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2023年07月24日
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徐子刚主任医师 北京儿童医院 皮肤科 有些孩子指甲没有光泽，或者坑坑洼洼，表面粗糙，到医院就诊，腐外的灰指甲常常被诊断为甲营养不良。可是回家以后呢？给孩子补了各种维生素、微量元素，肤甲却没有任何恢复。其实哪有什么钾，营养不良都是炎症惹的祸。白的比方，一盆花生了病，往往是花盆里的土出了问题，我们的指甲就是这盆花，而甲洲的皮肤就像花筒一样，甲胄皮肤出现炎症性皮肤病，就会导致甲营养不良。目前这类疾病更倾向诊断为炎症性甲病。炎症性甲病可以表现为甲的异状无肉，我们看这个小朋友的指甲就变形出现异状无肉，可以表现为甲的增厚啊，这位小朋友的照片明显的一个增厚、粗糙，还有表现为甲周的红斑、肿胀，这个小朋友的照片呢？ 可以看它的指甲改变是最轻的，它是表面也是凹凸不平，像我们的顶尖表面严重性甲病，也就是我们常说的这类假咽不良，可以只表现在一两个手指甲，粗糙增厚，也可以累积所有的手指甲，甚至可以累积所有的脚趾甲，这就是我们常说的20甲营养不良。那有哪些严重性疾病可以导致甲的这种改变呢？主要包括湿疹、分性皮炎、银屑病、假的扁平开癣。有些家长会问，我们的孩子只有指甲增厚、碎屑，凹凸不平，皮肤没有任何特性，皮炎、银屑病难道也是炎症惹的祸吗？其实这些2022年11月14日443
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徐子刚主任医师 北京儿童医院 皮肤科 有些孩子指甲没有光泽，或者坑坑洼洼，表面粗糙，到医院就诊，腐外的灰指甲常常被诊断为甲营养不良。可是回家以后呢？给孩子补了各种维生素、微量元素，肤甲却没有任何恢复。其实哪有什么钾，营养不良都是炎症惹的祸。白的比方，一盆花生了病，往往是花盆里的土出了问题，我们的指甲就是这盆花，而甲洲的皮肤就像花筒一样，甲胄皮肤出现炎症性皮肤病，就会导致甲营养不良。目前这类疾病更倾向诊断为炎症性甲病。炎症性甲病可以表现为甲的异状无肉，我们看这个小朋友的指甲就变形出现异状无肉，可以表现为甲的增厚啊，这位小朋友的照片明显的一个增厚、粗糙，还有表现为甲周的红斑、肿胀，这个小朋友的照片呢？ 可以看它的指甲改变是最轻的，它是表面也是凹凸不平，像我们的顶尖表面严重性甲病，也就是我们常说的这类假咽不良，可以只表现在一两个手指甲，粗糙增厚，也可以累积所有的手指甲，甚至可以累积所有的脚趾甲，这就是我们常说的20甲营养不良。那有哪些严重性疾病可以导致甲的这种改变呢？主要包括湿疹、分性皮炎、银屑病、假的扁平开癣。有些家长会问，我们的孩子只有指甲增厚、碎屑，凹凸不平，皮肤没有任何特性，皮炎、银屑病难道也是炎症惹的祸吗？其实这些2022年11月11日369
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饶佳主任医师 复旦大学附属儿科医院 肾内科 世界进食障碍日主题科普：一只不吃菜的兔子世界进食障碍日讲到进食障碍就想到神经性厌/贪食？不不不，还有一类“回避限制性进食障碍”就是挑食厌食的坏习惯吗？不不不，它不是个坏习惯，不是孩子太作家长太宠它是病吗？就像抑郁情绪和抑郁症一样，挑食厌食严重到一定程度就是一个病一只不吃菜的兔子——看看挑食孩子的世竟然有不吃青菜的兔子！每个兔子都应该喜欢吃青菜。很不巧，今天的主人公是一只不吃菜的兔子，兔妈妈每天不得不三餐都额外准备一碗大米饭来保证它的孩子有的吃——是的这只兔子，只喜欢吃米饭。特别喜欢吃米饭吗？兔子：你以为我只喜欢吃米饭吗？天天都吃米饭我早就吃腻了，可是比起青菜、萝卜，那些闻起来奇奇怪怪、尝起来更是“苦苦“的蔬菜，我宁愿老老实实吃大米饭。你尝过？兔子：嗯哼，当然。虽然只尝过两三次，但我百分百的确定这些菜就是苦的，天哪，现在想起来也觉得这个味道太可怕了。除了青菜、萝卜，你还吃过其他吗？兔子：当然，还有西兰花，那味道更是糟糕。肉呢？兔子：哪有兔子会吃肉！我才不要吃，那种软软的质地，想想都可怕……而且除了白米饭，我已经很久没见过其他食物了，兔妈妈每天都只给我做白米饭。听上去有点无聊？兔子：对啊，现在吃饭已经是我每天最讨厌的事情之一了。因此在世界进食障碍行动日，我们呈现了一些有关于和这只兔子一样“挑食者“的事实，让我们一起来看看他们的世界吧。挑食的儿童更有可能是一名超级感觉者有研究者发现与不挑食的儿童相比，挑食的儿童更有可能是一名味觉超常者，在他们的舌头上有更多用来感知味道的菌状乳突。他们对于苦味的体验会非常强烈，因此他们可能难以接受某些苦味明显的食物，比如深绿色蔬菜。除了味觉，还有一些超级感觉者表现出对质地比较敏感，或者对气味更加敏感。当他们闻到不喜欢的味道时，甚至可能会拒绝继续待在这个房间里。‘挑食儿童不一定都很瘦挑食并不意味日常摄入能量不够，只是他们的能量来源比较单一。但是如果恰好他们偏好的食物是能量比较高的淀粉类食物，那么很可能会继续维持在正常的体重范围。如果他们恰好喜欢一些高能量“快餐食品“，甚至可能会超重。挑食儿童很可能还伴随着低食欲对于大部分人来讲，再喜欢的食物，如果每天都吃同样的，时间一长也会厌倦。因此对于挑食的儿童，让他们觉得安全的食品只有那么几种，一直吃同样的食物，很可能会吃得越来越少。而且随着他们在每一次的进食过程中，体验到的都是“原来那些可接受的食物也不是那么好吃啊“的感觉后，吃饭就会变得吸引力越来越低。挑食儿童的饮食可能会被维持住挑食儿童的饮食餐谱可能会被主动或被动的维持住，一方面新食物对于他们而言“太过危险“，并且往往伴随强烈的生理反应，以致没有足够动力反复去挑战这些新食物。另一方面他们的照料者在给儿童提供新食物时，往往会经历从信心满满、反复尝试到精疲力竭、无可奈何的过程，最终不得不屈服于孩子”顽强“的饮食限制。不过挑食也存在不同程度，轻微的挑食往往可能随着儿童的年龄增长而情况好转，但严重的挑食可能会造成生长发育不良、营养不良或者社会功能受损，例如无法正常入园、入学，因为无法在幼儿园/学校吃午饭，或者无法参加正常的社交，尤其是与吃有关系的场合（比如聚餐等）。因此临床中，我们用DSM-5中的“回避限制型摄食障碍”来定义这种在种类(例如，避免特定食物)和/或数量(例如，限制总量)方面有所限制，并与重要的生理和心理社会方面后果相关的饮食模式。对于这类严重的挑食者，必要时需要采取医疗干预，从而减少其在生理或社会心理上造成的不良影响。目前针对这类儿童，首先需要考虑是否存在严重的躯体疾病以及营养不良，减轻儿童的躯体不适，以及改善儿童的营养状态；其次需要考虑到每个儿童进食问题都有其特殊性，在基于全面评估后，可以分别从作息规律性、进食技能训练、以及基于游戏实施的系统脱敏等来扩大儿童的进食种类及数量。关于这部分具体的干预原理及策略也会在后面的进食科普中陆续推出，也请感兴趣的大家继续关注呀。参考文献Golding,J.,Steer,C.,Emmett,P.,etal.(2009).Associationsbetweentheabilitytodetectbittertaste,dietarybehavior,andgrowth:Apreliminaryreport.AnnalsoftheNewYorkAcademyofSciences,1170,553–557.AmericanPsychiatricAssociation(2013).Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders(5thed.).Arlington,VA:AmericanPsychiatricAssociationPublishing2022年06月02日378
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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 长期昏迷患者越来越瘦，是什么原因？董月青主任的昏迷促醒-康复中心在我们昏迷促醒中心，几乎所有的患者都带有胃管或胃造瘘管，家属在长期喂养的过程中，有些病人会出现进食的能量不足，导致严重营养不良和消瘦；也会出现消化不良，喂不进食物的情况。遇到这些情况怎样处理？怎样正确喂养患者，使得其获得全面的营养呢？举两个普遍的例子。 一名湖南的患者，入院的时候极度消瘦，我们询问了患者在家里的护理过程。最早回到家之后，家属吃什么，就给患者打碎了通过胃管喂食什么，害怕他营养不良，还多增加了鸡蛋和肉。但是患者并没有胖，反而呢越来越瘦了。详细询问后我们发现，很多家属在喂食昏迷患者时，更注重蛋白质的补充，像鸡蛋肉类等，却忽视了碳水化合物，如馒头和大米饭的补充。碳水化合物占总能量的60%，没有充足的能量补充，就会进而消耗摄入的蛋白质，或者自身的蛋白质而出现消瘦。 上面的例子强调的是喂食过程中的营养均衡。蛋白质10%-15%，脂肪20%-30%，碳水化合物55%-65%。三者共同撑起了我们身体所需要的能量，安静状态下是脂肪酸和糖的混合物供能，蛋白质并未参加供能。碳水化合物主要就是平时吃的主食类，米面馒头、红薯土豆玉米等。水果（尤其是糖分高的）。蛋白质就是肉蛋白，对人体来讲非常重要。推荐牛瘦肉、鸡胸、猪里脊、鸡蛋。脂肪也是必要的，尽量选择不饱和脂肪酸，可以选择葵花籽油或橄榄油，含不饱和脂肪酸比较多。 另外一个患者在喂养过程中出现的消化不良，在喂养过程中非常常见，导致消化不良的原因有非常多的因素，我们一定要拿仔细的查找，首先要考虑脑内可能发生了变化，例如出现了脑积水、感染、颅骨缺损或癫痫。这个患者是因为存在颅内的感染，已经在当地7天没有很好的进食了。图1：颅内感染，影响消化，在当地已经7天没有正常进食了。我们拔除了原来的分流管，同时引流和应用抗生素，随着感染控制，消化好转。图2：颅骨缺损，导致颅内内环境不稳定，特别是床测去骨瓣减压的情况更为明显，需要修补。图3：长期昏迷患者的脑积水发展隐秘，不好发现，症状不典型，其中就可以表现为消化功能变差，在分流或外引流后会逐渐好转。2020年12月22日2785
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吴昕副主任医师 华西医院 头颈肿瘤科 吴昕医生门诊：华西医院 门诊三楼D区，肿瘤专家门诊，周三上午。为什么肿瘤患者容易发生营养不良？1、肿瘤患者常因手术、放疗、化疗和心理因素影响而致食欲不振及食物摄入困难，从而导致体重减轻、身体虚弱。患者因活动量减少，食欲更差，就形成营养不良的恶性循环。 2肿瘤本身对机体的消耗:肿瘤本身可引起脂肪，蛋白质、碳水化合物、维生素及无机盐等的代谢失常，降低患者的营养水平。 3 饮食误区:盲目进补及盲目忌口，认为有病就要补,天天吃补品及保健品却不进食奶、蛋、鱼、肉类。结果是导致严重的营养失衡。营养支持治疗能给肿瘤患者带来哪些好处? 有研究表明:约20%的恶性肿瘤病人的直接死亡原因是因为营养不良而不是疾病本身，营养支持治疗能给肿瘤患者带来哪些好处呢? 1、降低肿瘤手术术后并发症。 2、增强患者免疫力，增加肿瘤放化疗的耐受性 3、控制抗癌治疗带来的副作用,缩短住院时间，减少住院费用。 4、提高患者生活质量，延长生存期。肿瘤的营养支持治疗有哪些形式？1、经口进食: 除出现吞咽困难外的情况，经口进食是补充营养最理想的方式。肿瘤病人因放化疗出现食欲减退、口腔黏膜炎，以及上、下消化道损害; 往往导致进食困难。因此，根据病人的食欲情况，经口多进食丰富的食物，保持良好的营养状态。2、管饲进食: 针对口腔、咽喉及食道发生肿瘤的病人，出现不同程度的吞咽、进食困难，则采取个体化病人因病进食的方式，用胃管或者胃造瘘入导管喂饲，以补充必需的营养，保证治疗的顺利进行。3、静脉营养的供给: 静脉输入脂肪乳、葡萄糖、氨基酸、各种维生素等在短时间内满足病人的营养需求。肠内营养和肠外营养哪个更好? 1、肠内营养即经口进食和管饲进食,它更符合人体生理特性，其优点是简便安全、经济高效、并发症少、且可供选择的肠内营养剂也很多,对于帮助机体恢复肠道功能效果较好。一般来说，对于具备相对完整的消化道功能的患者来说，医生更倾向于采取这种营养方式。 2、肠外营养对于食物摄取不足及无法摄取的消化系统疾病具有积极的辅助治疗作用。不过，长期进行肠外营养，可能导致人体胃肠道功能的衰退，而且肠外营养的配备对于技术设备的要求较高，费用上相对肠内营养较为高昂，同时在静脉输注过程中也存在一定感染风险。因此，在患者具备相对完整和有功能的消化道的情况下，优先选择肠内营养。肿瘤患者的营养支持原则；1、高蛋白质(肉蛋奶大豆类）肾功能正常患者蛋白质的供给建议1。5g/(kgd）严重消耗者每日:1。5-2。0g/(kgd）例: 60kg体重患者，每天需补充60-90g蛋白质(健康人均衡膳食需要蛋白质:50-60g）食物中蛋白质优劣顺序:鸡蛋、牛奶>鱼、海鲜>瘦肉>大豆及制品蛋白粉中蛋白质优劣顺序:乳清蛋白>酪蛋白>大豆蛋白2、适量增加优质脂肪(鱼油 橄榄油 坚果）富含多不饱和脂肪酸( n-3脂肪酸） ,防止体重减轻，提高免疫力,需要增加:鱼油、茶籽油、橄榄油、葵花籽油、玉米油、大豆油等优质油脂的摄入,需要减少猪油、牛油等饱和脂肪酸含量丰富的油脂。3。 低碳水化合物(少吃主食）需减少:精制糖类，高升糖指数食品精制糖、精加工谷类、薯类等为高GI食品。易造成肥胖、胰岛素抵抗，造成体内氧化应激、内分泌素及免疫功能障碍，易于为肿瘤提供能量，可适量增加:功能性的寡糖，活性多肽，膳食纤维，能积极预防并在一定程度上抑制。4、高能量:肿瘤患者主要是蛋白质能量缺乏型的营养不良，应该予以高热量饮食。 5、肿瘤患者通常伴随多种维生素和矿物质缺乏，适量的补充维生素。放化疗期间的饮食1、如果正常饮食的患者每天增加3杯安素粉，200ml的温开水加6勺安素粉。或者其他的营养奶粉。2、如果进食减少或流质的患者每天增加4-6杯安素粉，200ml的温开水加6的安素粉，或者其他的营养奶粉。3、如果不能进食的患者每天1罐安素粉，200ml的温开水加6勺安素粉。 或者其他的营养奶粉。a. 食欲下降时应该注意哪些问题?1）可少食多餐，不必拘泥于一日三餐，2）注意进食时少喝水，以免过早产生饱腹感，饮水可以在餐间进行3）注意营造良好的进餐氛围，如选择自己喜好的餐具，进餐时播放自己欢的音乐,或者可边看电视边进餐等。4）患者不宜长久坐卧不动。应保持适当体力活动，来帮助增强饥饿感，比如餐前1小时散步就是个不错的选择。5）做自己的营养师，多了解各种食物所包含的能量和蛋白质情况，选择富含能量和蛋白质的食物。6）如果感觉自己进食方面有问题，应及时联系医生来获取相应指导b. 恶心呕吐时应该注意哪些问题?1） 吃较干、温和无刺激食物，身边放些食物,想吃就吃几口。2）恶心呕吐同时不宜进食 ,呕吐完半小时后尝试再次进食。3）起床活动，分散注意力,有胃口时随时吃。4）及时清理呕吐物、 温水或淡盐水漱口，减少不良刺激。5） 可食用少量生姜汁,或者生姜片咀嚼，做深呼吸或闻柠檬片。c. 便秘时应注意哪些问题?患者由于运动量减少,或者服用止痛药、止呕药等都会抑制肠道蠕动,从而诱发便秘。出现便秘的话,患者可通过以下几点来缓解症状。可以多吃富含纤维素的食物，例如蔬菜、橙子、香蕉。注意尽量多喝温水,或者喝温热的果汁、淡茶或柠檬蜂蜜水每天定时做腹部按摩，要适当增加活动，来促进肠道蠕动如果感觉要发生便秘,求助医生使用大便软化剂，如开塞露、乳果糖等患者如需使用泻药的话,须在医生指导下使用。d. 腹泻时应注意哪些问题? 抗肿瘤治疗药物可能引起肠道蠕动过快，排便次数增多，造成腹泻。腹泻无法控制，会引起脱水、体重下降、食欲减退和疲惫乏力,严重甚至危及生命。多注意以下几点,可帮助缓解腹泻症状。1）多喝温水,不要喝冰镇或者滚烫的饮料。2）注意少食多餐。3）要少吃辛辣，煎炸或过分甜腻的食品。4）除酸奶外，要减少其他奶制品的摄入5）少吃容易引起胀气的食物，比如碳酸饮料，口香糖、牛奶大豆等。6）多摄入富含钠、钾的食物。7）每次腹泻后，注意多喝水，来补充水分8）如果严重腹泻或发现大便颜色异常，及时联系医生特殊病种饮食要点:1、食管癌:以流质或半流质饮食为主，食物勿粗糙、硬可，不宜过烫。注意事项:1）进食后喝喝点温水以达到冲洗食管作用，以免食物残渣粘附食管粘膜， 加重食管炎的发生。2）进食后尽量不平躺，间隔半小时或以上，或者部分患者以胃肠营养泵注射营养液，注意床头适当抬高，以免胃液反流食管加重食管炎的症状3）注意口腔卫生,用淡盐水每小时含漱。4）进食时应细嚼慢咽,切勿大口吞，以免出现梗阻，多饮水,减轻食管粘膜的水肿。5）如放化疗期间或治疗后出现进食呛咳、胸闷痛不适，低热者, 即马上禁食，就诊，警惕食管穿孔的发生。2、肠癌:放疗期间出现放射性肠炎,大便次数会多达10次或以上,由于配合化疗，部分患者会出现便秘与腹泻交替。1）治疗期间应多饮水,食物应少渣,如大便次数多时减少蔬菜、水果等纤维素多食物的摄入。如便秘时即相反2）避免吃碳酸饮料、生冷辛辣刺激食物、豆类、甜食、淀粉量多的食物，如马铃薯、番薯等以免产气刺激胃肠蠕动加重腹泻，3）另外,如出现肠梗阻时，应暂禁食，静脉营养支持等梗阻解除后才能进食 3、其他方面: 1）放疗或化疗均可能引起肾功能障碍，嘱患者多饮水,保持尿通畅 2）肿瘤所致的发热:患者此时身体相对虚弱,抵抗力下降，一般给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化的食物。适当的新鲜蔬果补充水分及维生素。肿瘤患者营养支持治疗常见误区有哪些?1、 营养治疗会使肿瘤长得更快吗？为了饿死肿瘤细胞，肿瘤病人不能吃的太补，这种说法缺乏科学依据。所谓“饥饿疗法”会造成机体营养不足，影响体内正常细胞的生长和保护作用，使自身免疫力下降，增加感染的风险。因为肿瘤细胞是不正常的细胞，他们异常地快速分裂、生长，并“窃取”体内正常细胞的营养,是无论如何都饿不死的。2、 肿瘤患者需要忌口吗? 对于肿瘤病人都应该忌食辛辣、煎炸、生冷、油腻和不易消化的食物。一些民间称之为“发物”，如：带鱼，狗肉，辣椒等，是与过敏性疾病有关，如哮喘等。有的是与疮肿毒有关。对于肿瘤病人，“发物”对肿瘤不利没有确切的科学依据。肿瘤患者不宜过度忌口,以免影响营养的摄入。患者应因病施膳:如放疗时应少食狗肉、羊肉等燥热食物,应多补充水分；消化道肿瘤患者应吃易消化、少刺激的食物等。 3、 水果的营养比蔬菜好吗?水果的营养比蔬菜好吗?其实不是的。过去人们生活条件较高，因此人们习惯认为水果比蔬菜有营养，但其实水果的营养比蔬菜低，如100g(2两）苹果的维生素C含量为4mg。而100g(2两）小白菜维C含量是28mg。古代养生理论提出的是“五菜为充，五果为阶，可见祖辈们早就知道蔬菜比水果的营养价值高。当然,水果色美、可口，可以生吃,也是重要的辅助食品。4、 冬虫夏草和灵芝孢子粉能替代营养治疗吗？冬虫夏草和灵芝孢子粉多见于传统医药学典籍记载,此类中医药保健品在我国有悠久的使用历史。有人认为,中医药具有祛邪扶正固本的特性,与放化疗相配合的话,可以一定程度增加化学药物的效果,减轻放、化疗药物的不良反应,帮助癌症患者提高免疫力,提升患者的生存质量。但归根到底,冬虫夏草、灵芝孢子粉等保健品中缺乏大量的糖类、蛋白质、脂类等主要营养元素,因此,无法提供充足的能量供给机体以完成人体代谢。中医药保健品也不可避免地具有一定的毒副作用，比如肝功能损害此外，患者需要在正规医院医生的指导下才可使用此类保健品,切忌盲目自行服用。5、 只喝汤能补充营养吗?有种流行的说法,叫“营养都在汤里”，很多人信以为真觉得患者需要补充营养，应该多喝汤。于是医生们便常常见到,吃饭时患者喝汤而家属喝渣”的奇特现象。其实,上述说法并无科学根据。据测试汤里所含营养只占原料的5%-10%，多为维生素、无机盐等成分，而大部分营养成分(尤其蛋白质）都留在渣里。所以医生建议，要想多补充营养,应尽量汤和“渣”一起吃。2019年11月23日3249
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