生，一旦疾病反复，又要重新再来，带来很多问题。因为此类疾病有时候即使正常用药，也有病情反弹可能，在不方便及时门诊的情况下，或者出现副作用的时候，采用电话、图文咨询及时联系医生，甚至家庭医生服务在医生指导下合理用药、随时调整用药可以更好地控制病情，并摸清楚患者自身的特点，采取个性化治疗。最后强调一点，激素的使用一定要在医生指导下合理规范使用，避免严重并发症的发生。激素每天都在挽救无数人的健康甚至生命，也不要谈“激素”色变，盲目地不接受贻误病情。2017.3.2原文选择看神经内科门诊的患者，大多存在多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统血管炎、脊髓炎、视神经炎、还有各种风湿免疫性疾病相关的中枢神经系统疾病等问题。很多时候患者都需要接受糖皮质激素的治疗，而且一旦用上去，可能用的时间不止1个月，有的长达半年甚至更长时间，这个时候对于医生和患者双方来讲，了解激素的副作用是非常重要的。医生们经常会遇到患者不规律应用激素，如随意加减、停药、不规律撤减等，极易使病情反复，增加激素的依赖性和副作用，造成后续治疗的困难。基于此，我们请到华山医院神经内科——赵桂宪医生来为大家进行相关科普，糖皮质激素的种类很多，这里仅仅介绍一下最常用的甲强龙和强的松。按糖皮质激素结合蛋白分，甲强龙主要和血浆中白蛋白结合，强的松主要和血浆中激素结合蛋白结合。按半衰期分，强的松和甲强龙属中效激素。按糖盐代谢作用，强的松和甲强龙属于中效激素。人体自身会分泌成人糖皮质激素，每天皮质醇分泌量5-25mg。糖皮质激素生理分泌的昼夜变化如下图：糖皮质激素生理分泌的昼夜变化与给药的合理时间夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生早8时的高峰，每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴。故推荐清晨6-8时间用药，以最大程度地减少应用激素后对自身皮质醇激素分泌的影响。糖皮质激素是临床上应用广泛、具有强效抗炎和免疫抑制效果的药物之一，其在治疗疾病的同时也会产生副作用，免疫病的患者疾病本身控制良好，但可能出现严重的副作用，因此，糖皮质激素是双刃剑。我们最常见到的副作用是由于激素的作用，患者可出现极度饥饿，不断进食以缓解饥饿感，因此可能大量进食，摄入过多热量，患者出现满月脸，水牛背（向心性肥胖）（如下图中的小胖），痤疮，多毛等。长期大量应用糖皮质激素会引起的不良反应1、糖、蛋白质和脂肪三大物质的代谢紊乱：出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖而四肢肌萎缩、多毛、痤疮、类固醇性糖尿病、类固醇性肌病等等，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。由于糖皮质激素抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。应对措施：低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可预防这些副作用。2、水盐代谢紊乱：长期应用糖皮质激素，由于水、钠潴留，如浮肿、低血钾、高血压等。应对措施：在应用激素期间尽量减少盐分摄入量，适当增加含钾丰富的食物如橘子、橙子、香蕉等水果，可食用一些热量较低的食物如黄瓜、番茄等水果，并控制总的热量摄入，必要时加用保钾利尿剂。3、诱发或加重感染：糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，更易发生感染。应对措施：在决定采用长时间的激素治疗之前应先整体评估患者的免疫状态，需要排查结核、肝炎等潜在的感染。4、消化系统并发症：糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，糖皮质激素也能掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症，应加以注意。长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在合用如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾体解热镇痛药时更易发生此副作用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。应对措施：加用抑制胃酸分泌或保护胃黏膜保护剂。5、骨质疏松：糖皮质激素可抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性。应对措施：如发生骨质疏松症则尽量减少激素的应用。可补充活性维生素D、钙尔奇D(碳酸钙D3)，骨化三醇、密钙息（鲑鱼降钙素）、福善美（阿仑膦酸钠片）等。6、神经精神异常：糖皮质激素可引起多种形式的行为异常，也可诱发癫痫发作。行为异常包括欣快、神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神症状。某些病人还有自杀倾向。应对措施：用药后严密观察，如果出现精神症状，可予抗精神病药物对症处理，待激素减量后症状可自行好转。7、白内障和青光眼：糖皮质激素抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，阻碍房水流通可使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化。撤药综合征原发疾病复发肾上腺皮质萎缩或功能不全：长期使用激素，由于体内糖皮质激素水平长期高于正常，可引起负反馈作用，而影响下丘脑及垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，使内源性糖皮质激素分泌减少或导致肾上腺皮质激素功能不全。一旦遇到应激时，如出血、感染，则可出现头晕、恶心、呕吐、低血压、低血糖或发生低血糖昏迷。其它全身症状如乏力、关节痛、肌痛糖皮质激素减量原则疗程短者可直接停药，大剂量冲剂治疗3-5天也可直接停药，使用激素时间大于1周，可序贯减量，前提是准确评估患者病情。早期快减，晚期慢减，根据患者具体情况具体定。不成文的规定：激素使用、减药停药完全根据患者的病情来决定，故作任何决定前请先准确评估患者病情。建议患者使用激素请在专科医生的指导下进行，切勿自作主张，切记、切记！

肺炎性假瘤是肺内较常见的良性肿块，是由肺内慢性炎症产生的肉芽肿、机化、纤维结缔组织增生及相关的继发病变形成的肿块，并非真正肿瘤。常在肺内形成包块。它是由各种炎症细胞及间叶组织构成，其中包括浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞及梭型间叶细胞。这些不同类型的细胞在不同的病变中的数量不等，甚至在同一病变的不同区域，其细胞成分也不相同。临床上肺炎性假瘤并不常见，男女均可发生，患者年龄从1~70岁，但年轻人多见，大多在30岁左右。今一半的病人无症状，其余可有肺及胸部的有关症状，如咳嗽、咯血、呼吸短促及胸痛。有的可有发热。病变可发生于任何肺叶，X线常表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形包块。较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成。大体实性结节状，位于肺周边实质内，也可见于气管或大支气管内，有的可占据整个肺叶，有时可扩展至纵隔、胸内筋膜或横膈。类似病变也有发生在叶间裂者。镜下：实性包块，肺之基本结构消失，在包块的边缘部分见病变向邻近的肺实质的间质扩展，使有些肺泡或细支气管散在其中;肺泡上皮增生明显，肺泡间隔内由成团成片的来源不明的肿瘤细胞占据，瘤细胞可有异型性、分裂像。间质可见增生、透明性变，其中的肿瘤细胞表现呈“浸润性”生长。此瘤的生物学行为为良性，手术切除即治愈，如切除不完全亦可继续增大。一般预后良好。病理肺炎性假瘤的病理学特征是组织学的多形性，肿块内含有肉芽组织的多 肺炎性假瘤寡不等、排列成条索的成纤维细胞、浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、上皮细胞以及内含中性脂肪和胆固醇的泡沫细胞或假性黄瘤细胞，因此许多作者根据细胞占有的优势而定出不同的名称和类型，如假乳头状瘤型、纤维组织细胞瘤型、浆细胞瘤型、假淋巴瘤型等。病原及发病机制尚不清楚。肺炎性假瘤一般位于肺实质内，累及支气管的仅占少数。绝大多数单发，呈圆形或椭圆形结节，一般无完整的包膜，但肿块较局限、边界清楚，有些还有较厚而缺少细胞的胶原纤维结缔组织与肺实质分开。 少数肺炎性假瘤可以发生癌变。临床表现肺炎性假瘤患者多数年龄在50岁以下，女性多于男性。1/3的患者没有临 肺炎性假瘤床症状，仅偶然在X线检查时发现，2/3的患者有慢性支气管炎、肺炎、肺化脓症的病史，以及相应的临床症状，如咳嗽、咳痰、低热，部分患者还有胸痛、血痰，甚至咯血，但咯血量一般较少。 肺炎性假瘤的诊断存在一定的困难，患者的临床症状较难与慢性支气管炎及肺部恶性肿瘤鉴别。胸部X线检查为圆形或椭圆形，边缘光滑锐利的结节影，有些边缘模糊，似有毛刺或呈分叶状，与肺癌很难鉴别。肺炎性假瘤在肺部无明确的好发部位，大小可以从1cm到16cm，多数在4cm以下。这些都给诊断造成困难。诊断病史症状多有呼吸道感染病史，可无临床症状或有间歇发作的发热、咳嗽、喀痰等表现，偶有咯血。体检发现多数无阳性体征，有呼吸道感染时，可有发热，肺部听诊有干或湿性罗音。辅助检查胸部X线片及CT扫描，有直径1～6cm圆或椭圆形孤立块影，中等密度，质地均匀，边缘不甚清楚，少数可有胸膜粘连影，多数在肺的外周．诊断有困难或不能除外恶性者，应行开胸或经胸壁肺活检。鉴别诊断肺炎性假瘤在诊断上很难与肺癌、肺结核瘤、错构瘤等相鉴别，临床上，最重要的是与肺癌相鉴别，这直接关系到治疗的方法及手术切除的范围。从病史上看，炎性假瘤患者年龄一般较轻，多无长期吸烟史，全身情况多无明显变化，可有一过性发热史，无持续的痰中带血，无肺外症状;从影像学上看，炎性假瘤一般位于肺的周边，呈孤立肿块影，也可呈多发病灶，大小不等，肿块密度多均匀，可有钙化、空洞，但这种情况少见(3例见钙化，1例见空洞);大部分病例肿块周围可见斑点状影(11/16);纵隔淋巴结肿大(2/16)并不能肯定肿块就是癌，我们曾遇到1例术中见肺门及纵隔淋巴结增大变硬，考虑为恶性肿瘤，未再做快速病理切片即行肺叶切除和淋巴结清扫，最后病理证实为炎性假瘤，淋巴结增大病理示反应性增生，应引起注意。肺癌的肿块多呈分叶状，边缘毛糙不光滑，密度不均匀，坏死区密度更低，这可能与肿瘤组织生长较活跃有关，可伴胸腔积液，肺门及纵隔淋巴结转移较多。肺亲肿瘤放射性核素显像检查对于判定肿块性质有一定帮助，阴性可大致排除肿瘤(16例病人均呈阴性)，但阳性病人确定肿瘤要谨慎，大约有10%的病人可出现假阳性 。通过以上几点，可大致判定肿块的性质。实际上，临床要准确判定肿块的性质以决定是否手术还是很困难，肺炎性假瘤可出现边缘不整、毛刺甚至分叶;而肺癌也可出现钙化、空洞。有人主张对这类病人行动态观察，如病变缩小甚至消失，则保守治疗，否则就积极手术治疗。一般认为这种治疗时间不宜超过4周。实际上，这样做意义不大，因为肺炎性假瘤的形成是一个较长的慢性过程，一旦形成，抗炎治疗极少能起作用，除非假瘤未完全形成。笔者遇到的病例中，仅有1 例经抗炎等治疗后肺癌肿块影消失。经胸壁 肿块穿刺活检及经纤维支气管镜活检对鉴别诊断意义不大。正因为肺炎性假瘤很难与肺癌鉴别，而且，有报道约1.3%的炎性假瘤可变成瘢痕癌或腺癌，再加上一般患者发现患上此病，思想顾虑重，事实上大部分病人均接受了手术。有作者认为肿块直径大于3.5cm，CT值超过32Hu则有绝对手术指征，短期治疗(4周)无效也应及早手术。在没有绝对把握的情况下，主张行单纯病灶切除或胸腔镜下病灶切除。胸腔镜手术损伤小，恢复快，可保留较多的有功能的肺组织，是一种较好的方法。术中强调冰冻快速病理切片检查，以进一步确诊。本组16例病人中有13例应用胸腔镜手术切除，术后恢复良好。检查X线检查肺炎性假瘤可发生在两肺的任何部位。本组右上肺(12/20)多于左上肺(2/1 肺炎性假瘤0)的假瘤，多位于下叶背段和内后基底段。球型瘤体一般边缘光滑锐利，直径多在1～4 cm，密度比较均匀，周围肺野清晰。团块样的瘤体一般境界不清，边缘模糊。部分病灶密度浓淡不匀，如多次并发急性炎症可造成“瘤”影扩大，在其周围恰似炎性浸润的片状影。因此假瘤边缘清楚与否取决于肿块周围的病理变化。境界面清楚者，瘤体周围一般有假性包膜，若病灶处于急性阶段时，假瘤周围显示炎性，渗出在瘤体周围多呈模糊影亦无假包膜形成。CT检查CT图像把假瘤与肺的境界面显示得非常清楚，即使胸片表现为大片状或团块状模糊影，但在CT图像上则表现为境界清楚的块影。CT扫描比胸部平片更容易发现小空洞的存在，这种小空洞可以单发，也可以多发。除此以外，CT图像上显示肿块周围长毛刺胸膜增厚粘连征像对本病诊断有着重要意义。纤维支气管镜经皮肺穿刺和术中冰冻病理检查对本病的诊断和鉴别诊断有非常重要的意义。

肺炎性假瘤是一种病因不清的非肿瘤性病变，常在肺内形成包块。它是由各种炎 症细胞及间叶组织构成，其中包括浆细胞、淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞及梭型间胞。些不同类型的细胞在不同的病变中的数量不等，甚至在同一病变的不同区域，其细胞成分也不相同。 临床上肺炎性假瘤并不常见，男女均可发生，患者年龄从1~70岁，但年轻人多见，大多在30岁左右。今一半的病人无症状，其余可有肺及胸部的有关症状，如咳嗽、咯血、呼吸短促及胸痛。有的可有发热。病变可发生于任何肺叶，X线常表现为孤立的、界限清楚的圆形或卵圆形包块。较大者肿块界限不清，偶见钙化或空洞形成。肺炎性假瘤在诊断上很难与肺癌、肺结核瘤、错构瘤等相鉴别 ，这给治疗带来很大的困难。在临床上，最重要的是与肺癌相鉴别，这直接关系到治疗的方法及手术切除的范围。从病史上看，炎性假瘤患者年龄一般较轻，多无长期吸烟史，全身情况多无明显变化，可有一过性发热史，无持续的痰中带血。由于肺炎性假瘤术前很难确切诊断尤其难与肺癌区别，又偶有癌变的可能，因此一般主张及早手术。术间可以根据探查所见作出初步判断，必要时送病理冰冻切片检查，以明确诊断。确定良性性质后，手术以尽量保存正常肺组织为原则。处于肺表面的炎性假瘤，不难剔除。位于肺实质内的炎性假奖罚轲以行局部楔形切除或肺段切除，除巨大肿块及已侵及支气管的以外，一般不做肺叶及全肺切除。手术预后良好。