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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 袁医生的点评：作为一名眼科医生，几乎每天都在使用激素（全身静脉或口服用药），有时为了减轻复杂手术后的炎症反应，辅助感染性疾病的治疗，更多的是在甲状腺相关眼病、眼眶炎性假瘤，各种眼部非特异炎症性和免疫相关性炎症如葡萄膜炎、视神经炎等疾病中应用激素，后者往往使用时间长，剂量偏大或累计偏大，为合理应用，避免严重后果，对患者的宣教指导非常重要。来自华山医院的赵桂宪大夫在忙碌的临床工作中，依然保持科普高产，让人钦佩。今天特地征得她的同意，分享她的文章，希望让更多的患者受益。我个人的习惯是在门诊中，告知患者的激素使用方法和减量原则，并记录在病历本上并根据病情预约下次门诊或网上指导。但出于各种原因，理解错误、自行停药、不遵医嘱时有发生，一旦疾病反复，又要重新再来，带来很多问题。因为此类疾病有时候即使正常用药，也有病情反弹可能，在不方便及时门诊的情况下，或者出现副作用的时候，采用电话、图文咨询及时联系医生，甚至家庭医生服务在医生指导下合理用药、随时调整用药可以更好地控制病情，并摸清楚患者自身的特点，采取个性化治疗。最后强调一点，激素的使用一定要在医生指导下合理规范使用，避免严重并发症的发生。激素每天都在挽救无数人的健康甚至生命，也不要谈“激素”色变，盲目地不接受贻误病情。2017.3.2原文选择看神经内科门诊的患者，大多存在多发性硬化、视神经脊髓炎、中枢神经系统血管炎、脊髓炎、视神经炎、还有各种风湿免疫性疾病相关的中枢神经系统疾病等问题。很多时候患者都需要接受糖皮质激素的治疗，而且一旦用上去，可能用的时间不止1个月，有的长达半年甚至更长时间，这个时候对于医生和患者双方来讲，了解激素的副作用是非常重要的。医生们经常会遇到患者不规律应用激素，如随意加减、停药、不规律撤减等，极易使病情反复，增加激素的依赖性和副作用，造成后续治疗的困难。基于此，我们请到华山医院神经内科——赵桂宪医生来为大家进行相关科普，糖皮质激素的种类很多，这里仅仅介绍一下最常用的甲强龙和强的松。按糖皮质激素结合蛋白分，甲强龙主要和血浆中白蛋白结合，强的松主要和血浆中激素结合蛋白结合。按半衰期分，强的松和甲强龙属中效激素。按糖盐代谢作用，强的松和甲强龙属于中效激素。人体自身会分泌成人糖皮质激素，每天皮质醇分泌量5-25mg。糖皮质激素生理分泌的昼夜变化如下图：糖皮质激素生理分泌的昼夜变化与给药的合理时间夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生早8时的高峰，每日三次口服会严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害HPA轴。故推荐清晨6-8时间用药，以最大程度地减少应用激素后对自身皮质醇激素分泌的影响。糖皮质激素是临床上应用广泛、具有强效抗炎和免疫抑制效果的药物之一，其在治疗疾病的同时也会产生副作用，免疫病的患者疾病本身控制良好，但可能出现严重的副作用，因此，糖皮质激素是双刃剑。我们最常见到的副作用是由于激素的作用，患者可出现极度饥饿，不断进食以缓解饥饿感，因此可能大量进食，摄入过多热量，患者出现满月脸，水牛背（向心性肥胖）（如下图中的小胖），痤疮，多毛等。长期大量应用糖皮质激素会引起的不良反应1、糖、蛋白质和脂肪三大物质的代谢紊乱：出现类肾上腺皮质功能亢进综合征，如皮肤变薄、满月脸、水牛背、向心性肥胖而四肢肌萎缩、多毛、痤疮、类固醇性糖尿病、类固醇性肌病等等，一般不需特殊治疗，停药后可自行消退。由于糖皮质激素抑制蛋白质的合成，可延缓创伤病人的伤口愈合。在儿童可因抑制生长激素的分泌而造成负氮平衡，使生长发育受到影响。应对措施：低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾等措施可预防这些副作用。2、水盐代谢紊乱：长期应用糖皮质激素，由于水、钠潴留，如浮肿、低血钾、高血压等。应对措施：在应用激素期间尽量减少盐分摄入量，适当增加含钾丰富的食物如橘子、橙子、香蕉等水果，可食用一些热量较低的食物如黄瓜、番茄等水果，并控制总的热量摄入，必要时加用保钾利尿剂。3、诱发或加重感染：糖皮质激素可抑制机体的免疫功能，长期应用常可诱发感染或加重感染，可使体内潜在的感染灶扩散或静止感染灶复燃，特别是原有抵抗力下降者，更易发生感染。应对措施：在决定采用长时间的激素治疗之前应先整体评估患者的免疫状态，需要排查结核、肝炎等潜在的感染。4、消化系统并发症：糖皮质激素能刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液分泌，降低胃粘膜的抵抗力，故可诱发或加剧消化性溃疡，糖皮质激素也能掩盖溃疡的初期症状，以致出现突发出血和穿孔等严重并发症，应加以注意。长期使用时可使胃或十二指肠溃疡加重。在合用如阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等非甾体解热镇痛药时更易发生此副作用。对少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。应对措施：加用抑制胃酸分泌或保护胃黏膜保护剂。5、骨质疏松：糖皮质激素可抑制成骨细胞活性，增加钙磷排泄，抑制肠内钙的吸收以及增加骨细胞对甲状旁腺素的敏感性。应对措施：如发生骨质疏松症则尽量减少激素的应用。可补充活性维生素D、钙尔奇D(碳酸钙D3)，骨化三醇、密钙息（鲑鱼降钙素）、福善美（阿仑膦酸钠片）等。6、神经精神异常：糖皮质激素可引起多种形式的行为异常，也可诱发癫痫发作。行为异常包括欣快、神经过敏、激动、失眠、情感改变或甚至出现明显的精神症状。某些病人还有自杀倾向。应对措施：用药后严密观察，如果出现精神症状，可予抗精神病药物对症处理，待激素减量后症状可自行好转。7、白内障和青光眼：糖皮质激素抑制晶状体上皮Na+-K+泵功能，导致晶体纤维积水和蛋白质凝集有关。糖皮质激素使眼前房角小梁网结构的胶原束肿胀，阻碍房水流通可使眼内压升高，诱发青光眼或使青光眼恶化。撤药综合征原发疾病复发肾上腺皮质萎缩或功能不全：长期使用激素，由于体内糖皮质激素水平长期高于正常，可引起负反馈作用，而影响下丘脑及垂体前叶分泌促肾上腺皮质激素，使内源性糖皮质激素分泌减少或导致肾上腺皮质激素功能不全。一旦遇到应激时，如出血、感染，则可出现头晕、恶心、呕吐、低血压、低血糖或发生低血糖昏迷。其它全身症状如乏力、关节痛、肌痛糖皮质激素减量原则疗程短者可直接停药，大剂量冲剂治疗3-5天也可直接停药，使用激素时间大于1周，可序贯减量，前提是准确评估患者病情。早期快减，晚期慢减，根据患者具体情况具体定。不成文的规定：激素使用、减药停药完全根据患者的病情来决定，故作任何决定前请先准确评估患者病情。建议患者使用激素请在专科医生的指导下进行，切勿自作主张，切记、切记！2019年03月02日
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