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尧凯主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 2024年2月8日，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科尧凯教授团队在外科手术学权威杂志InternationalJournalofSurgery《国际手术学杂志》（IF15.3）上发表了题为《阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术区域淋巴结分布地图——大宗回顾性研究》的研究成果（点击文末阅读原文）。该研究历时10余年，为迄今为止全球单中心最大样本量阴茎癌腹股沟淋巴清扫研究报道，通过前瞻性、解剖性的精准分区淋巴结送检，在国际上首次从解剖和病理角度阐明了阴茎癌腹股沟淋巴结分布和转移规律，填补了该术式自1948年Daseler提出根治性腹股沟淋巴结清扫术概念后缺乏的理论基础，廓清了腹股沟淋巴结清扫范围的争议。该成果奠定了阴茎癌腹股沟淋巴结清扫的外科标准，保证了阴茎癌患者的控瘤效果。【研究背景】腹股沟淋巴结转移是影响阴茎癌患者预后最关键的因素。NCCN指南和EAU（欧洲泌尿外科协会）指南建议合适的阴茎癌患者应行根治性腹股沟淋巴结清扫术，对早中期患者具有治愈性价值。目前国际上各中心采用的清扫范围不一致且缺乏标准,而清扫不够又可导致肿瘤复发，影响控瘤效果。虽然早在1948年学者Daseler就提出根治性腹股沟淋巴结清扫术的概念，但缺乏理论基础，腹股沟淋巴结清扫标准仍存在争议。究其原因在于缺乏阴茎癌腹股沟淋巴结分布和转移规律的临床证据。【研究内容】自2010年开始，本研究前瞻性按解剖区域淋巴结分区送检，患者采用经典根治性腹股沟淋巴结清扫术范围保证控瘤效果，同时采用中山大学肿瘤防治中心的改良腹股沟清扫技术减少并发症（ModifiedTechniqueofRadicalInguinalLymphadenectomyforPenileCarcinoma:MorbidityandOutcome,JournalofUrology2010,184(2):546,EAU指南引用），旨在明确阴茎癌腹股沟淋巴结解剖分布规律和病理转移特点从而填补上述国际空白。总结了414名阴茎癌患者行根治性腹股沟淋巴结清扫术的资料，首次描绘了阴茎癌腹股沟淋巴结的分布地图，尤其是病理阳性淋巴结的分布规律。此外，本研究还首次发现阴茎癌原发灶可首站转移至腹股沟清扫范围内任何解剖区域甚至直接至深组淋巴结。本研究阐明任何缩小范围的腹股沟淋巴结清扫术均可能导致转移性淋巴结的清扫遗漏，明确了经典根治性清扫范围作为最佳控瘤效果的标准。【研究意义】本研究通过高质量、标准化的淋巴结分区送检数据在国际上首次揭示了阴茎癌腹股沟淋巴结的分布和阳性淋巴结的转移规律，解决了清扫范围相关争议明确了根治性清扫范围标准，从而保证了患者的最佳控瘤效果。该成果为阴茎癌外科治疗的标准化提供了理论依据，填补了国际空白，有望被国际指南所引用。【尧凯】中山大学附属肿瘤医院泌尿外科科主任，主任医师、博士生导师。精通各类泌尿男生殖系肿瘤手术，已主刀完成泌尿肿瘤手术10000余台，多篇研究被NCCN指南和EAU（欧洲泌尿外科协会）指南引用。擅长新膀胱技术免除膀胱全切患者挂尿袋同时能保留男性功能和即刻控尿，阴茎癌外科技术体系创新显著降低并发症和重建恢复器官外形。任职中国抗癌协会泌尿生殖肿瘤整合康复专业委员会副主任委员、广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员、广东省泌尿生殖协会泌尿肿瘤学分会候任主任委员、广东省医院协会泌尿外科专业委员会副主任委员和中国抗癌协会青年理事会理事。第一作者简介：【谭星亮】中山大学附属肿瘤医院泌尿外科博士，硕博期间师从尧凯教授及周芳坚教授。目前已发表SCI论文11篇，其中实际第一作者身份6篇(中科院一区4篇）；包括泌尿/肿瘤领域Top期刊（IntJSurg，Eur.J.Cancer,Eur.Urol.Oncology,Theranostics,CellDeathDis.）。【原文DOI】DOI:10.1097/JS9.000000000000116002月14日
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 阴茎癌的随访非常重要，因为它可以及早发现局部和区域淋巴结的转移或复发，绝大多数患者仍有可能治愈，而且它也是评估治疗效果和预测近远期并发症的唯一方法，对于探索提高患者术后生活质量的方法具有借鉴意义。1.随访的意义原发灶局部的复发率会因治疗手段的不同而有很大的变化。阴茎部分或全部切除可以使局部复发率降至0%~7%，而采用保留阴茎治疗方案，复发率可高达50%，其中多达27%的患者在前2年发生局部复发。如果治疗成功，局部复发并不会显著降低疾病特异性生存率。相反，已经扩散到腹股沟淋巴结的疾病大大降低了长期DSS的发生率，保留阴茎治疗的患者存在局部复发和腹股沟淋巴结转移的可能，通过随访，可以早期发现复发并继续给予患者相应的治疗。2.随访的方法阴茎及腹股沟淋巴结位于人体浅表位置，阴茎癌的随访必须以视诊和查体为基础。在初诊时可触及肿大腹股沟淋巴结的患者中，相对于病理检查，查体的可信度为47%~86%；在初诊时无肿大腹股沟淋巴结的患者中，如果随访过程中发现可触及的腹股沟淋巴结则有80%以上可能意味着转移。CT扫描和胸部X线可作为鉴别是否有盆腔淋巴结转移和远处转移的常用手段，PET-CT则是一种非常有意义的辅助手段。分期在N2及N2以上的阴茎痛患者，肿瘤的播散主要以盆腔淋巴结转移和远处转移为主。对于有相关症状的患者，可应用一些诊断性检查。生活质量的评估应包括性活动、淋巴水肿及日常生活等情况。3.随访的时机及时间阴茎癌患者的随访时间和方法取决于原发灶和区域淋巴结的初次治疗情况。(1)肿瘤原发灶：如果对原发灶采取保留阴茎治疗(病灶局部切除、激光治疗等)，推荐治疗后前2年每3个月随访1次，第3~5年每6个月1次。应使患者非常熟悉肿瘤复发和转移的危险信号，能够进行自我检查。对采用阴茎部分或全部切除的患者，推荐前2年每3个月随访1次，第3~5年每年进行1次随访。对于更长期的随访，尚没有确切的数据提示一个明确的时间。局部复发很容易通过患者自身或医师体检发现。患者教育是随访的重要组成部分，建议患者到医院进行规律复查。(2)区域淋巴结情况：无论是否采用监测或侵袭性淋巴结分期，大多数区域性复发发生在治疗后的前2年。虽然概率较小，但局部复发可发生在治疗后2年以上。因此，建议继续对这些患者进行随访。局部复发率最高(9%)发生在监测管理的患者中，而最低的是侵袭性淋巴结分期的患者经改良腹股沟淋巴结清扫术或动态前哨淋巴结活检(dynamicsentinelnodebiopsy，DSNB)后，其淋巴结呈阴性(2.3%)推荐治疗后前2年每3个月1次行腹股沟检查，第3~5年每6个月1次。此外，一旦发生淋巴结转移。生长将非常迅速，预后与转移的淋巴结数量、大小及是否双侧发生有关，因此，密切的随访是必要的。在可疑病例中使用超声和细针抽吸细胞活检(fineneedleaspirationbiopsies，FNAB)提高了局部复发的早期检出率。没有数据支持常规使用CT或MRI对腹股沟淋巴结进行随访。未接受辅助治疗而进行淋巴结清扫手术的患者局部复发的风险增加19%。局部复发需要及时行腹股沟淋巴结根治术和辅助化疗。如果腹股沟淋巴结清扫术后病理检查未发现肿瘤细胞，推荐治疗后前2年每3个月检查1次，第3~5年每年1次。在这种情况下，如果已经给予了规范的治疗，局部复发和远处转移是罕见的，视患者具体情况而定。随访还应对这些患者的生活质量进行了解。如果腹股沟淋巴结清扫术后病理发现了转移淋巴结，推荐治疗后前2年每3个月检查1次，第3~5年每6个月检查1次。如有必要，可行超声针吸细胞活检、CT/MRI等。1.阴茎癌治疗后的结果在阴茎癌治疗后长期存活的患者中，性功能障碍、排尿问题和阴茎外观可能对患者的生活质量产生不利影响。然而，关于阴茎癌治疗后性功能和生活质量的数据却很少。特别是用于评估生活质量结果的心理测量工具存在差异性，需要进一步的研究来开发针对阴茎癌患者治疗后的结果测量方法。2.激光治疗后性生活及生活质量随访显示瑞典研究激光治疗阴茎癌后的67名患者中，58名幸存的患者平均年龄63岁，其中46名报道了性行为明显减少。一项关于CO2激光治疗224例阴茎痛的大型研究表明，治疗后阴茎勃起或性功能无障碍。在另一项研究中，19名接受治疗的患者没有发生性功能障碍。3.阴茎头切除重建术后的性生活质量在一项研究中10名患者中的7名在6个月中完成调查问卷（internationalindexoferectilefunction5，IEF-5和non-validated9-item问卷)。IIEF-5评分中位数为24分(无勃起功能障碍)。所有治疗前性生活活跃的患者在3~5个月后仍性生活活跃，7/7的患者表示手术后阴茎顶端的感觉没有变化或更好，5/7的患者感觉性生活有所改善。患者对阴茎头表面置换的总体满意度较高。4.保留阴茎头手术后的性生活及生活质量一项研究报道了保留阴茎头手术后的性功能随访。50例患者除1例死亡外，余下的患者中有49例患者对术后的阴茅外观表示满意或非常满意，7例患者表示可以接受，1例患者表示不满意。50例患者术后均能站立排尿，排尿顺畅。5.阴茎部分切除术后性功能及生活质量4项研究报道了阴茎部分切除术后的性功能。在另一组平均年龄为52岁的18名患者中，术后所有性功能领域的IIEF评分都明显较差，55.6%的患者有勃起功能，可以性交。在没有恢复性生活的患者中，50%的人对自己的小阴茎和缺少阴茎头感到自卑，另有1/3的人认为是手术并发症。在那些恢复性交的患者中，66.7%的人恢复了与手术前相同的性生活频率和水平，而72.2%的人在每次有性生活时仍保持射精和高潮。整体而言，只有33.3%的人维持术前性生活频率，并对性生活感到满意。在另一项研究中，对14名患者进行了“整体性功能问卷调查”，平均时间为术后11.5个月(范围为6~72个月)。手术前，所有患者至少每月有一次正常勃起功能和性交。在9/14的患者中，性功能“正常”或“轻微下降”，而3/14的患者术后没有性生活。Alei等报道了勃起功能随时间的改善网。采用IIEF-5勃起质量问卷(qualityoferectionquestionnaire，QEQ)、勃起功能障碍治疗满意度量表(erectiondysfunctioninventoryoftreatmentsatisfaction，EDITS)自尊与关系量表(self-esteemandrelationshipquestionnaire，SEAR)对25例阴茎部分切除术后患者进行调查。该研究表明，患者和伴侣对手术治疗和性功能恢复、自尊和整体关系满意度的满意度都很高。一些定性和定量的项目被用来评估“心理行为和调整”和“社会活动”，作为生活质量指标。据报道，患者担心的是肢体残疾，性快感丧失，癌症死亡及这对他们的家庭造成的影响。在一般健康问卷。医院焦虑和抑郁量表中，研究没有显示出明显的焦虑和抑郁水平。术后“社交活动”在生活条件、家庭生活和社交互动方面保持不变。在另一组研究中，对97名阴茎癌患者自尊及生活质量进行调查与统计学分析，阴茎癌阴茎部分切除术后患者自尊感差，生活质量低(生理功能，生理职能，躯体疼痛)，勃起功能下降，在总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康方面均有较差表现。6.全阴茎切除术后的生活质量和性功能在10例阴茎完全切除后评估的阴茎癌患者中，尽管在伴侣关系、自我评估或男性气概评估方面没有负面影响，但对性生活和整体生活质量有显著影响。2022年06月04日562
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 初次治疗的阴茎癌患者，需要对阴茎病变进行详细的体格检查，记录病变的范围，在阴茎上的位置，数量、形态与周围结构的关系。通过使用穿刺活检、切除等方法进行病理组织学诊断对于肿瘤的分期及选择恰当的治疗方法至关重要。原发病灶的治疗方法包括保留阴茎器官的治疗及阴茎全切加尿道会阴造口。治疗方法的选择应根据肿瘤的大小、组织学分期、分级及患者自身情况来决定。其中保留阴茎器官的治疗方法包括病变局部治疗及阴茎部分切除。手术的原则是在切缘阴性的前提下尽可能保留更长的阴茎。保留阴茎治疗可能导致局部复发的风险增加，再次治疗后对患者长期生存的影响不大，故尽量保留阴茎的治疗策略是合理的1.保留阴茎器官的治疗治疗前必须明确组织学诊断及病理分级。Tis、Ta、T1G1~2期肿瘤，可选择保留阴茎的治疗。凡选择保留阴茎治疗的患者，应对可能发生的局部复发进行密切随访。(1)病变局部治疗：方法包括包皮环切术、局部病变切除、激光治疗、龟头切除、莫氏显微外科手术、放疗等，宜以手术切除为主；对Tis、Ta期肿瘤，可局部使用咪喹莫特或5-氟尿嘧啶(5-FU)乳膏、包皮环切术、局部病变切除术、激光治疗、阴茎头切除术。对于Tis、Ta、T1G1~2期肿瘤亦可选择激光治疗，常用的激光治疗方法包括CO2激光、钕：钇铝石榴石(neodymium：yttrium-aluminiumgarnet，Nd：YAG)激光、氩和磷酸氧钛钾激光。对于Tis、Ta、T1期肿瘤位于阴茎头远端或远端包皮的患者，可考虑行阴茎头切除术。为确保手术切缘阴性，建议行海绵体和尿道残端的冷冻或快速石蜡切片；条件允许的话，阴茎头切除术后还需行中厚或全厚皮片移植。一项回顾性研究显示，接受了阴茎头切除和中厚皮片移植的177例阴茎头临床细胞癌患者，术后中位随访时间41.4个月，局部复发率9.3%。对于Ta、直径<4cm局限性的T1~2期肿瘤患者，放射治疗也是一种保留阴茎的方法，包括外放射治疗(externalbeamradiotherapy，EBRT)，近距离放射治疗。(2)阴茎部分切除术：对于T1G3期、T2期及T3期肿瘤，建议阴茎部分切除术。病变局限于阴茎头时可切除部分或全部阴茎头。关于手术切缘的宽度，一般认为3~5mm为最小安全范围。也可根据肿瘤分级来决定切缘宽度：G1级肿瘤切缘距肿瘤3mm，G2级肿瘤切缘距肿瘤5mm，G3级肿瘤切缘距肿瘤8mm。莫氏显微外科技术(Moh'smicrographicsurgery)可应用于阴茎局部病变切除和阴茎部分切除术，该技术是对病灶边缘进行连续薄层切除，然后在显微镜下对连续切除的新鲜组织做冷冻切片检查，直至获得阴性切缘。最近的一项共48例患者的研究报道显示。莫氏手术后平均随访161个月，中位随访177个月，其中10例原发性侵袭性阴茎鳞状细胞癌患者无复发(治愈率100%)，19例阴茎上皮内瘤变患者1例复发(治愈率94.7%)。莫氏手术可在确保完全切除病变的基础上尽可能多地保留正常阴茎组织，切缘精度很高，但原位复发率随着肿瘤分期的增加而增加。因此。对位于阴茎近端的浅表性肿瘤的患者，可能会有更大获益，因其可以避免对相对低风险的肿瘤行阴茎切除术。2.阴茎全切除术T4期肿瘤建议行阴茎全切除术和会阴尿道造口术。行阴茎部分切除术后如阴茎残端不能完成站立排尿功能时也应行阴茎全切除术和会阴尿道重建术。当病灶未侵犯阴囊时，不建议切除阴囊和睾丸，保留阴囊和睾丸对维持男性化的特征和以后行阴茎重建有帮助。当阴囊受累及时(T4期)，阴囊、睾丸切除术和阴茎全切除术应同时进行。3.阴茎保留手术后局部复发的治疗保留阴茎治疗后复发的肿瘤，如果肿瘤未侵犯海绵体可再次选择保留阴茎的病灶切除。如果肿瘤侵犯海绵体或肿瘤较大，分级高的患者则应行部分切除术或全切除术。对于阴茎全切的患者可行阴茎重建术。 阴茎癌的淋巴结转移具有如下的特点：①渐进式的淋巴结转移，肿瘤细胞先转移至腹股沟区淋巴结，随后累及盆腔淋巴结，跳跃式的转移罕见；②阴茎的淋巴引流至双侧腹股沟区淋巴结，并且腹股沟区的淋巴管间存在着丰富的交通支，而两侧盆腔罕见交通引流；③有限的淋巴结转移并不意味着全身性疾病，只有进展为局部晚期病变才容易出现血行播散。因此淋巴转移与否和转移的范围是阴茎癌最为重要的预后因素，少量淋巴转移通过清扫手术能够达到治愈效果。阴茎癌的临床和病理N分期定义不同，临床N分期依赖于体检和CT/MRI面病理N分期依赖于淋巴结清扫术后病理。在临床治疗中，首先依据临床N分期选择一线治疗方案，随后根据病理N分期选择辅助治疗。1.腹股沟淋巴结无肿大(cN0)患者的处理cN0定义为体检和CT/MRI未发现可疑转移(基于大小、形态和结构判断)淋巴结。这类患者中20%存在淋巴结病理微转移，治疗方式选择取决于淋巴结转移风险：pT1a肿瘤转移风险低(11%)、可选择定期监测，pT1b-pT4则是淋巴转移高风险(≥18%)、推荐前哨淋巴结活检或根治性淋巴结清扫。区域淋巴结复发86.1%发生在随访前2年中，但是可以持续长达5年。此外，淋巴结微转移如果早期行淋巴结清扫无病存活率为84%，但监测中复发患者的存活率为35%。仅建议对低危肿瘤或无法耐受外科淋巴结分期的患者进行定期监测。腹股沟淋巴结清扫能够达到分期和治疗双重目的。通过改良手术技术和腔镜(包括机器人辅助)下清扫，能够将术后伤口并发症发生率从开放的68%降低至6%，虽然两者的淋巴积液发生率类似(27%和20%)。改良清扫的清扫范围和清扫淋巴结数目需要和开放清扫类似，同时注意病例选择和术后严密随访。在感染控制的情况下，可考虑原发灶手术同期行腹股沟淋巴结清扫。2.腹股沟淋巴结可触及(cN1/cN2)患者的处理单侧或双侧可触及腹股沟淋巴结(cN1/cN2)的患者，极有可能发生淋巴结转移，可通过细针穿刺细胞学检查或淋巴结活检明确，病理未能发现转移的可按照cN0来处理。在这种情况下，必须通过CT/MRI评估盆腔淋巴结情况。根治性腹股沟股淋巴结清扫的范围为：以外环上缘与髂前上棘的连线为上界，以髂前上棘与其下20cm处的连线为外界，以耻骨结节及其下15cm处的股内侧为内界，内界和外界下缘的连线作为下界。根治性淋巴结清扫的深度要求为覆盖于肌肉表面的肌膜，同时需要对股血管进行骨骼化处理。由于股血管后方和股神经周围没有淋巴结，因此，没有必要对股血管后方及股神经周围进行清扫。在根治性淋巴结清扫中，进人清扫区域和汇入股静脉的大隐静脉均被切断并包含在整体标本中，这是因为肿瘤有侵犯大隐静脉的可能性。腹股沟淋巴结存在淋巴结外侵犯能够增加5.39倍的盆腔淋巴结转移风险，淋巴结转移数目≥2个也是增加了4.88倍的盆腔淋巴结转移风险。因此，腹股沟淋巴结清扫提示pN2/3的患者推荐进行转移侧的盆腔淋巴结清扫。另外，新版TNM分期调整了N1和N2的淋巴结数目区分，近期研究证实基于≤2的N1分期预后优于单个淋巴转移的N1分期(5年生存率：64%vs49%)，所以在盆腔清扫和辅助治疗上推荐采用第八版N分期。3.腹股沟淋巴结固定或盆腔淋巴结影像学转移(cN3)患者的处理腹股沟淋巴结固定或破溃的患者，以及影像学提示盆腔淋巴结转移的患者，需要补充胸腹CT/MRI分期。这些患者的预后较差，可选择采用新辅助化疗，对于肿瘤明显缓解的患者行根治性淋巴结清扫术为主的多学科治疗。Ⅱ期临床研究显示，50%的患者对新辅助TIP化疗有明显应答，30%的患者获得长期存活。4.淋巴结清扫术后区域淋巴结复发的处理cN3期、≥3个淋巴结转移和淋巴结外侵犯时预测淋巴结清扫手术后局部复发的高危因素。区域淋巴结复发患者的生存率较差，一组20例患者的回顾性研究显示：挽救性手术后的中位无病生存期仅有16.4个月，并且并发症发生率显著升高。因此，此类患者的治疗建议经过多学科讨论后再实施。阴茎癌多转移至腹股沟及盆腔淋巴结。远处器官转移，比如肺转移、肝转移、脑转移和骨转移很少见，在大宗报道中仅占1%~10%。不论转移到哪个器官，大多数远处转移的阴茎癌患者平均生存期均小于1年。ZhangK等报道了4例远处转移(M1期)的阴茎癌患者，生存期从5~10个月不等；GSonpavde报道M1期的患者5年生存率小于5%。对于远处转移性阴茎癌治疗方案以系统治疗为主，主要治疗方法为基于铂类的全身化疗，也有针对EGFR的靶向药物用于转移性阴茎癌治疗的报道。目前尚无PD-1及PD-L1抗体治疗转移性阴茎癌的大宗病例报道，但已有多项阴茎癌免疫治疗的临床试验。针对远处转移灶的治疗多为姑息性治疗，对于有局部症状的骨转移灶可以给予放疗以控制症状。目前尚没有远处转移性阴茎癌行转移灶切除的大宗病例相关研究报道。由于缺少相关的数据，不推荐以肿瘤控制为目的的转移灶切除。1.伴有腹股沟淋巴结转移的新辅助化疗巨大的腹股沟淋巴结肿大(cN3)表明存在广泛的淋巴结转移。一般不建议直接进行淋巴结手术，因为不太可能进行完整的手术切除，而且只有少数患者从手术中获益，对于这部分患者可以先进行新辅助化疗，对于化疗敏感的患者，可通过新辅助化疗将原本不可切除的淋巴结降期，还可将原本需要阴茎全切的患者，降期至保留阴茎。一项研究显示以TPF方案为主的新辅助化疗完全缓解率为13.8%；客观有效率为53.2%；2年OS为35.8%。新辅助化疗常用的方案为：TIP或TPF。2.根治性腹股沟淋巴结清扫术后淋巴结阳性的辅助化疗辅助化疗应用范围较广，目前辅助化疗方案多强调联合用药，常用的化疗方案有TIP和TPF。推荐对pN2-3的患者行3~4个周期的化疗，有证据显示42个月的无病生存率可以达到52.6%，而且耐受性良好；且相比于未接受化疗的患者，接受化疗患者的中位生存期增加了11.6个月；目前无数据表明pN1患者需要辅助化疗。有研究表明：伴有单个表浅腹股沟淋巴结转移的患者无论是否进行辅助化疗，均未发现复发。而伴有双侧腹股沟淋巴结转移和(或)盆腔淋巴结转移的患者在进行辅助化疗后仍有50%的复发率。3.术后出现转移或复发患者的挽救性化疗转移性阴茎癌的化疗多采用以顺铂为主的联合用药，过去多采用顺铂+氟尿嘧啶，顺铂+甲氨蝶呤+博来霉素，但后者因毒性剧烈，现在较少应用。目前的化疗方案引人了紫杉醇类药物，它增强了化疗的疗效，安全性更高。4.化疗联合其他治疗阴茎鳞癌的原发灶和转移灶均高度表达具有与头颈部鳞癌相似的表皮生长因子受体(epithelialgrowthfactorreceptor，EGFR)。文献报道91%~100%的PSCC会出现EGFR表达升高。这种高表达提示，针对EGFR的靶向治疗或许能成为一种安全有效的PSCC治疗方法。靶向药物常与化疗联合，一项回顾性临床研究发现，24例接受EGFR靶向治疗的局部晚期或转移性PSCC患者，67%的治疗方案采用西妥昔单抗联合一种或多种细胞毒性药物，最常见的不良反应是皮疹(71%)，治疗相关疾病进展时间(timetoprogression，TTP)和总生存期(overallsurvival，OS)中位数分别为11.3(1~40)和29.6(2~205)周，因此在某些局部晚期及转移性PSCC患者中，西妥昔单抗可以发挥抗肿瘤作用，同时能够增强以顺铂为基础的化疗药物的疗效。化疗联合免疫治疗或其他临床试验药物也可能成为未来有效的治疗方法。常用的化疗方案：TIP方案：第1天，紫杉醇175mg/㎡；第1~3天，异环磷酰胺，1200mg/(m2·d)；第1~3天，顺铂25mg/(m2·d)。每3~4周，重复上述方案。TPF方案：第1天，多西他赛75mg/m2；第1天，顺铂60mg/m2；第1~4天，5-氟尿嘧啶750mg(m2·d)。每3~4周，重复上述方案。放射治疗仅可作为无法接受手术以及术后原发灶和(或)区域淋巴结复发患者的姑息性治疗，但疗效尚需更多临床证据证实。放射治疗将增加肿瘤原发灶切除和腹股沟阳性淋巴结清扫手术的难度和并发症发生的风险。目前没有较好证据级别的文献支持放疗对于腹股沟的转移淋巴结或者腹股沟淋巴结清扫术后复发或残留的病灶有效，仅有的一篇前瞻设计临床研究证实根治性腹股沟淋巴结清扫术疗效优于放射治疗。1.以保留器官为目的的原住肿痛放射治疗放射治疗是保存器官完整性和功能的一种治疗手段。包括外放射治疗(EBRT)和近距离放射治疗，主要适用于部分Ta~T2期、肿瘤<4cm、局限的、有保留器官要求的阴茎癌患者。对于部分Ta和TI~2期，肿瘤直径<4cm的患者可选择保留阴的放射治疗，治疗方式包括最低60Gy的外放射治疗联合短距离放射治疗，或单独短距离放射治疗。后者局部肿瘤控制率达70%~90%，复发率10%~30%。放射治疗后复发的患者可通过挽救性手术达到肿瘤控制目的。放射治疗主要并发症包括尿道口狭窄（20%~35%)、阴茎坏死(10%~20%)及阴茎海绵体纤维化。其中，尿道口狭窄多见于短距离放射治疗患者，而阴茎坏死较多见于EBRT患者。6.8%的阴茎坏死患者需接受阴茎切除术。肿瘤体积≥4cm的患者不推荐行放射治疗。放射治疗对阴茎勃起功能的影响尚不明确。2T3和T4期肿瘤的放射治疗对于T3期要求保留器官功能和完整性，且肿瘤直径<4cm的患者可考虑行放射治疗；如肿瘤直径>4cm，或已侵犯尿道则应行阴茎部分切除术或阴茎全切术，不推荐行放射治疗。对于T4期患者，放射治疗可作为化疗及其他治疗失败后的一种选择，不推荐作为手术后的常规辅助治疗方案。不推荐对T3、T4期患者行术前新辅助放射治疗。3.区域淋巴结的放射治疗对于cN0，尤其具有中高淋巴结转移风险(pT1G2；pT1G3和>pT1)的患者，研究显示与腹股沟淋巴结清扫术相比，放射治疗并不能延长患者总生存期间，且易增加后续手术治疗风险。因此，不推荐对cN0患者行预防性腹股沟淋巴结放射治疗。目前尚无证据表明cN1/cN2患者能从腹股沟淋巴结清扫术后的辅助放射治疗中获益，因此不推荐该类患者在接受腹股沟淋巴结清扫术后行辅助性放射治疗。对cN3和腹股沟淋巴结清扫术后复发患者，除作为化疗的联合治疗或以缓解疼痛为目的治疗以及临床研究外，不推荐行放射治疗。2022年06月04日1260
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程开祥副主任医师 上海第九人民医院 整复外科 丁丁癌明确的病因尚不清楚。目前以包皮过长，包茎，包皮垢学说较为公认。丁丁癌主要是鳞状上皮癌为主，约占95%。丁丁癌主要分为乳头状癌和浸润性癌二类。始发于丁丁冠状沟包皮内板和龟头处。丁丁癌分为三级，Ⅰ级分化良好，属低度恶性；Ⅱ级分化居中，属于中度恶性；Ⅲ级分化不良属于高度恶性。丁丁癌主要经淋巴途径转移。早期临床表现为小的硬结，红斑，丘疹状或疣状突起。随着肿块逐渐增大基底部可出现浅或深的难治性溃疡，边缘隆起或卷起。包茎可以掩盖病变而易忽视。肿瘤增大甚至可糜烂和破坏包皮，常有血性恶臭分泌物。肿块一般不侵犯尿道，排尿很少出现问题。如果肿瘤溃烂得不到及时治疗可出现严重的局部感染和局部的淋巴结肿大。丁丁癌主要以手术治疗为主，Ⅰ级阴茎癌可以做部分丁丁切除术，Ⅱ级和Ⅲ级阴茎癌需做全丁丁切除术和腹股沟淋巴结清扫。丁丁癌术后造成阴茎缺损可以行自体组织移植丁丁再造术。再造丁丁同样有排尿，生育和性生活功能。部分丁丁缺损部分丁丁再造，全丁丁缺损全丁丁再造。丁丁癌术后1.5-2年内无复发即可行丁丁再造术。2021年09月28日1109
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滕立臣主任医师 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 泌尿外科 近年来，随着卫生条件及卫生健康意识的提高，阴茎癌的发病率越来越低，但仍有一些患者因各种原因未能及时就诊，延误了治疗。在此我建议：对于包茎的患者，如果发现阴茎头部包块，阴茎癌的可能性极大，应及早就诊。阴茎癌常常会出现腹股沟淋巴结肿大或同时有盆腔淋巴结转移。影响了患者生存时间和生活质量。腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术是近年来兴起的一种治疗阴茎癌 术式，较以往的开放手术优点很多，基本不会出现皮瓣的坏死，改善了预后，我们采用的是顺行性方式，可以在大腿部不会出现刀口，不影响术后的活动，因为这种术式的切口在下腹部，并且很小，愈合很快。并且能做到规范的清扫。效果良好。最后再一次提醒患者，得了阴茎癌尽早规范治疗，可以收到很好的效果。2021年06月30日1315
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韩辉主任医师 中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科 【导读】美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）2021年年会将于美国东部时间6月4日~6月8日召开。在本届大会上，特瑞普利单抗数十项研究入选，其中在阴茎癌领域，ASCO公布了一项由我国专家报道的特瑞普利单抗在晚期阴茎癌的队列研究结果，为未来阴茎癌免疫治疗策略提供了探索方向。 一项免疫检查点抑制剂（特瑞普利单抗）联合抗EGFR靶向治疗加化疗治疗局部晚期阴茎鳞癌的队列研究结果 作者简介 中山大学肿瘤医院 韩辉 教授 泌尿外科副主任，主任医师，博士生导师，肾癌及阴茎癌单病种首席专家。广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会副主任委员；广东省医师协会微创外科分会副主任委员；中华医学会广东省泌尿外科分会委员。专注于腹腔镜技术在泌尿肿瘤领域治疗技术，阴茎癌多项研究成果被2020年欧洲泌尿协会（EAU）和2020NCCN写入阴茎癌诊疗指南。主编国内第一本全面介绍泌尿肿瘤手术学专著，《泌尿生殖系统肿瘤外科手术图谱》（人民卫生出版社）。近5年以第一作者或通讯作者发表SCI收录论文23篇。 01 研究背景 阴茎癌（Penile Cancer,是一种好发于包皮内板和龟头的恶性肿瘤。鳞状细胞癌（SquamousCell Carcinoma，SCC）是其中最常见的病理类型。局部早期阴茎癌及时进行手术根治预后良好，而一旦发生局部淋巴结转移，预后就急剧恶化[1]。最近的研究表明，相较于传统化疗，ICIs和靶向治疗的联合可能是一个有前途的治疗策略。本文报道了特瑞普利单抗联合尼妥珠单抗和TIP化疗的疗效和安全性。 02 研究方法 研究纳入有可测量目标病灶（RECIST v1.1标准），且符合条件(18-75周岁，分期为局部晚期（如任何 T, N＞2，M0;T4,任何 N，M0）的PSCC患者12例。所有患者接受特瑞普利单抗联合尼妥珠单抗加顺铂、异环磷酰胺、紫杉醇或白蛋白结合型紫杉醇化疗，疗程21天，共4个周期或直至 RECIST1.1 标准定义的疾病进展或不可耐受的毒性反应。主要评估项目是病理完全缓解率（pCR）。次要终点包括无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）和安全性。 03研究结果 直至摘要投稿，研究共纳入12例接受托特瑞普利单抗加尼妥珠单抗加TIP(TNTIP)作为新辅助治疗并随后进行根治性手术的患者。中位年龄51岁(95%CI：44-60.5)岁。10例（83.3%）患者接受了3或4个疗程的TNTIP新辅助治疗。在新辅助治疗和根治性手术后，8例（66.7%）患者出现PCR。2例（16.7%）出现疾病进展或复发，其中1例（8.3%）在TNTIP治疗2个疗程后发生骨转移，1例（8.3%）在根治术后6个月复发。中位随访时间21.3个月(95%CI：19.9-22.6)。PFS和OS的中位随访时间未达到。1年PFS率为83.3%，1年OS率为91.7%。治疗相关的3级不良事件有3例（25%）患者出现。没有发生与治疗相关的4级、5级不良事件或死亡。 04研究结论 研究结果显示，新辅助阶段使用特瑞普利单抗联合尼妥珠+TIP化疗有效的改善了局部晚期PSCC的疾病控制和预后，为局部晚期阴茎癌的治疗策略提供了新的卓有成效的探索。 「专家点评」 中山大学肿瘤防治中心 史艳侠 教授 内科副主任，主任医师，博士生导师。中国临床肿瘤协会（CSCO）理事；中国抗癌协会青年常务理事；中国抗癌协会少见病及原发灶不明肿瘤专委会副主委；中国抗癌协会临床化疗专业委员会秘书长，青委会常务副主委；广东省医学会肿瘤内科分会秘书长兼青委会主委；广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌分会副主任委员；从事乳腺肿瘤及泌尿系统肿瘤内科治疗临床工作20余年；近年来在PNAS、Cancer Research等I类SCI杂志上发表论文20余篇。 阴茎癌的治疗目前以外科治疗为主，早期无转移（T1～3N0M0）的阴茎癌可通过手术切除病灶达到根治，5年生存率高达90%。而一旦肿瘤局部进展至出现腹股沟淋巴结转移（N＞0），5年生存率大幅下降至50% ；出现盆腔淋巴结转移（N3）时，5年生存率可低至0[1]。 晚期阴茎癌的综合治疗一直困扰着泌尿外科和内科医生，化疗作为辅助治疗手段疗效有限。目前，阴茎癌一线化疗缓解率普遍徘徊在30%～40%，主要化疗方案是以顺铂为核心，手术联合化疗仍然是绝大多数患者获得根治的唯一希望[2]。然而，由于阴茎癌的低发病率，其系统治疗经验大多来源于小样本、回顾性研究，缺乏随机队列的研究数据，在新辅助化疗方面经验则更为稀少。 表皮生长因子受体（Epidermal Growth Factor Receptor, EGFR）近年来被认为在阴茎癌的发生发展中起到关键作用。虽然有研究表示，EGFR 的激活形式 p-EGFR 只在 25-50%的患者中被检测到，而且更倾向于在早期癌组织中出现，但p-EGFR 的表达对术后复发的优势比（Odds Ratio, OR） 为 7.6 (95% CI=1.49 to 50;p=0.009)，死亡风险比（Hazard Ratio, HR）为 9.0 (95% CI=1.0 to 100;p=0.01)[18, 19]，因此 EGFR 是目前阴茎癌系统治疗的靶点之一[3-4]。 PD-1 是 T 细胞表面的免疫检查点分子，机体正常组织细胞表达其配体 PD-L1，二者结合可以抑制 T 细胞的功能，这是避免免疫系统攻击自身组织的重要机制。然而，肿瘤微环境中 T 细胞表面的PD-1 与肿瘤细胞 PD-L1 的结合，介导了肿瘤细胞的免疫逃逸过程。此前的研究发现 40%-60%的阴茎癌 PD-L1 高表达[5-7]，这提示阴茎癌中存在免疫抑制，患者可能从免疫治疗中获益。 免疫治疗重塑了包括肺癌、黑色素瘤等多种实体肿瘤的治疗格局。在本研究中，从目前的研究结果来看，虽然纳入的患者数量有限，但取得的pCR、PFS、OS结果十分令人惊喜。基于上述研究结果，中山大学肿瘤医院韩辉、史艳侠团队作为研究者发起的相关研究，得到国内君实等制药企业支持，二期临床研究已经完成第一阶段入组，结果和前期研究的结果接近，部分病人中期随访时间还未达到，随着研究的进展，未来局部晚期阴茎癌新辅助治疗策略可能会发生变化。 转载自公众号“VIP说”2021年06月29日3781
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杜跃军主治医师 南方医科大学南方医院 泌尿外科 在全球范围内，阴茎癌的发病率在欠发达地区相对较高。在上个世纪50年代以前，由于卫生条件恶劣，阴茎癌曾是我国最为常见的男性泌尿生殖系统恶性肿瘤，随着社会经济及卫生条件的不断进步，阴茎癌在我国的发病率（0.61/10万人）逐渐下降至接近欧美等发达国家水平（0.4-0.6/10万人），已经成为了罕见肿瘤。阴茎癌的高发年龄是50-70岁。肿瘤多发生于阴茎头、冠状沟和包皮内板，很少发生在阴茎体部。原发肿瘤中约95%是鳞状细胞癌，少数为腺癌、肉瘤、恶性黑色素瘤等其他病理类型，转移性肿瘤则更为罕见。此外，阴茎上皮内瘤变（PeIN）则被认为是可进展为鳞状细胞癌的癌前病变。阴茎局部卫生状况欠佳引起的反复感染是目前公认的恶变危险因素。有包茎或包皮过长者如不注意个人卫生，由于包皮垢蓄积容易导致反复感染进而增加罹患阴茎癌的风险。一般来说，6周岁之前的儿童多有生理性包茎，如没有反复感染或排尿障碍，在保持清洁的前提下可以不急于处理，但如超过6周岁，特别是青春期后仍不能上翻显露阴茎头，则建议尽早外科处理。而对于包皮过长者，如能够每天上翻清洗保持局部清洁，也可不行包皮环切术。此外，与阴茎癌相关的可能致病因素还包括吸烟、阴茎硬化性苔藓以及性病史等。阴茎癌早期可表现为丘疹、斑块、乳头状或扁平突起、疣状或菜花状肿物等。隐藏于包茎内的早期病变容易被掩盖，许多患者往往也羞于早期就医而导致病情进展形成溃疡及感染，其表面常伴有恶臭分泌物。笔者迄今还记得当年我的老师说的一句话，“有经验的泌尿外科大夫靠嗅觉就能诊断阴茎癌”。阴茎癌患者常伴有单侧或双侧腹股沟淋巴结肿大，其中约50%是由于炎症导致，经规范抗炎治疗后如淋巴结仍未缩小或活动度差的则多为肿瘤转移。手术切除原发病变是最重要的治疗方法。对于肿瘤仅发生于包皮远端的（T1）可仅行包皮环切术，如包皮缺损较多可行转移皮瓣修复。对于肿瘤侵及远端阴茎范围较小且浸润深度较浅的病例（T1），特别是较年轻的患者，可以考虑行激光灼烧、阴茎头切除等保留阴茎的术式，酌情结合放化疗，尽可能地保存患者的性功能及站立排尿的能力。对于肿瘤范围大且浸润较深的病例（T2-T3），则多需行阴茎全切或部分切除，术后如有必要可考虑行阴茎再造。如肿瘤侵犯阴囊、耻骨、前列腺等邻近脏器组织（T4）需考虑一并切除。此外，部分有阴茎全切指征的患者，可能有强烈的保阴茎意愿，对于病变相对较轻的选择性患者，经过充分评估，在多学科协作的基础上，结合手术及放化疗等综合措施可进行保阴茎尝试，但需进行密切随访。 对于确诊时腹股沟无可触及肿大淋巴结的患者（cN0），如肿瘤局限，进行规律复诊即可；但对于肿瘤侵及尿道或阴茎海绵体甚至更大范围，以及切除肿瘤标本提示有周围淋巴管、血管和/或神经侵犯、肿瘤分化程度低等高危因素的（T1b以上），应进行胸/腹/盆腔CT等影像学评估，酌情行腹股沟淋巴清扫。对于存在腹股沟可触及肿大淋巴结的患者，目前临床医生多首先进行术后3-4周的口服抗炎治疗，如淋巴结仍未缩小或活动度较差的则多考虑为肿瘤转移，应进一步行胸/腹/盆腔CT等影像学评估。对于临床诊断有腹股沟淋巴结转移甚至盆腔淋巴结转移的患者需行相应区域的淋巴结清扫，必要时也可在超声引导下行细针穿刺进一步病理确诊后再行淋巴清扫。对于转移淋巴结多发（>3个）、较大（>4cm），粘连固定严重和/或存在前述原发肿瘤高危因素的病例（N2-N3），应考虑在新辅助化疗后再行淋巴清扫，术后根据病理情况还需在多学科协作的基础上探讨是否行进一步放化疗等综合治疗。阴茎癌发生远处转移(M1)的几率很低（约2.3%），因此仅在诊有腹股沟淋巴结转移时，才主张行胸/腹/盆腔CT等检查以排除区域外淋巴结以及远隔器官转移的可能。对于转移性阴茎癌患者，在手术切除原发病灶的基础上，还需酌情采取放化疗等综合治疗措施，但治疗效果欠佳。， 阴茎癌行阴茎全部或部分切除后的局部复发率一般不超过7%，而采用保留阴茎的治疗方案后，其复发率可高达约50%，其中约27%在治疗后2年内复发。如及时发现复发并进行积极治疗，局部复发并不会显著降低患者的生存率，因此，阴茎癌术后随访非常重要。一般，在术后的前两年建议患者应每3月进行一次规律的复诊，如情况稳定则在术后的第3-5年可将复诊间期延长至每隔半年1次，如5年无复发，则可将随访间期延长至一年1次。多数阴茎癌恶性程度较低，积极治疗预后良好。淋巴结转移阴性的早期阴茎癌患者，术后5年生存率可高达85%以上，当肿瘤转移至腹股沟淋巴结，其5年生存率降至29%～40%，如肿瘤进一步转移至盆腔淋巴结甚至远隔器官则预后极差，其5年生存率近乎于零。因此早诊早治，更进一步的说，注意个人卫生、尽早去除包茎等危险因素，是战胜阴茎癌的关键环节。*参考《2019中国泌尿外科和男科疾病诊疗指南》及《NCCN2020.V2阴茎癌指南》。2020年12月26日11454
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