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宁尚磊副主任医师 山东大学齐鲁医院 普外科 日前，齐鲁医院肝胆外科(F10B)陈雨信教授团队成功完成一例肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症（HHHT）腹腔镜手术。经山东省医药卫生科技信息研究所文献检索，这是世界上第一例针对HHHT患者施行的腹腔镜肝总动脉双重结扎/缩扎+胆囊切除+肝组织活检术。术后患者恢复良好，无明显并发症，术后一周顺利出院。 患者周某，女，48岁，因“活动后胸闷2年余，发现肝脏血管畸形1月余”入院。患者2年前活动后感胸闷、憋喘，伴双下肢水肿、乏力，反复在当地医院住院治疗，效果欠佳，未能明确病因。1月前因“肺动脉高压”于我院保健科就诊期间行CT检查发现肝动脉扩张呈瘤样改变，肝内弥漫性病变合并肝动脉-肝静脉瘘，胆囊结石（附图），肝胆外科宁尚磊副教授会诊经仔细查体、追问病史及家族史，考虑患者HHHT可能性大，建议行基因检测，结果提示ACVRL1突变最终明确诊断。患者后于肝胆外科系统诊治，积极完善辅助检查排除颅脑、肺脏等血管畸形后，经肝胆外科、介入科、肝病科、心内科等科室MDT讨论后考虑患者目前由肝内动静脉瘘导致高输出量性右心衰和肺动脉高压较重，最终确定腹腔镜肝总动脉双重结扎/缩扎+胆囊切除联合肺动脉高压靶向药物的治疗方案。经过精心的手术设计和完善的术前准备，由陈雨信教授和宁尚磊副教授于2020年7月2日为患者顺利实施手术。术中成功游离肝总动脉起始部及主干同时给予缩扎和结扎，同时用Hem-o-lok夹闭变异供应右肝的动脉及胃十二指肠动脉并切除胆囊，保留肝十二指肠韧带周围淋巴脂肪组织和肝周韧带，在减少肝脏动脉灌注的前提下保证胆道供血，术后患者恢复顺利，出院时患者感体力较前好转，无任何术后并发症。HHHT是一种较为罕见的常染色体显性遗传病，目前在国内仅有个案报道并且治疗效果欠佳，欧美国家多主张行肝移植、介入治疗或者贝伐单抗等内科保守治疗，但是目前肝移植受制于肝源、高额的花费以及巨大的手术风险。陈雨信教授团队自2005年在国内开始第一例HHHT的肝动脉双重结扎/缩扎术，目前患者已随访15年，生活质量较术前明显提高；2010年11月15日成功完成世界首例肝部分切除+肝动脉结扎/缩扎术治疗HHHT，该手术方式较肝移植简单，大大减少了费用和围手术期并发症，并且取得了较为满意的临床效果。近10余年来不少省外HHHT患者慕名而来，陈雨信教授团队根据不同患者在持续改进和完善手术方案的同时积累了宝贵的临床经验并已发表SCI文章数篇。 【作者：宁尚磊来源：肝胆外科 】2020年07月29日
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黄振校副主任医师 北京同仁医院 耳鼻咽喉头颈外科 【概述】 Osler-Weber-Rendu病（OWRD）是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，影响全身血管（导致血管发育不良），并导致出血倾向。（这种情况也被称为遗传性出血性毛细血管扩张症[Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia，HHT]；这两个术语在本文中交替使用）。预后因症状的严重程度而不同；一般来说，只要及时发现并充分控制出血，该病预后良好。 HHT表现为皮肤黏膜毛细血管扩张和动静脉畸形（AVM），这是一个潜在的严重的发病率和死亡率的来源。病变可累及鼻咽、中枢神经系统（CNS）、肺、肝、脾，以及泌尿道、胃肠道、结膜、躯干、手臂和手指。反复和严重的鼻出血是最常见的表现，经常导致严重贫血，需要输血。 胃肠道出血也很普遍。症状的出现可能会推迟到生命的第四个十年（约90%的患者在40岁之前表现出来）或更晚。 【病因学】 HHT是由涉及TGF-β信号转导的基因突变引起的。至少有四个基因的缺陷与它的发育有关如下： ENG（编码内皮胶蛋白）的突变-这些突变是HHT 1型的特征，位于9号染色体9q33-34。 ALK1（编码ALK-1）的突变，也被称为ACVRL1（活化素A受体激酶II型like 1），这些突变与HHT 2型有关，位于染色体12的12q13。 5号染色体（5q31.1-32）突变-这些突变不同于遗传性良性毛细血管扩张症（HBT），后者是RASA1（染色体5q14）的基因缺陷。 SMAD4/MADH4（编码SMAD4）的突变在青少年息肉病重叠综合征（juvenile polyposis overlap syndrome ，JPHT）中有描述，也是常染色体显性遗传，位于18号染色体，并结合HHT和青少年息肉病的临床表现。 前两种（HHT类型1和2）约占85%的病例。 【流行病学】 美国 OWRD（即HHT）在北美很少见。报告的发病率为每年每10万人中有1-2例。据估计，总体流行率约为每10000人中有1-2例。然而，患病率可能被低估，因为许多病例可能没有症状。在佛蒙特州，估计发病率为每16500人中有1例。 国际统计 在欧洲和日本，全世界的流行率为每5000-10000人中有1例，估计频率在5000-8000人中有1例。丹麦人群中HHT的患病率从1974年的13.8例/100000人增加到1995年的15.6例/100000人。 年龄、性别和种族相关的人口统计 HHT可能发生在儿童中，出血倾向可能是其第一症状。然而，这在青春期或成年期更为常见。该综合征最常在第二或第三个十岁时出现，尽管临床上也可能是无症状的。肺动静脉畸形可能是先天性的，因此可能在出生后一年内出现。50岁以上的患者发生胃肠道出血的风险增加。 HHT在男性和女性中发生的频率和严重程度相同。虽然它最常见于白人，但它有着广泛的地理分布，在亚裔、非洲裔和阿拉伯裔中都有描述。 这种频率在人群中可能有很大的差异。在非裔加勒比人口中，荷属安的列斯群岛的部分地区发病率最高，库拉索和博内尔地区的患病率为每200人1例和每1331人1例。在法国Ain部门，患病率为每2351人有1例；在法国，总的来说，患病率为1/8345。其他例子包括丹麦的富南岛（每3500人中有1人）和英格兰北部（39216人中有1人）。 【临床表现】 HHT患者的临床表现频率如下： 自发性、复发性鼻出血-90% 皮肤毛细血管扩张症-75% 肝或肺受累（动静脉畸形[AVMs]）-30% 胃肠道出血-15% 中枢神经系统病变 鼻出血 鼻血可能每天发生，也可能每月一次。鼻出血患者通常在出生后第二个十年前出现。10-30%的病人需要输血，多达50%的病人需要手术治疗。 目前，还没有公认的方法来衡量鼻出血的严重程度。Rebeiz设计了一个评分，鼻出血的严重程度如下： 轻度-每周几次，无需输血 中度-每天一到两次发作，患者一生中需要输血少于10次 严重-每天持续30分钟以上，患者一生中需要输血10次以上 目前，来自21个国家的900多名受访者正在参与一项旨在为OWRD患者制定鼻出血严重程度评分的研究。 【体格检查】 所涉及的身体区域决定了体检时可能发现的迹象。OWRD（即HHT）最明显的表现仅限于皮肤和黏膜。然而，许多其他器官也可能可以发现。常见的部位： 皮肤 鼻黏膜和口腔黏膜 中枢神经系统 呼吸系统 胃肠道 肝脏 心血管系统 眼睛 常用的检查手段： 鼻内镜检查 动脉血气分析 X线检查 CT检查 核磁共振检查 血管造影 胃肠镜检查 基因检测 超声检查 病理活检 【诊断】 HHT的临床诊断依据的是HHT Scientific Advisory Board于1999年6月制定的Cura?ao标准。四个临床诊断标准如下： 1.鼻出血：自发性和复发性 2.毛细血管扩张：多发，位于特征部位：嘴唇、口腔、手指、鼻子 3.内脏病变：胃肠道毛细血管扩张，肺、肝、脑或脊髓动静脉畸形 4.家族史（一级或直系亲属） 如果有三个或四个标准，则HHT诊断分为明确诊断；如果存在两个标准，则可能或可疑；如果少于两个标准，则不太可能诊断。 对OWRD患者及其家庭成员的基因检测可以确认相关基因中是否存在突变，最常见的是9号染色体的内皮胶蛋白基因（ENG）或12号染色体上的激活素受体样激酶I型（ALK-1）基因（分别涉及HHT 1型和2型）。ENG和ALK-1都编码转化生长因子β（TGF-β）超家族的假定受体，这些受体对血管的正常发育起着关键作用。 对家族成员进行OWRD症状筛查是合理的，应包括完整的病史、体检、胸片和动脉血气检测（测量分流分数）。 HHT分为以下四种类型，但可能存在更多类型： HHT类型1 HHT类型2 HHT类型3 HHT-青少年息肉病重叠综合征（juvenile polyposis overlap syndrome ，JPHT） HHT最常见的基因是endoglin基因（ENG；HHT 1型）和ALK-1基因（ALK1；HHT 2型）；其他基因较少涉及（参见病因学）。Endoglin和ALK-1是第三型和第I型TGF-β受体，它们都只在血管内皮细胞上表达。 【治疗】 本文主要介绍鼻出血的治疗 鼻出血经常反复发作，需要多次治疗。中度和轻度鼻出血可通过药物或鼻内镜止血；严重鼻出血需要鼻内镜止血或手术治疗。 鼻出血的治疗可包括： 补铁 加湿 鼻腔填塞 输血治疗 雌激素疗法 激光、双极、射频治疗 免疫及靶向治疗 鼻内镜手术治疗 其他 在更严重的情况下，由于失血过多，可能需要补充铁。加湿环境空气有助于减少黏膜出血量。激素疗法，包括他莫昔芬的抗雌激素治疗，对于HHT引起的鼻出血的治疗已经产生了良好的效果，尽管它的使用仍然存在争议。当纤维蛋白溶解导致出血时，抗纤溶药（如氨基己酸）可用于加强止血。 虽然雌激素相关激素和抗纤维蛋白溶解药物通常用于治疗出血，但一些研究表明，这可能会增加OWRD肺动静脉畸形患者发生血栓事件的风险。因此，在开始治疗前，患者应接受肺动静脉畸形的筛查。 激光可用于鼻黏膜毛细血管扩张的凝固。在观察到出血频率或严重程度发生变化之前，可能需要进行多达数次的后续治疗。 关于鼻内镜下止血治疗，北京同仁医院周兵教授的经验：激光可应用于鼻黏膜毛细血管扩张的凝固，但凝固作用不理想。低功率双极电凝比较理想，鼻中隔穿孔并发症发生率低；双极电凝简单易行，对这种情况而言，是无奈但有效的选择。此外，也可以应用低温等离子射频，但易并发鼻中隔穿孔，因此在鼻中隔黏膜止血时应注意。 一项来自德国的小样本量前瞻性随机试验（26名患者）在氩离子束凝固治疗复发性鼻出血患者后使用局部雌激素（0.5毫克0.1%雌三醇软膏，每日两次）表明，与使用软膏的氩离子束凝固相比，治疗效果更好。 虽然，只有少数病例被报道，但已发表的文献与沙利度胺在降低HHT患者鼻出血的频率和强度、改善其血红蛋白水平从而减少输血需求方面的潜在益处是一致的。 Lebrin等人在2010年观察到，7名患者中有6名接受了100毫克/天的沙利度胺治疗，导致1个月内鼻出血的发生率降低，4名依赖输血的患者在沙利度胺治疗期间无一需要进一步输血。 沙利度胺降低了一小部分HHT患者鼻出血的严重程度和频率，这表明沙利度胺有望成为一种治疗方法。 未来的研究应致力于确定沙利度胺的最低剂量，以长期有效地控制HHT患者的出血症状，而不诱发血栓不良事件。这似乎是一个潜在的候选人治疗严重的HHT相关鼻出血对传统治疗无效。 真皮中隔成形术可使鼻出血的严重程度降低75%。这个过程包括用自体皮肤移植替代鼻黏膜。然而，自体皮片上也可能发生毛细血管扩张。真皮中隔成形术减少了重复激光消融的需要，但不能避免。鼻中隔切除联合中隔真皮成形术也可能是严重输血依赖性鼻出血患者的可行选择。 血管栓塞治疗严重急性鼻出血是另一种可以考虑的治疗方式。接受血管栓塞治疗的患者通常需要重复栓塞和外科手术。 N-乙酰半胱氨酸已被研究作为HHT患者复发性鼻出血的治疗选择。多个病例报告说明了贝伐单抗在HHT治疗中的应用，并且正在研究这种药物对HHT鼻出血的治疗效果。两个病例报告记录了在接受其他适应症治疗的患者中使用干扰素α后OWRD病变的消退。 【预后】 总体而言，OWRD（即HHT）似乎缩短了预期寿命；然而，通过适当的筛查和积极的管理，大多数患者的预期寿命可能接近正常人群。与急性并发症相关的死亡率在50岁时出现早期高峰，而在60-79岁出现晚期高峰。 预后高度依赖于疾病的严重程度，尤其是全身受累的程度，尤其是肺部、肝脏和中枢神经系统的受累程度。只有10%的患者死于HHT并发症。 HHT1型患者的脑动静脉畸形患病率是普通人群（10万分之10）的1000倍，而HHT2型患者的患病率则高出100倍。肺动脉瘤和中枢神经系统动静脉瘤可能在晚年出现。肺动静脉畸形和胃肠道毛细血管扩张的患者有可能发生危及生命的肺和胃肠道出血。其他出血部位可能包括肾脏、脾脏、膀胱、肝脏、脑膜和大脑。 中风可能是出血性或缺血性中风。在患有肺动静脉畸形的患者中，每年估计有2%的患者患有中风，每年估计有1%的患者发生脑脓肿。视网膜动静脉瘤很少发生。患者也有高排血量心力衰竭、偏头痛和进一步后遗症的风险。 频繁的鼻出血和黑色素沉着可能是由鼻和胃肠道的毛细血管扩张引起的。严重型HHT患者伴有大量出血，并由此导致缺铁性贫血。部分患者反复鼻出血，引起血容量不足及严重贫血，继发右心衰。复发性鼻出血在多达90%的病人中观察到。一半的病人，随着年龄的增长，鼻出血变得更严重，10-30%的病人需要输血。 参考文献： https://emedicine.medscape.com/article/2048472-overview#a3 Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis)2020年07月18日5259
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张岩主治医师 深圳市第二人民医院 血管外科 日常生活中经常看到，有些人身体各个部位，会出现蜘蛛腿一样粗细的“红血丝”，有些弯曲蔓延，有些成团分布，虽然对生活没啥大的影响，不过外观要求比较高的朋友，对此还是颇为介意。 认识“红血丝”其实上述一类的“红血丝”，本名“毛细血管扩张”，其本质也属于静脉曲张的一种。 真皮层的毛细血管，平时一般肉眼不可见，而由于各种各样的原因，使毛细血管腔发生持续扩张，从而发生肉眼可见的血管影，外观似蜘蛛腿一般，这即是平时所见的“红血丝”。 而从发病原因讲，有些人是与遗传相关，有些人则是与后天体内激素改变、皮肤局部理化条件变化相关。 “红血丝”可有啥危害？腿上的“毛细血管扩张”，一般不会对患者造成影响，大部分没有明显临床表现，极少数患者可有局部瘙痒等不适，当局部血管损伤后，偶有皮下淤青。 大部分前往医院诊治的患者，是因为受到外观影响的困扰。比如买好的裙子穿不了了，很是郁闷。 “红血丝”又该如何治疗？目前的治疗措施均为对症治疗，即对已形成的“红血丝”，采用激光和硬化剂注射，通过破坏毛细血管、使局部管腔闭塞，从而达到治疗目的。2020年05月16日4501
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杨长炳主治医师 医生集团-广东 皮肤美容科 毛细血管扩张症，是一种发生在面部的皮肤血管损害，大多数是后天发生的，也有少数是先天就有的。面部毛细血管扩张是影响美容的常见皮肤问题，多发生于女性面部。引起的原因很多，如过度日晒、皮肤干、面部滥用药物、滥用化妆品或某些皮肤病（如酒渣鼻）等，有的人原因不清楚、不明确。 有毛细血管扩张的人，面部非常容易发红，如遇热、情绪激动、剧烈运动、喝酒时，不但颜色加深，而且整个面部会潮红，不易消退，影响美观。而且毛细血管扩张常规治疗通常是无效的，药物几乎不能起到任何作用。一些美容院由于缺乏医学知识，彩用化妆品或面膜来治疗护理，希望能去掉毛细血管的扩张这是无用的，相反会越来越重 。 目前治疗毛细血管扩张的方法： 1、脉冲染料激光，这种方治疗效果明显。但术后红肿相对明显。 2、强脉冲光治疗，优点是疼痛感很轻微，红斑和水肿反应也轻较微，其本上不影响工作和学习，另外光子嫩肤还能改变皮肤质地，起到嫩肤、美白的作用，所以治疗后美容效果非常不错，但需要4—5次以上的治疗。2019年08月26日1793
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陈史宏主治医师 北京大学深圳医院 皮肤科 玫瑰痤疮患者面部红血丝需要多维度的干预，包括药物，合理护肤，科学健康的生活方式，还需针对红血丝（毛细血管扩张）的光电治疗。 淡化红血丝主要是靠光电治疗。光电治疗本质是利用热能或者光能来治疗。如果介入的时机不当，不只起不到治疗的作用，反而加重皮肤的不适，所以不能着急。 患者经常会问，治疗要几次才能好。其实医生无法准确预测每个人的具体治疗反应和效果。有经验的医生只是能够根据病情制定更加适合的治疗方案，并充分实施，适时调整。 面部红血丝（毛细血管扩张症）的早期诊断和干预对疾病的发展有很重要的意义。当发现有面部毛细血管扩张时，要积极响应专业医生的治疗建议，优化治疗方案。 第七代M22 AOPT超光子仪器和其他光子嫩肤设备有哪些区别： AOPT，Advanced OPT，升级版M22所拥有的更新操作平台。脉宽和脉冲延迟可调基础上，每个子脉冲的能量密度均可调，使OPT高手可以进行细微地能量调节，从而达到更加精准治疗。 新增治疗双波滤光片 ①【血管治疗专用双波滤光片】针对红血丝，敏感，玫瑰痤疮。 ②【痤疮治疗专用双波滤光片】针对痤疮痘痘肌问题： 痤疮双波滤片治疗痘痘同时加快皮肤恢复愈合。 超光子升级版M22所拥有的更新操作平台。脉宽和脉冲延迟可调基础上，每个子脉冲的能量密度均可调，经验丰富的操作者可以更加细微地能量调节，从而达到更加精准治疗。机器更能落实医生的治疗方案。当然也拓展了医生的治疗思路，减少对药物的依赖。2019年08月15日3867
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赵亚丽副主任医师 北京同仁医院 变态反应（鼻过敏）科 遗传性出血性毛细血管扩张症是一种遗传性血管性疾病，发病率约为1/5000-1/8000，主要临床特征为反复出现的鼻出血，皮肤毛细血管扩张以及内脏实质性器官的动静脉畸形，可以累及肺脏、肝脏、胃肠道、脑、脊髓以及泌尿系统以及家族史。鼻出血往往是遗传性出血性毛细血管扩张症首先出现且最常见的症状，约90%的患者表现为自发性、反复性鼻出血，鼻出血频率可为1次/月，严重时可达2-3次/天，鼻出血严重时需要医疗救助才能终止，多数患者因反复的鼻出血合并贫血。约80%的患者可出现皮肤和粘膜的毛细血管扩张。多数患者均会出现一至两处内脏器官的动静脉畸形而无明显的临床症状，随着年龄的增长，并发症逐渐出现，可以合并肺动脉高压，门静脉高压，肝硬化，腹水以及胃肠道出血等高危的症状。遗传性出血性毛细血管扩张症发病年龄从3-4岁至五六十岁不等，随着年龄的增长，各种症状逐渐出现，临床表现变化多样，即使是同一家系同一基因突变致病的患者，临床表现也不完全一致，病情可从轻度到重度。除了反复的难治性鼻出血外，家族史是遗传性出血性毛细血管扩张症的另一个显著特征。遗传性出血性毛细血管扩张症属于常染色体显性遗传性疾病，男女发病几率均等，父亲或母亲一方患病，其子女患病几率为50%。遗传性出血性毛细血管扩张症虽然为先天性遗传性疾病，然而其发病却并非先天，可从3-4岁至五六十岁才开始发病，临床表现会随着年龄增加而加重，逐渐出现脏器的动静脉畸形，甚至消化道及脑部出血，因此疾病的早期发现，早期诊断对于疾病严重并发症的预防具有重要意义。本文系赵亚丽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年03月16日5012
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丁语副主任医师 河南省儿童医院 介入血管瘤&血管外科 毛细血管扩张症是指小血管的持久性扩张扩张的血管多为小静脉或小动脉在皮肤上出现红丝状网状或星状损害，压之褪色，正常人的鼻翼两侧、颧部，因风吹日晒可见轻度毛细血管扩张属正常范围但若出现较大范围的扩张则属某些疾病的表现。 在日常生活中我们常常看到一部分人肤色皮肤泛红，并且肉眼就能看见一条条扩张的毛细血管，部分呈红色或紫红色斑状、点状、线状或星状损害的形象，这就是毛细血管扩张症，俗称血红丝。是一种发生在面部或躯干部位的皮肤损害，大多数是后天性的，也有部分患者是先天性的，面部毛细血管扩张是影响美容的主要原因，多发于女性，临床表现为面部的丝状、点状、星芒状或片状红斑。仔细看能见到皮肤上许多红色血管，就象一丝丝红线头。许多爱美的女士常常为自己的红血丝十分困扰，可许多人也许不知道，红血丝不仅仅会影响你的美丽，而且会影响你的健康，严重影响皮肤汲取营养，久而久之，导致皮肤养分供养不足，造成粗糙、干燥和过早衰老的症状。 治疗方法：多尼尔半导体激光治疗仪可根据毛细血管扩张的粗细选择直径合适的镜头，镜头接触皮肤，根据血管走向发射激光直接照射，毛细血管消失。创伤小，不留疤痕。2011年11月28日9793
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