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江荣才主任医师 天津医科大学总医院 神经外科 前天参加线上交流，主持会议的一位外省专家称赞我是慢性硬膜下血肿药物治疗的发明人，我和张建宁教授的发明是我国神经外科罕有的原创发明，正在造福广大的慢性硬膜下血肿患者。实际上，我作为方案的改良者和推进执行者，正被越来越多的患者所认识，即使疫情严峻，每周仍然有至少2个以上的慢性硬膜下血肿患者从全国各地找我看病。我的经验越来越丰富，所见的特殊病例也越来越多。慢性硬膜下血肿看似症状轻微，国内有教授怀疑硬膜下血肿根本用不着治疗，认为这种血肿可以自我吸收。我们的药物治疗发挥疗效是渐进性的，绝大多数住院患者每天除了输上一瓶液体，就是在病房里慢慢散步，好像跟疗养一样……实际上，他们的症状常常需诱导才能看到，他们的血肿在逐步吸收、悄无声息……老Y今年69岁，从甘肃来，外伤后血肿巨大，我们担心他会发生脑疝，不敢让他入临床研究小组，就收他住院直接治疗。老先生说他没有症状，但是让他下地行走后，可以诱导出一侧肢体乏力，不愿意走路；在采用他汀加激素治疗2周后，看到他的血肿减少，行走也逐步如常人，老先生非常高兴，充满信心地回家休养了。7月14日，他拿着新查的头CT找我复查，结果却发现他继续缩小的血肿腔中出现了新鲜出血(图1)。好在新的出血均包裹在陈旧的血肿腔内，而整体血肿腔体积并没有明显增大，反而略有减少，老先生症状也没有加重。在我追问下，我才得知，老先生出院后自觉步履轻盈了许多，开始每日走路锻炼自己，忘却了我让他活动要有度、不宜疲劳的叮嘱，逐步增加运动强度到每天1万步，结果就出现了前文所述的“新的出血”。我安慰了老人家，告诉他禁忌剧烈运动，并对后续治疗再次进行了指导。望着老人家离开的背影，我的脑海里出现了其他6位因疲劳、用力等原因导致硬膜下血肿再出血的患者：老D是摔伤后导致的硬膜下血肿，在其他医院治疗无效后找我治疗，经过约4周治疗，疗效很好，却在准备迎接血肿消失时，出现了新的出血（图2），被迫接受再次调整治疗；原来是老D自觉症状减轻，把一辆28式老自行车从二楼搬到一楼当时头痛不已……后来病程又迁延了一段时间。小Y因外伤出现硬膜下血肿，在外院做了手术，不到一个月就复发了并寻求我的帮助。我的治疗很有效，但是，当我们准备庆贺他时，意外发现，他的血肿腔中出现了新的出血（图3）。原来，小Y平时坚持锻炼，因为血肿巨大已经有一段时间不能锻炼。当复查确定其复发术后的血肿大幅缩小，没有头痛时，他开始负重越野，在一次负重10公斤越野跑步5公里后，再次发生头痛……老G在外伤后发生硬膜下血肿，头痛明显，经他汀加激素治疗后，病情缓解。但老人家原有双膝疼痛问题，在一次上厕所后，突然发现自己无力从马桶上站起来，周围又恰巧无人，呼唤无回应……她在马桶上挣扎了整整40多分钟，头痛再次明显起来，复查头CT发现右侧血肿腔内出现高密度，提示是新发血肿（图4）。老L是术后复发找我治疗的慢性硬膜下血肿患者，经过我的他汀加激素治疗明显缓解，正在为他高兴时，他急匆匆来我门诊，说头痛加重。头CT显示血肿增加（图5），问病史才得知，这位L先生从我这里出院后自觉症状全无，开始在自己院子里荷着锄头种花种草，那锄头重量超过5公斤，负重后工作导致再出血……R老更加不幸。他是在人行道上被疾驰的汽车撞到，多处骨折伴头部外伤，逐步发展成颅内硬膜下血肿。因股骨头骨折做了髋关节置换术，术后需要锻炼以防止关节粘连，治疗方法就是踩踏自行车以便尽可能活动他接受外科手术的股骨头，结果在用力踩自行车后，因头部突然剧痛找我会诊，考虑为用力导致的硬膜下血肿再出血（图6）。在我调整治疗方案后，现已治愈。老Z也是伤后发展成慢性硬膜下血肿，因血肿巨大，接受了钻孔引流，却很快复发。经我治疗后症状体征在逐步好转，却在治疗2个月后，他突然因头痛头晕症状复发来我门诊求助，头CT显示已经缩小的血肿再次增大，考虑有新鲜出血（图7）。老Z经我治疗后症状体征好转，开始骑着他的电动车带领他夫人四处逛街，而他家房子与马路之间有阶梯，他每次骑车到家门口取物质时，都得用力将电动车搬到家门口，而电动车重量接近80斤……还好，最后经我治疗而痊愈。用力导致硬膜下血肿再出血的病例提醒我们：我治疗的这些慢性硬膜下血肿患者，应该不是不治疗也可以自我吸收的，他们突然增大，伴随症状加重，严重时需手术治疗。慢性硬膜下血肿药物治疗看似闲庭信步，其实暗潮汹涌。2022年07月22日
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齐曾鑫主治医师 复旦大学附属华山医院 神经外科 对于慢性硬膜下血肿，很多朋友可能不太熟悉。但这一疾病在老年患者，尤其是老年男性患者并不少见。随着我国人口结构老龄化，尤其老年人寿命的增长，慢性硬膜下血肿（CSDH）已经成为老年患者在神经外科中排名第一位需要手术的脑外伤。有研究显示，在65岁以上的老年人群体中，每一千个人中就会有一人不幸得病。那么，为什么会出现慢性硬膜下血肿？出现什么样的症状可能提示慢性硬膜下血肿？我们目前有哪些治疗的方法呢？ 慢性硬膜下血肿好发老年患者，年轻患者非常少见。最常见的原因是头部外伤。通常可见于老年人头部轻微的碰撞、跌倒，甚至自己不记得的轻度头部碰伤。头部碰伤后，硬膜下出现非常缓慢的渗血，但慢性硬膜下血肿机制至今仍然不清楚，其症状通常会在1个月左右出现。 那么，慢性形成的硬膜下血肿会对我们的健康产生什么样的影响呢？首先，因为轻微外伤导致的出血速度是非常缓慢的，一般在疾病早期（3周以前）很少出现明显的症状。但是由于我们颅腔体积是固定的，随着出血量的增多，血肿块会越来越多地挤占颅内本来就不宽裕的空间，并压迫脑组织，从而产生头痛、头晕，肢体麻木等症状。并且这些症状会随着疾病发展而加重，造成恶心呕吐、反应迟钝、肢体乏力、行走不稳，严重的可以出现癫痫、嗜睡，特别严重的甚至可以导致脑疝，危及病人生命。因此，家中的老年人即使受到轻微的头部外伤也不能掉以轻心，需要在接下来的几周内多关注他们是否有头痛、头晕，肢体麻木运动障碍等症状，一旦发现，要及时前往医院检查，及早诊断。 目前临床上慢性硬膜下血肿传统最经典治疗方案是手术治疗，其中最常见的术式是钻孔引流术，大都手术效果不错，但是术后仍有2-37%的复发率。很多老年患者因为超高龄、严重的基础疾病等原因，并不一定能耐受手术，这使得很多患者或家属望“术“却步。 近年来，慢性硬膜下血肿除了手术外的非手术治疗有了一定的进展，包括药物治疗，部分患者在临床上取得了较好的疗效。但是，目前临床上仍然不能确切理解慢性硬膜下血肿的形成机制， 缺乏令人满意的非手术能治愈的治疗方法。 非手术治愈的新理论已取得成果面对这种情况，复旦大学附属华山医院神经外科吴雪海教授课题组在近三年的慢性硬膜下血肿治疗实践中，提出了慢性硬膜下血肿形成机制的新理论，在实践中取得了令人满意的疗效（如下图），并在进一步的临床研究中探求形成新的治疗规范，为慢性硬膜下血肿患者，尤其是超高龄和具有手术禁忌、以及术后复发的患者带来了福音2021年06月02日700
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高峰主任医师 宁波大学附属人民医院 神经外科 专家简介：高峰，神经外科主任医师，医学博士，宁波大学硕士研究生导师。宁波大学附属人民医院神经外科主任/学科带头人，创伤中心主任，博士联谊会会长，上海市颅脑创伤研究所宁波诊疗中心执行主任。擅长：胶质瘤、脑膜瘤、颅内转移性肿瘤、垂体瘤、椎管内肿瘤等的微创手术治疗以及重度颅脑外伤的综合治疗，同时在高血压脑出血、动脉瘤、脑血管畸形等脑血管病及面肌痉挛、三叉神经痛、癫痫等功能神经外科疾病的诊治方面也积累了丰富的临床经验，在宁波市率先开展迷走神经电刺激治疗药物难治性癫痫。一、什么是慢性硬膜下血肿？慢性硬脑膜下血肿( Chronic Subdural Hematoma)系头部外伤3周以上出现临床症状、位于硬脑膜与蛛网膜之间、具有包膜的血肿，好发于老年人。多数常有头部轻微外伤史，早期临床症状不明显，随着硬膜下血肿的不断增大，出现头痛等颅内压增高症状，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和癫痫等症状。未经影像检查确诊，易误诊为颅内肿瘤、缺血或出血性脑血管病，常需要CT或MRl确诊。二、为什么慢性硬膜下血肿容易被忽视？由于行动不便、骨质疏松等等问题，老年人日常生活容易出现不经意的轻微外伤，由于受伤时症状不明显，往往不会引起自己和家人的重视。对于老年人来说，如果头部伤后一段时间出现了头痛、头晕、肢体活动不灵等不适，需要警惕硬膜下血肿。其病程可以达到数月甚至数年，由于病史较长，相当多的患者没有或不能回忆出外伤病史，对于有外伤史的患者也多表现为轻微症状，因此患者往往缺乏警惕，单纯药物治疗效果也不佳，而且多数情况下，血肿会继续增加。及早发现进行手术治疗是针对慢性硬膜下血肿的首选治疗方案。三、慢性硬膜下血肿会有哪些表现？1、头痛、呕吐、视神经乳头水肿等颅内压增高症状；2、痴呆、记忆力下降、淡漠、定向力障碍和智力迟钝等精神障碍；3、偏瘫、失语、麻木和局灶性癫痫等症状。四、老年人如何预防硬膜下血肿？1.老年人应严密预防跌倒。2.对有过卒中病史的患者，加强监护。3.老年人有过头部磕碰、摔伤，不要忽略迟发的症状及体征，警惕颅内慢性的出血。4.早期慢性硬膜下血肿及时发现，要及时就诊，可采用中西医结合治疗，煎服颅内消淤汤，以利于血液吸收，免去手术痛苦。五、如何判断是否患硬膜下血肿？1、病史 患者常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后３周以上出现。2、体征 患者多表现出头痛、呕吐和视神经乳头水肿等慢性颅内增高症状。3、影像学检查 应行头部CT或MRI检查，可显示血肿的位置、大小和数目，是最为有效的影像学检查。六、如何治疗？慢性硬膜下血肿治疗分为手术治疗及保守治疗。保守治疗：最新研究认为阿托伐他汀及糖皮质激素可以辅助治疗复发硬膜下血肿。但是尚未被广泛认可，处于探索阶段。研究发现阿托伐他汀可以促进慢性硬膜下血肿的吸收；减少了保守治疗过程中，因血肿增大、症状加重而转手术治疗的几率；因此对于临床症状较轻、血肿量较小的且脑疝风险小的慢性硬膜下血肿患者，每日20mg的阿托伐他汀可以促进血肿吸收，改善神经功能。保守治疗如发现血肿长期积累，引起神经症状，应立即手术。手术治疗：目前对于慢性硬膜下血肿，一般通过颅骨钻孔引流可以治愈大多数，效果非常满意，极少数需要行开颅血肿清除。而钻孔引流术由于手术创伤小、手术时间短、效果确切、花费较低，是慢性硬膜下血肿治疗的首选方法。手术操作为：在血肿最大层面切开头皮并撑开，电钻钻开颅骨，切开硬脑膜并植入引流管，持续引流3~5天即可拔出引流管。七、为什么慢性硬膜下血肿会反复发作？如何应对？部分慢性硬膜下血肿会反复发作。主要原因尚不清楚，有研究认为慢性硬膜下血肿腔的局部炎性反应、局部纤溶亢进、外膜新生不成熟血管形成与血肿复发有关。研究使用针对血管的药物治疗，如糖皮质激素、血管紧张素转化酶抑制剂ACEI，阿托伐他汀钙等，对慢性硬膜下血肿的进展及复发有一定治疗作用。其他治疗包括介入栓塞责任血管，如介入脑膜中动脉栓塞术等。2021年03月13日1352
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段永红主任医师 南华大学附属第二医院 神经外科 有些老年人，平时身体健康，但逐渐出现了反应迟钝，肢体乏力，甚至出现大小便失控，尿床等现象，到底怎么回事？是老了吗？也许在古时候，也就当他年老力衰，无能为力了。且慢，不妨来医院做个头颅CT或核磁共振检查： 这张图显示的是左侧颅内出血，是亚急性血肿，医学上叫慢性硬膜下血肿，根据出血时间分为急性、亚急性，慢性硬膜下血肿。 慢性硬膜下血肿，常见于老年人，也许轻微的外伤病史就可以导致，常在外伤后2-8周。出现头痛乏力甚至大小便失控的症状可得来医院就诊啦！ 大多数患者可以通过局麻下头部2-3Cm切口，钻1-2个小骨孔将血肿释放出来就OK啦，也有部分患者口服药物吸收的，医生根据不同情况决策。在我们的病例里很多80-90岁的病人都可以耐受手术。 部分运气不好的病例会有血肿复发，扩大，分隔，无法通过微创手术释放出来，这样的病人往往病程长，可能需要开颅手术才行。2021年01月04日735
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2020年10月10日1216
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2020年09月29日2080
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贾栋主任医师 医生集团-陕西 神经外科 慢性硬膜下血肿好发于中老年人，也可见于小儿，占颅内血肿的 10% ，占硬脑膜下血肿的 25% ，其中双侧血肿的发生率高达14.9%。本病头伤轻微，起病隐袭，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病的时间，一般在1月，文献中报告有长达 34 年之久者，有时候出血量可达100ml以上。慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇人上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。近年来的临床观察发现慢性硬脑膜下血肿病人在早期头部受伤时， CT 常出现少量蛛网膜下腔出血。这可能与慢性硬脑膜下血肿发生有关。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。对慢性硬膜下血肿扩大的原因，目前多数研究证明，促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。 慢性硬脑膜下血肿的致病机理主要在于:占位效应引起颅内高压，局部脑受压，脑循环受阻、脑萎缩及变性，且癫瘸发生率高达 40%。为期较久的血肿，其包膜可因血管栓塞、坏死及结缔组织变性而发生钙化，以致长期压迫脑组织，促发癫痛，加重神经功能缺失。甚至有因再出血内膜破裂，形成皮质下血肿的报道。慢性硬膜下血肿患者在血肿出现早期出血量少可以不表现出明显症状。随着硬膜下血肿的不断增大，患者开始出现多种症状。1、慢性颅内压增高症状：表现为头痛恶心、呕吐，复视、偶尔癫痫发作；2、神经精神症状：表现为记忆力减退、理解力下降、反应迟钝、失眠多梦、易疲劳、易烦躁、精神失常等；3、共济失调、思维紊乱、失语，以及各种非特异性症状；4、如果硬膜下血肿巨大，可引起明显的占位效应，出现偏瘫、抽搐和昏迷。新月形低密度影为慢性硬膜下血肿，内杂有高密度影，为部分血肿机化。目前对于慢性硬膜下血肿，一般通过颅骨钻孔引流可以治愈大多数，效果非常满意，极少数需要行开颅血肿清除。2020年09月29日1443
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赵东升副主任医师 西安市红会医院 神经外科 陈先生是一位事业有成的人，整日埋头工作，乐此不疲，可是近三个月来老是感觉头部隐隐作痛，最近逐渐加重，甚至走路都有些东倒西歪，头痛剧烈时什么事也做不了，不得已才来医院就诊，不查不知道，一查吓一跳，头部CT提示颅内有大量出血，这可吓坏了张先生，怎么会无缘无故出血了，他正当壮年，平时不抽烟不喝酒，平时喜欢运动，也不太熬夜，没有什么不良嗜好，平时身体很好，没有高血压、糖尿病这些疾病，怎么会无缘无故出血了呢？这是张先生的头部CT，红色标记就是颅内慢性硬膜下出血追问病史，原来，陈先生三个月前运动时不小心摔了一跤，前额部磕了一下，当时就有点头皮擦伤，没别的感觉就回家了。可是一周后，开始头部隐隐有点疼了，不剧烈，可以忍受，以事业为重的陈先生依然如火如荼的干着自己喜欢的工作，并未在意头部已经给他提出了警示信号，这样过了三个月，陈先生的头痛越来越重，发作也越来越频繁，已经影响到他的生活，不得不来检查，这一检查吓坏了他，颅内出了将近100毫升血，怎么办？拿到片子的那一刻，我立即建议他们手术治疗，否则有生命危险。虽然这是慢性出血，但积血太多，已经压迫大脑形成大脑镰下疝，中线偏移非常严重，需即可手术。告知手术必要性及手术风险后，家属选择了手术治疗。手术在局麻下请陈先生配合，选择微创钻孔引流术，手术不到半小时结束，引流管持续引流着颅内黑色测血液。这是颅内流出血黑褐色血液。术后第二天复查的头部CT提示颅内积血大部分已引流出来随着颅内陈旧性的血液缓慢流出，陈先生的头痛逐渐缓解，头脑感觉比以前轻松了很多，反应也灵活了，人也更精神了，第二天就吵着要下地活动了。经过充分引流，颅内积血大部分引流完毕，顺利拔除引流管，陈先生笑盈盈的走出了医院。问：什么是慢性硬膜下血肿？答：慢性硬膜下血肿是指头部受伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿，由于外伤、分娩或者小孩在出生以后，各种因素导致了颅内硬膜下和蛛网膜之间、硬膜下间隙出现出血的情况，周围有完整的包膜，这种情况称为慢性硬膜下血肿。硬膜下血肿，病人表现为头疼、恶心、呕吐、颅高压。根据硬膜下血肿的位置，对脑组织的影响程度表现为肢体功能障碍、言语不利、偏瘫、沃克癫痫发作等临床表现，这一类病症统称为慢性硬膜下血肿。慢性硬膜下血肿，有两个发病的人群，一是儿童十岁以前，另外是五、六十岁后或中老年人在外伤后，都容易出现慢性硬膜下血肿。问：发现了慢性硬膜下血肿该怎么办？答：少量血肿且症状不明显者可选择口服阿托伐他丁和血府逐瘀口服液等药物对症治疗。出血多且症状逐渐加重者多选择手术治疗。手术方式有：a.骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：为早期治疗手段，主要适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。B.钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择钻孔部位。患者配合者可在局麻下操作，不配合者需全麻手术。问：慢性硬膜下血肿预后怎么样？答：大多预后良好，术后可立即改善症状。术后应积极预防癫痫、出血、感染等并发症。大多可恢复病前状态。西安市红会医院功能神经外科赵东升主任门诊时间：周四全天研究领域：昏迷病人促醒，脑外伤，脑出血，脑干出血，脑积水，脑梗死，脑肿瘤，脊髓肿瘤，脊髓损伤瘫痪，脊髓拴系，脊髓空洞，脑瘫，寰枕畸形，小脑扁桃体下疝畸形，大小便功能障碍，神经性疼痛，三叉神经痛，面肌痉挛，周围神经损伤等2020年03月19日2180
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