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2019年06月20日
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 乙肝病毒感染肝细胞后，病毒DNA进入细胞核并激发新的传染性病毒颗粒产生，这些病毒颗粒会被释放到血液中。同时在肝细胞制造出来大量的病毒蛋白质，这些蛋白质不是被释放到血中就是在肝脏中用于合成病毒颗粒。 乙肝病毒有一套独特的复制方式。乙肝病毒和反转录病毒(如人类免疫缺陷病毒)相似，在循环往复的病毒不断复制中将RNA反转录成DNA是很重要的一个步骤。但乙肝病毒又不同于反转录病毒，乙肝病毒DNA在复制过程是要进入宿主细胞的DNA的。而且乙肝病毒通常不直接破坏肝细胞，而是在被感染的细胞表面表现出特异性抗原物质，肝细胞表现的抗原物质再引发免疫反应而造成肝炎。被感染的肝细胞成了免疫细胞攻击和破坏的目标。由于不断有病毒复制，所以机体不断进行病毒清除，也就出现了持续的肝细胞损坏，后取代受损害肝细胞的不是健康的新细胞而是纤维组织，这种纤维化过程将导致肝硬化，肝功能显著降低，甚至后还会出现致命的肝脏疾病。 简单的来说：乙肝病毒进入人体后，通过血液循环，进入肝细胞，在感染的肝细胞中进行复制，再从感染的肝细胞内回到血液中，重新感染其周围的健康肝细胞，如此循环往复，最终激活了人体自身免疫系统，但乙肝病毒躲在肝细胞内部，人体的免疫系统不能单独杀死，只能将被感染的肝细胞膜破坏后，才能进入肝细胞内杀死病毒。肝细胞膜一但被破坏，便会引起转氨酶升高，破坏程度越高，转氨酶则越高。因此转氨酶的高低也间接的反应了人体免疫攻击乙肝病毒能力的强弱。本文系尹有宽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年03月12日4515
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小刘今年24岁，上饶玉山县的小学老师，她到我们医院门诊找我看乙肝已经有3年多了。小刘是“大三阳”肝炎，谷丙转氨酶反复波动在80---200之间已经有四年多了，我反复多次劝她规范抗病毒治疗，她都不接受。这次好不容易劝说通她接受干扰素治疗，可是疗效不好，经过半年的普通干扰素治疗，HBVDNA定量仍然高达七次方拷贝，我建议她立即开始口服国产恩替卡韦治疗，准备要孩子前三个月换用替诺福韦。她听说最少要服药五年以上，“大三阳”转成“小三阳”以后最少还要巩固3年以上，头摇得像拨浪鼓，无论如何不能接受。 今天小刘打电话给我，说是玉山县的医生建议她服用双环醇治疗，可以降低她的转氨酶。征询我的意见，她是否可以服用双环醇。小刘的谷丙转氨酶已经反复升高四年多了，可以明确排除脂肪肝、药物、酒精、其他病毒感染和免疫等干扰因素，是可以明确诊断的HBeAg阳性慢性乙型肝炎，小刘单纯服用双环醇有意义吗？ 如果您的孩子患上了细菌性肺炎，高热、咳嗽，此时您是及时给孩子使用杀灭细菌的头孢菌素，还是只是给孩子服用布洛芬等退烧药物？答案是显而易见的：使用了有效的抗生素以后，孩子体内的细菌杀死了，发烧和咳嗽自然会逐渐好转。如果只是单纯地给孩子退烧，孩子的体温逐渐恢复正常了，但是孩子的肺炎会进一步恶化，甚至危及生命！ 慢性乙肝的本质是因为体内乙肝病毒持续复制诱导的免疫性肝炎，如果能够持续抑制体内的乙肝病毒复制，肝脏炎症就会得到比较彻底地控制，所以慢性乙肝的治疗关键就是规范使用抗病毒药物。使用双环醇就如同孩子肺炎时单纯用退烧药一样，谷丙转氨酶会暂时下降，但是乙肝病毒依旧在您体内活跃复制，照样一步步向肝硬化甚至肝癌进展！您说单纯服用双环醇有意义吗？我们治疗的目的是持久稳定地控制肝脏炎症，不是治疗化验单。如果化验单上的数值恢复正常了，但是乙肝病毒仍然在活跃复制，肝脏仍然逐步向肝硬化和肝癌迈进，你说有意义吗？ 慢性乙肝如果不进行规范有效的抗病毒治疗，有比较高的概率会逐步向肝硬化甚至肝癌发展，长期服药可以保持健康，坚持抗病毒治疗可以长寿，为什么要拒绝较长期抗病毒治疗呢？长期服药也比发展成肝硬化甚至肝癌要好得多啊！这是很简单的道理，小刘，你该醒醒了！后记： 周大哥今年53岁，6年前来门诊治疗的时候已经发展成失代偿乙肝肝硬化，中等量腹水，脾脏明显肿大，经过规范治疗后腹水很快消退了，以后没有再出现过腹水。我反复叮嘱他，明确告诉他以后会要他命的病一是消化道出血，二是肝癌，建议他每四个月复查一次，绝对戒酒，绝对不能过量饮食，长期服用恩替卡韦抗病毒治疗。周大哥恢复得很好，能够正常工作。2014年的例行检查中发现肝癌，经过介入治疗后甲胎蛋白始终居高不降。今年十月底发现黑色大便，我建议他马上住院治疗。今天，2015年11月22日11时，住院部的主治医师打电话告诉我，周大哥因为消化道大出血去世了。长达六年的医患关系，我和周大哥已经成为很好的朋友了，得知他去世了，我非常难过。慢性乙肝发展成肝硬化往往需要一个漫长的过程，如果早期能够得到及时有效地抗病毒治疗，是完全可以避免出现肝硬化的，如果周大哥早期能够得到规范地抗病毒治疗，一定不会是这样的结局。周大哥，一路走好。 周大哥过世后的第三天，他的妻子打电话给我，说是周大哥临死前嘱咐她，要求她在办完丧事后请我吃顿饭，感谢这六年来对他的关照。听到这里，我的眼眶湿润了，临床医生能够始终坚持下去，正因为有这些可亲、可敬的患者。2015年11月23日10554
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吕福东主任医师 北京佑安医院 病理科 乙肝免疫耐受是生物在长期进化过程中形成的。乙肝抗原是一种外来物质，一般认为人在出生时免疫系统不完善，识别抗原的能力差，凡是和它长期接触的都被认为是一体的，被认为是人体的一部分。所以人体脏器和各种免疫细胞、外来物质共同生存，是一种免疫现象。我国大部分慢性乙肝患者都来自于母婴传播，母婴传播的乙肝患者80%以上都将转为慢性乙肝患者。但是在儿童期或者青少年期由于人体免疫系统不健全，就算乙肝病毒在人体肝细胞中复制，免疫系统也不能识别乙肝病毒，在发育过程中乙肝病毒和免疫系统长期和平共处。这就是免疫耐受期！ 乙肝免疫耐受期一般是在青少年以及儿童期，但是随着人体免疫系统逐步完善，一旦能将识别乙肝病毒的时候就开始攻击乙肝病毒。乙肝病毒是存在于肝细胞中，所以免疫系统在攻击乙肝病毒时也同时破坏肝细胞，而造成肝细胞损伤，导致肝功能异常，此时免疫耐受期也将打破。这也是感染乙肝病毒之后在成年爆发的主要原因，免疫耐受打破时很多乙肝患者容易造成爆发性肝炎。本文系吕福东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载2015年10月23日5615
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闫杰主任医师 北京地坛医院 肝病中心 为什么有的大三阳不需要治疗，而有的小三阳反而需要治疗？其实，是否需要治疗，不是看大三阳还是小三阳，而要看肝脏有没有炎症。如果肝炎发作，不管e抗原是阳性还是阴性，都需要治疗。如果没有发病，肝功能正常，肝脏病理组织检查没有炎症表现，就说明是乙肝病毒的携带者，不管大三阳、小三阳，都不需要治疗，但是一定要定期去医院做检查。为什么携带者已经检查出有乙肝病毒，但是却不需要治疗？这就要从乙肝的发病情况与人体的免疫状态讲起。乙肝病毒感染人体后，如果没有药物等外在作用，一般会经历四个阶段。第一阶段：免疫耐受期乙肝病毒感染人体后，主要在肝细胞内生存。这一时期，人体的免疫监控系统还没有识别乙肝病毒，会把它误认为是“自己人”，跟它和平共处，所以不会对乙肝病毒进行清除。这些病毒可以在肝细胞内自由复制，暂时不影响肝细胞的正常功能，肝脏也没有炎症表现。乙肝携带者就处于这种免疫耐受状态。第二阶段：免疫清除期乙肝病毒在人体内潜伏一段时间后（每个人的潜伏时间不同），我们的免疫监控系统也会慢慢发现“敌情”，并启动免疫反应，产生相应的免疫细胞和抗体等免疫物质。这些抗体能够识别出乙肝病毒的抗原，并与之结合，形成免疫复合物。这些免疫复合物会被体内的吞噬细胞吞噬，然后排出到细胞外。抗原抗体反应过程图我们可以将肝细胞想象成一间屋子，乙肝病毒是溜进来的一群小偷，人体的免疫系统是屋子里面的监控器，免疫物质就是警察。当监控系统报警时，就会从屋子的各个方向涌来一批警察。警察和小偷打起来了，屋子里面的门窗家具就容易被打破。因此，处于免疫清除期的肝细胞会出现炎症反应，就是因为病毒和免疫系统“打架”，把肝细胞里打得一片狼藉。肝细胞“受伤”了，就会出现炎症反应。这时候，肝细胞的细胞膜通透性会发生改变甚至被损坏，细胞内的转氨酶就会进入血液。做肝功能检查时会发现血清里的转氨酶明显变多了（也就是ALT水平升高），这是一个信号，告诉我们肝炎可能发作了，携带者可能发展为乙肝患者了。此时就应该考虑抗病毒治疗。第三阶段：非活动期经过激烈的战斗，会有一部分乙肝病毒被免疫系统清除掉，或者通过积极的药物治疗也可能将病毒清除。所谓病毒清除，是指血液里已经查不到乙肝病毒的DNA，但是肝脏内可能还会有部分病毒残留。这一时期，乙肝病毒处于非活动性携带状态，复制能力受到抑制，病毒含量低，因此暂时不会兴风作浪。第四阶段：再活动期处于非活动期的患者，在某些诱因下，比如免疫力下降、做化疗等，乙肝病毒可能会再次活跃，肝脏也可能会再次出现炎症反应，也就是肝炎再次发作。现在我再来回答开篇时提出的问题——携带者为什么不需要治疗？因为处于免疫耐受期的乙肝携带者，其体内的乙肝病毒比较安分，不会招惹肝细胞，两者可以和平相处，一般不会导致明显的肝功能受损。所以暂时不需要抗病毒治疗。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，未经授权不得转载。2015年09月07日18391
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金瑞主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 影响乙肝病毒产生耐药的主要因素包括病毒、宿主及药物三方面。就病毒本身而言，乙肝病毒极易发生变异，乙肝病毒变异后的可以逃避抗病毒药物的压力，提高了在身体内的适应能力，因这就是人们常说的所谓“乙肝病毒的耐药性”。其次，就药物因素来说，与药物的化学结构、抗病毒作用的强度、药代动力学屏障及病毒耐药所需要变异的位点数有关。通常耐药所需要病毒变异的位点数越多越不容易耐药。药代动力学屏障主要指抗病毒药物抑制病毒所需最低的药物浓度与服用该药后血药浓度的谷浓度之间的差值，差值越大、药代学屏障越高、越不容易发生耐药。在某些情况下，通过提高血药浓度可提高药代动力学屏障，因而可提高抗病毒疗效、减少耐药的发生。第三个就是宿主因素。如患者个体服药后吸收程度、进入体内后磷酸化的程度、患者用药的依从性及身体的免疫状态等都会影响耐药的发生自从15年前，第一个抗乙肝病毒的核苷类药物“拉米夫定”上市以来，已有大量的乙型肝炎患者接受过核苷（酸）类似物的抗病毒治疗，不规范的用药屡见不鲜，如对于乙肝病毒携带者不合理的抗病毒治疗、在治疗中盲目减量或隔天服药、随意停药或见“好”就收、盲目追“新”或私自换药，这些均极易造成病毒耐药变异，严重影响抗病毒治疗的疗效。2013年01月21日7413
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孙长宇主任医师 郑大一附院 感染性疾病科 人感染乙肝病毒后，持续6个月病毒仍未被清除者称为慢性乙肝病毒感染。科学家们发现，乙肝病毒感染的年龄是发展成慢性乙肝病毒感染最重要的因素。胎儿在子宫内感染，出生后几乎100%发展为慢性乙肝病毒携带者；若新生儿期感染，则有90%转为慢性；随着年龄增长，这个比率很快下降，＜2岁时为75%--80%；3--5岁时为35%-45%。5岁以后的年长儿童为5%-10%;成年以后绝大多数人都能抵御乙肝病毒感染，机体能清除病毒或表现为急性肝炎，只有3%-5%免疫力低下者才会转为慢性。这是因为婴幼儿的免疫系统没有发育完善，不能很好的识别和清除乙肝病毒，有利于病毒在体内长期“潜伏”下来。所以年龄是影响慢性化的最主要因素。2012年10月10日8783
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杨永峰主任医师 南京市第二医院 肝病科 我国系乙肝病毒感染高发国之一，我国人群HBsAg阳性率为9.09%，其中80%以上是乙肝病毒携带者。然而，包括携带者本人和社会对乙肝携带状态都存在很多误区，笔者在从医过程中也常常接受这方面的咨询，现将常见的问题和误区做一归纳。一、什么是乙肝病毒携带者？和“大三阳、小三阳”有关吗？乙肝病毒携带者是指肝功能持续正常，无任何临床症状，往往在体检或献血过程中发现HBsAg阳性，肝脏B超未见异常者，这些人不是乙肝病人。HBsAg携带者血清可检出抗-HBc、HBsAg、HBeAg或抗-HBe及HBV DNA。因此，不管是“大三阳”还是“小三阳”，只要肝功能持续正常，B超无异常发现，都是携带者。二、乙肝携带是怎么形成的？HBsAg携带者形成原因，主要是与机体对乙肝病毒免疫功能低下有关，乙肝病毒本身并无致肝损伤的作用，其致肝损作用，主要是机体在清除乙肝病毒过程中，对肝细胞造成免疫性损害。大多数的乙肝病毒携带者，机体的免疫系统和病毒是处于“和平共处”状态，及免疫系统不能识别和清除病毒，病毒造成的肝损伤也及其有限。如母婴传播时，婴儿受大量入侵的乙肝病毒（HBV）感染，同时由于免疫系统尚无发育健全，缺乏免疫清除能力，即呈现“免疫耐受”状态，从而表现为长期的HBsAg携带。免疫功能不全或低下的青少年或成人感染HBV后，也可成为HBsAg携带者。三、乙肝携带者者都会发展为肝癌和肝硬化吗？很多病友听医生说慢性乙肝如果不及时治疗，很容易发展为肝癌和肝硬化，实际情况是这样的，慢性肝炎如果不积极治疗，每年发展为肝硬化的比例为1%，及100人中每年会有1人发展为肝硬化。然而乙肝病毒携带和慢性乙肝是两个不同的概念，乙肝病毒携带者约20%会发展为慢性肝炎，其他绝大多数都可以保持疾病长期静止状态，长期处于疾病静止状态者，每年发生肝硬化的可能性仅0.01%。然而，哪些乙肝病毒携带者会出现肝组织炎症活动，从而发展为慢性肝炎，尚不能精确预测，因此，定期体检，发现肝功能异常及时治疗是至关重要的。四、乙肝病毒携带者需要治疗吗？通过治疗能使表面抗原转阴吗？不必用药治疗，反倒是用药太多、太杂，造成肝脏损害，导致药物性肝损伤。目前也尚无是表面抗原转阴的药物和疗法。具体参见我网站上的文章《乙肝病毒携带者需要治疗吗？》和《如何辨别乙肝治疗的虚假广告宣传？》五、乙肝病毒携带者可以正常学习工作吗？可以，具体参见我网站上文章《乙肝病毒携带者可以正常工作和学习吗？》六、乙肝携带者可以正常婚育吗？可以。配偶正规接种乙肝疫苗，即可避免被感染。即使是不小心被感染了，由于成年人免疫系统已健全，95%的人都可以完全清除病毒并彻底痊愈，仅5%转为慢性。有的患者担心会把病毒传播给下一代，而不敢生育，其实，如果是男性感染者，通过生殖细胞传播给下一代的可能性微乎其微；如果是女性感染者，只要进行了正规的母婴阻断，传播给下一代的可能性低于10%。七、乙肝携带者生活方面须注意哪些问题？应该定期进行医学观察,在生活上应避免过劳,注意劳逸结合,保持愉快心情,提高个人卫生素养,自觉防止自身血液、唾液、尿液和其他体液分泌物污染周围环境；使用并保管好个人专用的食具、刮脸刀、修面具、牙刷及盥洗用品。HBsAg携带者还应注意保护肝脏，禁酒，禁止使用损伤肝脏的药物，注意对其他疾病尤其是感染性疾病的防治，以避免进一步损伤肝脏。在医学观察及随访方面，每半年至一年应随访检查一次，自觉有异常情况时则随时就医。随访检查应包括体格检查、肝功能、血清HBV感染指示及肝脏Ｂ型超声波检查，40岁以上者应检测血清甲胎蛋白，以便及时发现病情变化及采取相应的治疗措施。南京市第二医院杨永峰（原创文章，如有转载，请注明出处）本文系杨永峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年04月20日49386
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