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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 丁丁的大小形状因人而异，直的、向下弯、向上弯、S型...其实，大多数情况下，丁丁弯曲只要不影响性生活倒也没关系。不过，确实有的丁丁弯得不正常，这其实是得了一种病！！！有一种叫做“阴茎硬结症”的病症，又叫佩罗尼氏病。以法国十六世纪一位外科医生的名字来命名。阴茎硬结症是指阴茎海绵体白膜上胶原沉积并涉及阴茎局部异常的炎性改变及创伤-愈合过程，又称阴茎纤维性海绵体炎、海绵体硬化病、海绵体纤维化等。1561年Fallopius首次报道了该病，1743年，法国外科医生FrancoisGigotdelaPryronie首次对此病进行了详细的临床报道，故又称Peyronie病。得了这种病的男人，虽然勃起功能没有障碍，但有的丁丁因为过于弯曲，而很难进入阴道。就算进去了，在啪啪啪的时候也容易让双方感到疼痛。一．流行病学佩罗尼氏病(PD)的流行病学数据有限。已公布的患病率为0.4-20.3%，其中ED和糖尿病患者的患病率更高。最近的一项调查表明，美国PD确诊和可能病例的患病率分别为0.7%和11%，这表明PD是一种诊断不足的疾病。佩罗尼氏病常发生于老年男性，典型发病年龄为50-60岁。然而，PD也发生在年轻男性（＜40岁）中，但发病率低于老年男性。当发现自己的丁丁弯曲了，别着急，先来认识一下“阴茎硬结症”。阴茎硬结症的病因是阴茎海绵体组织纤维性硬结。简单来说就是阴茎内部的海绵体发炎了，然后在愈合的时候形成伤疤，在阴茎内部伤疤无法伸展，渐渐变成了硬块。可能这样讲不太想象得到。简单举个例子：想象一下，手指关节的地方受伤了，在结痂又没掉痂的那段时间，手指是不能正常伸直的。同样，在勃起的时候，如果海绵体里上面有了伤疤，丁丁就像手指关节结痂，不能打直，反而因为疤痕的阻挡而弯曲，生长方向发生变形。二．临床表现面对阴茎硬结症，他们绝大多数会选择沉默。漠视阴茎硬结症的存在，让很多男性错失了最佳治疗时期，随着病情的不断恶化，早期主要表现为阴茎结节，阴茎勃起时疼痛和(或)勃起时阴茎弯曲。晚期表现为阴茎硬结、勃起时阴茎畸形和勃起功能障碍。1、阴茎勃起弯曲：阴茎弯曲是阴茎硬结症的重要临床表现。出现在阴茎上侧的硬块会使阴茎向上弯曲，而出现在阴茎下侧的硬块会使阴茎向下弯曲。弯曲多为30°-120°。2、阴茎硬结：早期可无任何症状，硬结多位于阴茎背侧，硬结小者似米粒大小，大者可蔓及整个阴茎背面，形状呈圆形、索条状或斑块状，质地坚硬，硬结固定，不活动。3、阴茎勃起痛：在性交时出现疼痛，甚至因疼痛迫使性交失败，许多患者因性交痛而长期避免性生活。4、性交困难：阴茎勃起功能正常，但因勃起痛和勃起弯曲导致性交困难以致性交失败，勃起痛或性交痛、阴茎弯曲越严重，性交困难越明显。5、勃起障碍：因长期阴茎勃起痛或性交痛、阴茎弯曲和性交困难引起的精神压抑或焦虑而引起的精神性阳痿、阴茎严重畸形而影响性交。6、阴茎缩短和变形有些患者的硬块会同时出现在阴茎的上侧和下侧，并使阴茎缩短和变形。总体而言，阴茎畸形是PD最常见的首发症状（52-94%）。疼痛是PD的第二常见症状，在疾病的早期阶段出现在20-70%的患者中。在90%的男性中，疼痛往往会随着时间的推移而消退，通常是在疾病发作后的前12个月内。据报道，可触及的斑块是39%的患者的初始症状，并且大多位于背部。除了对性交的功能影响外，男性还可能遭受严重的心理困扰。经验证的心理健康问卷表明，48%的PD男性患有中度或重度抑郁症，足以进行医学评估。三．如何判断是否得病？发病年龄多见于45~60岁，临床表现可概括为早期（活动期）三联征：阴茎结节、阴茎痛性勃起和/或勃起时阴茎弯曲畸形；晚期（静止期）三联征：阴茎硬结、勃起时阴茎弯曲畸形、勃起功能障碍。体格检查可触及阴茎边界清楚的斑块或结节，通常位于阴茎背侧。多普勒超声检查可以评估硬结斑块的位置和大小，同时可检测治疗的进展，是一般诊断和随访的首选检查。判断三个要点：①弯曲严重；②丁丁皮下有硬块；③在勃起时会有疼痛感或者紧绷感。四．为什么会得这种病？有研究发现阴茎海绵体硬结症的发病机制与白膜的解剖结构密切相关1997年，Somen和Dawson在研究中指出，阴茎海绵体硬结症通常是由折叠外伤造成白膜隔膜嵌插性损伤引起。目前较公认的发病机理学说是Devine等提出的Peyronie斑块形成学说。慢性阴茎海绵体硬结症患者，阴茎勃起轻度肿胀，造成阴茎在性交过程中弯曲，易使弹性组织疲劳，组织弹性降低，白膜纤维多发性细小破裂，并导致少量出血，从而可能形成多发性瘢痕。急性阴茎海绵体硬结症患者，勃起时阴茎过度弯曲使中隔拉紧，造成白膜板层脱离，导致出血、血液淤积、瘢痕生成，最终引起阴茎海绵体硬结症。但现在观点认为，阴茎硬结症的主要病因是性生活时阴茎局部反复损伤与损伤后修复、纤维素化和胶原沉积，这种重复的损伤/修复导致过度细胞外基质产物沉积在阴茎白膜上，表现为瘢痕样的硬结块。造成外伤的原因有两种：1.激情过度尝试新奇的性爱方式，很容易让丁丁发生“意外”。严重的还会发生丁丁折断现象，也就是海绵体的白膜出现破裂。例如车震、野战。在特殊的地方性爱，很容易因为过度兴奋或者紧张，发生意外。2.女上位在尝试这个体位的时候，丁丁比较容易滑出来，这时如果刚好没控制好，一个不小心就有可能挫伤丁丁，也容易导致丁丁折断。大多数情况下，年龄越大、受外伤的概率就越高，毕竟行动不便、或者视力变差等等，比较容易让丁丁受伤。此外，年轻的时候很多小创伤，留下的疤痕组织容易在丁丁的不同位置累积。五．风险因素最常见的相关合并症和危险因素是糖尿病、高血压、血脂异常、缺血性心脏病、自身免疫性疾病、ED、吸烟、过量饮酒、低睾酮水平和盆腔手术（例如，根治性前列腺切除术）。Dupuytren挛缩在PD患者中更常见，影响8.3-39%的患者，而4-26%的Dupuytren挛缩患者报告PD。六．病理生理学病程学研究显示阴茎海绵体硬结症常分为两个阶段：活动期和静止期。活动期：主要是一些炎症表现、勃起疼痛和阴茎弯曲畸形，约三分之一的患者会出现无痛性的阴茎弯曲，对于阴茎勃起疼痛的患者，这种疼痛通常都能忍受。静止期：发病为急性期后12~18个月，病情逐步稳定，进入静止期，形成坚硬的、可触及的可钙化斑块，稳定疾病和阴茎畸形。随着时间的推移，预计21-48%的患者阴茎曲率会恶化或稳定在36-67%的患者中，而据报道只有3-13%的患者会自发改善。临床特点是阴茎弯曲畸形的稳定和勃起疼痛的消失，部分患者出现勃起功能障碍（ED），ED可能是阴茎海绵体硬结症晚期的临床表现。七．如何治疗呢？(一)保守治疗；患病时间小于1年，症状轻微，病变尚未进入稳定期者，可选择非手术治疗PD的保守治疗主要集中在疾病早期的患者，作为缓解疼痛和预防疾病进展的辅助治疗，或者如果患者在活动期拒绝其他治疗选择。已经提出了几种选择，包括口服药物治疗、病灶内注射治疗、冲击波治疗(SWT)和其他局部治疗。1.口服药治疗①5型磷酸二酯酶抑制剂2003年首次提出5型磷酸二酯酶抑制剂作为治疗PD的方法，通过抑制转化生长因子(TGF)-b1来减少胶原沉积并增加细胞凋亡。一项对65名男性的回顾性研究建议使用PDE5Is作为治疗PD的替代方法。结果表明，与对照组相比，他达拉非治疗有助于减少曲率和重塑间隔疤痕。最近的另一项研究得出结论，西地那非能够改善PD患者的勃起功能和疼痛。将39名PD患者分为两组，接受维生素E（400IU）或西地那非50mg治疗12周，西地那非组的疼痛和IIEF评分显着改善。②非甾体抗炎药非甾体类抗炎药(NSAID)可能会提供给处于活动期PD的患者，以控制通常出现在此阶段的阴茎疼痛。应定期重新评估疼痛水平以监测治疗效果。2.病灶内治疗将药理活性剂直接注射到阴茎斑块中代表了另一种治疗选择。它允许局部递送特定药剂，从而在斑块内提供更高浓度的药物。然而，难以确保将化合物递送至目标区域，特别是当存在致密或钙化斑块时。①钙通道拮抗剂：维拉帕米和尼卡地平PD患者病灶内使用通道拮抗剂的基本原理是基于体外研究。由于使用了不同的给药方案以及在已发表的研究中获得了相互矛盾的结果，证据不足以支持注射通道阻滞剂维拉帕米和尼卡地平的临床使用，并且与安慰剂相比，结果并未证明阴茎曲率有显着改善。事实上，大多数研究没有进行组间的直接统计比较。②溶组织梭菌胶原酶溶组织梭菌胶原酶(CCH)是一种色谱纯化的细菌酶，可选择性攻击胶原蛋白，已知胶原蛋白是PD斑块的主要成分。自1985年以来，CCH病灶内注射一直用于治疗PD。2014年，EMA批准CCH用于非手术治疗稳定期PD的男性可触及的背侧斑块弯曲度为30-90°和非腹侧的异常存在定位斑块。它应该由在PD的CCH治疗管理方面经验丰富且经过适当培训的医疗保健专业人员进行管理。所有研究中的原始治疗方案包括每6周间隔24-72小时两次注射0.58mgCCH，最多四个周期。③干扰素α-2b干扰素α-2b(IFN-α2b)已被证明可减少成纤维细胞的成纤维细胞增殖、细胞外基质的产生和胶原蛋白的产生，并改善体外PD斑块的伤口愈合过程。与安慰剂相比，病灶内注射（5x10^6单位的IFN-α2b在10mL盐水中，每2周在12周内共注射6次）显着改善了阴茎曲率、斑块大小和密度以及疼痛。此外，阴茎血流参数受益于IFN-α2b。无论斑块位置如何，IFN-α2b是一种有效的治疗选择。在大多数患有PD的男性中，使用IFN-α2b治疗可使曲率降低＞20%，与斑块位置无关。考虑到轻微的副作用，包括鼻窦炎和流感样症状，在注射IFN-α2b之前可以用NSAIDs有效治疗，并且现有的中等强度的数据，目前推荐IFN-α2b用于治疗稳定期PD。④类固醇、透明质酸和肉毒杆菌毒素（botox）在唯一一项病灶内给予倍他米松的单盲、安慰剂对照研究中，没有报告阴茎畸形、阴茎斑块大小和勃起期间阴茎疼痛有统计学意义的变化。不良反应包括组织萎缩、皮肤变薄和免疫抑制。最近的研究调查了透明质酸治疗对PD患者的影响。在一项非随机研究中，将透明质酸的病灶内注射与急性期PD病灶内的维拉帕米进行了比较，观察到疼痛、曲率和IIEF-15的显着改善。在一项RCT中，已发现口服透明质酸联合病灶内注射优于仅病灶内注射，并观察到曲率改善7.8±3.9度，斑块大小减少3.0mm(LE:1b)。由于只有一项研究评估了PD男性病灶内注射肉毒杆菌毒素，因此专家组得出结论，没有强有力的证据支持这些治疗。⑤富血小板血浆(PRP)在一项调查PRP对PD影响的动物实验研究中，没有显示斑块大小没有减少，但PRP的使用导致III型/I型胶原比率和胶原/平滑肌比率增加。很少有人类研究评估了PRP对阴茎曲率、斑块大小、PDQ和IIEF的影响，证据水平低（LE：3）。在两项研究中发现阴茎曲率和IIEF有显着改善。另外两项研究显示斑块大小和PDQ有额外改善。PRP在佩罗尼氏病患者中的作用仍有待证实，应被视为实验性的。3.局部治疗①外用维拉帕米和H-100凝胶没有充分和明确的证据表明，无论是否使用离子电渗疗法（现在称为透皮疗法），对阴茎干进行局部治疗（维拉帕米、H-100凝胶[一种与尼卡地平、超氧化物歧化酶和鸸鹋油的化合物]或类固醇）电动药物给药），导致在白膜内有足够水平的活性化合物。因此，专家组不支持对阴茎干的PD进行局部治疗。②体外冲击波治疗低能量体外冲击波治疗(lowintensityextracorporealshockwavetherapy，Li-ESWT)作为一种安全、无创的治疗手段，1989年首次应用低能量体外冲击波治疗阴茎硬结症，此后也有不少关于低能量体外冲击波治疗硬结症的报道，效果不错。1、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的治疗原理低能量体外冲击波治疗对治疗组织产生的机械剪切应力被认为可诱导新生血管形成并增强局部血流。ESWT治疗PD的作用机制尚不清楚，但有几个假设：（i）SWT通过直接破坏和重塑阴茎斑块起作用；(ii)SWT通过产生导致炎症反应的热力学变化来增加该区域的血管分布，巨噬细胞活性增加导致斑块溶解并最终导致斑块吸收。(iii)低能量冲击波可引起激肽类物质释放，阻断感觉神经末梢传递，导致大脑局部血流改变，使大脑调整疼痛记忆，减少对疼痛刺激反应，从而缓解疼痛；(iiii)低能量冲击波过度刺激痛觉感受器，封闭痛觉神经感受器，进而缓解疼痛;③低能量体外冲击波可抑制末梢神经，使痛觉感受器接受疼痛的频率及周围化学递质的成分改变。2、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的临床表现临床试验证明，Bellorofonte等从1989年开始使用ESWT治疗阴茎硬结症，有报道显示其在减少阴茎弯曲度和疼痛方面是有效的，同样可改善性功能。Lebret等报告一项的研究使用siemens碎石机治疗54例阴茎硬结症病人（3000Hz），91%病人阴茎疼痛减轻，54%阴茎弯曲度改善，平均减少31度。体外冲击波能减轻阴茎硬结症患者的疼痛,缩小白膜斑块,改善弯曲畸形,提高性生活能力,对阴茎硬结症有一定的疗效。30例患者,其中冲击波组606例,对照组324例.Meta分析结果表明:与对照组相比,体外冲击波治疗组阴茎局部疼痛人数明显减少,白膜纤维斑块缩小人数明显减少,阴茎勃起后弯曲度减小的人数也减少,性生活能力提高的人数明显增加。这对于担心药物副作用，药物依从性差或使用药物无效的，又惧怕做手术的阴茎硬结症患者来说，是一个新的可选择的治疗方式。3、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的治疗过程治疗前充分与患者进行沟通，向患者交代治疗时的一般不适感，消除患者紧张情绪，嘱咐患者治疗时保持初始治疗姿势，防止移位，患者仰卧位躺于治疗床上，用杀菌剂对冲击波治疗仪的薄膜进行消毒。将超声凝胶覆盖在冲击波的中心位置，打开通电开关，将冲击波治疗仪置于治疗区域，并将治疗仪薄膜牢固的固定在被治疗的位置上，运行冲击波，确定冲击波治疗薄膜的中心垂直被治疗位置。治疗疗程:每周治疗2个疗程，最初有6个疗程连续进行，之后休息3周，然后再治疗6个疗程。4、低能量冲击波治疗阴茎硬结症的治疗优势相对于传统创伤性和药物性治疗，体外低能量冲击波治疗有以下几个优点：第一，损伤轻微，无治疗相关的副作用；第二，一般无需麻醉；第三，治疗时间短，风险小，可在门诊进行治疗；第四，无需特殊处理，且恢复快；第五，治疗费用远远低于手术。③阴茎牵引疗法在患有PD的男性中，已经描述了通过阴茎牵引疗法(PTT)改善疾病的潜在机制，包括通过降低肌成纤维细胞活性和基质金属蛋白酶上调来重塑胶原蛋白。PTT的既定临床目标是非手术减少曲率、增加周长和恢复失去的长度，这对PD患者很有吸引力。然而，由于纳入的患者数量较少（总共267例）、研究设计的异质性以及非标准化的纳入和排除标准，因此临床证据有限，因此无法就该疗法得出任何明确的结论。大多数纳入的患者将需要进一步治疗以改善其曲度以获得满意的性交。此外，尚未系统研究PTT对钙化斑块、沙漏或铰链畸形患者的影响，这些患者理论上不太可能对PTT产生反应。此外，由于长时间使用该设备（每天2-8小时），治疗可能会导致不适和不便，但已被证明可以被积极进取的患者耐受。没有严重的不良反应，包括皮肤变化、溃疡、感觉迟钝或僵硬减弱。总之，PTT似乎对PD患者有效且安全，但仍缺乏证据来对PD单药治疗给出任何明确的建议。④真空架设装置真空勃起装置(VED)治疗导致海绵窦扩张、逆行静脉血流减少和动脉流入增加。体内分子标志物受VED应用的影响，包括缺氧诱导因子1α、TGF-β1、胶原酶和细胞凋亡的减少，并增加内皮一氧化氮合酶(eNOS)和α-平滑肌肌动蛋白，因为它们在PD的发病机制。只有一项临床研究评估了VED疗法作为单一疗法在机械拉直PD阴茎曲率方面的功效，需要进一步研究。4.多模式治疗有一些数据表明，不同口服药物的组合可用于治疗PD的急性期。然而，似乎没有关于组合哪些药物或最佳药物剂量的共识。也没有比较不同的药物组合。一项评估多模式药物治疗（与抗氧化剂和局部双氯芬酸相关的可注射维拉帕米）作用的长期研究表明，它对治疗PD患者是有效的。作者得出结论，联合治疗比单独使用维拉帕米更有效地减轻疼痛，这使得这种特定的联合治疗比单一治疗更有效。此外，已在对照试验中研究了包括注射疗法（如CCH）在内的组合方案。已经描述了附加PTT和VED的添加；然而，关于其使用的数据有限。阴茎牵引疗法已被评估为干扰素、维拉帕米或CCH病灶内注射的辅助疗法。这些研究未能证明阴茎长度或曲率有显着改善，除了一项子集分析发现男性使用该设备超过3小时/天的长度增加了0.4厘米。一项荟萃分析表明，与不使用辅助PTT的男性相比，使用PTT作为PD手术或注射治疗的辅助手段的男性，阴茎拉伸长度(SPL)平均增加了1厘米。两组之间的曲率没有显着变化。有关CCH联合治疗和注射间隔之间使用VED的可用数据显示，治疗后曲率(-17°)和阴茎长度(+0.4cm)的平均改善显着。然而，由于缺乏对照组，无法确定VED的孤立效应。最近的数据表明，在CCH治疗（缩短方案与VED相结合）后联合使用PDE5I（西地那非25mg，每天两次）在改善阴茎曲率和勃起功能方面优于单独使用CCH。需要进一步的研究来外部验证这些发现。(二)手术治疗尽管对PD的保守治疗可以解决大多数男性的勃起疼痛，但只有一小部分男性的阴茎明显变直。手术的目的是矫正弯曲并允许插入性交。阴茎明显畸形和性交困难的患者需要手术治疗。患者的病情必须稳定3-6个月（或PD发作后超过9-12个月）。除此要求外，还有其他情况可能会导致手术适应症，例如保守或药物治疗失败、广泛的阴茎斑块或患者偏好，当疾病稳定时。在考虑进行重建手术之前，建议记录阴茎斑块的大小和位置、弯曲程度、复杂畸形（铰链或沙漏）、阴茎长度以及是否存在ED。应与患者充分讨论手术的潜在目标和风险，以便他做出明智的决定。医生在术前会与患者沟通，并重点讲明术后弯曲持续存在或复发、阴茎缩短、勃起硬度降低或对性刺激敏感性降低等风险。阴茎硬结症的手术方法一般分3类，即阴茎白膜缩短术、阴茎白膜延长术和阴茎假体植入术。医生会根据阴茎硬结症的病变程度，来选择适当的术式。1.白膜缩短术对于具有良好勃起功能、足够阴茎长度、没有复杂畸形（如沙漏型或铰链型变窄异常）和不严重弯曲的男性，可以考虑缩短被膜缩短手术。已经描述了许多不同的技术，尽管它们可以被分类为切除、切开和折叠技术。1965年，Nesbit首次描述了用非弹性下段去除与最大曲率点相对的被膜椭圆来治疗CPC。瘢痕对侧的阴茎组织进行适当裁剪后缝合、矫直阴茎，但长度会减低。Yachia技术基于一个完全不同的概念，因为它利用Heinke-Mikowitz原理，纵向被膜切口横向闭合以缩短阴茎的凸侧。该技术最初由Lemberger于1984年描述，1990年由Yachia推广，当时他报告了一系列10例。白膜折叠术手术不切除硬结，仅行对侧海绵体折叠，外科医师采用Lember缝合技术，在阴茎弯曲凸面16点法缝合。手术时医生对于阴茎背侧弯曲，使用不可吸收的缝线依次缝合两侧的白膜，旦先不打结，再待全部缝合完毕后逐个打结，之后调整各个结的松紧度，同时观察弯曲的矫正情况，医生会待弯曲完全矫正后打结。该方法无须白膜切割或组织切除，其对神经血管丛损伤小，绝大多数患者的功能得到保留，但它对于弯曲度大于60度的患者可导致阴茎短缩。另外，该手术可使沙漏样畸形加重，特别在对比较大的阴茎白膜折叠时。2.白膜延长术对于阴茎明显缩短、严重弯曲和/或复杂畸形（沙漏或铰链）但没有潜在ED的患者，优选进行被膜延长手术。严重曲率的定义被提议为＞60°，尽管没有研究证实这一阈值。在阴茎的凹侧，在最大曲率点（通常与斑块的位置一致）处，切开一个切口，在覆盖有移植物的白膜中形成一个缺陷。应告知没有术前ED的患者术后ED的显着风险高达50%。手术基本思路是切开或切除硬结后，外科医生采用各种补片修补缺损，从而延长阴茎白膜。该术式主要优点是不会导致阴茎缩短，缺点是手术难度大、对外科医生专业技术要求高。移植手术与高达50%的长期ED率相关。术前ED的存在、使用较大的移植物、年龄＞60岁和腹侧弯曲被认为是移植手术后良好功能结果的不良预后因素。尽管与Nesbit、Yachia或折叠手术相比，阴茎缩短的风险似乎要小，但这仍然是一个问题，必须相应地告知患者。在这些手术后还描述了较高的阴茎感觉减退率（3-52%），因为背侧曲线（大多数）的神经血管束损伤是不可避免的。最近的一项前瞻性研究表明，21%的患者在1周时有一定程度的感觉丧失，1个月时为21%，6个月时为8%，1年时为3%。使用Egydio引入的几何原理可能有助于确定切口的确切位置，以及要移植的缺损的形状和大小。用于PD手术的移植物可分为四种类型：①自体移植物：取自个体本人，包括真皮、静脉、颞肌筋膜、阔筋膜、阴道膜、白膜和颊粘膜。②同种异体移植物：同样来自人类，但来自已故供体，包括心包、阔筋膜和硬脑膜。③异种移植物：从不同动物物种和组织中提取，包括牛心包、猪小肠黏膜下层、牛和猪真皮，以及TachoSil®（马胶原蛋白基质）。④合成移植物：包括Dacron®和Gore-Tex®。所有自体移植物都存在可能的移植物采集并发症的不便。由于缺乏适应性，真皮移植物通常与静脉闭塞性ED相关（20%），因此它们尚未用于当代系列。当移植到下面的海绵体组织时，静脉移植物具有内皮与内皮接触的理论优势。大隐静脉一直是最常用的静脉移植物。对于一些广泛的白膜缺陷，可能需要不止一个切口。白膜移植物具有完美的组织学特性，但也有一些限制：可收获的大小、削弱阴茎支撑的风险以及使未来手术（阴茎假体植入）更加复杂。阴道膜很容易收获，并且由于其代谢需求低而几乎没有收缩的趋势，但如果使用血管瓣可以获得更好的结果。以通过将黏膜下层置于海绵体上，移植物以它为食并更快地粘附的借口，颊黏膜移植物最近已被使用并具有良好的短期效果。由于担心感染的可能性，不再使用尸体硬脑膜。尸体心包(Tutoplast©)通过将出色的拉伸强度和多向弹性/膨胀率提高30%提供了良好的结果。尸体或自体阔筋膜或颞肌筋膜提供生物稳定性和机械阻力。近年来，异种移植物变得越来越流行。小肠黏膜下层(SIS)是一种源自猪小肠黏膜下层的I型胶原基异种移植物，已被证明可促进组织特异性再生和血管生成，并支持宿主细胞迁移、内皮细胞分化和生长，导致组织在结构和功能上与原始相似。如上所述，心包（在这种情况下为牛）具有良好的抗牵引性和适应性，以及良好的宿主耐受性。在PD中使用胶原蛋白绒(TachoSil©)进行移植具有一些主要优点，例如缩短手术时间、易于应用和额外的止血效果。通常建议避免使用合成移植物，包括聚酯(Dacron®)和聚四氟乙烯(Gore-Tex®)，因为会增加感染风险、导致组织纤维化的继发性移植物炎症、移植物挛缩和过敏反应的可能性。一些作者建议术后阴茎康复以改善手术结果。一些研究描述了使用VED和PTT来防止阴茎长度损失高达1.5厘米。PDE5I的每日夜间给药可增强夜间勃起，促进移植物的灌注，并可以最大限度地减少术后ED。一旦伤口愈合完成，还建议按摩和拉伸阴茎。3.阴茎假体阴茎假体(PP)植入通常用于治疗伴有ED且对常规药物治疗（PDE5I或海绵体内注射血管活性剂）无反应的患者的PD。尽管充气假体(IPP)被认为在普通ED人群中更有效，但一些研究支持在这些患者中使用具有相似满意度的可延展假体。证据表明，可用的IPP之间没有真正的区别。外科医生可以并且应该就哪种类型的假体最适合患者提出建议，但最终应该由患者选择要植入的假体。大多数轻度至中度弯曲的患者只需插入圆柱体即可获得出色的结果。如果放置假体后的曲率＜30°，则无需采取进一步措施，因为假体本身将充当内部组织扩张器，以在随后的6-9个月内纠正曲率。如果曲率＞30°，则一线治疗将是在假体最大充气的情况下进行建模（在曲率的另一侧手动弯曲90秒，通常伴有可听见的裂缝）。如果在执行此操作后，偏差＞30°持续存在，则后续步骤将是用胶原纤维覆盖或不覆盖（如果缺陷很小，可以不覆盖）或斑块切开和移植。然而，如果缺损较大，则可以覆盖缺损，这可以使用移植手术中常用的移植物（如上所述）来完成，这可以防止由于缺损的瘢痕形成而导致的疝气和复发性畸形。与一般人群相比，并发症（感染、畸形等）的风险并未增加。然而，据报道，对充气假体进行“建模”的患者尿道穿孔风险很小(3%)。在ED和显着阴茎缩短的终末期PD病例中，考虑了延长手术，包括同时PP植入和阴茎长度恢复，例如“滑动”技术。尽管由于神经血管束和尿道的伴随释放导致龟头坏死的报道，不推荐使用“滑动”技术，但最近已经描述了针对这些患者的新方法，例如MoST（改良滑动技术），必须（多缝技术）或MIT（多切口技术）技术，但这些只能由经验丰富的大批量外科医生使用，并在对患者进行全面咨询后使用。虽然在普通人群中放置IPP后的患者满意度很高，但已发现PD患者的满意度显着降低。尽管如此，PD患者手术后的抑郁率下降（从19.3%到10.9%）。一般人群对PPI后不满意的主要原因是阴茎长度缩短。因此，必须告知接受PP手术的PD患者，假体并非旨在恢复之前的阴茎长度。八．如何预防阴茎硬结症？相信不少兄弟看到这里，都冒出了冷汗，是不是感觉作为男人的我们简直是“太难了”，让本就“亚历山大”的生活，更加致命一击。的确，阴茎硬结症这种病症是不容小觑，而且由于目前该病症的具体病因尚不清楚，也没有完全有效的治疗方法，以至于让不少得了阴茎硬结症的患者非常恐慌。但是阿念想告诉大家我们可以在日常生活中注意，也能对预防阴茎硬结症起到一定的效果。1、日常饮食中，要注意适当补充各种维生素，尤其是维生素E;2、改正酗酒的不良习惯，注意保持阴茎局部清洁;3、应尽量避免过于激烈的性生活方式，以防止阴茎外伤。4、要选择纯棉、宽松的内裤。5、积极治疗动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等危险因素。6、避免过食辛辣刺激性食物。好了各位兄弟，即使是患有阴茎硬结症的患者，也不必感觉“末日降临、不治之症”，因为该病病程慢，无恶变倾向，并不会危及生命。只要听取医生建议，不要固执己见，积极配合治疗方案，保持良好的心态、健康的生活方式，取得伴侣的理解，相信终有一天能重新做回“直男”。2022年09月23日
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周青松副主任医师 北京大学深圳医院 泌尿外科 不得不说男人真是胜负欲极强的生物他们总是喜欢相互比较比事业、比金钱、比地位、比女朋友的颜值当然还有......比性能力！丁丁的尺寸、硬度、持久度都是他们非常在意的甚至丁丁的形状也要拿来比一比什么头大的、躯干大的、笔直的、弯的等等都要拿出来溜一溜一心想要丁丁“昂首挺立”的老铁们稍微有一点弯曲就开始紧张生怕自己是不是有问题最近哥们儿“小J”就遇到这样的问题他在后台留言向慢牛君求助称自己的丁丁疑似因受伤弯了是不是得了什么“男”言之隐？常言道“十男九弯”为什么有的人丁丁是弯的？哪些原因导致丁丁弯曲？丁丁弯曲是病吗，是否需要治疗？针对这些疑惑我们来听听“慢牛君”怎么说丁丁为什么会弯？丁丁弯曲在医学上被称为“阴茎海绵体白膜异常”，指在勃起状态下，丁丁向上下方或左右侧等方向弯曲的情况。正常情况下，丁丁勃起后是直的，弯曲主要跟海绵体纤维化有关。丁丁勃起需要尿道海绵体、两侧阴茎海绵体、白膜等组织，同时均匀地向各个方向膨胀伸展，才能达到足够的硬度。海绵体的弹性均匀且对称时，勃起的丁丁处于伸直状态。一旦海绵体的弹性出现不对称（多由海绵体纤维化、海绵体先天发育不良所致），弹性较弱的一侧海绵体会出现伸展不足，丁丁勃起时就会向患侧弯曲。临床上将丁丁弯曲分为两类：一类是先天性的尿道下裂合并阴茎弯曲；另一类是后天性的阴茎硬结症合并阴茎弯曲。·尿道下裂合并阴茎弯曲尿道下裂是常见的先天性男性外生殖器畸形。其主要表现为尿道异位开口于尿道腹侧丁丁头部至会阴的任何部位，常合并其他畸形，如丁丁弯曲、丁丁阴囊反位、隐睾、腹股沟疝等。尿道下裂手术治疗的最佳时间是在患儿2岁以内，但临床大部分病人并未在最佳时间接受手术治疗。尿道下裂手术治疗目的在于解决功能性问题，如异位尿道开口偏下、尿线向腹侧偏斜喷洒、尿道口狭窄、丁丁弯曲等；同时还要保证外观的美观性。·阴茎硬结症（PD）指丁丁海绵体白膜的纤维化病变，使丁丁背侧或外侧出现单个或数个斑块或硬结，是一种获得性的丁丁畸形，其特征为白膜纤维化，可伴有疼痛、畸形、勃起功能障碍和/或焦虑。PD以中老年人最为常见。有报道称年龄30-39岁男性的患病率为1.5%，40-49岁为3%，50-59岁为3%，60-69岁为4%，70岁以上为6.5%。但是，也不乏年轻人患此病。先天性尿道下裂可在幼时治疗处理，不会给未来造成影响；而后天的阴茎硬结症（PD）情况就麻烦很多，如不及时治疗，除了引起丁丁弯曲，还会导致勃起疼痛、阳痿等，更严重的还可导致男性不育。本次求助的患者小J,就是疑似因为丁丁受到外伤导致的弯曲，所以不排除丁丁中的海绵体受到影响，从而形成阴茎硬结的可能。SO，我们将继续向大家重点介绍一下PD的相关专业知识和治疗手段~丁丁硬结是如何产生的？目前具体机制尚未明了，可能是遗传易感性、创伤和组织缺血多因素之间相互作用的结果。其产生是由性交过程中丁丁反复受到轻微且通常未被发现的钝挫伤所致。钝挫伤愈合过程中白膜出血、纤维蛋白和炎症细胞聚积，以及在局部环境中继发于细胞因子和生长因子基质蛋白增多导致斑块形成。图为丁丁横切面，来自《系统解剖学（第七版）》，人民卫生出版社研究发现：病变初发于丁丁海绵体与白膜之间的疏松结缔组织之中，早期病变似血管炎，继而在邻近的海绵体中隔及白膜面上形成以胶原纤维为主的斑块，多数位于丁丁背侧，早期的前几个月中生长较快，以后减慢。病变部位可见局限性钙化及骨化，但从不发生溃疡或恶变，因此千万不要误将它认为是丁丁癌。因不侵犯丁丁尿道海绵体，故很少发生排尿困难。PD早期有哪些症状？PD在疾病早期并无不适，病人毫无感觉，因此不易被早期发现。然而随着病变的逐渐发展，可在丁丁背侧或根部摸到一个或几个条索状或椭圆形硬结，小的如绿豆大小，大的像花生米。丁丁松弛时无不适症状，勃起时局部有胀痛。小的硬结对勃起无影响，较大的硬结可以阻碍丁丁勃起，使丁丁呈弯曲状，由于勃起弯曲及勃起疼痛导致勃起功能障碍，可严重影响性生活。PD的病程如何？PD可分为急性（炎症反应期）期和慢性（纤维化）期/稳定期。急性（炎症反应）期指非勃起状态的丁丁疼痛，痛性勃起，白膜可及结节或者斑块，丁丁弯曲处于进展状态。部分患者在急性期行手术治疗并不能改善症状，并有加重的可能；慢性（纤维化）期/稳定期指斑块硬化、钙化，丁丁变形稳定。12%的PD患者未经治疗自愈，约40%患者的疾病稳定。40%-48%的患者在12个月时丁丁弯曲加重，其余患者的丁丁弯曲程度保持稳定。PD有哪些危害？虽然有部分PD病例不经治疗症状可自行缓解，硬结也可缩小变软。但多数患者如不积极采取治疗，病情将进一步发展，硬结经久不消的话可因增大增多而逐渐引起丁丁勃起弯曲。因弯曲等原因还有可能会导致患者丁丁出现勃起疼痛，以至于造成患者出现性交困难，久而久之甚至是发展成为阳痿、勃起功能障碍，甚至可导致男性不育。病程迁延日久，除给患者带来肉体上的痛苦外，又易造成患者精神上、心理上的沉重负担。PD有哪些治疗手段？目前PD的治疗包括内科治疗和外科治疗。1、内科治疗内科治疗方案通常包括口服、病灶内注射药物等治疗。·口服药物治疗己酮可可碱是一种非特异性磷酸二酯酶抑制剂，该药可减少TGF-β1介导的纤维化，防止Ⅰ型胶原沉积以及减轻钙化。常用于治疗多种炎症性和纤维化疾病。目前临床常用治疗丁丁硬结的维生素E、秋水仙碱、对氨基苯甲酸钾、他莫昔芬、卡尼汀等药物因副作用大，治疗效果不明显，现不推荐使用。·病灶内药物治疗其安全且耐受性良好，可能出现丁丁瘀斑、肿胀、疼痛或海绵体破裂等副作用。1）、溶组织梭菌胶原酶(collagenase Clostridium histolyticum, CCH)是FDA唯一批准用于丁丁硬结病灶内注射治疗的药物。注射常需联合“塑形”，即用力掰直丁丁。塑形操作后再采取丁丁牵引治疗4-6周，以增加丁丁长度。2）、干扰素α-2b对轻中度PD有效，可改善丁丁弯曲度幅度，副作用是部分患者的流感样症状。3）、维拉帕米可改善丁丁弯曲度、斑块大小和丁丁疼痛。注射安全且耐受性良好，常用于丁丁硬结症的非手术治疗。4）、不推荐注射皮质类固醇。因为会导致组织萎缩或固有丁丁组织平面消失，使手术矫正难度增加。5）、其他治疗：包括丁丁牵引、离子透入疗法、体外震波治疗(extracorporeal shockwave therapy, ESWT)和放疗，以上治疗尚处于临床探索阶段。2、外科治疗如果丁丁畸形导致性功能障碍，超过12个月且内科治疗无效就需要行手术治疗。但病情稳定至少3个月之后再行手术，因为活动性疾病会影响手术效果 。未引起丁丁弯曲或仅引起轻微弯曲的斑块无需手术。是否手术取决于患者与伴侣能否做到无痛性交。不影响性交的丁丁弯曲无需手术。具体手术方式包括白膜折叠术、移植物植入或丁丁假体植入。丁丁硬结引起的各类丁丁畸形常需要个体化治疗。看完觉得不错给慢牛君一个赞呗~关注“又慢又牛”三甲医院权威专家团为你轻松解“男”题2021年10月02日3160
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冯强副主任医师 四川省人民医院 泌尿外科 阴茎海绵体硬结症（PD），又称阴茎纤维性海绵体炎、阴茎硬结症、阴茎海绵体纤维化等，主要特点是阴茎体部结节状或条索状硬结，硬结的斑块内有胶原纤维过度沉积，常伴有阴茎勃起疼痛、勃起弯曲、凹陷、短缩等异常，影响性生活，甚至引起勃起功能障碍。1.阴茎海绵体硬结症分为活动期与静止期阴茎海绵体硬结症起病缓慢，依据病理改变大致可分为活动期与静止期。（1）活动期活动期亦称早期，病程多在3个月以内，病理改变为围管性炎症，纤维增生较少。此期病变进展较快，但治疗效果显著，症状易于缓解。活动期可能伴有阴茎疲软状态和勃起疼痛，其主要表现为阴茎勃起时疼痛，并逐渐弯曲变形，阴茎体内可触及结节或硬块，但是38%～62%的患者毫无自觉症状，而是在医生检查或死后尸检时才发现阴茎内硬结。（2）静止期静止期亦为晚期，病理改变为纤维组织增生，可有钙化。依据钙化的有无，病变又分为非钙化型斑块和钙化型斑块（占30%左右）。静止期患者相对年轻，勃起弯曲程度相对严重，治疗后症状缓解时间延长。完全钙化型斑块治疗效果不佳。静止期阴茎弯曲程度不再进展，局部疼痛可消失，但阴茎内的硬结及其所致畸形与弯曲在46%的患者中无变化，40%患者有加重，只有14%的患者病变消退，故自愈的机会小。2.阴茎海绵体硬结症的诊断和评估阴茎硬结症的症状可以被概括为早期和晩期三联征。早期三联征是阴茎结节、痛性阴茎勃起和（或）勃起时阴茎畸形。晚期三联征是指阴茎硬结、勃起时稳定的阴茎畸形和勃起功能障碍。本病诊断不难，注意对病变的程度进行评估：①仔细询问病史和性史，包括性心理史、勃起时的硬度、有无阴茎短缩、硬结和勃起疼痛等。体检可以扪及阴茎干的阴茎纤维性硬结，边界清楚。好发部位在阴茎背侧中线，Perimenis报道背侧阴茎硬结症占77.6%，其次是阴茎腹侧，侧面斑块相对少见，但容易造成更严重的畸形。②超声检查可识别阴茎硬结的数目和位置及有无钙化。如果计划切除或切开斑块，移植物替代，则需行药物诱发阴茎勃起，多普勒超声可检查阴茎的血管功能，检查海绵体和背动脉之间的侧支循环。海绵体造影可以确定静脉关闭功能障碍，特别是海绵体注射药物诱发勃起时的影像，可评估阴茎的弯曲度。③阴茎海绵体硬结症是阴茎白膜及其在海绵体内的分隔纤维化形成硬结，可引起阴茎弯曲变形，这些病变呈慢性非细菌性炎症过程，不至于转为恶性，故阴茎海绵体硬结症的主要危害是影响性功能，降低生活质量，不会危及生命。阴茎内的结节可发生于任何部位，背侧较多见，引起阴茎向患侧弯曲，因与阴道的方向一致，对性交影响不大，若结节位于腹侧或侧方，阴茎则弯向结节生长的一方，性交时由于角度与阴道的方向不一致，则可使阴茎插入困难，若阴茎内纤维结缔组织增生广泛或呈环状，则可使阴茎狭窄、凹陷、缩短而呈沙漏状或连枷状，影响勃起功能，尤其影响阴茎远端的硬度。其发生机制多为血管源性：59%由于静脉瘘血增加，有结节的白膜顺应性降低，在阴茎勃起时不能正常压迫其下方的静脉阻止血液流向阴茎背静脉；36%由于动脉供血减少，要准确测量阴茎的弯曲角度，则需要在海绵体内注射血管活性药物或用负压吸引装置使其勃起。阴茎内硬结均可触及，用超声检查结节的大小及部位会比较清晰与客观，故可用于观察药物及其他治疗的效果。对有勃起功能障碍的患者则宜用双功能彩色多普勒检查，它能显示阴茎白膜和海绵体的结构、海绵体动脉和静脉的功能、阴茎背动脉与阴茎海绵体动脉和尿道海绵体动脉之间的侧支联系，若与灌注性海绵体测压相结合，可诊断静脉瘘性勃起功能障碍。3.阴茎海绵体硬结症患者重点检查阴茎和手足体格检查不仅应该关注泌尿生殖系统，还应该检查患者手足，明确有无掌腱膜挛缩症等遗传性疾病。检查阴茎时注意是否可触及结节或斑块。目前尚无证据表明斑块大小与弯曲程度有关，可通过抓住阴茎头使阴茎与身体成90°的拉伸状态来测量伸展后阴茎的长度。为了客观评价阴茎勃起后的弯曲程度，可以通过自我诱导后手机拍摄阴茎勃起情况、使用真空辅助勃起设备或海绵体内注射血管活性物质的方法来实现勃起后的描绘和测量。超声检查可以测量出纤维斑块的大小，但并不精确，双功能超声可以用来评估血管参数。CT计算机断层扫描和磁共振成像对阴茎海绵体硬结症的评估价值不大，但进一步的临床研究以确定这些检查是否能提供预后信息正在开展，目前尚无结论。2021年05月02日3062
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张正望主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 阴茎疼痛是比较常见的症状，疼痛的原因是有炎症的问题，具体到阴茎的疼痛，需要排除疾病阴茎硬结症。可能患者对于阴茎硬结症并不是特别了解，就是阴茎海绵体内纤维化，特点是引起阴茎疼痛，尤其是在勃起状态下的阴茎疼痛，部分患者的硬结症还会伴有阴茎弯曲，就是硬了以后阴茎呈弯曲状，甚至像水龙头，也会影响性生活的质量。阴茎硬结症在海绵体正常的情况下，通常是较软摸不到，若患有阴茎硬结，可以摸到米粒大小的疙瘩状，或者是更大块的硬结，可以通过彩超查看。 阴茎硬结症是引起阴茎疼痛，尤其是勃起状态下疼痛的原因之一，同时可能还有其它的原因，如前列腺炎或者是尿道的炎症，可能也会引起阴茎的疼痛。因此总体来讲，若出现阴茎疼痛的问题，并且在很长时间内不能缓解，建议及时由医生诊断。2020年11月12日1839
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刘权利主治医师 郑大一附院 男科 阴茎硬结症(Peyronie病)，亦称为阴茎纤维性海绵体炎，是指阴茎海绵体白膜下以纤维细胞增殖为特征的炎症反应，纤维增厚形成白膜斑块，可伴有钙化或骨化。由于阴茎白膜斑块形成导致勃起疼痛，阴茎向斑块侧弯曲。随着时间的推移，勃起疼痛可以缓慢自发地消退，但阴茎弯曲不会改善。现多认为该病与性生活时阴茎局部反复损伤与损伤后修复、纤维素化和胶原沉积及遗传体质有关。危险因素包括高血压、高脂血症、吸烟、动脉粥样硬化、糖尿病及长期手淫等。值得一提的是，有泌尿生殖系统侵入性操作史，如导尿、 膀胱镜检查、TURP等，该病的发生危险性高16倍。 临床表现 1.症状 患者多为40~ 60岁的中年人。勃起疼痛或性交痛，疼痛大多可以忍受，随着时间推的推移，疼痛减轻或者消失。阴茎弯曲，弯向患侧，由于斑块多位于阴茎背侧，导致阴茎背侧弯曲。阴茎缩短，由于硬结的牵拉，使得白膜的延展性受限。勃起或不勃起时阴茎都有可能缩短。勃起功能障碍为阴茎硬结症晚期的特征，原因包括心理因素(焦虑、紧张、不安)和器质任因素(动脉疾病、静脉闭锁障碍等)。 2.体征 阴茎硬结多发生在背侧，触诊可触及一个明的斑块或硬结区，无触痛，大小不一，单个或多个，也可呈条索状。 概括起来，阴茎硬结症可分为:①早期(急性期，一年半以内)三联症:结节、斑块，痛性勃起和勃起时阴茎变形;②晚期(慢性期，一年半以后)三联症:阴茎较硬斑块，勃起时阴茎变形和勃起功能障碍。 (二)辅助检查 1.超声检查 越声共可以评估阴基硬结班块的位置及大小，并可监测病情及治疗进展。高频率20m实分并车陶，有助F分辨微小病变，同时可以清晰地显示阴茎段尿道的结构和局限性受压时尿道变窄的情况。低频率(.5 MHz)探头可显示阴茎的二维结构， 并能显示阴茎血流情况。两者结合使用可以指导手术医师合理地制定治疗方案。 2.彩色双功能超声检查(CDU)及阴茎海绵体造影 阴茎海绵体注射血管活性药物或用真空勃起器使阴茎在勃起时进行检查，可以了解阴茎海绵体的结构、白膜、背动脉和海绵体动、静脉功能。同时测量阴茎长度及阴茎弯曲角度。 3.磁共振成像 果进行预测。碰共振成像可以提供阴茎结构不重叠的影像，用以详细评估阴茎功能，对手术治疗效果预测。 [治疗] (一)保守治疗 保守治疗为首选的治疗方法。 1.口服药物 (1)维生素E:是一种抗氧化剂，价格低廉、安全，具有一定的疗效，应用广泛。 (2)秋水仙碱:是一种抗痛风药，具有抗纤维化及胶原沉淀的作用，已经作为治疗急性获得性阴茎硬结症的一线药物， 尤其是对于无心血管病史、发病6个月以内、阴茎弯曲2020年10月18日11752
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2020年09月13日1826
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