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宋欣副主任医师 上海第九人民医院 眼科 嗯，大家好，我是九院眼科的宋心医生，前几天发了一条眼睑基底细胞癌的视频，引发了大家的讨论，那我对大家当中的一些观点也很有兴趣，所以我们来集中的来解答一下，前几天发的那个视频呢，啊，这位女性患者其实来刚开始看我门诊呢，是为了解决这个双眼的眼皮松弛的问题，但是他坐在我面前的时候呢，就一眼看到了他的下眼皮上那个病灶，其实看上去是项不好的东西，所以呢，我们他说整形可以慢点做，但是肿瘤一定要尽早做，还有一个问题是说机体细胞癌它恶性度比较低，是不是可以不管它，机体细胞癌呢，它只是比较少发生转移，但是它仍然是一个癌症，是一个坏的东西，它是会不停进展的，从我们这个照片上可以看出，这些都是集体细胞癌，你看他们已经长得非常的大，甚至可以把整个眼皮眼睛都吃掉，那么发展到这个程度。 再去治疗呢，其实已经比较晚了，错过了最佳的治疗时机，所以呢，我们还是要在这个肿瘤没有成气候的时候，及时对他进行一个干预，我们不要用自己的血肉之躯去滋养一个敌人，去滋养一个坏的东西，那么大家对于这个还有什么疑问呢？欢迎大家在评论区跟我进行交流。2023年12月26日
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宋欣副主任医师 上海第九人民医院 眼科 眼睑肿瘤手术包括两部分：眼睑肿瘤切除和眼睑缺损修复。手术目标是在完整切除肿瘤基础上，最大程度保留正常眼睑组织，修复眼睑缺损，保护视功能。手术切除是眼睑肿瘤的主要治疗方法，术式主要包括扩大切除术、冰冻切缘控制术和Mohs手术。手术原则如下：①术前必须明确眶内受累、淋巴结转移和远处转移情况，从全局制定治疗方案。②无论良性和恶性肿瘤，完整切除肿瘤为首要目的，眼睑重建为其次。③术中无接触切除肿瘤，防止播散。扩大切除手术扩大切除术是肿瘤手术的传统术式，根据肿瘤性质、大小、侵袭性不同，手术切缘也不相同。病理检测方法（面包条法和十字取样法）是抽样检测，容易漏查具有伪足的残余肿瘤（图1）。如眼周鳞癌即使切缘为5mm，仍有25%的病灶切除不完全。虽然切缘越远完整切除肿瘤的可能性越大，但如此大范围切除必然会造成眼睑畸形，这种切缘在眼周是不切实际的。2.冰冻切缘控制术需眼科医师和病理科医师密切合作，先由眼科医师将疑似眼睑恶性肿瘤以及上，下，鼻侧，颞侧区域和基底部软组织切除并标记，然后由病理科医师检查以确保切缘阴性（图2）。3.Mohs显微外科手术十九世纪四十年代，美国医师FredericE.Mohs开创了Mohs手术，是皮肤肿瘤治疗中的里程碑。通过切除肿瘤、定向标记、冰冻切片检测、继续定向切除残余肿瘤的方式，在完整切除肿瘤的前提下最大程度的保留了正常组织，为一期重建手术提供了优势（图3）。Mohs手术的适应证包括连续侵袭生长的皮肤恶性肿瘤、伴有神经周围浸润的肿瘤、边缘不清以及未切除干净的肿瘤。过去的几十年中，Mohs手术迅速发展，在眼科肿瘤中的适应证已从基底细胞癌和鳞状细胞癌扩展到皮脂腺癌等。国内外学者做了许多研究来比较不同术式对眼睑恶性肿瘤的疗效。2004年Smeets等对颜面部基底细胞癌的随机对照研究发现，虽然Mohs术后复发率（2%）低于扩大切除术（3%），但二者之间无统计学差异。2008年Mosterd等的回顾性研究也得到了同样结论——原发性眼睑基底细胞癌Mohs术后5年复发率（2.5%）和扩大切除术（4.1%）间无显著差异。2018年通过对原发性基底细胞癌疗法的荟萃分析显示，Mohs手术和扩大切除术后局部复发率均为3.8%，同样支持这一结论。但对于复发性基底细胞癌，Mohs手术在降低肿瘤局部复发方面比扩大切除术更有优势，5年复发率分别为2.4%和12.1%。但对复发性高危基底细胞癌，Mohs术后5年复发率也达7.8%。低危鳞癌的荟萃分析也得到了同样结论：Mohs术后局部复发率为3.0%，而扩大切换术后为4.8%-5.4%，二者无显著差异。但在高危鳞癌上Mohs手术在控制局部复发优于扩大切除术。Mohs手术未在控制高危鳞癌淋巴结转移方面显示优势，可能是因为手术时肿瘤已发生亚临床转移。上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科比较了皮脂腺癌经不同术式治疗后复发和转移情况。接受Mohs手术者5年复发率为16.8％，显着低于扩大切除组（39.7％）。提示Mohs手术在降低皮脂腺癌术后局部复发方面具有优势，可作为无眼眶受累的眼睑皮脂腺癌的主要手式。但在转移率和肿瘤相关死亡率方面Mohs手术和扩大切除术之间无显著差异。研究同时发现派杰样浸润降低了Mohs手术在控制复发中的作用。无派杰样浸润的患者，复发、转移和肿瘤相关死亡率分别为29.6％、8.0％和4.7％。而有派杰样浸润的患者分别为44.1％、39.0％和22.0％。因此，建议临床怀疑派杰样浸润的患者术中行结膜地图样活检，并用冷冻和丝裂霉素C等辅助治疗。我国目前仍以扩大切除术作为眼睑恶性肿瘤手术的主要方法，应普及和推广冰冻切缘控制术和Mohs手术治疗眼睑恶性肿瘤，提高手术疗效，降低复发率。2022年07月03日1051
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2022年01月02日676
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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 在复旦大学医学院临床专业本科授课时，给年轻的医学生提了一个问题，人身体上哪个部位不会长肿瘤？答案是：头发！指甲！除此之外都有可能！心脏，大脑......只是发病率的问题！有些罕见疾病全世界报道的是个位数，医生也要翻书查阅的！现场答对的其实不多，但作为开场白吸引了学生的注意，接下去讲述了眼科的肿瘤：肿瘤两个字并不代表恶性，很多肿瘤是良性的！我们的专业名称里包含眼肿瘤，有时候让患者感到紧张，其实没有必要，实际上涵盖了很多眼睑、眼眶、泪道、结膜囊的疾病。也就是说，眼科的很多专业白内障、青光眼、角膜、视光和眼底组都和眼球本身有关，而眼球以外，我们称为眼附属器的都和我们的专业有关。袁医生的专业，英文称为Oculoplastic，直译为：眼整形专业，其实不准确目前命名为：眼肿瘤、眼眶病及眼整形组其实也不够准确没有包括泪道、眼部美容等诸多内容！眼部肿瘤分为1、眼内：视网膜母细胞瘤，脉络膜黑色素瘤，血管瘤，骨瘤，平滑肌瘤.....有时候不易早发现，有时候确诊很难，因为恶性的肿瘤很多时候意味着眼球不保，敢于下结论判定良恶性需要丰富的经验！2、眼表：角膜皮样瘤，鳞癌，乳头状瘤....比较表浅，容易早期发现；由于安全切缘有限，容易复发，首次手术治疗尤其重要；3、眼睑：基底细胞癌、鳞癌、睑板腺癌，黑色素瘤，以及数十种良性肿块，发现不难，此类患者即使是良性肿块，也会担心术后外观。医生有必要给患者足够信心，其实们专业可以切除80%上睑或者下睑，并重建出来，基本功能和外观一定可以接受；很多小的多的良性肿块不在话下！4、眼眶：专著上几十种良性恶性肿瘤，有的常见，我院一年近百例比如血管瘤、泪腺肿瘤，有的几年遇到一例；有的诊断历经千辛万苦，眶尖肿瘤误认为视神经炎；有的走过一段弯路：NK细胞或T细胞淋巴瘤误以为炎症延误诊断几个月......5、泪道：泪道疾病中也许99.999%都是堵塞性疾病，但是一旦生肿瘤，95%以上都是恶性肿瘤！！！由于泪道是管腔结构，鼻泪管又深埋在骨头里，因此早期发现不易。表现基本以流泪为主，偶有血性泪液；眼角内下方出现肿块，需要积极鉴别是否为泪囊囊肿、泪道旁肿块还是起源于泪道的肿瘤；由于发病率低，很多眼科医生工作一辈子也许未曾遇到，作为专科医院我们一年遇到泪道肿瘤大约10-15例，但是在诊断治疗治疗上几乎都走过弯路，甚至只是当作泪道阻塞做过泪道激光、置管、鼻内镜下泪道吻合术......针对泪道肿瘤，总结如下:1、诊断保持足够警惕。流泪不仅仅代表着阻塞。2、治疗不仅仅是微创不要听到微创两个字，就特别激动。专门发过相关的“微创这个概念”的科普文章，给大家树立正确的微创知识。有些所谓的治疗只会让问题变得更加复杂。3、泪道肿瘤的诊断会依靠CT、核磁共振、泪道造影等检查，有时候疑难病例只有依赖于手术后组织的病理检查。4、外路经过皮肤入路的手术方案在泪道肿瘤治疗中不会首先打开和鼻腔一墙之隔的骨壁，而保留这层骨性结构对于减少肿瘤扩散极其重要。内路经鼻腔内窥镜手术的原理决定了首先需要打开骨壁，因此不大适用于此类手术，或者不能除外泪道肿瘤的患者。之后的泪道系列文章会专门讨论内外路鼻泪道吻合手术的比较；外路手术之所以依旧存在有其深刻的道理，并非一句“会留疤的”可以概括，为此，以此为题在专业会议上发言阐明一些观点，何况很多时候疤痕并不明显！再次提醒任何肿瘤的规范治疗至关重要：1、完整摘除对于良性的可以避免复发，微创也不应该打破这个原则；2，恶性的，生命放在第一位，医生会帮你考虑到生存质量，功能和外观不要只考虑手术刀口的问题就泪道肿瘤而言外切口可以接近完整切除的！可以最大限度减少肿瘤的扩散和转移！一味选择鼻腔内窥镜下完成，想想鼻孔才多大，最终不得不分块取出后患无穷！鼻腔肿瘤之所以这么做，是因为无法完整切除！本文中提及的理念适用于绝大部分肿瘤。医生这个行业实际上是比谁犯错少的行业。所谓无知者无畏，工作年限长的所谓“老医生”往往讲话更加严谨，更加慎重。见的多了，所以才不会轻易妄下结论。想到，才会防范在前！只有当对所有的疾病有更深的认识，并且保持足够的警惕性，才能够避免漏诊少见的疾病。所以医生是一个需要不断学习的行业。即使在肺炎疫情期间，每天几乎都有不止一场的眼科网络会议来完成后期学习。作为患者一方，也不要动不动就觉得医生在多做检查，当然检查的前提是合理和规范！有时候只是百度看几篇医学类文章，其实是很难和经过正规医疗培训的医生来鉴别讨论相关疾病的。医学分科越来越细，受时间精力的限制，对于眼眶病和眼肿瘤专业，这个眼科中偏冷门的专业而言，即使是眼科医生有时候了解的也并不充分。但是多看一些医学类的相关文章，对于理解医生所说的内容仍然有很大帮助。之后会附上眼科进修医生讲座中关于泪道肿瘤的部分幻灯内容。2020年06月28日4370
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2017年05月28日8516
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