银屑病性关节炎

近年来，银屑病关节炎(PsA)领域取得了诸多重要进展，这使得PsA的药物治疗选择不断增加。新药物的作用机制、安全性和有效性数据的更新不断推动着PsA药物治疗管理的革新。目前已获批用于PsA治疗的药物包括：(1)常规合成(cs)改善疾病的抗风湿药物(DMARDs)，如甲氨蝶呤(MTX)、磺胺嘧啶和来氟米特；(2)针对肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-12/23或IL-23途径以及IL-17A和IL-17aA/F途径的生物(b)DMARDs；(3)靶向合成Janus激酶(JAKs)抑制剂或磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂的DMARDs(表1)。注：DMARD，改善疾病的抗风湿药；bDMARD，生物DMARD；csDMARD，常规合成抗风湿药物；IL，白介素；Janus激酶；PDE4，磷酸二酯酶4；TNF，肿瘤坏死因子；tsDMARD，靶向合成DMARD。本次EULAR关于PsA的更新主要涉及非局部用药管理，特别关注肌肉骨骼(MSK)表现，并考虑PsA累及范围对治疗选择的影响，包括皮肤、MSK外表现和合并症。更新后的建议包括7项总体原则(2019年为6个)和11条推荐意见(由于合并，2019年为12个)，在这11项推荐意见中，只有4项与2019年相比没有变化。图1显示了2023年EULAR推荐的PsA管理流程。根据牛津证据系统确定每项建议的证据水平(LoE)和推荐等级(GoR)。2023年5月，工作组成员匿名电子邮件投票，生成专家组评分(LoA)，评分为0-10分(10表示完全同意)，从而计算出LoA的平均值（SD）。A.PsA是一种异质性疾病，部分患者可发展为重症，可能需要多学科协作治疗[LoA：10.0(0.1)]。注：与2019年版相比，此项原则未改变。B.PsA患者的治疗应以最佳护理为目标，必须基于患者和风湿科医师之间的共同决定，需考虑疗效、安全性、患者偏好和成本[LoA：9.7(0.6)]。注：与2019年版相比，该项总体原则被修改，将患者偏好作为一个需要考虑的因素，并强调共同决策的重要性，以最大限度地提高治疗依从性和疗效，同时最大限度地减少活动性疾病所致的并发症以及药物的潜在副作用。C.风湿科医师应该主要关注PsA患者肌肉骨骼表现；当存在皮肤累及时，风湿科医师和皮肤科医生应协作诊断和管理[LoA：9.7(0.5)]。注：与2019年版相比，该项总体原则被修改。2019年版对皮肤累及的表述为“明显地皮肤受累”，现修改为“皮肤受累”。D.治疗PsA患者的主要目标是通过控制症状、预防结构损伤、功能正常化和社会参与，最大限度地提高与健康有关的生活质量；消除炎症是实现这些目标的重要组成部分[LoA：9.9(0.3)]。注：与2019年版相比，此项原则未改变。E.在管理PsA患者时，应考虑到每一种肌肉骨骼表现，做出相应的治疗决策[LoA：9.8(0.4)]。注：与2019年版相比，此项原则未改变。F.在管理PsA患者时，应考虑非肌肉骨骼表现(皮肤、眼睛和胃肠道)；还应考虑合并症，如肥胖、代谢综合征、心血管疾病或抑郁症[LoA：9.7(0.7)]。注：与2019年版相比，该项总体原则被修改。鉴于肥胖在PsA中常见，会影响治疗效果，与2019年版相比，此项原则在合并症中举例“肥胖”。G.治疗方法的选择应考虑到不同各种作用方式的安全性，以优化获益与风险[LoA：9.9(0.4)]。注：与2019年版相比，此项原则为新增。考虑到不同药物作用方式的安全性新数据，工作组提出这项新原则，以强调每个患者用药安全、以及选用具体药物时进行获益-风险评估的重要性。推荐意见1:PsA的治疗目标是通过定期疾病活动度评估及适当的治疗方案调整，以达到疾病缓解或低疾病活动度[LoE：1b；LoR：A；LoA：9.5(1.0)]。注：与2019年版相比，此项推荐意见未改变。推荐意见2:非甾体抗炎药（NSAIDs）可用于缓解肌肉骨骼的体征和症状；局部注射糖皮质激素可作为辅助治疗[LoE：1b，3b；LoR：A，C；LoA：9.5(0.7)]。注：该建议是对2019年版内容中两项建议的合并及修改，涉及对症治疗的短期应用。考虑到在PsA中全身性糖皮质激素的处方数据很少及潜在的安全性问题，故在要点中未提及全身性糖皮质激素应用。但工作组一致认为，在部分特定患者中，特别是对多关节性和/或作为桥接治疗时，全身糖皮质激素治疗可能对其有帮助。另外，必须考虑NSAIDs(可能长期)使用的安全性，工作组强调，绝大多数患者不应单用NSAIDs(无DMARD)治疗来实现PsA的主动达标治疗。只有非常轻微的外周疾病，或以末梢或轴向疾病为主的患者，也许能充分受益于NSAIDs单药治疗，并建议单独使用对症治疗通常应该是短期的，例如限制在4周左右。以中轴病变占主导的患者中，治疗4周后疾病持续被认为是NSAIDs治疗失败。关于非甾体抗炎药在附着点炎的疗效数据有限。推荐意见3:对于多关节炎患者，或者单关节炎/少关节炎伴预后不良因素(如结构损伤、急性期反应物升高、指(趾)炎或累及指甲)的患者，应迅速启动csDMARD，存在皮肤累及的患者首选甲氨蝶呤[LoE：1b，4；LoR：B，C；LoA：9.3(0.8)]。注：工作组认为，孤立性指(趾)炎患者的治疗应与寡关节炎患者相似；这包括关节糖皮质激素注射和csDMARDs，已显示出缓解指(趾)炎的功效。首选的DMARD应该是csDMARD(即MTX、来氟米特或柳氮磺吡啶)。缺乏新的数据表明b/tsDMARD作为一线的优势，并且有关于MTX的新研究数据证实了该药对PsA的疗效。推荐意见4:对于外周性关节炎且对至少一种csDMARD反应不足的患者，应启动bDMARD治疗[LoE：1a；LoR：A；LoA：9.5(1.3)]。注：该推荐意见适用于外周性关节炎患者，包括单关节/少关节和多关节疾病患者。然而，当外周累及有限且无不良预后因素时，治疗决策得到医生和患者的同意的情况下，在开始使用生物制剂或靶向合成DMARD之前，再次应用第二个csDMARD疗程是合理的。因为没有相关优势数据，故工作组没有给出bDMARD优先使用顺序。推荐意见5:对于患有外周关节炎且对至少一种bDMARD反应不足的患者，或者当bDMARD不合适时，可以考虑使用JAKi，同时需考虑到其安全性[LoE：1b，4；LoR：B，D；LoA：9.1(1.5)]。注：JAKis通常被建议作为二线靶向治疗(或三线DMARDs)。需注意的是，在接受csDMARD后，部分患者使用JAKis可能是一个合理的选择，故专家组在建议中提到“当bDMARD不合适时”。这种“不合适”可能包括bDMARD的禁忌症、因一些实际问题导致需要选择口服给药(例如，因温度原因而导致药物缺乏适当的保存)、患者的偏好、依从性等。这项建议的GoR低，特别安全性方面，有关PsA的数据少，需依赖于RA的研究数据。工作组建议在bDMARDs治疗失败后使用JAKi，因为现有的几种新的bDMARD(IL-23,IL-17抑制剂)显示对皮肤受累患者有良好疗效和相对较好的安全性数据。JAKi在PsA中的疗效和安全性的长期数据尚缺乏。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。推荐意见6:对于病情轻度、对至少一种csDMARD反应不足，且bDMARD和JAKi均不适合，可考虑使用PDE4抑制剂[LoE：1b；LoR：B；LoA：8.7(1.1)]。注：该项推荐意见与2019年版相比未改变。“病情轻度”定义为无不良预后因素、皮肤受累有限的少关节或附着点疾病。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。推荐意见7:对于有明确附着点炎且对NSAIDs或局部糖皮质激素注射反应不足的患者，应考虑使用bDMARD治疗[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.5(0.9)]。注：该项推荐意见与2019年版相比未改变。推荐意见8:对NSAIDs反应不足且有中轴病变的PsA患者，应考虑使用IL-17Ai、TNFi、IL-17A/Fi或JAKi治疗[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.4(1.3)]。注：相比于2019年版，该项推荐意见进行了修改，将“以中轴病变为主”修改为“累及中轴”。与最近更新的ASAS/EULARaxSpA建议一致，工作组认为csDMARDs不适用中轴病变，推荐使用靶向TNF、IL-17A和IL-17A/F的bDMARDs以及靶向JAK的tsDMARDs。此外，JAKis的安全性问题应该被考虑到。此项推荐意见中，IL-17Ai被放在第一位，其他药物在其后列出，因为目前只有一个专门研究中轴型PsA的试验(theMAXIMISE)。TNFi具有长期安全性故被列在第二，其次是IL-17A/Fi(近期获批中轴性脊柱关节炎)和JAK抑制剂(处于安全性考虑)。鉴于IL-12/23抑制剂在axSpA研究中的阴性结果，工作者不推荐针对IL-23途径的药物。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。推荐意见9:根据PsA相关的非肌肉骨骼表现，选择不同作用方式的药物；若累及皮肤，应优先考虑IL-17A或IL-17A/F或IL-23或IL-12/23抑制剂；若合并葡萄膜炎，优先考虑抗TNF单克隆抗体；若合并炎症性肠病(IBD)，考虑使用抗TNF单克隆抗体或IL-23抑制剂或IL-12/23抑制剂或JAKi[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.6(0.7)]。注：相比于2019年版，此项建议为新增，即药物选择不仅要考虑PsA的MSK表现，还应考虑MSK外表现。PsA的第一个MSK外表现是皮肤银屑病，对于这些患者，建议优先考虑靶向IL-17A、IL-17A/F或IL-23通路的药物(此处以细胞因子编号排序，而非药物选择的优先顺序)。证据显示，靶向IL-23和IL-17途径的药物在治疗皮肤银屑病方面优于TNFis和JAKis。目前，唯一直接证明对葡萄膜炎有效的作用方式是通过单克隆抗体(即阿达木单抗和英夫利昔单抗)抑制TNF。因此，对于葡萄膜炎患者，首选抗TNF单克隆抗体。当合并IBD时，工作组未提供药物选择优先顺序。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。推荐意见10:在对bDMARD或JAKi反应不足或不耐受的患者中，应考虑改用另一种bDMARD或JAKi，包括在同一类别药物内进行切换[LoE：1b，4；LoR：C；LoA：9.5(0.7)]。注：与2019年版相比，该推荐意见未改变。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。推荐意见11:对于持续缓解的患者，可以考虑逐渐减少DMARDs[LoE：2b；LoR：B；LoA：9.4(1.2)]。注：与2019年版相比，该推荐意见未改变。文章来源：医脉通风湿免疫科https://mp.weixin.qq.com/s/ZMV6pVH22ZATdN5-R-Ul1A

说起“银屑病”，大家可能感到陌生，它有一个更为大众熟知的俗称——“牛皮癣”，这是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。随着病程延长，这种皮肤病可能引起关节损害，可以表现为关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和/或脊柱炎。这就是银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PsA)。   银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PsA)是一种与银屑病相关的慢性炎性骨骼肌肉疾病，1964年美国风湿病学会将PsA定义为独立的风湿性疾病，分属于脊柱关节炎。PsA可发生于任何年龄，高峰年龄为30~50岁，无性别差异。   我国银屑病的患病率约为0.47%，其中10%～20%的患者会发生银屑病关节炎，且随着银屑病病程的延长，银屑病关节炎发生率会增高。临床表现   PsA是一种高度异质性的疾病，临床表现广泛，包括肌肉骨骼表现、关节外表现及伴发疾病的表现等，多为缓慢发病。1、肌肉骨骼受累   PsA的关节炎可分为5种临床类型，在疾病的进程中各型关节炎间可相互转化，亦可合并出现。（1）远端指间关节炎型：   约占5%~10%，病变主要累及远端指间关节，常伴指（趾）炎和银屑病指甲病变，为典型的PsA。（2）单关节炎或非对称性寡关节炎型：   约占70%，以手、足的远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，受累关节数≤4个，分布多不对称。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变，此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎型。（3）对称性多关节炎型：   约占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及DIP关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等，关节受累数超过4个。（4）破坏性（损毁性）关节炎型：   约占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20~30岁，累及指（趾）间关节、掌指关节及跖骨，可有骨溶解和增生改变，出现指节的“望远镜征”或“笔帽征”，关节可出现强直和畸形，常伴有发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。“笔帽征”：末节指骨基底骨性增自生及指骨远端吸收，近端指骨变尖和远端指骨基底骨性增生（5）脊柱关节炎型：   亦称为中轴病变，其发生率约为40%。男性患者为女性患者的3~5倍。主要临床特征与强直性脊柱炎相似，以脊柱和骶髂关节病变为主，但PsA的病变多为非对称性，骶髂关节炎与新骨形成相对少见，可有椎旁骨化和形态各异的骨桥。患者可伴有严重的甲剥离和炎症性肠病（IBD）。   PsA的关节周围炎包括：（1）附着点炎：   即肌腱和韧带在骨骼附着点的炎症。约38%的PsA患者以附着点炎为首发症状。   最常见的受累部位是跟腱和足底筋膜的附着点。患者可出现附着点疼痛，常伴有压痛，有时可见肿胀，亦可无自觉症状，仅在超声检查中发现。（2）指（趾）炎：约50%的PsA患者发生指（趾）炎。表现为一个或多个手指或足趾的完全肿胀，亦称为腊肠指（趾），足趾比手指更常受累。（3）腱鞘炎：   少数PsA患者可出现手部屈肌腱、尺侧腕伸肌或其他部位的腱鞘炎。2、关节外表现包括皮疹、炎症性肠病（IBD）及眼部受累等。①皮肤表现：   可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种皮损类型。好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布。皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，通常呈对称性，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血（Auspitz征）。②指（趾）甲改变：   PsA患者指（趾）甲病变的发生率为80%~90%，主要表现为甲凹陷、甲剥离、甲床过度角化和裂片形出血。③其他表现：   虹膜炎或葡萄膜炎，常见于脊柱受累的患者；   炎性肠病（IBD）；   此外，PsA可能伴发肢体远端水肿或淋巴水肿。④全身症状：   少数患者有发热、体重减轻和贫血等。3、合并症表现PsA可合并多系统疾病，常见的包括心血管疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、骨质疏松症、非酒精性脂肪肝和抑郁症等，部分患者可能合并血液系统恶性疾病。早期诊断和及时干预在有效延缓PsA关节损害的进展、减轻疼痛和提高患者生活质量方面发挥着重要作用。但是目前PsA的诊断延误现象非常普遍。一、银屑病关节炎没有可用于辅助诊断的生物标志物，甚至在病情活动期，近一半患者的红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症指标也不升高。二、从皮肤银屑病的起病到出现关节症状的平均病程为5～10年。因为银屑病患者主要就诊于皮肤科，如果皮肤科医师没有主动筛查银屑病患者是否有关节炎表现，银屑病关节炎就不能被及时发现，因而延误治疗。同时有研究表明，13%~20%的患者关节炎症状可先于皮损发生，这更加大了确诊的难度。希望我们都能认识PsA，尽早发现、诊断、干预，降低不可逆的结构损害的发生。参考文献[1]FitzGeraldO,OgdieA,ChandranV,etal.Psoriaticarthritis[J].NatRevDisPrimers,2021,7(1):59.[2]丁晓岚,王婷琳,沈佚葳,等.中国六省市银屑病流行病学调查[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(7):598-601.[3]苏茵,王彩虹,高晋芳,张风肖,林金盈,张莉芸,赵岩.银屑病关节炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(08):883-892.[4]戴生明，毕新岭．银屑病关节炎[M]．北京：人民卫生出版社，2018：1-321.以上图片均来自网络注：具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。

银屑病关节炎（PsA）或关节病型银屑病，是一种外周关节和中轴关节均可受累的慢性免疫性疾病，临床表现多样，包括附着点炎、指趾炎、指甲营养不良、葡萄膜炎和骨炎，并常出现肥胖、代谢综合征和心血管疾病等合并症。PsA的发病机制包括遗传学，环境因素和免疫介导的炎症反应，非常复杂，关节疾病与其他组织病变之间的关系仍知之甚少。本文从基因-环境相互作用、血管生成、固有免疫、适应性免疫、滑膜成纤维细胞等在PsA发病机制中的作用研究进展进行综述 1 遗传和环境因素 PsA相关基因复杂，特定的HLA易感基因可能决定了PsA的不同亚型，据报道HLA-B*27∶05∶02单倍型与附着点炎、指趾炎和对称性骶髂关节炎呈正相关；HLA-B*08∶01∶01-HLA-C*07∶01∶01单倍型与关节融合、畸形、不对称骶髂关节炎和指趾炎相关；而HLA-Cw6基因位点主要与银屑病皮肤病变相关；HLA-B27与PsA中轴受累相关。与PsA相关的非HLA基因，包括IL23R、TNFAIP3和IL13，研究发现这种易感位点与银屑病关系更密切。最大的全基因组关联研究发现IL-23R是与PsA最强烈相关的基因，它与PsA动物模型中的附着点炎有关。 环境因素包括创伤、感染、吸烟、压力和肥胖，诱发了遗传易感的PsA发病。创伤是银屑病皮肤病变的已知诱发因素，一项纵向研究显示，24.6%的患者发生PsA之前有局部创伤，骨折与关节创伤与PsA相关，多因素分析危险比分别为1.46和1.50。PsA患者中ASO的增加表明感染在基因-环境相互作用中起作用。进一步的证据包括在外周血和滑膜液中鉴定出16S核糖体RNA（链球菌属的分子标志）。撒哈拉以南非洲HIV流行人群中PsA的发病率增加表明感染和T细胞均在PsA发病中发挥作用，目前尚不清楚银屑病是否由病毒感染直接引起，或由CD4+T细胞的耗竭和CD8阳性T细胞的增多引发。吸烟增加健康对照组发生PsA的风险，但不会增加发生银屑病的风险。 2 血管生成 PsA最显著的特点是滑膜中有肉眼可见的细长、曲折、扩张的血管，而在类风湿关节炎中观察到的是直的、规则分支的血管。在PsA滑膜中，大量不成熟的血管保持可塑性，引发内皮细胞活化和芽生；而使内皮细胞凋亡减少。并且PsA滑膜中可以检测到各种血管生成生长因子，包括血管内皮生长因子（VEGF）及其受体、血管生成素1和2及其受体TIE2、细胞因子（TNF-α，转化生长因子-β和IL-17A）和神经细胞黏附分子。VEGF和血管生成素2协同诱导Notch-Dll4相互作用参与血管芽生的信号通路，且在皮损部位中的表达比正常皮肤中更高。 3 天然免疫细胞 3.1 树突细胞 在PsA的滑液中，髓样树突细胞与浆细胞样树突状细胞的比例显著增加，未成熟表型占优势。PsA中未成熟的树突状细胞不表达Toll样受体4，但Toll样受体2的表达上调，该表型诱导Th1细胞应答，致使细胞因子TNF-α、IFN-γ和IL-12的产生增加。并且特异性表达CLEC9A（C型凝集素结构域家族9成员A抗原）的CD141+树突细胞在CD8+T细胞附近聚集，在TNF抑制剂治疗后CLEC9A减少，提示TNF抑制剂治疗PsA可能的新机制，进一步证明CD8+T细胞在PsA的发病机制中的作用。 PsA体内树突细胞表达免疫应答分子ATG16L1、NADPH氧化酶2和LL37，它们可以被转运到核内体中以激活Toll样受体，从而产生促炎细胞因子。此外，树突细胞衍生的细胞因子IL-23和IL-12分别调控T细胞亚群向Th17和Th1分化，这些T细胞亚群在PsA的病理改变中发挥重要作用。 3.2 巨噬细胞 M1型巨噬细胞激活分泌大量促炎因子，促进炎症反应，并且在宿主防御感染中起重要作用；而M2型巨噬细胞激活与抗炎反应和组织重塑相关。组织学分析显示巨噬细胞是PsA滑膜中主要的细胞类型。PsA中巨噬细胞除了分泌大量的促炎因子外，还分泌大量基质金属蛋白酶和一氧化氮合酶，将抗原呈递给T细胞和B细胞，促进骨吸收，提示PsA中主要是M1型巨噬细胞。 3.3 固有淋巴细胞 与RA相比PsA的滑液中富含3型固有淋巴细胞，CCR6和NK-p44的表达增加，并有效产生IL-17A；与健康对照组相比，PsA患者外周血IL-17和IL-22分泌显著增加，而分泌IL-4、IL-5、IL-9、IL-13的2型固有淋巴细胞减少；二者的比例与关节炎症和骨损伤显著相关。在动物研究中，IL-9治疗促进依赖2型固有淋巴细胞的调节性T细胞的活化，导致炎症消退、软骨破坏和骨质流失减少。 3.4 黏膜相关恒定T细胞和自然杀伤细胞 黏膜相关恒定T细胞（MAIT）和自然杀伤细胞是参与自身免疫疾病发病过程的重要固有细胞。关节炎动物模型的研究表明MAIT细胞的过继转移会诱导炎症并加剧疾病严重程度，PsA的滑液中可分泌IL-17A的CD8阳性MAIT细胞明显增加，因此在炎症部位MAIT细胞是IL-17A的替代来源。自然杀伤细胞具有保护和致病双重作用，受活化性受体和抑制性受体的调节；PsA滑膜中自然杀伤细胞活化标志物CD69和NK-p44的表达增加，与外周血细胞相比IFN-γ和TNF-α的产生增加。 3.5 肥大细胞 表达IL-17A的肥大细胞存在于PsA的滑液和滑膜中，肥大细胞释放的组胺和类胰蛋白酶可促进滑膜血管生成和中性粒细胞聚集，提示肥大细胞可能在炎症级联反应中发挥积极作用。 4 适应性免疫细胞：T细胞和B细胞 在PsA滑膜中发现T细胞和B细胞的淋巴样聚集体，这些聚集体与疾病活动性增加有关。B细胞在PsA的发病过程中发挥的作用尚不清楚，可能参与抗原呈递、T细胞的共刺激或可溶性介质的合成，有待验证。 T细胞在PsA发病机制中的作用是产生细胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4、TNF-α、IL-17A和粒-巨噬细胞集落刺激因子。临床应用T细胞靶向治疗可以减少滑膜中CD4+和CD8+T细胞数，提示T细胞在PsA发病中的重要作用。此外PsA与MHC-Ⅰ和MHC-Ⅱ分子强烈关联，进一步提示T细胞在发病中发挥了重要作用。在PsA滑膜组织中含有丰富的CD4+和CD8+T细胞，并且T细胞迁移所需的趋化因子受体CCR4及其配体MDC（CCL22）也明显增加，但是滑液和滑膜组织中CD4+与CD8+T细胞比例下降，表达MHCⅠ的CD8+T细胞占优势，表明CD8+T细胞在PsA的发病中发挥更重要作用。 PsA最初被认为是Th1介导的疾病，但是目前认为分泌IL-17和IL-23的Th17细胞发挥了关键作用。PsA患者外周血及滑液中Th17细胞增加，并且在滑液中高于外周血中，而且显示出高度分化和多功能的表型；IL-17诱导滑膜组织炎症和血管生成，与其他细胞因子协同上调基质金属蛋白酶，并有效增强破骨细胞的活性。IL-17A抗体的临床疗效也证明了Th17细胞在PsA中起关键作用。IL-17F的结构与IL-17A相似，在银屑病滑膜中表达也增加，但其功能尚未确认，但IL-17A和IL-17F的双重抑制剂已显示出对轻度银屑病的临床疗效。 仅产生IL-22的CD4+T细胞亚群称为Th22细胞。PsA患者滑膜液中的IL-22显著高于外周血，TNF抑制剂治疗后其浓度降低。IL-22可通过PI3K-mTOR途径激活成纤维细胞样滑膜细胞，诱导破骨细胞生成、使间充质干细胞向成骨分化。在PsA小鼠模型中，Th17介导的炎症引起皮肤病变和滑膜炎症。IL-17和IL-22使得骨吸收效应相平衡，表明除IL-17外IL-22在PsA的发病中起关键作用。Th9细胞是主要产生IL-9的T细胞亚群，Th9细胞在PsA患者外周血和滑液中扩增，其数量与疾病活动相关，并且在TNF抑制剂治疗后减少。 IL-9及其受体主要在PsA患者成纤维细胞样滑膜细胞、滑膜血管和Th9细胞中表达；二者在PsA中的主要功能是促进致病性T细胞的增殖和存活；并且IL-9可以诱导Th17细胞分化并通过激活STAT3，加强调节性T细胞的抑制作用。 5 滑膜成纤维细胞 滑膜的脏层由巨噬细胞和成纤维细胞样滑膜细胞组成，它们是PsA疾病进展的基础并且导致关节破坏。成纤维细胞样滑膜细胞的功能是促进增殖、增加侵袭性、抗凋亡、产生促炎细胞因子和基质降解酶。 成纤维细胞样滑膜细胞的异常致病表型是通过自分泌成纤维细胞生长因子的信号传导或通过关节内产生的其他细胞因子（如TNF-α、IL-1、IL-17A、IL-22和IL-36α）的激活而发生，其中关键信号通路NF-κB、JAK-STAT和PI3K-mTOR、MHCⅡ分子在病变滑膜的成纤维细胞样滑膜细胞上发现，但未在正常成纤维细胞样滑膜细胞上发现，表明这些细胞具有抗原呈递能力可激活适应性免疫反应。此外，PsA中的成纤维细胞样滑膜细胞有助于增加破骨细胞中RANKL、TNF-α和IL-7的表达。已经证明在PsA动物模型中，表达CD248、CD55和podoplanin的成纤维细胞亚群的消耗可使疾病减轻。 PsA是一种复杂的疾病，与关节炎和皮肤病相关的遗传因素更加明确，并且彼此截然不同。可以肯定的是基因-环境相互作参与了疾病的发生，风险因素包括创伤和感染。在PsA的发病机制中存在免疫介导的炎症证据充分，其中许多变化涉及不同的基因位点。虽然发病原因仍然难以捉摸，但对其发病机制中涉及的遗传、细胞和分子因素的认识已经有所提高

自身免疫性疾病影响了世界上5%~8%的人口，给患者造成了巨大的痛苦。迄今，人类已经发现了超过80种自身免疫性疾病，有全身性的，如系统性红斑狼疮，可影响皮肤、关节、肾脏和中枢神经系统等，也有器官特异性的，如1型糖尿病，主要影响胰腺。今天带大家快速了解一些常见的自身免疫性疾病。 全身累及—系统性红斑狼疮发病率：0.01-0.09%。 常见症状：特异性皮损；疲乏无力、发热和体重下降等炎症性症状；全身多脏器症状与累及脏器相关。 机制：自身抗体介导的免疫损伤等。 关节-类风湿关节炎发病率：0.5-1%。 常见症状：关节肿胀、早晨关节僵硬和压痛。 机制：滑膜增生导致软骨和骨的侵入和损伤，多种免疫细胞及介导的炎症参与。 3. 银屑病关节炎发病率：0.06-0.25%。 常见症状：关节肿胀、早晨关节僵硬和压痛。 机制：滑膜增生导致软骨和骨的侵入和损伤。多种天然免疫细胞（DC、巨噬细胞、肥大细胞、中性粒、ILC、NK等）及Th1/2/9/17等参与炎症损伤。 4. 中轴型脊椎关节炎发病率：0.3%。 常见症状：慢性背痛和僵硬。 机制：侵蚀、骨生长和椎骨融合。Th1/17及相关细胞因子参与炎症损伤。 肌肉—5. 重症肌无力发病率：0.02%。 常见症状：肌肉无力，上眼睑下垂，双眼视力下降等， 机制：乙酰胆碱受体（AChR）抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。极少部分MG患者由抗-MuSK（muscle specific kinase ）抗体、抗LRP4（low-density lipoproteinreceptor-related protein 4）抗体介导。 6. 多发性肌炎发病率：0.007%。 常见症状：颈部、肩膀、上臂、臀部、大腿周围的肌肉无力， 机制：CD8+T细胞侵入肌纤维。 皮肤7. 银屑病（俗称“牛皮癣”）发病率：2%~3%。 常见症状：皮肤发红、增厚和鳞片等。 机制：真皮和表皮中的角质形成细胞增殖异常。Th1/17/22等细胞及其分泌细胞因子参与炎症损伤。 8. 天疱疮发病率：0.01%。 常见症状：皮肤水泡和侵蚀。 机制：层状鳞状上皮中细胞nian黏附性缺失。 9. 白癫风发病率：0.5-1%。 常见症状：乳白色的皮肤斑块 。 机制：黑色素细胞被破坏。 神经系统10. 多发性硬化症发病率：0.1%。 常见症状：视力丧失、麻木、刺痛、轻瘫和痉挛。 机制：髓磷脂的破坏。 11. 嗜睡症发病率：0.03%。 常见症状：白天过度嗜睡，睡眠发作，突然失去肌肉控制。 机制：orexin产生神经元的破坏 12. 视神经脊髓炎发病率：0.004%。 常见症状：类似于多发性硬化症，更加严重。 机制：抗水磷脂蛋白-4的自身抗体和髓磷脂的破坏。 内分泌系统13. 1型糖尿病 发病率：0.4%。 常见症状：口渴，喝水增加，尿频，体重减轻。 机制：产生胰岛素的β细胞被破坏。 更多精彩！请候下半篇！