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高洋主治医师 上海中山医院 神经外科 慢性硬膜下血肿（ChoronicSubduralHaematoma，cSDH）是神经外科急诊和门诊常见的疾病，大多数患者是60岁以上的老年人。那么什么是硬膜下血肿？为什么在老年人中比较多见？硬膜下血肿需要如何处理呢？首先我们来了解一下什么是“硬膜”？颅骨内的脑组织由三层膜性结构保护，从外到内依次是硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。硬膜是“硬脑膜”的简称。硬膜下血肿就是发生在硬脑膜附近的桥静脉撕裂出血，长期积聚在硬膜下的包膜内；同时，新生毛细血管不断出血及血浆渗出不断增多，形成暗红色或酱油样的血肿。随着血肿聚集越来越多，会对脑组织产生压迫，病人就会头痛头晕、恶心呕吐、智力障碍、精神失常、记忆力减退、视物重影、视物模糊、对侧肢体力量减弱，发生脑疝、心跳呼吸骤停甚至死亡等严重后果（图1）。既然有“慢性”硬膜下血肿，还有“非慢性”的硬膜下血肿吗？答案是肯定的。在医学中，我们规定3天内的硬膜下血肿是“急性硬膜下血肿”，3天-3周内的硬膜下血肿是亚急性硬膜下血肿，3周以上的硬膜下血肿是慢性硬膜下血肿，这种分类对硬膜下血肿的诊断和治疗有重要意义。值得注意的是，高达14%的病人是双侧血肿，在治疗过程中需要引起重视。图1.脑膜与大脑的关系及硬膜外血肿示意图为什么慢性硬膜下血肿会在老年人中出现的比较多呢？一是老年人的肢体协调能力下降，容易跌倒导致头部受伤，脑组织受到剧烈外力撞击有可能导致颅内静脉出血。二是老年人的脑组织会发生不同程度的生理性或病理性萎缩，脑组织与硬脑膜的贴合能力减弱，血肿不容易被局限，加之颅内空间相对增大，导致慢性出血聚集。三是老年人会因为心肌梗死和脑梗死等疾病服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、华法令等各种抗凝药，凝血功能变差，容易发生反复出血。这些都是慢性硬膜下血肿“偏爱”老年人的原因。如果发现家里的老年人最近一直精神不好，手脚也没力气了，那么尽快来医院做一个头颅CT检查。头颅CT能够直观准确地发现硬膜下血肿。在CT上，典型的硬膜下血肿是“新月形”的低密度或混杂密度影（图2）。一般来讲，急性硬膜下血肿病灶是高密度，随着血肿吸收，血肿密度逐渐降低。当然，MRI也可以发现，但是由于头颅MRI扫描时间慢，需要病人配合很好，才能排除清楚的图像。在做MRI时候，哪怕病人轻微活动，图像都会有很大伪影，严重影响病情评估。因此我们在临床上遇到这种脑外伤的病人，首选CT扫描。图2.慢性硬膜下血肿典型的“新月征”目前慢性硬膜下血肿的治疗主要由两种方式：保守治疗和手术治疗。对于硬膜下血肿量少，合并心肺肾等脏器功能不全，无法耐受手术患者，可以考虑保守治疗。保守治疗是需要患者尽量卧床休息，避免头部再次遭遇外伤。同时口服阿托伐他汀（每晚1次，每次20mg（1片））和醋酸地塞米松（每天一次，每次3片（2.25mg），每周递减一片（0.75mg），使用1月），同时密切检测肝肾功能和血常规、凝血功能。手术治疗适合以下患者人群，患者心肺功能及凝血功能无明显异常，能够耐受手术；患者有明显症状，严重影响正常生活；患者血肿较大，在CT上显示单侧或双侧硬膜下血肿层厚超过10mm、单侧血肿导致颅脑中线偏移超过10mm。经典的手术是颅骨钻孔引流手术，通俗来讲，就是在覆盖血肿的颅骨上打一个洞，使血肿流出，然后使用大量生理盐水冲洗，直到冲洗满意。对于神志清楚能够配合的患者，一般局麻下即可完成手术；对于意识状态较差，无法听从医生指示的病人，需要全麻下手术了。一般患者手术后3天左右即可考虑出院。出院后需要继续服用阿托伐他汀和醋酸地塞米松，促进血肿吸收，注意定期复查。图3.慢性硬膜下血肿术前术后比较参考文献：[1]周良辅.现代神经外科学.第2版[M].复旦大学出版社,2015.[2]王忠诚.王忠诚神经外科学.第2版[M].湖北科学技术出版社,2015.[3]张建宁.慢性硬膜下血肿药物治疗专家共识[J].中华医学杂志,2020,100(8):7.2022年06月07日
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张弛副主任医师 上海中医药大学附属龙华医院 神经外科 不久前，60岁的传奇球星马拉多纳在家中因心脏骤停去世。而在出事前3周，他曾接受私人医生的“硬膜下血肿”清除手术，其私人医生说：“不知马拉多纳什么时候撞到了头”。日常生活中，“撞到头”并不是什么罕见的事情，其实，对于老年人而言，撞到头后即使看上去没有大碍，却可能发生“慢性硬膜下血肿”。这种看不见的伤，对老年人的危害极大！笔者的亲戚也发生过类似的事情，头部受伤后感觉没什么事，到了三四个星期后头痛剧烈才来就医，经检查发现慢性硬膜下血肿，还好手术及时，否则后果也不堪设想。 老年人撞到头绝非小事老年人发生慢性硬膜下血肿的病残率和致死率远高于青年人，其病死率为1.3%~2.5%。由于骨质疏松或平衡能力减弱等原因，老年人很容易跌倒或站立不稳，头部极易被磕碰，如碰到门框、高处取物时不慎被纸箱砸伤、睡觉时撞到床沿等。有些老年人即使头部撞了个包、头皮乌青，但看到没有出血，人也能走能动、神志清醒，便认为没有大事。这种认识上的误区，很有可能是致命的。头部撞伤后的脑静脉出血最快也要3~4小时后才出现症状，有的则是10天半月才发病。因此，老年人即使是轻微的头部外伤，或是出现头痛、头晕、智力和精神状态异常，一侧肢体无力、活动不灵活等情况，都要及时到医院的神经外科就诊检查，排除慢性硬脑膜下血肿的可能。什么是硬膜下血肿？ 人体的脑组织表面覆盖着三层膜，从外到内依次是硬膜、蛛网膜和软膜。当硬膜和脑组织之间的血管发生破裂后，就会发生颅内出血，形成血肿，这个部位的血肿就称为硬膜下血肿。硬膜下血肿根据发生时间，分为急性硬膜下血肿（伤后3天以内）、亚急性硬膜下血肿（伤后3天至3周内）和慢性硬膜下血肿（伤后3周以上）。急性硬膜下血肿一般为较重的头部外伤引起。慢性硬膜下血肿绝大多数只有轻微头部外伤史，多见于老年人。急性硬膜下血肿出血速度快，血肿迅速增大，患者可能立刻丧失意识，陷入昏迷，十分危急。但慢性硬膜下血肿却被认为是“在所有头部受伤中最致命的”，其危险性在于症状隐匿，患者初期很难在短时间内发现该病。马拉多纳的私人医生就曾透露，“这种伤很难发现，我不知道他是被撞了还是摔了。”慢性硬膜下血肿的治疗慢性硬膜下血肿需要根据病情的严重程度、血肿位置和血肿体积，在临床采用不同的治疗方法。患者如有少量慢性硬膜下血肿，临床表现不严重，可采用保守治疗。目前研究表明，阿托伐他汀钙片等降血脂药物，对慢性硬膜下血肿也有治疗作用。除此之外，患者也可以附加一些其他治疗，包括补充体液、维持水电解质平衡，可以防止低颅压的出现。对于出血量大的慢性硬膜下血肿，占位效应明显，甚至出现中线结构因为，患者易出现颅内压增高，甚至出现偏瘫、失语等神经功能障碍等症状。临床上需要手术治疗，目前效果比较好的手术是钻孔引流手术。通过在血肿部位的小切口骨瓣钻孔，切开硬脑膜，将血肿释放，常规置管引流，将陈旧性血引流出来达到治疗的效果。但对于慢性硬膜下血肿患者，时间长、包膜肥大或钙化，单纯钻孔引流手术可能不会达到临床疗效，甚至在钻孔引流后，部分患者还会复发。如果出现这种情况，患者需要进行常规开颅手术，打开骨瓣、切除硬膜下血肿包膜，彻底清除血肿，才能达到临床治愈的目的。2021年07月04日2886
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2020年10月10日966
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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 慢性硬膜下血肿好发于中老年人，也可见于小儿，占颅内血肿的 10% ，占硬脑膜下血肿的 25% ，其中双侧血肿的发生率高达14.9%。本病头伤轻微，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病的时间，一般在1月，文献中报告有长达 34 年之久者，有时候出血量可达100ml以上。慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇人上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。近年来的临床观察发现慢性硬脑膜下血肿病人在早期头部受伤时， CT 常出现少量蛛网膜下腔出血。这可能与慢性硬脑膜下血肿发生有关。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。对慢性硬膜下血肿扩大的原因，目前多数研究证明，促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。 慢性硬脑膜下血肿的致病机理主要在于:占位效应引起颅内高压，局部脑受压，脑循环受阻、脑萎缩及变性，且癫瘸发生率高达 40%。为期较久的血肿，其包膜可因血管栓塞、坏死及结缔组织变性而发生钙化，以致长期压迫脑组织，促发癫痛，加重神经功能缺失。甚至有因再出血内膜破裂，形成皮质下血肿的报道。慢性硬膜下血肿患者在血肿出现早期出血量少可以不表现出明显症状。随着硬膜下血肿的不断增大，患者开始出现多种症状。1、慢性颅内压增高症状：表现为头痛恶心、呕吐，复视、偶尔癫痫发作；2、神经精神症状：表现为记忆力减退、理解力下降、反应迟钝、失眠多梦、易疲劳、易烦躁、精神失常等；3、共济失调、思维紊乱、失语，以及各种非特异性症状；4、如果硬膜下血肿巨大，可引起明显的占位效应，出现偏瘫、抽搐和昏迷。新月形低密度影为慢性硬膜下血肿，内杂有高密度影，为部分血肿机化。目前对于慢性硬膜下血肿，一般通过颅骨钻孔引流可以治愈大多数，效果非常满意，极少数需要行开颅血肿清除。2020年09月29日1443
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杨刚主任医师 诸暨市人民医院 神经外科 1.慢性硬膜下血肿是个什么样的疾病？ 从解剖学来讲，它是发生在硬脑膜和脑蛛网膜之间的慢性出血，由于形成过程缓慢而有别于急性期，血肿多为液态，对脑组织产生的压力也是渐进的，临床上初始症状较轻，以后随着颅内压的持续增高而逐渐加重。临术表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。2.慢性硬膜下血肿是怎么发生的？ 慢性硬膜下血肿的出血来源和发病机制尚不完全清楚，发病原因一般认为与外伤有关，但有一部分病人确实没有外伤史，但颅内也发生了慢性硬膜下血肿，因此有学者认为：慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑创伤以外的疾病。目前公认的出血原因可能是老年人脑组织相对萎缩颅腔相对增大有关，遇有外伤后，脑组织和颅骨相对运动，使脑表面进入失状窦的桥静脉撕裂出血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内膜炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白过度溶解，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用使血肿腔失去凝血机能，导致新生包膜的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿不断扩大。3.哪些人容易得慢性硬膜下血肿？ 慢性硬膜下血肿是神经外科一种常见的疾病，本病多见于老年人和6个月以下的婴幼儿。头伤后一段时间（3周以上），逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状，均应考虑发生本病，应及时找专科医生诊治。不能提供头伤史的患者和婴幼儿患者，临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别，但ＣＴ、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法，及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳，均应ＣＴ复查。4.如何诊断慢性硬膜下血肿？ 影像学检查是确诊该病的唯一方法，最常用到的是头颅CT的检查，当血肿在CT片中呈现等密度（和脑组织的的影像相当）而边界不明显时，需要做头颅MRI检查。6.那些人需要做CT检查？ 分两类人：一类是有明确的外伤史，40岁以上的人头外伤后3日内根据具体情况，头颅CT可查、可不查，但2周后一定要复查，40岁以下的，如果有典型脑震荡（伤后有一过性昏迷，醒后感头痛、头晕等，有逆行性健忘，头CT检查未见异常）表现的人，两周后也一定要复查头CT。另一类是没有明确的外伤史而出现肢体活动障碍、言语不利、小便失禁、智力障碍等症状时，无论年龄大小，尽早做头颅CT或头颅MRI检查。7.如何治疗？吃药管用吗？ 一般来讲，该病无药可医，有人试图通过应用活血化瘀类的药物加快血肿的吸收，却往往得到相反的结果——血肿量进一步增加了，原因就如发病机理一样不得而知，近来有研究报道用阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿也取得良好效果。通常认为手术是主要的治疗方法，常规可行血肿钻孔引流术，最近几年脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿得到了国内外学者认可。但随着治疗病例不断积累，经验的不断丰富，我们发现这个病有时并不像想象的那么简单，有一些特殊病例需要有经验的神经外科医生制定出合理的个性化治疗方案。8.手术是怎么做的？ 一、首选的方法是钻孔引流，绝大部分病人疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。1、钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5日拔除。2、前囱侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囱未闭者，可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头，经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下，进针0.5～1.0cm即有棕褐色液体抽出，每次抽出量以15～20ml为度。若为双侧应左右交替穿刺，抽出血液常逐日变淡，血肿体积亦随之减小，如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小，则需改行剖开术。 二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿及部分复发的病人。剖开方法已如前述，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘0.5cm处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3～5天。 三、栓塞脑膜中动脉治疗慢性硬膜下血肿：最近国内外研究发现可以通过栓塞脑膜中动脉(middle meningeal artery，MMA)来治疗难治性或复发性的慢性硬膜下血肿，也可作为预防慢性硬膜下血肿复发的辅助治疗手段。手术具有以下特点1：安全，文献报道与传统的手术方式相比，脑膜中动脉栓塞治疗慢性硬膜下血肿的并发症发生率为接近0%。2：微创，无手术切口，微创介入治疗。3：高效，最新文献报道仅3.6%的复发率。尤其是合并有多种基础疾病的患者、凝血功能障碍的的难治性、复发的慢性硬膜下血肿患者，MMA栓塞是一种新的可供选择的非常有前途治疗方式！9.手术风险大吗？ 对于血肿钻孔引流手术及栓塞脑膜中动脉治疗慢性硬膜下血肿而言，手术本身技术不复杂，操作时间一般半小时左右，风险大都不在于手术本身。此类病人一般为高龄老人病人，全身麻醉风险较大，病人能配合的话一般采取局部麻醉以降低麻醉意外及术中风险，老年病人多合并高血压糖尿病等及一些特殊药物治疗加上术后卧床容易导致一系列的并发症和合并症，如肺部感染/尿路感染，下肢静脉血栓，肺栓塞，心率失常等情况，都是术后要注意预防及处理的，有小部分病人血肿复发要面临再次手术的问题。研究表明并发症是影响预后的主要危险因素。10.血肿会复发吗？如何处理？ 对于慢性亚急性硬膜下血肿复发的问题，文献报道复发率5%-30%不等，最主要的原因是老年病人本身有脑萎缩，血肿压迫时间长，术后即使血肿引流清除后部分病人术后脑膨起困难，由于慢性血肿是的病因是毛细血管不断出血及血浆渗出，脑组织无法膨胀复位压迫止血，导致再出血血肿复发。研究表明糖尿病是复发的重要危险因素。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体，有些需要再次手术，对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除，血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，可采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。10. 慢性硬膜下血肿有特殊类型吗？有特别提醒注意的吗？ 慢性硬膜下血肿决大部分呈液态，表现为酱油样或咖啡水样，但有一部分是由慢性硬膜下积液（清水样的脑脊液）发展而来，这需要观察，并非一定手术不可。另一部分慢性硬膜下血肿包膜很厚，或者大部分机化甚至钙化，质地坚韧或坚硬，这就需要开较大骨窗手术了，也就是我们常说的开颅手术。 总之，对于老人尤其是上年纪的，千万别轻视了。轻微的头外伤，另外，对于自己或周围的朋友、亲人，如果出现了肢体活动受限、言语不利等耳熟能详的症状时，千万不要自作主张，要及时就医。 最后，出院后一定要到主刀医生处门诊复查，一般1-2周一次！2016年08月04日13322
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