硬脑膜下血肿

自从我研究慢性硬膜下血肿他汀治疗以来，不少同行半开玩笑半认真地问我，为什么要研究非手术治疗?手术治疗对于巨大血肿是安全保障，手术治疗可以尽快解决患者颅内占位、减少损伤，手术治疗虽然有复发，但是复发率不

＃1我上个月从好大夫上接到一个北京患者的求助电话，是外伤后硬膜下血肿，在北京辗转多家医院就诊，有专家建议手术，有专家建议药物治疗。其中一个北京的专家推荐我，因此他乘高铁来天津。我破例在办公室接待他，为

节日期间，因为有安排一个二线班，我坚守在天津，每天早晨看看病人，线上随访一些患者，又得到了一些新故事，有了新体验，节日继续快乐着。9月27日，我收住院治疗的L先生，愁眉苦脸地来到我的门诊随访，说他9月

今天Z老先生的复查结果终于出来了。我这么多天没有发布慢性硬膜下血肿患者的治疗故事，就是在等他的结果。Z先生今年80岁了，来找我看病时才79岁，治疗时程很长。他同时患有焦虑、高血压和糖尿病，是因轻微外伤导致的硬膜下血肿，右腿行走无力，还会间断发作言语表达困难，来我门诊时是今年5月上旬，因血肿巨大，被我收进医院治疗，但坚拒手术。家属说，Z先生不手术的理由是特别焦虑，要是做手术就“崩溃”了。第一次住院，经过1周的药物治疗，他的症状基本消失，就出院回家了。1个月后复查，他的血肿继续减少。这么大的血肿如果不手术，病人是相当危险的，而我用药物，就“肉眼”（实际上是看头颅影像）可见地看到血肿吸收，让他避免了可能导致心理崩溃的手术，我感到非常欣慰。但是，6月27日，急诊医生急电我，说我的老患者现在急诊，行走无力，言语不清，硬膜下血肿又增大了。我紧急收他住院，劝家属同意手术。为了解决老年人对手术的恐惧和减轻损伤，决定以硬通道穿刺做创伤最小的锥孔引流。手术时间很短，术后患者所有症状体征消失，复查影像，见血肿再次“肉眼”可见地减少，大家都很高兴。住了约9天院，他就出院了，出院后继续口服他汀预防复发。可刚刚过去1个月，患者因症状体征都突然加重而第四次急诊就诊。家属说患者一直不敢下楼，就在家里呆着，在家里溜达；头颈淋巴按摩疗法也完全正确，还按时吃药……家属快崩溃了，而我也不禁惆怅起来，担心治疗对他无效。我第四次收他住院。考虑到患者高龄、有多个基础病和焦虑情绪，我决定求助于我们的血管组，拟实施药物联合硬脑膜中动脉栓塞术治疗。经过我和血管组肖福顺主任反复沟通，跟家属也做了多次沟通，终于在9月14日为他成功实施了左侧硬脑膜中动脉栓塞术。肖主任技术娴熟，手术顺利。即使如此，因血肿巨大，我没有把握这个方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。从我发现术后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家属陪同下在病区自如散步，我的担心才逐步放下。今天复查揭秘，老先生的血肿明显缩小，达到了他第一次接受手术的效果（图1）。我和家属都非常满意。我准许他暂时出院，并期待此后血肿不再增多。实际上，这些天我不仅仅治疗了一些重症患者，我开展的慢性硬膜下血肿患者治疗也收获颇丰，特归纳如下：2一例因外伤所致的慢性硬膜下血肿患者，在院外折腾了足足1.5个月，血肿未见减少。在我这里确诊后，给予他单药他汀，今天复查血肿已经消失（图2）；一例无任何诱因，只是长期服用阿司匹林的患者，从静海赶到我门诊，我尝试给予单药他汀治疗，但却担心他血肿突然增大，每隔几天就询问他病情，结果，今天才2周，血肿竟然小了近一半（图3）；一例患者曾经因脑外伤在我科治疗，结果2个月后发现硬膜下血肿，坚持口服单药他汀，因总头晕，担心血肿不愈，今天复查显示，他的血肿已几乎吸收殆尽（图4）。自2018年首先在国际上发文佐证单药阿托伐他汀钙可以促进慢性硬膜下血肿安全有效地吸收以来，我们又开发了他汀加地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的新疗法，且似乎后者比前者更为有效，但是，图2~图4这3例患者，再次旁证单用阿托伐他汀钙也是可以有效治疗慢性硬膜下血肿的。4另外一例患者，因外伤后慢性硬膜下血肿，在西南某著名医院找我的好朋友给他做了钻孔引流术，很快血肿复发。他还有肝硬化等多个基础病，按照当地诊疗计划，肯定要给他开第二刀。但他孝顺的女儿担心父亲再次手术，特意从千里之外飞到天津找我咨询，我指点以后用他汀加激素治疗1个月，他的血肿现在已经微不足道（图5），根本无需再次手术。还有一例天津本地的年轻患者，头部外伤后4个月，持续头部不适，确诊继发硬膜下血肿后，慕名找我治疗，我考虑他的脑部水肿明显，大部分沟回消失，收他住院治疗，才治疗1天，他的症状已经明显减轻，治疗7天，他的血肿大幅吸收（图6），我放心让他出院休养去了。5尽管近10年来，我积累了超过1000例慢性硬膜下血肿患者的治疗经验，应该说已成此病专家，但是治疗中还是会出现一些我从来没有见过的现象。例如，今天出院的G先生，就让我匪夷所思。他是我们医院同事的家属，确诊为外伤后慢性硬膜下血肿，在家按照我的方法接受药物治疗1个月，先后从单用他汀，到他汀加地塞米松，到两药联合加头颈淋巴引流按摩，但血肿并没有明显缩小，走路越来越差。我收他住院后，重新调整医嘱，矫正他不正确的按摩方法，他的症状体征明显改善，但是，1周后的头CT复查发现，他的血肿靠近颅底部分明显缩小，而靠近颅顶部分反而增大了（图7）。这种情况该判断为有效还是无效呢？结语加拿大有个叫特鲁多的医生曾经说，有时可治愈，常常能缓解，总是去抚慰。慢性硬膜下血肿无论采用何种方法，它的治愈率都较高，只是不同治疗方法带给患者的体验不同，预后可能略有差异。真实状况是，许多老年慢性硬膜下血肿患者因宗教、传统观念以及并发症因素，惧怕手术，拒绝手术，而我的药物治疗同样带来高治愈率，却能给患者最大的抚慰。当然，由于我真情投入这个疾病的研究，就魔怔般地为这个疾病的治疗惊喜忧交杂，不断思考和焦虑如何让我的患者最好恢复。被折磨着，也快乐着。

今天又看了几个慢性硬膜下血肿病例。患者1前两天我发朋友圈讲述的某医院著名内科专家C教授，今天来我门诊回访了。他三次经历硬膜下血肿由治疗后缩小到增大的过程，整整经历了近6个月的药物治疗，今天才终于控制住了血肿增多。我将他的历次检查的头部影像找出来，并分析给他看，兴奋地告诉C教授，他的血肿明显缩小，他快痊愈了。C教授也非常高兴，说自觉这几个月以来，自己恢复平顺。我坦白地告诉他：我没有鼓励患者选择手术，而是花这么长时间对他实施药物治疗，始终心存紧张，担心因血肿吸收较慢、长时间压迫脑组织导致认知功能障碍。结果，他微笑着告诉我，他在第三次受伤、发现血肿再次增大后，一度想接受手术治疗。但权衡利弊、结合自己恢复情况，他说，如果让他再选，他还是会坚定选择药物治疗。临走时，老教授激动地握住我的手向我致意，感谢我帮助他康复。我心中一块石头落地：只要适应证选择对头，药物治疗慢性硬膜下血肿是正确答案。患者2X先生，今年67岁。7月初他因轻微头外伤后头痛头晕，到我这里住院治疗2周，今天是出院后时隔一个月到我门诊复诊。虽然他的血肿量不大，但是患者有严重糖尿病、高血压，又有冠脉支架植入历史。被诊断为慢性硬膜下血肿后，由我科另外一个治疗组收入院，我负责指导治疗。因患者血糖难以控制，几次濒临非酮症高渗性昏迷，所以我微调X先生的药物治疗方案。与其他患者是不同的：他主药是立普妥，20mg，每天1次；而因为小剂量地塞米松就足以导致他血糖飙升，我把本来要持续应用4周的地塞米松改为仅使用2周。7月中旬他出院时，血肿只是略微缩小。我教他头颈淋巴引流按摩，结合阿托伐他汀钙继续治疗。我团队里一度有医生对药物治疗慢性硬膜下血肿达到痊愈没有信心，今天距离他上次复查血肿情况约一个月，他早早来门诊开具CT检查单，结果显示，老先生的血肿已经完全吸收（图1）。确认自己已经治愈后，他高兴不已，跟我敞开心扉：自己不慎摔伤，给儿子添麻烦，给家人添麻烦了。谢谢我治好了他。患者3M先生今年75岁，没有明确外伤史。因头痛、说话不清被诊断为慢性硬膜下血肿。我为他开具了立普妥处方，指点他结合地塞米松口服或静脉应用。7月3日复查影像见血肿开始吸收。但7月4日又突然言语不清。我急诊收他住院，采取他汀加激素加头颈淋巴引流按摩，结果仅仅1周多，患者言语变清晰，复查血肿持续变小。出院后他总是定期复查，症状逐步消失。今日是住院治疗后的2个月，头CT显示他的血肿已经几乎完全吸收（图2）。M先生高兴极了，问他能否调整生活节奏，能否恢复钓鱼。当我了解到鱼竿只不过几两重，能上口的鱼也很小，就鼓励他可以去试试。得到肯定回答后，患者兴高采烈。患者4P女士今年71岁，7月30日在我科确诊为右侧巨大硬膜下血肿，并接受药物住院治疗和门诊随访。经过几周治疗，P女士的硬膜下血肿已经明显减少。此后，她定期到门诊复诊，持续追踪血肿是否吸收……每次都收获到血肿继续减少的好消息。但是，她的女儿今天紧张地来我门诊，说P女士再次摔伤，现在行走能力和语言能力双下降，非常担心血肿复发。结果，第一时间传来的电子影像显示，她的血肿不仅没有明确的吸收，似乎还比前一次检查结果略有增大（图3）。家属十分着急。我安慰她女儿，完全可以再来一轮头颈淋巴引流联合他汀及短期小剂量地塞米松治疗，应该可以让血肿持续吸收。这几位患者都罹患了慢性硬膜下血肿，无一例外都采用阿托伐他汀钙加地塞米松加头颈淋巴引流按摩治疗。但患者的血肿消失速度或者说预后转归各有不同。有的是血肿几乎完全消失，有的则血肿变大了。对药物治疗的反应能力不同可能是他们预后转归不同的根本原因。而老年患者或因腿脚不便或因生活环境异常，可能导致意外频发，各种形式的“头外伤”可能是导致疗效不佳的直接原因。将各种可能导致药物治疗疗效不佳的原因总结出来，广而告之，则可能最大限度提升药物治疗慢性硬膜下血肿的效率，最大程度让患者受益。我将慢性硬膜下血肿的诊断和治疗经验以及将药物治疗的注意事项归纳出来，希望可以帮助到更多医生和大众。

这个周末，我终于等到C教授的复查影像了。C教授的治疗很艰难：他今年87岁，是著名的内科专家，还是某著名医疗单位早期的领导之一，至今照片还出现在他们单位的院史馆中。他是在今年3月2日，由一位他的学生的学生推着轮椅送到我们医院急诊的。我了解到，C教授在家里与老伴相依为命，唯一的孩子在国外生活，在洗澡时不慎摔伤后头晕，过了2个月才突然发现右侧手脚活动变差，被诊断为慢性硬膜下血肿。血肿体积巨大，但老人精神状态尚好，言语表达清晰，只是行走不利，对于手术治疗存在顾虑。我决定先行药物治疗，如果药物治疗效果不佳，必要时，再紧急手术治疗。我收他住进我们NICU，有专业护工照顾，开始实施他汀加地塞米松加头颈淋巴引流按摩治疗，结果C教授的症状很快缓解，可以下地行走，影像学检查发现右侧血肿似乎略有缩小，左侧血肿变化则不明显。老人家出院后第28天（4月4日）到我门诊复查头MRI，显示其右侧血肿进一步减少，行动精神也都比刚入院时明显改善，我们都喜不自禁替他高兴。4月13日他发生第二次头外伤，言语不利，复查头CT见右侧血肿突然增大，左侧血肿也略有增大，不得已再次被收住院治疗。此时，他有点忧愁，问我还能不能保得住，开始犹豫要不要接受手术治疗。权衡利弊后，他还是选择先保守治疗，如果无效再行手术。此次治疗，血肿消失并没有我们预想的那么快，只是症状飞速缓解(图1)。因此，我们再次选择让他回家休养。他此后到我门诊随访过1次，有点抑郁和悲观。我问他要不要联系女儿把情况告诉她，他摇摇头，说不想惊吓到女儿。复查结果显示血肿没有明确减少，但患者的症状却明显减轻，可以下地走200米而没有偏斜，我安慰他，告诉他“以时间换空间”。老人很高兴地回家了。图114天后，老人家突然发生了第三次摔伤，头部再次受伤。头MRI虽然没有看见新鲜出血，但患者再次出现言语不利，因此再次紧急住院。此次他说可以接受手术治疗了，但见到我后，他还是希望能继续尝试一下药物治疗。我问他为什么不请个保姆照顾自己，他说他家现在是4个老人，除了他老伴，还有他老伴的弟弟和弟媳妇。我大吃一惊，我问那两位老人是不是也很老了？他苦笑着说，他们也都80多了，本来说是来天津照顾他们夫妇的，结果因为新冠阳了，反而变成他要去照顾另外三个，因此累着了，摔了第三跤。他都不好意思了。我分析他的病情和影像，觉得他对他汀加激素治疗是非常敏感的，只不过是一而再再而三受伤，否则应该好得差不多了。我们一边做好手术准备，一边继续努力为他实施药物治疗，6月13日，6月23日两次复查都见到他的血肿减少。我放他出院，嘱咐他无论如何不能再次受伤，并希望8月份能看到他复查的影像。我一直惦念着他，多次电话随访他，得知他一切正常，恢复得很好。几乎每隔几天，我就去门诊电脑里查看该患者复查的信息，偶然看到他在8月31日的复查MRI，结果显示他的双侧巨大血肿已经几乎完全消失了（图2）。我由衷地为他的艰难康复而高兴。但是，当我回顾他的历次影像，发现从3月2日到8月31日，整整过去了快6个月，老人家还没有完全痊愈。我有点困惑了：这么长的治疗周期，这么缓慢的血肿吸收，我做的到底对不对？我是否应该努力说服他接受手术治疗，用一个钻孔手术解决他的问题？图2回顾整个治疗过程，我发现C教授只是在每次紧急入院时有短暂的言语障碍，但治疗3、4天后每次都快速恢复；右腿的不利索，也一直不严重。我推测是老年人的脑萎缩和慢性硬膜下血肿缓慢增长的特性，使得该疾病并不会导致颅内压剧烈变化，因此，只要患者的血肿稍微吸收一点，就可以保证患者有充足的脑灌注，就不至于加重患者已经受损的神经功能。从理论上看，以钻孔或锥颅方法，将患者的硬膜下血肿释放，应该可以迅速解除颅内占位，可以让患者症状体征立即消失。但是，其他患者很快给了我一个答案：8月31日下午我带领学生以硬通道穿刺法治疗一例W姓硬膜下血肿患者（图3）。W先生今年89岁，8月3日无明确诱因被确诊为双侧硬膜下血肿并紧急收住我院，当时患者萎靡不振。患者自己是内科医生，其儿子是某大医院的外科主任，甫一住院，就开始跟我沟通手术治疗的可能性。我看患者的双侧血肿均巨大，如果是钻孔手术，必须双侧进行，鉴于老年人的脑膨胀能力，我担心他会继发双侧硬膜下积液，因此劝说W教授父子先尝试我的药物治疗。他们欣然接受。结果仅仅治疗1周，已经看到血肿减少，老人精神状态好转，老人兴高采烈回家休养了。哪知道8月28日上午他突然急诊入院，原来疑似轻微受伤后，W教授的血肿突然增加了，主要是左侧血肿突然变大，右侧血肿已经明显减少。此次家属接受手术意愿很强。我看到患者的右侧血肿已经明显减少，决定仅做左侧钻孔外引流，而且采取最为微创的硬通道锥孔引流术。8月31日上午，我带着学生为他成功实施了该手术，即刻头CT复查显示左侧血肿明显减少（图3）。但是，患者并没有立即恢复如常，反而出现了很严重的谵妄反应。他不仅完全不记得手术，还产生幻觉，拒绝吃饭……检索文献，我发现日本医生报道过，老年人CSDH接受钻孔引流术，产生谵妄的概率是18%。已经有报道，各种手术均无法消灭CSDH的术后复发率，术后复发率平均在10%~20%之间……谵妄加上术后复发，这个概率有点大。图3面对老年CSDH，在选择手术还是药物治疗中，要权衡手术对患者的伤害，也要权衡药物不能迅速消除血肿对患者可能造成的危害……我做的到底对不对，患者及其家属能比我自己更好地回答这个问题。

宋朝政治家文学家范仲淹曾言“不以物喜，不以己悲”，以此表达自己志向高远，豁达开阔的处事之道。医者普通如我，非圣贤，非天使，实在做不到喜怒不形于色，还常因小成绩而与我的患者共欣喜。  倾心医治，会有惊喜。昨天中午，一位好朋友介绍、经我治疗后基本没有症状的亚急性硬膜下血肿患者的家属求助于我，问我如何给他父亲控制血压，说她父亲的血压突然升高了。患者虽然情况好转，但仍担心血肿复发，目前随女儿住在北京。我了解患者平时血压控制良好，推测此次血压升高为一过性升高，可能与情绪有关，了解到他的情绪果然不稳后，我建议患者含服一粒硝苯地平，原来的药不变。结果，患者的血压很快就趋于平稳了。 由于硬膜下血肿治疗的难点之一是复发，我们跟家属交待病情时，也多次交待不能保证这个血肿不复发，因此，家属特别担心血肿复发。晚上10点半左右这位家属又联系我，说她父亲突然说话含混了，问我是不是血肿复发了？7月21日，他出院前第2次复查显示血肿体积略有减少，8月3日第3次复查显示血肿再次减少。昨夜了解患者出院后没有持续用力和再次受伤史，因此，我推测血肿复发的可能性很小，但可能有新发脑梗死。他们急带患者去附近一家著名医院查头CT(为排除血肿复发，当地医院做了CT，而如果排除脑梗死，应做磁共振)，结果该医院报告为“头部CT扫描未见明显异常”。 后来患者言语含混又好转了。当我看到患者的第3次头部影像复查结果（图1）大为惊喜，我原本预计还需要一个月血肿才能完全消失，现在总疗程才40天，血肿竟然完全消失了。他住院时还表现颅高压症状，萎靡不振，不言不语也不能起床活动，一度报了病危，被国内多家医院神经外科教授认为非手术不足以解除危险。尽管接受我治疗后症状迅速缓解，但治疗过程也是一波三折，不是很顺利。因此，他的快速康复，可谓意外之喜。只要尽情投入，还常有惊喜。本周四上午我的门诊病人不算多，我4个月前曾经治疗的C姓老爷爷突然在他儿子陪同下回来随访。我一看他名字立即想起了他当初住院时的情景。当时老人家双侧血肿巨大，步履蹒跚，儿子一脸愁容。因为这么大的血肿如果突然加大，非常危险，所以我推荐他接受手术治疗。但他儿子说老父亲已近80，家里集体商量，尽量不做手术。我收他住院，采取他汀加激素加头颈淋巴引流按摩三联疗法，1周之内就让他的血肿减少、症状缓解。 出院后随访复查了1次，血肿仍然减少，但还没有减少到让人放心的境地。本周四再次复查，见其右侧血肿已经完全消失，左侧血肿残余量也已经微不足道（图2）。我对着电脑屏幕仔细为他们父子俩解释血肿变化，这个总是一脸愁容的儿子开始笑靥如花。据我的经验，相比于体积小的血肿，药物治疗巨大硬膜下血肿，往往需要更长时间才能治愈，因此我一直惦记着这位患者，担心他的血肿复发，现在终于看到他的血肿缩小达到了决定性的地步，我心中一块石头落地，无限欣喜。克服治疗困难是另一种欣喜。我在上次微信圈里曾经说过有一例血糖难以控制的慢性硬膜下血肿非常具有挑战性。她求诊与我时正住在某糖尿病专科医院调控血糖，是因为住院才查出硬膜下血肿。该医院让患者按我们发表的共识接受他汀治疗。数周过去，血肿大小丝毫无变化，且患者渐渐头痛症状加重。我劝她转院到我科，冒险采取他汀加地塞米松加头颈淋巴按摩治疗。尽管接受我治疗后，她的头疼症状有所减轻，我也有充分思想准备迎接她过山车一样波动的血糖，且降低了激素用量，但是，我还是被她使用激素后高达27mmol/L的餐后血糖惊诧得紧张不已，不断加大胰岛素用量以保证她的安全，并嘱咐管床医生只要看到她的血肿减少，就可以让她出院，但一定要在出院前停掉她的所有激素。 本周四，她住院差不多整10天，我停掉了她的激素，而头CT复查结果显示她的血肿终于发生了肉眼可见的减少（图3）。我欣喜不已。患者在我的建议下，继续口服立普妥加头颈淋巴按摩引流，并转到糖尿病专科医院继续调整血糖。我期待2周后看到她血肿继续减少，早日康复。医生就是普通人，也有喜怒哀乐，只是有的医生喜怒不形于色，有的医生如我，愿意真实地表达自己心境而已。但凡称职的医生，无论是否愿意表达欣喜，都视治好患者为第一快乐和第一追求。因为只有治好患者，才能说明自己掌握了诊疗要点，才可能独立管理患者，才会有饭吃，才能在同行中得到尊重；如果自己都不在乎自己诊疗的疗效，那他就不会费心钻研治疗方法和手术方案，早晚会在遇到困难病例时碰壁。像我这种兼做科研的医生，我的欣喜不外乎是发表了好论著，拿到了高级别的科研基金项目和治好了难治性的患者。上述3位患者的治疗都有一定难度，也是没有前人经验可以借鉴。他们的治愈成功或者接近治愈成功，不仅增添了我对付难治性慢性硬膜下血肿的宝贵经验，更让我感受到付出艰苦努力后得到成功回报的愉悦。这种愉悦的经历，结合治疗过程的回顾，积累多了就成了经验，就可能发表成论著，就可能帮助到更多的患者。 我欣喜，更因为我的经验告诉我，绝对大多数慢性和亚急性硬膜下血肿患者都可以因我的方案受益。

什么是难治性慢性硬膜下血肿？迄今并无定义。但我今天汇报给大家的患者，应该可以归结为难治性硬膜下血肿。L大爷L大爷，86岁，来自某省。他在脑外伤后发展成慢性硬膜下血肿，并在当地治疗了约一个多月毫无疗效。他儿子孝顺，带着资料来找我门诊。我看他血肿巨大，建议他到我这里住院1周试试。我想用他汀加激素加头颈淋巴按摩来治疗老人家。他儿子说是从网上找到我的，一定要来。果然，第二天就他就带着老人家到天津来了。来的时候老人家已经腿脚不便，无法独立行走。治疗了约1周，可以下地行走了，但头CT复查后见血肿吸收得还不太理想，我又挽留他再住院一周，今天再次复查头CT，虽然两次CT的仰角不同，无法精确对比，但也已经可以看出，CT显示他的大脑中线移位有好转（图1）。临床表现就是行走能力明显增强。一家人明天就要带着老人家返回家乡休养了。我期盼老人家早日康复。Z大哥Z大哥，61岁，是某省一位神经外科大教授的同学。他受伤后很快发展成硬膜下血肿，从日程算属于亚急性，因此头痛恶心呕吐，颅高压或者血肿导致的脑膜刺激症状明显。但他始终清醒，肢体可动，因此住进这个教授所在的神经外科时就拒绝手术，一直寻求药物治疗。他女儿在北京工作，带着他的资料看了多个首都名医院的名专家，大家都建议他手术，并说如果寻找不手术的疗法就得找我。这位神经外科教授也向他推荐了我。得知还有人可帮助他实现不开刀治疗，他立即坐着轮椅，让家人开车千里奔袭到我科，初次影像学检查显示他的大脑中线移位明显，让我们每个医生都胆战心惊。因此，跟他家人说好，因为长期口服抗板抗凝药，需要等待药物代谢，因此，一方面在护士严密监测下试行药物治疗，一方面做好手术准备，一旦加重，立即手术。家人签署知情同意书后，我们开始小心翼翼地边监测边治疗，他从入院时清醒却不愿起床活动、躁动不安，逐步变得平静，能自己坐起来吃饭。10天后复查影像证实他的血肿开始减少，我让他出院回家休养。他家人却不放心，在我们医院附近租了房子住下来，说没有看到血肿明显减少不能离开天津。苍天有眼，上周四他走着进入我门诊诊室，影像学复查则显示他的血肿大幅减少（图2），全家人高高兴兴地回去了。我打电话向推荐病人给我的那位神经外科大教授汇报他朋友的病情，他听说血肿大幅减少，患者几乎已没有症状时，十分震惊，反复问我“真的没有手术？”不可思议之情充溢在话语中……L女士L女士，86岁，是我在7月朋友圈中曾经吐槽，我给了处方，回家后子女却没有督促老人吃药，结果血肿增大导致一侧肢体偏瘫、几乎生活不能自理的那位大娘。当日门诊我紧急收她住院，给予他汀加激素加头颈淋巴引流手法按摩综合治疗。1周后大娘症状改善还不明显，复查影像见血肿只是略有减少，但减少得不理想。我们正准备次日给她做一个择期手术，家人也签署了知情同意书。但是，第二天，老人竟然神奇般地突然症状减轻，反应良好，偏瘫的那侧肢体也恢复了活力。我果断放她回家。但实际上我一直担心她会有病情反复。这周一是老人出院2周该来复查的日子，结果令我开心不已：老人家的血肿进一步吸收了（图3），家人说老人也基本恢复到生病前的状态了，效果令人满意。我轻轻舒了一口气。W大爷W大爷，89岁，资深内科医生。他1个月前曾在我市某区级医院做耳石症治疗，因头晕，也做了头CT检查，怀疑有硬膜下血肿，但因没有症状，没有引起他自己足够重视，没有接受治疗。他有轻微抑郁，慢性心衰（左心射血分数只有40%左右），又长期口服抗血小板药，还被怀疑有帕金森症，本来行走就费力。因最近走路更加不好，又有轻微摔伤史（今天才向我确定），才去复查头MRI，结果发现他的硬膜下血肿已经发展成双侧且体积巨大。老人自己并不排斥手术。但是，高龄、脑萎缩明显，脑膨胀能力差，假如手术完全清除了血肿，大概率会立即在原来血肿腔内聚集脑脊液形成慢性硬膜下积液或者会增加血肿复发率。他儿子是外科医生，知道他父亲的身体状况，又通过他的医生同学、我科的神经外科专家同事了解到他父亲的手术风险，也担心他父亲扛不住这么大的折腾。因此，我们商量好，先尝试1~2周的治疗，如果他父亲的血肿明显减少了，症状改善了，就继续药物治疗；否则就冒险手术。我治疗其他患者时，常常通过观察他们是否恢复行走能力或者肢体是否重新变得灵便来判断我的治疗是否有效，然后再在影像学上验证，符合率非常高。我每天观察老人家，感觉他说话基本正常了，但由于他有帕金森病，走路本来就不正常，我很难从行走来判断他的症状体征是否改善了，也就无从预判疗效。而在拿到影像资料前，我们这种凡人是无法肉眼透视患者颅内情况的，无从判断颅内血肿的大小变化。因此，我只能希望我的治疗能在他身上也显示出良好疗效，避免去实施那无法控制复发率的手术治疗。今天是老人家接受我的治疗的第7天，也是我们约定复查影像的日子。一早他就排队做检查去了，而我则像高考生等待高考揭榜一样，既期盼又心惊地等待他的影像检查结果。好在影像学显示，老人家血肿已经略有缩小，尤以左侧明显（图4），因此，我决定放他回家。自从实施慢性硬膜下血肿药物治疗以来，我以NICU为基地，将具有潜在危险的患者放置其中，做好外科手术的准备同时小心谨慎地实施治疗。在收住院的百余例患者中，因自动放弃治疗死亡1例，自动出院1例，因肾衰或心衰或者兼具两病死亡2例，因再障及心衰死亡1例，因药物治疗无效转为手术治疗的患者仅仅是个位数，其他患者基本预后良好。虽然帮助了很多走投无路的患者，却是步步惊心，如履薄冰……只要我们的治疗能够帮助到需要的患者，付出这些努力是值得的。

有不少患者和同行关心慢性硬膜下血肿药物治疗痊愈后是否复发。几乎已成定论，手术治疗慢性硬膜下血肿存在10%~30%的复发率，因此，人们询问药物治疗慢性硬膜下血肿的复发率也是理所当然的。说实在的，目前这个问题还没有准确答案，因为我们还没有详细统计过。但就我个人经验而言，药物治疗一旦有效，如果不是因为不遵守我制定的“守则”，再转为无效的都很少；药物治疗痊愈后除非再受伤，否则几乎不太可能复发。近日，一位距离天津约2000公里的患有慢性硬膜下血肿的老奶奶因为摔倒导致股骨头骨折入院，在入院时复查了她的头颅影像，我才获悉，老人家第二次因摔伤导致的慢性硬膜下血肿基本治愈了。她曾在2年前因慢性硬膜下血肿接受过我的治疗。   2021年11月，当时老人家约83岁，因头部摔伤1个月被确诊为左侧巨大硬膜下血肿，右侧肢体肌力减弱，行走已经出现不便。她的孙女是当地一家省级大医院的神经内科主治医生，因业界交流的流通，知道我可以用药物治疗慢性硬膜下血肿，又赶上疫情，因此从好大夫网站上远程请我指导她治疗自己家亲人。但是，老人家曾在2019年就被诊断为阿托伐他汀钙相关肌酸激酶高，还进行了一段时间的碱化尿液治疗以预防肌酸激酶高引起的肾功能障碍。我们就老人家还能不能用阿托伐他汀钙进行了探讨，决定先再次复查肌酸激酶再说。   2021年11月20日，当地血化验结果显示老人家的肌酸激酶高达500U/L，按理不适合阿托伐他汀钙治疗。但是，由于比较各种药物治疗慢性硬膜下血肿疗效后发现，只有阿托伐他汀钙治疗对血肿有确切治疗作用，而老人及其家人又坚决抗拒手术治疗，权衡利弊，她的孙女决心冒险尝试给老人家实施他汀加地塞米松治疗。在治疗约11天后，老人的症状明显缓解，令人惊奇的是，其肌酸激酶反而下降到114U/L、变为正常了，于是治疗得以继续。   2021年12月3日复查头CT可见其靠近颅底层面的血肿在缩小，但颅顶层面缩小则不明显。12月29日，激素停用后，复查CT显示她的血肿在继续减少，只是从整体上看，缩小速度缓慢。我又把头颈淋巴引流按摩手法视频发给她的孙女，让她每天坚持为老人家按摩。但此后疫情加重、当地雨多寒冷路滑，老人家就一直没有去复查。我只知道她的行走功能已经完全恢复，却无从知道血肿的情况(图1)。 今年2月份，她的孙女再次从好大夫网站求助于我，告诉我老人家一直恢复良好，但是，近期再次摔倒撞到头部，发生了右侧巨大硬膜下血肿。她说，自从接受了我的指导后，老人家一天比一天好，她也掌握了头颈淋巴引流按摩手法，问我能否再次指导她为她奶奶进行治疗？我当然责无旁贷，再次指导她采用阿托伐他汀钙联合小剂量地塞米松和手法头颈淋巴引流按摩为老人家进行治疗。老人家再次恢复良好。只是在治疗2周时，复查影像并没有什么变化，治疗4周时好像颅底层面的血肿有所收缩，但是又出现了明显的血肿腔内分隔……而这种“分隔”血肿一度被神经外科同行认为是不可能经药物治疗吸收的，我也犹豫，劝她孙女考虑要不要选择手术治疗。   但是，这位神经内科医生说，虽然血肿缩小不是那么明显，但症状改善明显，相信我的治疗是对的，一定要坚持下去，她会坚持每天给老人家按摩。然后我就再也没有看到复查信息。但前天，老人家孙女再次联系我，说她奶奶摔伤、导致股骨头骨折住院了，她趁老人家住院，抢了一张头CT复查结果，要我再看看。我看到她的血肿几乎已经消失了（图2）。从侧面验证了慢性硬膜下血肿药物治愈后不轻易复发的真实性。我自己的体会我曾经说过，我治疗慢性硬膜下血肿，就如农人种豆，总希望种下种子，就获得收获。因此，我曾多次催促这位医生给我她奶奶复查的信息。但是她很为难，说老人家年纪太大，行动不便，天气不好，要等等......随着我治疗的老人越来越多、我去会诊的医院越来越多，我逐步发现，在当前条件下，老年患者就医确实存在很多困难：一方面是患者年老体衰，行走能力下降，出门需要依靠别人帮助，而很多医院停车困难，排队人多，让他们望而生畏；另一方面，医院的门诊部、住院部和检查化验的场所通常都有相当一段距离，而且现在的大医院一般都规模巨大，这几处地方甚至隔着几座楼，检查化验和治疗都需要“长途”跋涉，加上部分医院的道路不够平整，不仅加大老年患者的就医困难，极端情况下还可能导致二次损伤……即使这位老人家的孙女是医生，可能会有挂号和检查的便利，但医院的设备设施是早就安放在固定地方的，一定还有不方便于她的地方……所以我也能理解她。好在这位我未曾谋面的神经内科医生坚信我的治疗方法，帮她治愈她奶奶的血肿后又没有复发，为她奶奶这次治疗骨折增加了安全因素。我鼓励她将她奶奶的治疗经过写下来，我帮助修改后可以拿去发表。她说这是我的成果，怎么能由她发表。实际上，她本人是神经内科主治医生，本身是专业人士，我指导下的药物治疗，她全程经历、亲身体验，由她写出来发表会让更多的人相信我们的治疗是优秀的，也对我是一种帮助。我真诚地希望她总结写出来，以帮助更多患者，也真诚地祝福她的奶奶早日康复。