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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 癌症在中国只要谈起来就仿佛是得了不治之症一样，然而许多癌症是可以预防治愈的。比如在泌尿外科偶尔会遇到的阴茎癌，在一定程度上是可以预防的。一．什么是阴茎癌？阴茎癌是起源于阴茎头、冠状沟和包皮内板黏膜以及阴茎皮肤的恶性肿瘤，是阴茎最常见的恶性肿瘤。二．流行病学阴茎癌是阴茎常见的恶性肿瘤，占阴茎肿瘤的90%以上，约占泌尿系统肿瘤的2%。阴茎癌的发病率在不同的种族、地区有较大差异，欧美国家发病率不足1/10万，在一些非洲和南美洲国家可达19万、10万，在有新生儿包皮环切传统的国家如以色列，阴茎癌极为罕见。 阴茎癌是男性泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤之一，但随着医疗卫生条件的提高和人们生活水平的改善，近年来其发病率呈现逐年下降趋势。现在我国阴茎癌的发病率已与欧美国家近似。二．病因病因尚不明确，但病例对照研究甄别出公认的阴茎癌高危因素包括：1.包皮过长、包茎，可引起局部微环境不佳导致反复慢性感染。因为包茎患者生殖器长时间不能得到及时、全面清洗，炎性物质、包皮垢积累会导致局部存在长期慢性炎症，这种慢性炎症可能会逐渐导致癌前病变、原位癌、阴茎癌发生；早期如新生儿或儿童进行包皮环切术可以预防阴茎癌发生，包皮腔内环境如包皮垢长期刺激导致癌变后，即使改变包皮腔环境肿瘤的发生亦不能逆转。2.病毒感染，如HPV感染，对于女性是宫颈癌高危因素，对于男性则是诱发阴茎癌危险因素；目前认为HPV感染与阴茎癌的发病关系密切。研究发现近半数的阴茎癌肿瘤标本中检测到HPV-16。 3.生殖器硬化性苔藓样病是非HPV相关性阴茎癌的最重要危险因素，从发生生殖器硬化性苔藓样病到出现恶变的平均时间为18年（10~34年）。4.基因问题，比如基因检测微卫星不稳定性、基因突变等，可能是外界和自身遗传基因相互作用导致的结果； 5.转移癌，比如其他肿瘤，通过血运转移到阴茎海绵体而导致阴茎癌，但发生几率相对非常低。6.这类癌症好发于在60岁以上的男性，尤其是有吸烟习惯和免疫力比较差的男性。三．分类阴茎癌以鳞状细胞癌为主，占95%以上。阴茎癌好发于包皮内板、阴茎头以及冠状沟等处，阴茎体部很少发生。根据肿瘤生长方式不同可分为三种类型：1.原位癌：多发生于阴茎头及包皮内版，有红色斑块或糜烂，基底膜完整；2.乳头状癌：好发于包皮内板、阴茎头及冠状沟，肿瘤呈外生性生长，呈菜花状或乳头状，常伴有弄性分泌物或恶臭；3.浸润癌：多发生于冠状沟，肿瘤呈浸润性生长，基底有硬块，表面呈结节状，灰白色，有浅表溃疡，可破坏Buck筋膜、白膜，深入阴茎海绵体。 阴茎癌早期，很少侵入尿道，而晚期不但侵犯尿道，而且可破坏整个阴茎而发生阴茎自截。阴茎癌主要经淋巴转移，股淋巴结及髂淋巴结石最早转移区域，晚期侵犯海绵体后可发生血性转移。 四．临床表现上文提到，该病较为多见于40~60岁的中老年男性身上，对于中老年人男性而言，尤其需要重视阴茎癌。当发现身体出现这些症状时，一定要引起警惕。1、生殖器上出现赘生物最为典型的症状是男性的龟头处出现菜花样新生物，表面多有坏死、溃烂，且伴有恶臭味。 2、皮肤异常生殖器上会出现皮肤变厚、表面增生斑块、肿块以及久治不愈的溃疡等，这些症状都需要警惕。3、包皮异常部分男性在早期会在包皮内部出现症状，可能有脓血性分泌物、散发恶臭。4、排尿异常当男性的阴茎出现问题，排尿也同样会受到影响，而且过程多有疼痛的表现。这是因为包皮部位的癌变的进一步发展，会影响到人的尿道。排尿异常的因素有很多，主要还是由泌尿生殖系统疾病引起的，也见于内分泌系统以及其他系统疾病，排尿次数改变、排尿方式改变等都是排尿异常的典型症状，如果长期在排尿过程中感觉到局部不适，就需要提高警惕了。5.淋巴结肿大淋巴结是人体重要的免疫器官，分布在身体的各个部位，一般情况下来说，淋巴结较小，直径一般在0.2~0.5cm，与邻近组织并无粘连，但当淋巴结受到炎症感染、内外因素刺激、肿瘤细胞扩散等因素后，淋巴结就会增大，并超出正常范围。一些男性的病情会发生淋巴结转移，继而会出现明显的淋巴结肿大，一般会以腹股沟处的淋巴结最早出现症状。 五．如何确诊阴茎癌？ 1.医生查体医生会进行全身细致的查体，着重会进行腹股沟淋巴结的触诊及龟头肿块的触诊。2.实验室检查①肿瘤标志物由于阴茎癌大部分为鳞癌，鳞状上皮细胞癌抗原(SCC）的检查可以一定程度上反应肿瘤的负荷（复合）及监测治疗疗效。②血常规检查检查白细胞计数等，鉴别是否为炎症感染。3.影像学检查①超声适用于判断肿瘤有无侵犯阴茎海绵体白膜，及是否有腹股沟淋巴结转移，但对于早期病变的浸润深度评估欠。②磁共振成像(MRI)对于病变部位检出较敏感，注射前列腺素诱导勃起后行MR检查可提高其成像质量。可以帮助医生判断内部肿瘤或癌症有没蔓延的迹象。 4.病理检查阴茎肿物的病理检查是确诊阴茎癌的重要检查手段，对于可能有腹股沟淋巴结转移的患者可以考虑进行细针抽吸活组织检查或淋巴结切除活检，以此判断惠者是否存在腹股沟淋巴结转移，这对于患者的治疗方式及预后有重要作用。 六．治疗原则是完整切除原发病灶、保证切缘病理阴性、避免肿瘤复发。治疗方法取决于原发肿瘤分期及病理分级。1.手术治疗一刀切。嗯，这样基本就告别夫妻生活了，但无可否认这是治疗阴茎癌最好的方法。当然，具体问题具体分析嘛。阴茎癌的治疗是否可保留“那话儿”，主要得看肿瘤的位置和大小。早期阴茎癌的主要治疗方式是切除部分阴茎，主要方式是切除癌变部分，并做尿道口整形。适用于早期阴茎癌患者，早期阴茎癌患者手术后治愈率可达70%-75%，效果比较肯定。而对于癌肿过大，或肿瘤限于阴茎干者，则应及时行阴茎全切术，对于有腹股沟淋巴结转移者，并同时行腹股沟淋巴及髂血管淋巴结清除术。阴茎出现局部淋巴结转移时，病情常迅速恶化，对存在腹股淋巴结转移者须进行腹股淋巴结清扫术。腹股沟淋巴结清扫术必须进行双侧，并切除腹股沟浅、深组各个淋巴结，必要时包括髂动脉周围淋巴结。2.放疗放疗是阴茎癌重要治疗方式之一，放射治疗可以保存阴茎形态、性功能及患者站立排尿功能，并可提高患者生存率，也可作为术前、术后的辅助治疗应用在阴茎癌的治疗中。早期阴茎癌患者进行放射治疗后与手术治疗效果基本相当，放疗局部控制率在80%~90%，5年生存率在65%左右，旦可保留患者阴茎正常功能。放射治疗失败后再做手术，仍可挽救部分患者生命。•对仅做肿瘤局部切除、特別是年轻病人拒绝做更大范国手术者，术后必须配合放射治疗，防止复发。•对做阴茎全切除的病人有残端复发的可能，为取得更好的疗效，在术前术后最好配合放射治疗。•对晚期肿瘤已不适合手术治疗者，可行姑息性放射治疗，控制病变发展，缓解症状减轻痛苦。放疗常见并发症•近期并发症包括：包皮嵌顿、黏膜和皮肤水肿、湿性脱皮和排尿困难，通常在治疗后2周内消退。•远期并发症包括：毛细血管扩张、纤维质炎和尿道狭窄。3.化疗我们可能对于癌症最熟悉的一种治疗方式就是化疗。阴茎癌对于化疗药物大多不敏感，多用于辅助治疗和联合治疗。常用的化疗药物有长春花碱、博来霉素、甲氨蝶吟、顺铂等。七．预后阴茎癌的预后（对于某种疾病最后结果的预测）与肿瘤分期、治疗早晚、治疗方法、患者年龄及肿瘤恶性程度有关。一般肿瘤局限者术后5年生存率可达70%~100%，而有区域淋巴结转移者5年生存率仅20%。八．得了阴茎癌，还能有夫妻生活吗？会不会传染？对于一些确诊阴茎癌的患者来说，他们还能不能进行夫妻生活？是否会传染给自己的另一半呢？在进行治疗后，是可以正常进行房事的，手术并非切除患者阴茎，而是切除肿瘤，随着医学技术的进步，很多时候可以帮助患者保留阴茎的外观和功能。一般建议术后2个月伤口恢复好之后再同房，合理的夫妻生活还能帮助减轻患者治疗的心理创伤。但如果病情严重，阴部全部切除，那就另当别论，失去了性生活的能力。至于是否会传染的问题，其实也无需担心，癌症并非传染性疾病，即便是同房也不会传染癌细胞。会传染的是不良卫生习惯下带有的病菌，所以倡导男女双方在房事中都要注意个人卫生。2023年05月29日
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是阴茎癌？当男性阴茎中的细胞失控时，就会发生阴茎癌。阴茎癌少见，如果早期发现，通常可以成功治疗，但如果未及时发现，可能会危及生命。阴茎癌的类型几乎所有这些癌症都在阴茎外侧的皮肤上发现：鳞状细胞癌：约占所有阴茎癌的95%。它通常出现在阴茎头上，有时出现在未包皮环切的男性的包皮上。黑色素瘤：它始于产生皮肤色素的细胞。它生长迅速，可能比其他类型的癌症更危险。基底细胞癌：它们生长缓慢，通常不会扩散到身体的其他部位。在极少数情况下，肿瘤会在阴茎皮肤的汗腺或阴茎的血管或肌肉中形成。在汗腺中发生的恶性肿瘤称为腺癌，而从血管或肌肉发生的恶性肿瘤称为肉瘤。谁更容易患阴茎癌？医生无法查明大多数阴茎癌的病因。但是有很多情况可能会让你比其他男人更有可能患阴茎癌。包括：•感染人乳头瘤病毒（HPV）。这是一种性传播疾病，可导致男性和女性患上其他癌症，它是大约35%的阴茎癌的原因。•如果没有接受过包皮环切术，患阴茎癌的风险可能会更高。最常见的阴茎癌通常始于包皮，但良好的个人卫生可以降低患阴茎癌风险。•年龄。阴茎癌更容易发生在60岁以上的男性身上。•吸烟史，与多种癌症有关。•如果患有艾滋病，更容易患上癌症，因为HIV病毒会削弱免疫系统。症状可能会看到多种可能是阴茎癌征兆的情况，包括：•阴茎发红、发炎或有肿块•阴茎上逐渐增大的病变，疼痛或皮疹在几周内不消失•皮肤或包皮下出血•阴茎或包皮颜色发生变化如果发现疣、疮、溃疡或其他变色或异常区域，应该去就诊。即使它们不是癌症的征兆，它们也可能是其他问题的征兆。诊断如果怀疑阴茎有问题，医生会检查阴茎是否异常。如果医生怀疑癌症，可能需要进行活检，切取一小部分病变组织以进一步进行病理诊断。如果病理结果是癌，医生会进一步检查以便弄清楚癌症是否已经扩散到身体的其他部位。可能需要进行其他检查——例如超声、CT扫描或核磁共振检查——以便医生可以寻找阴茎以外的癌症迹象。采取什么样的治疗方案取决于这些检查结果。治疗阴茎癌最常见的治疗方法是手术。如果癌症局限于一个小区域，医生可能会通过逐层切除肿瘤和附近的少量皮肤来去除它。医生也可能使用激光去除肿瘤，或冷冻破坏病变组织（冷冻疗法）。越早发现阴茎癌，需要手术切除的部分就越少。然而，许多男性在发现问题后未及时治疗。如果癌症已经扩散，可能需要更多的侵入性手术。尽早诊治很重要的一些原因包括：•医生可能需要切除部分阴茎，甚至整个阴茎。•医生可能还需要切除腹股沟的淋巴结，以免这些肿瘤扩散到全身。•手术后，可能需要接受化学疗法或放射疗法来杀死医生无法通过手术切除的肿瘤细胞。医生会尽可能多地保留阴茎，部分男性在治疗后仍能过性生活。2023年03月30日695
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 原发病灶的评估应包括体格检查、病理活检和影像学评估。1.体格检查通过阴茎的视诊及触诊，评估局部病灶的形态特征和浸润程度。(1)视诊：阴茎病灶或可疑病灶的位置、形态(乳头状、溃疡状、结节状、疣状或扁平状等)、大小、色泽、范围、边界、数目，以及阴茎的长度、形态等。(2)触诊：阴病灶或可疑病灶的边界、活动度等，初步评估病灶与周围组织的关系(如黏膜下层、尿道海绵体、尿道、白膜及阴茎海绵体等)2.病理活检阴茎癌原发病灶位置表浅，即使包茎也较容易获取病变组织行病理活检，且可以进一步确定肿瘤的病理分级。在进行原发病灶局部治疗前病理活检是必须的。具体方法可根据病灶的特点选择切除活检、组织穿刺活检、微针抽吸活检或刷拭活检等。对于小的、表浅或位于包皮的病灶，完整切除和组织活检同时进行也是一种治疗方案。3.影像学评估影像学检查(超声、磁共振成像等)有助于评估原发病灶的浸润程度。超声检查可用于评估阴茎海绵体浸润情况。人工(前列腺素E1)诱导勃起的磁共振成像(MRI)可用于排除阴茎海绵体侵袭，但是该检查可引起患者的痛苦或不适。据报道MRI预测阴茎海绵体、尿道受侵的敏感性和特异性分别为82.1%和73.6%、62.5%和82.1%。近年来有研究发现阴茎多普勒超声在检测阴茎海绵体浸润方面具有比MRI更高的分期准确性。阴茎癌转移途径以淋巴结转移为主，并具有逐级转移(stepwise)的特点，即沿腹股沟浅组淋巴结一腹股沟深组淋巴结一盆腔、腹腔淋巴结逐级转移。也有研究发现如原发病灶累及尿道海绵体，则可不经腹股沟区域面直接转移到盆腔淋巴结。区域淋巴结是否转移、阳性淋巴结数目、位置及结外侵犯，以及区域淋巴结清扫的手术时机，为影响阴茎癌患者生存最重要的预后因素。因此，对疑诊阴茎癌的患者，需要仔细触诊双侧腹股沟区域，首先检查有无可触及的肿大淋巴结，然后再结合影像学、组织病理检查，对区域淋巴结转移做出准确的诊断。1.无可触及的肿大淋巴结(N0npalpableLN)(1)体格检查：必须仔细触诊检查双侧腹股沟淋巴结，无可触及的淋巴结并不能完全排除区域淋巴结转移尤其是微小转移，需要完善必要的影像学检查。(2)影像学检查：常用评估淋巴结状态的影像学检查有超声、CT、MRI等。超声可提供淋巴结长径/横径、是否有正常淋巴结结构，以及数目，有无融合、结内血流信号等信息。在体检未触及肿大淋巴结的情况下，可先行腹股沟超声检查。发现可疑淋巴结则可考虑行超声引导下细针抽吸活检(FNAB)。无可触及淋巴结的患者发生微转移的可能性约为25%。传统CT或MRI检查无法可靠检测微转移灶，CT或MRI仅能够诊断直径>1cm淋巴结，FDG-PET/CT也仅能发现直径0.5cm以上的淋巴结。Sadeghi等的一项meta分析显示FDG-PET/CT对于cN+及cN0阴茎癌患者淋巴转移检测的敏感性分别为96.4%、56.5%，对于cN0期患者其应用受到质疑；但eN+患者可能从中获益。此外，PET/CT费用较高，且无法检测到直径<10mm的转移淋巴结并增加患者辐射积存量。(3)前哨淋巴结活检、动态前哨淋巴结活检：无创性检查方法对于淋巴结是否转移的判断是不可靠的。对于腹股沟淋巴结触诊阴性者，其进一步处理应基于原发肿瘤的病理学危险因素。通过T分期、G分级及肿瘤特征等，可一定程度上预估淋巴转移的可能性。有研究显示T1G1期腹股沟淋巴转移率约16.5%，T1G2期为13%~29%。T1G3为淋巴转移的高危因素，转移率为68%。最不利的病理预后因素包括肿瘤淋巴管浸润和高组织学分级。Cabanas的研究显示阴茎癌淋巴引流途径中存在前哨淋巴结，后续研究发现其位置存在个体差异，导致约25%的假阴性率。国内学者的研究显示25例pN0期阴茎癌的前哨淋巴结均位于大隐静脉和股静脉连接处的上内侧,。但对于触诊阴性的患者，活检过程中难于准确判断前哨淋巴结的位置，因此不推荐常规做前哨淋巴结活检。动态前哨淋巴结活检(dynamicsentinelN0debiopsy，DSNB)利用isosulphan蓝色染料或锝-99m标记的纳米胶体等显像技术以更准确地发现有微转移的前哨淋巴结，提高了前哨淋巴结活检的敏感性及特异性，国外研究报道其假阴性率<5%，并发症发生率约5.7%。但该技术涉及多学科参与，学习曲线长，开展该项技术的治疗中心少，需要更多研究进一步评价该技术的临床应用前景国内外也有研究比较了术前PET-CT与平面闪烁显像用于前哨淋巴结的诊断价值，结果显示术前PET-CT较平面闪烁显像能识别更多的前哨淋巴结并能对前哨淋巴结进行更精确的解剖学定位。2.有可触及的肿大淋巴结(palpableLN)(1)体格检查：腹股沟区可触及肿大淋巴结高度提示淋巴结转移。对于可以触及的肿大淋巴结应该进行详细的描述，包括：①淋巴结的大小或体积。②淋巴结是否光滑。③淋巴结位置。④淋巴结数目。⑤单侧腹股沟还是双侧。⑥淋巴结或包块的活动度、是否固定。⑦与其他结构的关系(如皮肤、腹股沟韧带)⑧下肢或阴囊是否水肿阴茎癌初诊患者中约50%的可触及肿大淋巴结是炎症反应引起而非转移，但若在随访过程中出现淋巴结增大，几乎100%是由转移所致。所以对于初诊患者的区域淋巴结，可在原发灶治疗几周、炎症消退后再进行评估。腹股沟区已有多个显著肿大的淋巴结、包块与周围组织粘连、固定，甚至发生局部破溃者，应考虑已经发生腹股沟淋巴转移，影像学和组织病理检查并不改变其治疗策略。对于单个肿大的淋巴结，或虽为多个淋巴结但体积小、光滑、活动度好的，影像学检查和病理活检有助于诊断是否为肿瘤转移。(2)影像学检查：B超、CT或MRI等影像学检查诊断淋巴结转移的敏感性并不高。盆腔CT可发现直径>1cm的盆腔淋巴结，MRI对此的价值并不优于盆腔增强CT。FDG-PET/CT对于确定肿大淋巴结是否发生转移具有较高的敏感性(88%~100%)及特异性(98%~100%)，同时也有助于诊断盆腔淋巴结的转移。(3)病理活检：针对可触及的肿大淋巴结，可以采用B超引导细针抽吸活检、经皮淋巴结穿刺活检或开放手术活检等方法，获得组织病理结果来确诊。对于高度怀疑淋巴结转移的患者(如可触及淋巴结+高组织学分级/高分期)，动态前哨淋巴结活检不足以取代腹股沟淋巴结清扫。对于临床怀疑转移但活检结果阴性的，可以考虑多次活检。阴茎癌仅约2.3%出现远处转移，不推荐常规进行远处转移的影像学评估。腹股沟淋巴结转移患者出现盆腔淋巴结转移或远处转移的风险较高，建议对腹股沟淋巴结阳性的阴茎癌患者常规进行远处转移的评估，推荐行腹/盆腔CT及胸部X线/胸部CT检查。出现相关症状、体征的患者，建议进行相应部位的影像学检查，如出现骨痛症状可进行骨ECT检查。FDG-PET/CT除有助于发现其他影像学方法可能漏诊的腹股沟深部淋巴结转移外，在判断盆腔淋巴结转移及远处转移上也具有较好的准确性，有助于更准确的临床分期。有研究表明其敏感性85%，特异性86%，约1/3被CT/MRI漏诊的转移病灶可通过PET/CT检查发现PET/CT的应用可导致50%以上的患者治疗策略发生改变。因此，腹股沟淋巴结阳性患者可考虑进一步行PET/CT检查。目前尚无可靠的阴茎癌诊断及预后的标志物。鳞状细胞癌抗原(squamouscellcarciN0maantigen，SCCAg)在阴茎癌诊断中的作用尚不明确。有研究表明，部分淋巴结转移或远处转移患者可出现SCCAg明显升高网，国内学者的研究显示：SCCAg仅在不到25%患者中出现升高，不能作为阴茎癌肿瘤负荷的敏感标志物，无法很好地预测疾病转移，但可能对预测淋巴结阳性患者的无病生存期有帮助。2022年06月04日661
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