腰椎管狭窄

传统脊柱外科的观点：哪里有压迫，就从哪里减压简式技术微创的观点：哪里有压迫，就从哪里躲开简单说：微创手术治疗腰椎管狭窄的机理就是，在硬膜囊的背侧扩大椎管的直径。为什么是背侧不是腹侧或者说前路或者侧路？脊柱的前方和侧方有重要的腹腔脏器，走前路和侧路需要全麻手术。后入路遇见的是皮肤、肌肉、椎板、黄韧带，都是相对不重要的组织。后入路手术可以在局部麻醉下实施。脊柱内镜下微创手术治疗腰椎管狭窄的机理主要包括以下几个方面：一、微创入路通过内镜的引导，能够在较小的切口下直接到达病变部位。这使得医生可以在精准定位的基础上，对造成椎管狭窄的因素进行有针对性的处理。内镜手术能够最大限度地减少对周围正常组织的损伤，降低手术创伤和术后并发症的发生风险。二、局部麻醉仅对手术部位及周围区域产生麻醉作用，患者在手术过程中通常意识清醒，能感知手术区域以外的感觉。麻醉过程风险相对较低，并发症较少，如局麻药中毒、过敏反应等，但程度通常较轻微。对患者的生理功能影响较小，如呼吸、循环系统功能基本不受影响。患者能在手术中与医生交流，可能会感到紧张和焦虑，但能及时反馈自身感受。对避免手术医生损伤神经有极为重要的提示作用。三、微创减压使用微创的工具，比如各种动力工具，辅助工具。在微损伤情况下，解除神经根硬膜囊受到的压迫。增生的骨质、增厚的黄韧带、肥大增设的小关节、小关节囊肿、突出的椎间盘组织等导致椎管狭窄、压迫神经的常见原因。去除这些致病因素后，能够有效地扩大椎管的空间，减轻或者彻底消除了对神经根和脊髓的压迫。四、维持稳定微创手术在去除致病因素的同时，最大程度地保留了脊柱的正常结构和稳定性，避免了术后脊柱失稳需要实施椎间融合、椎弓根钉内固定等治疗方法。因此避免了融合手术的种种风险和并发症的发生。五、眼见为实内镜下的清晰视野有助于医生更准确地判断病变情况，加上患者的准确反馈，确保手术的效果和安全性。六、早日康复没有症状或者症状不严重，疼痛小于6分，不要做手术。微创手术也不做。如果疼痛大于6分，走不了远路，严重影响生活了，做一个微创手术即可。人仅仅活一辈子，一定不要活在痛苦中。以现在的微创技术和理念，绝大多数情况下，可以获得良好的治疗效果。16年41000多人的统计，手术的优良率可以达到96%。任何手术术后一定有返修的概率。我的数据库9千例左右的统计，返修概率在2%左右。返修的患者多数是年轻的患者，即使返修手术，大多数依然是微创手术。需要实施开放返修的概率在千分之一了。视频说明：患者来自于高原地区，交通非常不方便。右膝关节做过关节置换手术。左侧剧烈腰腿痛4-5年病史。严重影响日常生活。总之，脊柱内镜下微创手术通过精准去除致病因素、减少创伤、改善神经环境、加快康复等多方面的作用机制，来达到治疗腰椎管狭窄、缓解症状、恢复患者功能的目的。

椎管狭窄是指各种形式的椎管、神经管以及椎间孔的狭窄，及软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄等引起的一系列腰腿痛及一系列神经系统症状出现。称为腰椎管狭窄症。腰椎管狭窄症是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。病因：从现代医学的角度来看，腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：⑴发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。⑵退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。⑶脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。⑷外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。⑸医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。⑹腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。诊断要点：腰椎椎管狭窄症主要症状是长期反复的腰腿痛和间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛，有的可放射到大腿外侧或前方等处，多为双侧，可左、右腿交替出现症状。当站立和行走时，出现腰腿痛或麻木无力，疼痛和跛行逐渐加重，甚至不能继续行走，休息后症状好转，骑自行车无妨碍。病情严重者，可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩，以胫前肌及伸肌最明显，肢体痛觉减退，膝或跟腱反射迟钝，直腿抬高试验阳性。拍摄腰椎正、侧、斜位X线片，有助于诊断，常在腰4～5，腰5骶1之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、CT、MRI检查，可帮助明确诊断。间歇性跛行间歇性跛行是指患者从开始走路，或走了一段路程以后（一般为数百米左右），出现单侧或双侧腰酸腿痛，下肢麻木无力，以至跛行，但稍许蹲下或坐下休息片刻后，症状可以很快缓解或消失，病人仍可继续行走，再走一段时间后，上述症状再度出现。因为在这一过程中，跛行呈间歇性出现，故称为间歇性跛行。治疗国内治疗腰椎管狭窄的方法有很多，治疗都存着者局限。（1）手法治疗：手法治疗的目的是活血舒筋，疏散瘀血，松解粘连，使症状得到缓解。常用手法为按揉法、拿法、搓法、擦法以及下肢屈伸的被动运动。⑵针灸治疗：可取腰阳关、肾俞、大肠俞、气海俞、命门、环跳、风市、委中、昆仑等穴位，每日1次，10次为一疗程。⑶药物治疗：对神经根的无菌性炎症可采用镇痛消炎药物如芬必得等。中药治宜温通经络、强壮筋骨，可用补肾壮筋汤加减，⑷腰背肌锻炼：可加强腰背肌的肌力锻炼，使腰椎的稳定性增加，从而推迟腰椎关节退变演变的速度。五点支撑、三点支撑、小飞燕及太极拳对本病有较好的作用。⑸骶管封闭治疗：可用能消除肿胀，松解粘连，缓解症状，常用曲安奈德40mg加1%利多卡因2ml加营养神经药物，每周一次。经我院脊柱外科多年研究，骶管封闭治疗是目前针对椎管狭窄，最简单，安全有效的治疗手段之一。骶管封闭治疗优越性1.是一种操作简单、安全、快速、可靠的方法。2.药液吸收能力是皮下吸收的10倍。3.比口服、肌肉、静脉给药更直接、更安全、更有效。骶管注射疗法基本原理是向骶管内注射一定量治疗药物的混合液后（如生理盐水、糖皮质激素类药物、局麻药物、神经营养等），液体在骶管腔内迅速扩散，在腔内形成一定的压力，药物在骶管内浸润腰骶神经根，并渗到椎间孔，沿骶丛神经扩散而产生理化作用，从而快速缓解腰腿痛以达到治疗目的。治疗椎管狭窄的机理1.液压分离2.阻断疼痛传导通路3.调节疼痛机制4.改善微循环5.营养神经6.淡化炎性介质的浓度手术治疗：经上述保守治疗无效或效果不显者，可考虑手术治疗。⑴活动后腰及腿痛，影响生活工作，经保守治疗不愈者。⑵进行性跛行加重，或站立时间渐缩短者。⑶神经机能出现明显缺损者。手术的目的是解除神经组织和血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受的压迫。常用的手术方式为椎板切除、黄韧带切除减压术、神经根减压术、UBE手术等。

腰椎管狭窄症是临床上引起腰腿痛常见的原因之一,一般需要手术治疗。一直以来,传统的椎板切除减压术被认为是治疗腰椎管狭窄症的标准手术方法,但由于开放手术容易破坏关节突关节造成腰椎不稳,通常需要进行内固定融合手术。随着内镜技术的发展,椎间孔镜下腰椎管狭窄减压术逐渐应用于临床,但存在减压不彻底、手术技术要求高的缺点。单侧双通道关节镜技术治疗腰椎管狭窄症是一种新兴的脊柱微创技术,操作通道与观察通道分离,具有镜下手术视野好、操作灵活的特点。

很多人一提到腰腿疼，首先想到的是腰间盘突出。有些腰椎病的患者，特别是一些老年患者，经常在长时间站立，或者走路时间长了后会出现腿疼、腿麻的症状，这些患者坐下、蹲下或者卧床休息一段时间后，症状又可以消除或者缓解。医学上，这个症状叫做间歇性跛行，是腰椎管狭窄症的典型表现。腰椎管狭窄症的特点是上台阶时症状较轻，下台阶时酸、麻、胀、疼的症状较重。通过下面这两张图片，我们可以很直观的认识到，腰椎间盘突出和腰椎管狭窄的区别。专家解读1、椎间盘突出常常是单节段的问题，但椎管狭窄常常是多个节段的问题；2、椎间盘突出可以因为突发的外伤或压力引起，而椎管狭窄常常是长时间的劳损导致。腰椎管狭窄症是导致腰痛或腰腿痛的常见原因之一。这是一组慢性进行性脊髓及脊神经根疾病。通常腰椎管狭窄包括三个部分，即主椎管、神经椎管及椎间孔狭窄。凡是各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致腰椎管或神经根管或椎间孔的狭窄而产生马尾或神经根压迫，出现症状者，均为腰椎管狭窄症。▲图片来源于网络，如有侵权联系删除腰椎管狭窄分原发性和继发性两种。原发性腰椎管狭窄又叫先天性椎管狭窄，是指生长发育过程中发育不良所造成的，其中包括椎弓根较短、两侧椎弓根间距短、即所谓两侧小关节向中央靠拢、椎板肥厚、椎体后缘或小关节的肥大或变异等。继发性腰椎管狭窄是指后天因素所造成的，包括黄韧带的肥厚与松弛，椎间盘突出，椎体脱位，上关节突及椎体后缘骨质增生等。好好的腰椎管为什么会变窄呢？主要有先天性和后天性两种。先天性就是字面意思，有些人从一出生开始，他的腰椎管相对来说就是窄的。那我们今天主要来说说后天性的因素有哪些。一可能是来自于脊柱的外伤脊柱的外伤，椎体发生爆裂骨折，甚至是脱位，就会导致继发性的椎管狭窄。二椎间盘突出当椎间盘突出时，挤压椎管的管腔，也会导致椎管狭窄。三黄韧带、后纵韧带的增厚随着年龄的增长，脊柱发生退变，稳定性就会变差，这个时候，椎管周围的一些辅助的韧带，尤其是黄韧带和后纵韧带就会出现，来帮助稳定脊柱。那么它们就会受到异常的应力。时间久了，这些就会韧带受伤，它们在反复的受伤和修复的过程当中就会增生、变大。这个时候椎管管腔就会相应的变小，造成椎管狭窄。四椎小关节的增生当脊柱发生退化时，关节表面的软骨就会受到磨损，骨与骨之间长时间的摩擦，就会导致骨质增生，就像我们膝、髋关节的骨性关节炎。五椎体滑脱间隙变窄，韧带松弛，腰骶角增大，关节突退变，部分骨质缺损，上下关节突失去挂钩的作用，椎体可向前、向后或向侧方滑脱。这种原因引起的滑脱可称为“假性脊柱滑脱症”。腰椎管狭窄该怎么治疗呢？首先，要适选择适当休息。可以在专科医生的指导下卧床休息3-5周，改变你的生活方式或者生活习惯。通常情况下，症状会有所缓解。其次，通过专科医生检查确诊后，在医生的建议下可以口服一些非激素类消炎止痛药，或者物理治疗消除局部肌肉痉挛和疲劳。当然，同时您还要注意避免需要脊柱反复的屈伸或者扭转的动作，比如长时间站立和行走，或是负重。最后，建议咨询专业的脊柱科医生，进行针对性的治疗，如微创手术，开放性手术等等，微创治疗原则是减压、固定、融合。优点是全程在高清直视下操作完成，安全高效，术中创伤小、出血少，术后易护理、恢复快。相比较于传统手术，具有优越性价比。具体医生会根据个人情况选择最适合的治疗方式。同时，如果接受了腰椎管狭窄外科手术，一定要进行科学系统的康复训练，加强脊柱的稳定性，防止病情的复发。

脊柱手术后的康复很重要。很多脊柱、颈腰椎做了脊柱内镜的手术，像腰椎盘突出或者腰椎管狭窄的病人，术后的康复是非常重要的。·第一个，我会让病人术后第二天就开始练习直腿抬高训练。这个作用主要是让神经因为直腿抬高的时候60度、70度或者也不用特别高，这个作用主要是让神经滑动起来，减少术后的粘连。一般我会让病人练三到四个星期，这个时候疤痕就比较稳定了，所以在之后再练可能对他帮助并不是非常大。当然前面这三到四个星期，我一般让病人每次练，比如10到20下，每天三到四组，长期的坚持。·第二个，开始练习背部的核心的力量，尤其是背部的后伸的这些肌肉。我一般病人是三个星期以后再开始练。为什么？就是特别早，因为早期的病人脊柱需要恢复的过程。虽然微创的病人对肌肉的干扰也非常小，但是我觉得椎间盘纤维环还有愈合的过程，三周有一个初步的稳定。所以我一般建议病人锻炼是三周左右，锻炼的强度也是逐渐的增加。我一般建议三周以后开始练五点支撑。注意腰部跟髋关节是保持一条直线，也不要把腰停的特别挺或者是弯着腰屈曲在那。所以保持脊柱相对是中立位，维持三到五秒钟。五点支撑每次刚开始10到20下，慢慢增加到30到50下，每次保持三到五秒钟。这种方法再练到比如三周到六周以后，如果情况比较好，这个时候也可以，有一部分人可以开始练小燕飞的动作，小燕飞也是每天两组，早晚一次，每次三到五秒钟，每次三十到五十下，但是刚开始也是先从十到二十下慢慢增加。如果做的过程当中出现了一些腰部、腿部的疼痛以后，可以先暂停或者减一减。因为小燕飞的时候还是有一些脊柱的后伸，对肌肉训练的强度比较大，但是有的时候有些人可能对后伸的动作耐受力比较差，病人会退回到练五点支撑，练三个月。三个月以后也建议病人长期的坚持锻炼，因为做完了腰椎间盘突出这些手术以后，把椎间盘掉出来的髓核拿掉，不压迫神经了。但是椎间盘本身是受损害的，结构出现了损害，功能还是受到影响的。所以椎间盘是有运动和承受重力的作用，受力的能力包括运动的功能都减弱了。虽然术后纤维环能做一些修复，但修复完了以后功能还是不如正常，一定要通过肌肉的锻炼来补偿它，所以肌肉的锻炼能够保持长期的稳定。·第一个，觉得全身脊柱健康状态就觉得坐、站时间长都能够承受的了，比较舒服。·第二个，减少复发的风险。因为肌肉力量好了以后，肌肉可以分担脊柱的负担，而不是把所有的重量、运动都承受在椎间盘这种关节上面。所以这也是手术以后的康复，跟成功的手术两个是对保持长期的效果，两个是密不可分的。不能只做手术，只重视手术，手术做的再好，如果康复没跟上，效果也不好。也是大打折扣的。

对于退行性腰椎管狭窄（DLCS）的手术治疗，充分减压是最关键的决定因素。为了避免破坏脊柱稳定结构，通过单侧手术入路进行双侧减压【ULBD】是最常用的减压方法，这种减压方法被生物力学证明可以保持完整脊柱80％以上的强度，并且比其他减压方法可以更好地保护小关节。为了提高手术后恢复效果，各种微创方法（小切口开放，显微镜，扩张通道，椎间盘镜，内窥镜辅助或全脊柱内镜）已经提出要进一步减少手术伤口和损伤椎旁肌。然而，必须要权衡最小侵入性的优点和有限的视野、有限的工作空间、陡峭的学习曲线、放射线暴露、成本、降低的手术效果、微创并发症等一系列缺点。

单侧双通道脊柱内镜技术(unilateralbiportalendoscopic,UBE)下减压是治疗退行性腰椎管狭窄(degenerativelumbarcanalstenosis,DLCS)的微创(minimallyinvasive,MI)手术方法。通过适当控制生理盐水的流入和流出，UBE可以在清晰、放大的手术区域内进行减压。

严重腰椎管狭窄-合并腰椎滑脱女性，68岁。1293418间断腰痛10余年，加重伴间歇性跛行2年病人腰痛10余年，加重2年来间歇性跛行，双下肢麻木，入院前大小便无力、尿不尽；会阴区麻木、感觉减退术前影像学检查：腰4-5退变性滑脱，腰椎管多节段狭窄，腰4-5椎管狭窄严重，椎管基本闭塞、脑脊液不通畅，合并骨质疏松症，高血压病，肺气肿、慢性支气管炎；术前诊断：腰椎管狭窄症，不全马尾综合症，腰椎滑脱，高血压，骨质疏松症治疗：全麻下行腰椎后路减压内固定植骨融合术术后照片术后病下肢麻木好转，大小便功能改善，治疗效果满意，病人送锦旗表示感谢，是对我们的鼓励和鞭策。术后病人恢复良好，双下肢麻木好转，行走较术前显著改善。病人出院前送一面锦旗：“医术精湛治陈疴，医德高尚胜亲人”，这是对我们工作的肯定，是患者对医生给予“照护”的感激和最大的奖赏。我是天津医科大学总医院郭乾臣医生，找我就诊请提前预约。