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谭蔚锋主任医师 上海市同济医院 肝胆外科中心 避免过度治疗，减少药物性肝损伤。大家好，我是同济大学附属同济医院的谭医生，最近大家呢，非常关心奥密克戎感染的问题，那么奥密克戎感染以后呢，有一部分患者呢，会出现严重的高热，肌肉酸痛等临床症状。 对于这些症状呢，我们会采取一些药物进行对症治疗。 但是呢，大家用的过程中一定要非常谨慎，重复叠加用药呢，很有可能会引起严重的肝脏的损伤，嗯，如果发热到38度五以上呢，我们认为呢，是一种高热的表现，在这种情况下呢，我们呢需要用一些解热镇痛的药物，但这些药物呢，我们一定要啊，详细的看一下说明书，尽量呢不要重复用药，很多说明书是上面会列有每一个药的详细的成分啊，我们会，呃，拿到各种各样的药物，那么药物的商品名呢，往往是不一样的，就像电视机，有些是海尔牌，有些呢是长虹，有些是海信，但是它本质上都是电视机，那么我们实际上呢，也有很多药品呢，呃，表面上的上品是不一样的，但是它内在的成分可能是相同的或者相似的，那么在这种情况下呢，我们如果叠加服用以后呢，那么会导致同一种药物成分呢，浓度超标，那么这些过高的浓度以后呢。 会导致我们肝脏的损伤。 还有另外一种情况呢，就是说，呃，虽然它上面有没有不同2022年12月18日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何使用保肝药物？如何处理药物性肝损伤？常常有慢性病患者或者家属问我：“医生，这种降压药、降糖药、降脂药……服用过久会不会对肝脏产生损害？”“经常服用中药对肝脏毒害作用大不大？”“我经常吃感冒药，会不会肝脏出现问题?”“如果肝脏出现问题，我们该如何使用保肝药物？”俗话说：“是药三分毒”。任何具有毒副反应的中药或西药长期使用，无论其毒性大小，都有可能造成药物性肝损伤，从而引起肝脏细胞的损伤和坏死。众所周知，肝脏是药物或毒物代谢和解毒的重要器官，因此肝病合理用药应引起足够重视。那么，保肝药该如何使用呢？我们应明确知道，保肝药并非保健品，对于保肝药的选择，不是“头痛医头，脚痛医脚”这么简单，这需要大量的医学专业知识支撑。因个体差异，每名患者都应根据自身病情谨遵医嘱进行选择，而非盲目跟随身边的人或者各种广告自行选择药物；其次，通过正规渠道购买保肝药也是十分重要的。 ★首先我们应明确什么是药物性肝损伤？什么是保肝药？（1）药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。（2）保肝药是能够改善受损害的肝细胞代谢、促进肝细胞再生、增强肝脏解毒功能，达到改善肝脏病理、改善肝脏功能目的的药物。即通常所说的保护受损肝细胞的药物。引起肝细胞损伤的病因很多，在保肝治疗中，首先应去除病因，然后进行保肝治疗。 急性肝损伤常通过肝脏生化指标来确诊，包括谷丙转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、胆红素和白蛋白等。DILI诊断的生化阈值包括达到以下标准之一：（１）ALT≥５×ULN；（２）ALP≥２×ULN（伴随谷氨酰转肽酶升高且排除骨骼疾病引起ALP水平升高；（３）ALT≥３×ULN同时血清总胆红素（TBL）≥２×ULN。对药物治疗前肝脏生化就异常的患者，ULN以DILI发病前获得的平均基线值所替代。★保肝药的分类《肝脏炎症及其防治专家共识》中对临床中常用的抗炎保肝药物进行了明确分类：（一）抗炎类药物代表药物：异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊。作用机制：可抑制炎症反应、兼具抗过敏、抑制钙离子内流等作用。 ☆根据《甘草酸制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）推荐：（1）对于DILI患者，建议在及时停用导致肝损伤药物的基础上，可选用甘草酸制剂保肝抗炎治疗。（2）安全性及特殊人群用药：甘草酸制剂应用过程中应定期监测电解质、血糖和血压等不良反应。如果出现水钠潴留导致的水肿、高血压，可根据病情停药或改用其他护肝药物。无禁忌证的特殊患者包括幼儿、老年人等，在不适用或无其他治疗方法的情况下，在确保严密监测的前提下，可酌情使用甘草酸制剂以达到抗炎保肝目的。（3）用药原则：①甘草酸制剂是在病因治疗基础上的辅助治疗，只要存在肝脏炎症表现【即ALT、谷草转氨酶（AST）异常】即可应用。②鉴于甘草酸制剂品种繁多、剂型各异，具体应用的剂量和用法应以各自药物说明书标注为准。③根据不同肝病的特点，应用疗程可长可短，具体停药标准建议以肝脏炎症消失，即ALT、AST恢复正常，再巩固应用4～12周并逐渐减量为妥。④对于DILI，参照我国首部DILI诊治指南和专家意见，原则上不主张预防用药。 ☆根据《药物性肝损伤诊治指南》（2015年版）推荐：异甘草酸镁可用于治疗ALT明显升高的急性肝细胞型或混合型DILI。（二）肝细胞膜修复保护剂代表药物：多烯磷脂酰胆碱（PPC）。作用机制：促进肝细胞的再生、将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式、减少氧化应激与脂质过氧化、抑制肝细胞凋亡、降低炎症反应和抑制肝星状细胞活化、防治肝纤维化等功能。 ☆根据《多烯磷脂酰胆碱在肝病临床应用的专家共识》（2017版）推荐：（1）对于中重度DILI患者，肝功能受损持续进展，在及时停用可疑药物的基础上，可选用PPC辅助治疗。（2）安全性及特殊人群用药：老年脂肪肝患者，可应用PPC进行保肝治疗，改善肝脏生化指标。在常规药物治疗妊娠期肝内胆汁淤积症基础上，可加用PPC，以进一步改善患者生化指标。PPC可用于治疗妊娠期合并肝酶异常。PPC注射液因溶剂中含有苯甲醇，不建议用于妊娠妇女。（3）用药原则：治疗不同原因肝病时，PPC应用疗程不同，在满足基本的停药标准（肝脏炎症消失，即ALT、AST、GGT恢复正常水平）基础上可适当延长疗程，比如用于非酒精性脂肪肝时可长期应用。 （三）解毒类药物代表药物：谷胱甘肽（GSH）、N-乙酰半胱氨酸（NAC）及硫普罗宁等。作用机制：可参与体内三羧酸循环及糖代谢，激活多种酶，从而促进糖、脂肪及蛋白质代谢，并能影响细胞的代谢过程，可减轻组织损伤，促进修复。 ☆根据《药物性肝损伤诊治指南》（2015年版）推荐：对成人药物性急性肝衰竭（ALF）和亚急性肝衰竭（SALF）早期，建议尽早选用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。视病情可按50～150mg/(kg·d)给药，疗程至少3d。对于儿童药物性ALF/SALF，暂不推荐应用NAC。 （四）抗氧化类药物代表药物：水飞蓟素类和双环醇。作用机制：水飞蓟素具有抗氧化、抗炎、抗纤维化及降脂作用。双环醇具有抗脂质过氧化、抗线粒体损伤、促进肝细胞蛋白质合成、抗肝细胞凋亡等多种作用机制。临床可快速降低ALT､AST，尤其是ALT。 ☆根据《水飞蓟制剂肝病临床应用专家共识》（2016年版）推荐：（1）对药物所致的药物性肝损伤，尤其是毒蕈中毒所致肝损伤，应用水飞蓟制剂治疗，可恢复异常的肝功能指标，且服用方便，安全性好。预防性应用水飞蓟制剂，可减少抗结核药物所致药物性肝损害的发生率，降低治疗药物的停药率，有助于保障原发病治疗的顺利进行。（2）研究展望：随着对水飞蓟宾的药理活性研究的深入，水飞蓟宾在降血脂、抗血小板聚集、抗肿瘤以及治疗糖尿病并发症方面显示出较好的疗效，但尚需进行符合循证医学原则的临床试验来证实其疗效。（五）利胆类药物代表药物：S-腺苷蛋氨酸（SAMe）及熊脱氧胆酸（UDCA）。作用机制：SAMe有助于肝细胞恢复功能，促进肝内淤积胆汁的排泄，从而达到退黄、降酶及减轻症状的作用，多用于伴有肝内胆汁淤积的各种肝病。对于胆汁代谢障碍及淤胆型肝损伤可选用SAMe｡UDCA可改变胆盐成分，从而减轻疏水性胆汁酸的毒性，起到保护肝细胞膜和利胆作用。 ☆根据《肝内胆汁淤积症诊治专家共识》（2015年版）推荐：(1)SAMe可用于各种原因（包括妊娠、药物、酒精和病毒性肝炎等）引起的肝内胆汁淤积症（IHC），临床推荐剂量为0.5～1.0g/d，肌肉或静脉注射，病情稳定及控制后可以改为片剂进行维持巩固治疗。(2)UDCA对胆汁淤积性肝脏疾病，如原发性胆汁性胆管炎(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)有疗效。也可用于其他胆汁淤积性疾病，如妊娠期肝内胆汁淤积、囊性纤维化、肝移植后胆汁淤积、药物性胆汁淤积、Byler病和Alagille综合征等。★临床上治疗DILI，该如何合理使用保肝药？DILI的基本治疗原则是：（1）及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物。怀疑DILI诊断后立即停药，约95%患者可自行改善甚至痊愈；少数发展为慢性，极少数进展为ALF/SALF。多数情况下血清ALT或AST升高≥3ULN而无症状者并非立即停药的指征；但出现总胆红素（TBil）和/或国际标准化比值（INR）升高等肝脏明显受损的情况时，若继续用药则有诱发ALF/SALF的危险。（2）应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；FDA药物临床试验中的停药标准可供参考（出现下列情况之一）：①血清ALT或AST＞8ULN；②ALT或AST＞5ULN，持续2周；③ALT或AST＞3ULN，且TBil＞2ULN或INR＞1.5；④ALT或AST＞3ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。（3）根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗。《药物性肝损伤诊治指南》（2015年版）推荐：轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂（甘草酸二铵肠溶胶囊或复方甘草酸苷等）；炎症较轻者，可试用水飞蓟素；胆汁淤积型DILI可选用UDCA或SAMe，但均有待高级别的循证医学证据支持。（4）ALF/SALF等重症患者必要时可考虑紧急肝移植。另外，目前无证据显示2种或以上抗炎保肝药物对DILI有更好的疗效，因此尚不推荐2种或以上抗炎保肝药物联用。在抗结核治疗等DILI发生风险相对高的治疗中，目前也无确切证据表明预防性应用抗炎保肝药物可减少DILI的发生。但应在用药期间，特别是用药的前3个月加强生化检测，及时发现肝损并给予合理的治疗。药物性肝损伤（DILI，药物性肝病）如何选用抗炎保肝药物？DILI是由化学药物、生物制剂等诱发的肝损伤，是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡，其中对乙酰氨基酚（APAP）是引起ALF最主要的原因。DILI根据病程不同，可分为急性DILI（6个月内，绝大多数）和慢性DILI；根据发病机制不同，可分为固有型DILI和特异质型DILI；根据受损靶细胞不同，可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型。轻-中度肝细胞损伤型和混合型DILI，炎症较轻者可试用水飞蓟素，炎症较重者可试用双环醇及甘草酸制剂如甘草酸二铵、甘草酸单铵。异甘草酸镁推荐用于ALT明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型DILI。胆汁淤积型DILI可选用UDCA、奥贝胆酸（OCA）、SAMe、茴三硫、门冬氨酸钾镁、GSH等。NAC可用于对乙酰氨基酚（APAP）引起的固有型DILI的治疗。此外，甘草酸类制剂如异甘草酸镁联合GSH能快速降低血液病者化疗后肝损伤的转氨酶如ALT、AST。2022年11月07日787
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王艳主任医师 北京大学第一医院 感染疾病科 药物性肝损伤北京大学第一医院 感染疾病科暨肝病中心 王艳 转氨酶升高的原因排查是感染疾病科医师临床日常中最常见的工作内容之一。嗜肝病毒、非嗜肝病毒、自身免疫紊乱、酒精、脂质代谢异常、遗传代谢异常、血供异常、药物等多种因素均可导致不同程度的急性或慢性性肝损伤。而药物性肝损伤由于目前仍缺乏特异性诊断生物指标，需要排他性诊断，临床诊断相对困难，也越来越收到临床医师的重视。药物化学物进入机体后大多数需要在肝脏完成大部分的代谢过程。药物及化学物通过I相代谢酶细胞色素P450酶完成第一步的氧化、还原、水解等反应，增加药物化学物的水溶性，进而再由一系列II相代谢酶完成合成转化，进一步提高药物或化学物的极性，增加水溶性，利于药物化学物的排出；少数药物还需要III相代谢酶完成至胆汁排泌；在任何一个药物或化学物代谢的环节出现异常，不管是药物过量导致的中间产物蓄积、还是中间产物结合过程诱发的异常免疫反应，均可导致肝脏损伤，可以累及肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞等，临床上表现为转氨酶显著升高；黄疸，瘙痒，腹水、甚至肝衰竭。因为药物过量导致的药物性肝损伤（比如非甾体解热镇痛类药物），临床可预见，与剂量相关，成为“肝脏固有损伤”，诊断相对容易；但大多数药物化学物引起药物性肝损伤与患者的基因背景、免疫系统状态、代谢酶的活性等多种因素相关，与接触剂量不一致，临床不可预见，又称为“肝脏异质性损伤”，诊断困难；另外近年随着PD-1单抗、PD-L1单抗、CTLA-4单抗这些免疫检查点抑制剂在肿瘤患者的临床应用增多，因免疫活化导致的间接肝损伤作为药物性肝损伤的一种新的类型逐步受到关注。那么多种药物性肝损伤，如何诊断？分几步诊断？第一步---加减法-RACUM积分的计算判断可能性。（RACUM积分根据服药时间、服药到发病间隔时间、排除其他疾病的可能性（比如病毒感染啦、自身免疫性肝病、酒精性肝病、代谢性肝病、全身其他疾病累及肝脏、肝脏血管疾病等，进行打分）超过8分，非常可能诊断成立；6-8分，很可能；3-5分，可能性相对较低；3分以下，基本不考虑。第二步---乘除法-进行疾病分类。计算ALT上升的倍数与ALP上升的倍数（著名的R值）。R值超过5--肝细胞损伤型（此型多仅表现为转氨酶升高，无黄疸，病程相对短）；R值小于2---淤胆型（此型多出现黄疸、病程长、恢复慢，有部分慢性化，甚至诱导发展为自身免疫性肝炎）；R值介于2～5之间，混合型，肝细胞及胆管上皮细胞可能均有损伤。第三步---病情评估-严重程度的标准：严重程度1级-总胆红素不超过50umol/L，转氨酶升高，凝血功能正常；2级-总胆红素超过50umol/L，但不超过100umol/L，转氨酶升高，凝血功能可能降低；3级-总胆红素超过100umol/L，转氨酶升高，凝血功能可能下降；4级-符合肝衰竭标准；（个人认为不用看0级和5级的分类标准，因为0级没肝损伤；5级致死性损伤。均与后续治疗无关）。第四步---找出犯罪药物-明确可疑药物是什么至关重要，以防重蹈覆辙。因为药物性肝损伤再发，会比第一次发病起病快、病情重、恢复慢。查查曾经上报的引起肝损伤的药品、保健品、化学成分、中草药成分等…不要掉以轻心，就连食品添加剂都榜上有名！防不胜防。第五步---制定计划-病程中规律监测各项指标，注意有无慢性化的趋势，有没有发展转变为自身免疫性肝炎。因为诊断还没有结束，不同诊断的治疗方案不尽相同。第六步---停药-其实是接诊后与上述五步同一时间做出的决定。但如果可疑药物相当重要（如肿瘤患者的不能替换的化疗药物、比如严重感染患者的敏感抗生素等），要重新评估肝细胞、胆管上皮细胞、血管内皮细胞及其他肝脏相关情况、功能以及临床症状，权衡利弊，由主管大夫综合分析后做出判断。以下停药标准仅供参考：1.ALT或AST＞8ULN；2.ALT或AST＞5ULN持续2周；3.ALT或AST＞3ULN并且（TBL＞2ULN或INR＞1.5）；4.ALT或AST＞3ULN并伴随逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐右上腹痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5%）。第七步-保肝治疗-1，抑制炎症反应、肝脏损伤，异甘草酸镁可以选择；2，促进胆汁排泌，熊去氧胆酸、s腺苷蛋氨酸可以考虑使用；3，关于激素，使用的时机、剂量、疗程、适应症，对于有自身免疫性肝炎倾向的患者效果较好，但一定要考虑禁忌症并监测不良反应；4，当然，如果出现肝衰竭，按肝衰竭治疗原则处理，人工肝、甚至肝移植都要考虑并全力以赴准备。最后，介绍几个可以查找可疑药物的网站：HepaTox，LiverTox，NCBI等等。目前非甾体类消炎止痛药、各类抗菌药物、生物制剂、精神神经类药物、中药保健品等均可导致药物性肝损伤。临床发现可致肝损伤的常用中药有：黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、艾叶、望江南、苍术、天花粉、桑寄生、贯众、蒲黄、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香，川楝子、鸦胆子、毛冬青、蓖麻子、黎芦、丹参、罂粟、桑寄生、姜半夏、泽泻、大黄、虎杖、贯众、艾叶、千里光、防己、土荆芥、肉豆蔻、商陆、常山、大枫子、朱砂、斑蝥、穿山甲、黄芩、缬草、乌头、白果等。已知临床上可引起肝损伤的中药复方制剂有：壮骨关节丸、小柴胡汤、大柴胡汤、复方青黛胶囊(丸)、克银丸、消银片(丸)、消核片、白癜风胶囊、白复康冲剂、白蚀丸、六神丸、疳积散、麻杏石甘汤、葛根汤、大黄牡丹皮汤、防风通圣散、湿毒清、血毒丸、追风透骨丸、消咳喘、壮骨伸筋胶囊、骨仙片、增生平、六神丸、牛黄解毒片、天麻丸、复方丹参注射液、地奥心血康、昆明山海棠片等。2022年08月11日683
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张建国主任医师 航空总医院 消化科 “老话儿说，是药三分毒，其实是有一定道理的。药物诱导性肝损伤（DILI）就是药物最常见和最严重的不良反应之一，重者可导致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡。DILI是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。”01、药物性肝损伤的病因及危险因素已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类消炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、某些生物制剂和TCM–NM-HP-DS（传统中药-天然药-保健品-膳食补充剂）等。不同药物可导致相同类型肝损伤，同一种药物也可在不同人群中导致不同类型的肝损伤。在美国及西欧等国家，NSAIDs、抗感染药物、草药和膳食纤维补充剂是导致DILI的常见原因，其中，对乙酰氨基酚、异烟肼等抗结核药物是引起急性肝衰竭最主要的原因。国内有报道急性DILI约占急性肝损伤住院比例的20%，并呈逐年上升趋势。报道较多的与肝损伤相关的TCM–NM-HP-DS有何首乌、土三七、以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。DILI的危险因素包括宿主因素和药物因素。其中宿主因素又包括遗传学因素和非遗传学因素。人类白细胞抗原（HLA）系统的基因多态性可能与某些患者对特定药物的肝毒性较为易感相关；高龄、女性、妊娠、有慢性肝病基础的患者、糖尿病、HIV感染、严重营养不良、肿瘤及心脏病患者是DILI非遗传学方面的危险因素。药物的化学性质、剂量、疗程以及药物相互作用可影响DILI的潜伏期、临床表现、病程和结局。DILI的靶点主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦等血管内皮细胞，以前两种靶细胞损伤多见。下图阐述了DILI病理学分型及其与临床分型的关系：SOS：肝窦阻塞综合征；VOD：肝小静脉闭塞病；IPH：特发性门静脉高压症；R=（ALT实测值/ALT正常值上限）/（ALP实测值/ALP正常值上限）02、药物性肝损伤的临床表现急性DILI的临床表现通常无特异性。潜伏期差异很大，可短至1日至数日、长达数个月。多数患者可无明显症状，仅有血清ALT、AST及ALP、GGT等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损害的表现。病情严重者可出现ALF或SALF。慢性DILI在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化、AIH样DILI、慢性肝内胆汁淤积和VBDS等。少数患者还可出现SOS/VOD等肝血管损伤及肝脏肿瘤。SOS/VOD可呈急性，并有腹水、黄疸、肝脏肿大等表现。03、药物性肝损伤的诊断流程04、药物性肝损伤的治疗DILI的基本治疗原则是：1）及时停用可疑肝损害药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；2）应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损害加重的风险；3）根据DILI的临床类型选用适当的药物治疗：如卧床休息，补充液体和能量，给予合理的对症支持治疗，并应用具有解毒和抗炎保肝作用的药物；4）ALF/SALF等重者患者必要时可考虑紧急肝移植。糖皮质激素宜用于自身免疫征象明显、停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的免疫机制介导的DILI。对SOS/VOD等血管损伤型DILI，早期应用低分子肝素等抗凝治疗有一定效果。05、药物性肝损伤的预后急性DILI患者大多预后良好。慢性DILI的预后总体上好于组织学类型相似的非药物性慢性肝损伤。胆汁淤积型DILI一般在停药3个月至3年恢复，少数患者病情迁延，最终可出现严重的胆管消失及胆汁淤积性肝硬化，预后不良。LiverTox和HepaTox等网络互动平台的建立和应用是近年来DILI研究领域的重大进展之一。其分别记录了近700种和400余种常见药物的肝损伤信息，其提供的药物肝毒性信息、专业术语、诊断量表、最新资讯以及病例报告-管理-随访互动系统，方便医务人员及公众及时了解DILI的科学知识。古人云，药贵合宜，法当应变。临床上注意合理用药，生活中留意传统中药-天然药-保健品-膳食补充剂的应用，方可减少不必要的肝损害。2022年07月19日124
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 肝脏是个很坚强的器官，一个肝细胞倒下了，千千万万肝细胞“顶上来”，只要有三分之一的肝细胞正常工作，人体通常不会出现什么症状。正因为它很坚强，受伤了也常常被忽视，长期服用以下三类药的人更需要警惕。1.降糖药。多数降糖药物是在肝脏内代谢，定期监测肝功尤其重要。其中，吡格列酮、罗格列酮是胰岛素增敏剂，有活动性肝病或血清转氨酶升高的患者禁止服用。2.降脂药。长期服用降脂药，可能导致血清转氨酶升高。常用降脂药有他汀类（如普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等）、贝特类（非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐）、烟酸类（烟酸、阿昔莫司），后两类甚至可能造成肝损伤。服用降脂药前及用药过程中，都应定期监测肝功能。3.咪唑类抗真菌药。常用的氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等抗真菌药都有肝毒性。氟康唑在治疗过程中偶尔出现肝毒性症状，因此治疗开始前和治疗中均应定期检查肝功能。持续使用伊曲康唑超过1个月的患者，以及出现厌食、恶心、呕吐、疲劳、腹痛或尿色加深的患者，应停止用药。2022年02月10日873
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阚晓副主任医师 山东省立第三医院 肝病科 近期，我科收治多名严重药物性肝损伤，仔细追问，患者多是未在医师指导下自行购药治疗疾病或调理身体。 什么是药物性肝损伤？ 它有哪些危害呢？ 药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、 传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发 的肝损伤。 DILI 是最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡！ 哪些药物可以导致药物性肝损伤呢？ 已知全球有 1100 多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗感染药物（含抗结核药物）、抗肿瘤药物、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、 某些生物制剂和传统中药等。 目前国内有报道相关药物涉及 传统中药（23%）、抗感染药（17.6%）、抗肿瘤药（15%）、激素类药（14%）、心血管药物（10%）、非甾体抗炎药（8.7%）、免疫抑制剂（4.7%）、镇静和神经精神药物（2.6%）等。 其中国内报道较多的与肝损伤相关的中药有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等。 用了上述药物一定会得药物性肝损伤吗？ 答案是否定的。 药物性肝损伤的发生与很多因素有关，包括遗传学因素和非遗传学因素。 遗传学因素主要是指药物代谢酶、药物转运蛋白和人类白细胞抗原系统（HLA）等的基因多态性相关。不同种族可能存在差异。 非遗传学风险因素众多，如下： （1）高龄； （2）女性； （3）妊娠：妊娠期药物性肝损伤常见可疑药物有甲基多巴、肼苯达嗪、抗生素、丙基硫氧嘧啶（PTU）及 抗逆转录病毒药物（ART）等； （4）基础疾病：有慢性肝病基础如乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染、自身免疫性肝病更容易发生药物性肝损伤；非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）糖尿病也是某些药物引起肝损伤的易感因素；肿瘤及心脏病也是慢性药物性肝损伤的可能危险因素。 （5）过量饮酒可能增加药物性肝损伤发生的风险。 （6）当然，服用药物的化学性质、剂量、疗程，以及药物相互作用常也与药物性肝损伤的发生有关系。 发生了药物性肝损伤会有哪些不适呢？ 药物性肝损伤分为急性和慢性2种。 急性发作时症状通常无特异性。潜伏期差异很大，可短至 1 至数日、长达数月。多数患者可无明显症状，仅有血清 ALT、AST 及 ALP、GGT 等肝脏生化指标不同程度的升高。部分患者可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状。淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等。少数患者可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，还可能伴有其他肝外器官损伤的表现。病情严重者可出现 ALF 或亚急性肝衰竭（SALF）。 慢性的病程长，在临床上可表现为慢性肝炎、肝纤维化、代偿性和失代偿性肝硬化等相关症状。 出现上述症状，一定及时到医院就诊，并如实向医生提供近期的用药史，包括药品名称、用药时间、剂量等等。 发生了药物性肝损伤如何治疗？ 药物性肝损伤按严重程度分为1-5级：轻、中、重、急性肝衰竭、致命！ 记住：及时停用可疑的肝损伤药物是最为重要的治疗措施！同时积极寻求医师帮助。 3级以上以及1、2级经治疗效果不佳者需住院治疗！治疗包括保肝利胆等药物，严重者需要人工肝、肝移植等手段。 药物性肝损伤预后如何？ 急性药物性肝损伤患者大多预后良好。 慢性 药物性肝损伤的预后总体上好于组织学类型相似的非药物性慢性肝损伤。 胆汁淤积型药物性肝损伤一般在停药3个月～3 年恢复；少数患者病情迁延，最终可出现严重的胆管消失及胆汁淤积性肝硬化，预后不良。 怎样预防药物性肝损伤发生？ 减少药物性肝损伤需要医务人员与大众共同努力，重视老年人、儿童、孕妇用药安全，重视多种慢性病患者用药安全等。 要加强安全用药的公众健康教育，身体不适时需在医师指导下用药，特别是要消除传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）“无肝毒性”的错误认识！2021年12月07日495
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 导致肝损伤的药物种类很多，目前明确引起肝损伤的药物超过1000种：非甾体类抗炎药、抗感染药物、抗肿瘤药、中枢神经系统用药、心血管系统用药、代谢性疾病用药、激素类药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂等。常见的有三类： （1）非甾体类抗炎药中，常见的比如阿司匹林、乙酰氨基酚、美洛昔康等。 （2）心血管相关药物，就包含高血压患者常吃的利尿剂、β 受体阻滞剂、CCB、ACEI（各种普利类药）、ARB（各种沙坦类药），比如硝苯地平、胺碘酮等。 （3）一些中药和保健药。如生何首。制何首乌相对毒性低一些。实际上，长期摄入有毒中药和保健品是我国药物性肝损伤的原因之一。2021年11月15日1006
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