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阙文忠副主任医师 福州市第一医院 风湿免疫科 银屑病大家都不陌生吧,就是我们俗称的“牛皮癣”,是一种常见的皮肤病,容易复发,对患者的身体健康和精神状况影响较大,可严重的降低患者的生活质量。那么银屑病怎么又扯上关节炎了呢?银屑病关节炎是一种与银屑病相关的关节炎性疾病,发病年龄多在30~40岁之间,13岁以下儿童较少发生。70%左右患者的皮疹先于关节炎出现,有研究显示,68%初患银屑病的患者,平均12.8年后出现关节炎。一部分患者关节炎与皮疹同时出现。少数患者的关节炎先于银屑病皮疹出现,因此,当出现银屑病特征性关节炎,但是身上没有看到皮疹时并不能完全除外银屑病的诊断。银屑病关节炎的临床表现银屑病关节炎临床表现广泛,个体差异显著,也是导致诊断延误的重要因素。主要表现为:关节炎、皮肤损害、指甲损害、肌腱端炎等。根据临床表现可分为周围关节炎型、脊柱炎型、指趾炎型、附着点炎型和皮肤及指甲改变型5种亚型。2019年02月27日 6405 3 6
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戴生明主任医师 上海市第六人民医院 风湿免疫科 案例一,王先生52岁,因颈痛、腰痛2年,去医院化验HLA-B27阴性、类风湿湿因子和抗CCP抗体等风湿指标均阴性,查CT示骶髂关节轻度骨质增生、关节面轻度毛糙。先后去了十几家医院就诊,但始终未能确诊是什么病,因为有的医生怀疑她患了强直性脊柱炎,但又有医生说她患强直性脊柱炎的证据不足,却又说不出到底是什么病。从东北奔波了数千公里来到我的诊室,经过检查我发现她的头皮有红斑,但被外地皮肤科医生诊断为“脂溢性皮炎”,但实际上是头皮银屑病,她的颈痛、腰痛是“银屑病关节炎”的症状。案例二,李小姐29岁,因为左手有2个关节红肿疼痛伴右踝关节红肿疼痛,被上海某医院风湿科诊断为“血清阴性类风湿关节炎”,因为她的血清类风湿因子、抗CCP抗体等风湿指标均阴性,血沉和CRP高于正常,经过半年治疗效果不理想。听朋友介绍六院的风湿科看关节炎很好就过来试试。她在我面前坐下后,我检查了她的关节后问她“你有银屑病吗?”她楞了一下,然后告诉我左耳后有一小块银屑病。她从来没有觉得她的关节炎与银屑病之间有关联,所以没有主动告诉医生,之前的风湿科医生也没有问过她这种问题,因而导致她的“银屑病关节炎”被误诊。银屑病即“牛皮癣”,临床表现以红斑、鳞屑为主,全身均可发病。通常好发于头皮、指(趾)甲、四肢的伸侧(尤是小腿胫前)。银屑病皮疹因疼痛、瘙痒、出血等表现,会对患者的生活造成一定的不便。但银屑病累及的部位并不仅仅是皮肤,还常常累及指甲和趾甲。此外,约10%的银屑病患者会发生关节损害,即银屑病关节炎。多数患者是在银屑病皮损发生5-10年后出现关节炎,也有10%-20%的患者是皮损和关节炎同时发生,甚至有超过10%的患者先发生关节炎,后发生银屑病皮损。总体而言,患者是否发生银屑病关节炎,与银屑病皮损的类型、范围或严重程度之间均无相关性。银屑病关节炎是一种与银屑病相关的慢性、炎症性关节病变,临床上可表现为单关节炎、少关节炎或多关节炎,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。附着点炎(即肌肉与骨骼的连接处发炎)、趾炎(即整根足趾发炎肿胀)、远端指间关节炎(即手指最末一个关节红肿发炎)、非对称性少关节炎是银屑病关节炎的特征性表现。该病一般无法通过血液化验而检查出来,其确诊主要依赖于医生的经验。银屑病关节炎比类风湿关节炎更顽固,治疗上更加困难。有研究表明,一半以上的患者在发生关节炎10年后会并发5个以上关节畸形。因为银屑病属于皮肤科疾病,而且患者往往不知道关节炎与银屑病有内在联系,无论是国内还是国外常常导致银屑病关节炎被漏诊。因为银屑病关节炎的临床表现复杂多变、缺少血清学诊断标志,另一方面也因为风湿科医生没有能及时发现银屑病皮损、甲异常,或者不能正确识别银屑病皮损、甲异常,常常导致银屑病关节炎被误诊。例如,笔者在临床工作中发现,因为银屑病患者常常合并血尿酸水平升高,因此容易被误诊为“痛风性关节炎”;也有不少患者曾被误诊为“反应性关节炎”、“血清阴性关节炎”、“类风湿关节炎”等等。随着多学科的密切协作,皮肤科医生及时把有关节症状的银屑病患者转诊给风湿病科医生,有助于银屑病关节炎的及时诊断,也就有助于尽早预防关节畸形的发生。(作者系上海交通大学附属第六人民医院风湿免疫科主任、主任医师、教授、博士生导师,门诊时间为每周一下午、周三上午和周四上午)2018年12月15日 5419 6 13
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王海蛟主任医师 漯河市中心医院 脊柱外科 【概述】银屑病关节炎(Psoriatic arthritis,PsA)是一种与银屑病相关的炎性关节病,具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍,部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎,病程迁延、易复发、晚期可关节强直,导致残废。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前,同时出现者约15%,皮疹出现在关节炎后者约10%。该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30-50岁,无性别差异,但脊柱受累以男性较多。在美国,PsA患病率为0.1%,银屑病患者约5%-7%发生关节炎。初步统计我国PsA患病率约为1.23‰。【临床表现】本病起病隐袭,约1/3呈急性发作,起病前常无诱因。1.关节表现 关节症状多种多样,除四肢外周关节病变外,部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍,依据临床特点分为五种类型,60%类型间可相互转化,合并存在。(1)单关节炎或少关节炎型:占70%,受累关节以手、足远端或近端指(趾)间关节为主,膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称。因伴发远端和近端指(趾)间关节滑膜炎和腱鞘炎,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾),常伴有指(趾)甲病变。约1/3—1/2此型患者可演变为多关节炎类型。(2)远端指间关节型:占5%-10%,病变累及远端指间关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关。(3)残毁性关节型:占5%,是PsA的严重类型,好发年龄为20-30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为望远镜式的套叠状,关节可强直,畸形。常伴发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。(4)对称性多关节炎型:占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。(5)脊柱病型:约5%,男性、年龄大者多见,以脊柱和骶髂关节病变为主,常为单侧,下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻,脊柱炎表现为韧带骨赘形成,严重时可引起脊柱融合,骶髂关节模糊,关节间隙狭窄甚至融合,可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。近年有学者将PsA分为三种类型:①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和少关节炎型②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎),伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。2.皮肤表现 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发分布,要特别注意隐藏部位的皮损如头发,会阴,臀,脐等;皮损表现为丘疹或斑块,园形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征),该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别,皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系,仅35%二者相关。3.指(趾)甲表现 约80%PsA患者有指(趾)甲病变,而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%,因此指(趾)甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷,炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化,其它有甲板增厚、浑浊,色泽发乌或有白甲,表面高低不平,有横沟及纵嵴,常有甲下角质增生,重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。4.其它表现(1)全身症状 少数有发热,体重减轻和贫血等(2)系统性损害 7%-33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等;后者诊断困难,细致的病史,银屑病家族史,儿童时代的滴状银屑病,检查隐蔽部位的银屑病(如头皮,脐或肛周)和特征性放射学表现可提供重要线索,但应除外其它疾病,并应定期随访。(2)指(趾)甲表现 顶针样凹陷(>20个),指甲脱离,变色,增厚,粗糙,横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。(3)关节表现 累及一个或多个关节,以指关节,跖趾关节等手足小关节为主,远端指间关节最易受累,常不对称,关节僵硬,肿胀,压痛和功能障碍。(4)脊柱表现 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。2.辅助检查(1)实验室检查 本病无特殊性实验室检查,病情活动时血沉加快,C反应蛋白增加,IgA、IgE增高,补体水平增高等;滑液呈非特异性反应,白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;类风湿因子阴性,少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体。约半数患者HLAB27阳性,且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。(2)影像学检查①周围关节炎 周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生;可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨性增生,两者造成“铅笔帽(pencil-in-cup)”样畸型;或“望远镜”样畸形;受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形;长骨骨干绒毛状骨膜炎。②中轴关节炎 表现为不对称骶髂关节炎,关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直,不对称性韧带骨赘形成、椎旁骨化,其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥,并呈不对称分布。3.诊断依据银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病变出现在关节炎后,此类患者的诊断较困难,应注意临床和放射学线索,如银屑病家族史,寻找隐蔽部位的银屑病变,注意受累关节部位,有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其它疾病。【鉴别诊断】1.类风湿关节炎 二者均有小关节炎,但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、附着点炎,常侵犯远端指间关节,类风湿因子阴性,特殊的X表现如笔帽样改变,部分患者有脊柱和骶髂关节病变,而类风湿关节炎多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节,类风湿因子阳性,X线以关节侵蚀性改变为主。2.强直性脊柱炎 侵犯脊柱的PsA,脊柱和骶髂关节病变不对称,可为“跳跃”式病变,发病常在年龄大的男性,症状较轻,有银屑病皮损和指甲改变。强直性脊柱炎发病年龄较轻,无皮肤、指甲病变,脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。3.骨性关节炎 二者均侵蚀远端指间关节,但骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节,布夏尔(Bouchard)结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人。【治疗方案及原则】PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏,应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损,制定的治疗方案应因人而异。1.一般治疗 适当休息,避免过度疲劳和关节损伤,注意关节功能锻炼,忌烟、酒和刺激性食物。2.药物治疗:参照类风湿关节炎用药。(1)非甾类抗炎药(NSAIDs) 适用于轻,中度活动性关节炎者,具有抗炎、止痛、退热和消肿作用,但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化;只有在一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种;避免两种或两种以上NSAIDs同时服用,因疗效不叠加,而不良反应增多;老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物,对有溃疡病史的患者,宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应:恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等;肾脏不良反应:肾灌注量减少,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎,严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可以引起外周血细胞减少,凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害,少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘)以及耳鸣、听力下降,无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见附表附表 常用NSAIDs分类英文半衰期(小时)每日总剂量(mg)每次剂量(mg)次/日丙酸衍生物布洛芬ibuprofen21,200-3,200400-6003-4萘普生naproxen14500-1,000250-5002洛索洛芬loxoprofen1。2180603丙酰酸衍生物双氯芬酸diclofenac275-15025-503-4吲哚酰酸类吲哚美辛indometacin3-1175253舒林酸sulindac184002002阿西美辛acemetacin390-18030-603吡喃羧酸类依托度酸etodolac8.3400-1,000400-1,0001非酸性类萘丁美酮nabumetone241,000-2,0001,0001-2昔康类炎痛昔康piroxicam30-8620201烯醇酸类美洛昔康meloxicam20157.5-151磺酰苯胺尼美舒利nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布celecoxib11200-400100-2001-2罗非昔布rofecoxib1712.5-2512.5-251(2)慢作用抗风湿药(DMARDs) 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药,以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物,如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。①甲氨蝶呤(Methotrexate, MTX) 对皮损和关节炎均有效,可作为首选药。可口服,肌注和静注,开始10mg每周一次,如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量至15-25mg每周一次,病情控制后逐渐减量,维持量5-10mg每周一次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹,少数出现骨髓抑制,听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。②柳氮磺吡啶(Sulfasalazine,SSZ) 对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日250-500mg开始,之后每周增加500mg,直至2.0g,如疗效不明显可增至每日3.0g,主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少,偶有白细胞、血小板减少,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。③金诺芬(Auranofin) 对四肢关节炎有效,初始剂量3mg/日,2周后增至6mg/日。常见不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎,其它有肝、肾损伤,白细胞减少,嗜酸细胞增多,血小板减少和全血细胞减少,再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应,应定期查血、尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。④青霉胺(D-penicillamine) 250-500mg/日,口服见效后可逐渐减至维持量250mg/日。青霉胺不良反应较多,长期大剂量可出现肾损害(包括蛋白尿、血尿、肾病综合征)和骨髓抑制等,如及时停药多数能恢复。其它不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病,如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血,尿常规和肝肾功能。⑤硫唑嘌呤(Azathioprine,AZA) 对皮损也有效,常用剂量1-2mg/公斤/日,一般100mg/日,维持量50mg/日。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制(包括白细胞减少、血小板减少、贫血)、胃肠反应有恶心、呕吐、可有肝损害、胰腺炎,对精子、卵子有一定损伤,出现致畸,长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。⑥环孢素(Cyclosporin,Cs) 美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗,对皮肤和关节型银屑病有效,FDA认为一年内维持治疗,更长期使用对银屑病是禁止的。常用量3-5mg/公斤/日维持量是2-3mg/公斤/日。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规,血肌酐和血压等。⑦来氟米特(Leflunomide,LEF) 用于中、重度病人,20mg/日,主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。因有致畸作用,故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。⑧抗疟药(antimalarials) 抗疟药的应用有争议,有报道称31%使用抗疟药的银屑病突然复发,一般发生于用药2-3周后,羟氯喹的几率最小为19%,较氯喹相对安全得多。但也有应用抗疟药治疗PsA,认为有效。羟氯喹200~400mg/日,本药有蓄积作用,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞,引起视网膜变性而失明,服药半年左右应查眼底。另外,为防止心脏损害,用药前后应查心电图,有窦房结功能不全,心率缓慢,传导阻滞等心脏病患者应禁用。其它不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。(3)依曲替酯 属芳香维甲酸类。开始0.75-1mg/公斤/日,病情缓解后逐渐减量,疗程4-8周,肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇,哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化,因此中轴病变应避免使用。(4)糖皮质激素 用于病情严重,一般药物治疗不能控制时。因不良反应大,突然停用可诱发严重的银屑病类型且停用后易复发,因此一般不选用,也不长期使用。但现时也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状,并作为DMARDs起效前的”桥梁”作用。(5)植物药制剂 雷公藤多甙 30-60mg/日,分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制,导致精子生成减少,男性不育和女性闭经。还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,可有骨髓抑制作用,出现贫血、白细胞和血小板减少,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降,其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛、失眠等。(6)局部用药①关节腔注射长效皮质激素类适用于急性单关节或少关节炎型患者,但不应反复使用,一年内不宜超过3次,同时应避开皮损处注射,过多的关节腔穿刺除了易并发感染外,还可发生类固醇晶体性关节炎。②皮损局部用药 依据皮损类型、病情等不同而选用不同药物。如外用糖皮质激素一般用于轻、中度银屑病,可每日、隔日或每周1-2次使用,使用不当或滥用尤其是大剂量情况下可导致皮肤松弛、变薄和萎缩。焦油类制剂易污染衣物、有异味,一般可在睡眠时服用,除引起皮肤激惹现象,很少有其它不良反应。蒽林对轻,中度银屑病有效,但使用不便及不良反应限制其广泛应用,但已有改进制剂。外用维生素D3、钙泊三醇(达力士)用于中度银屑病治疗,有一定副作用,但无污染和异味,不推荐用于面部和生殖器皮肤及妊娠期妇女和儿童。水杨酸制剂通常用于糖皮质激素、蒽林或煤焦油制剂的联合治疗以提高这些药物的效果。Tazarotene(Tazorac)用于治疗银屑病的外用视黄醛或维生素A衍生物,最明显不良反应是使皮肤变为亮红色,常使人误认为病情恶化,一般不用于皮肤皱褶处如腹股沟和眼睛周围。其它有黑馏油软膏,喜树酊溶液等。3 物理疗法(1)封闭治疗 在使用外用激素或湿化皮肤后将一层不透气,不透水的贴膏覆盖于患处。多用于顽固的,局限的银屑病皮损处和头皮银屑病,不用于范围广泛的皮损。(2)湿化治疗 保持皮肤湿润能减少感染和瘙痒发生率,使皮肤更柔韧并增加防御性。(3)水浴 有人发现用煤焦油溶液,麦片油,EPSOM盐或死海盐浸浴也能帮助清除皮疹和缓解瘙痒,一般在浸浴至少15分钟后立即用油剂湿化皮肤。(4)光化学疗法(补骨脂素长波紫外线疗法 PUVA) 服用补骨脂素和暴露于A波紫外线首位字母构成PUVA。对1/3的银屑病患者有效甚至能达到长期缓解。但因其副作用,一般只用于中到重度银屑病患者或其它治疗无效的患者,且只能在医院内进行。不良反应有恶心、头痛、眩晕、皮肤瘙痒和发红。长期副作用有皮肤老化,表现为皮肤的干皱和桔皮样变。接受PUVA治疗的患者在治疗时和治疗后12-24小时戴护目镜保护眼睛。多次治疗的患者患皮肤癌几率增高。4 外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗,如关节成形术等。【预后】一般病程良好,只有少数患者(2011年10月02日 3933 0 0
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2010年08月14日 4751 0 0
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谢进主任医师 山东中医药大学附属医院 创伤骨科 银屑病性关节炎(psoriasisarthritsi,PA)又名关节病型银屑病(arthropathicpsoriasis),是一种与银屑病相关的炎关节病。本病病程迁延,易复发,晚期形成关节强直,导致残废。银屑病在关节炎患者中较为常见,比普通人群多2~3倍,而关节炎在银屑病患者中也较普遍。Leczinsky在10年调查中发现,银屑病中关节炎的发生率为6.8%,大大超过非银屑病人群中关节炎的发生率。女性比男性更易罹患。据Nobol报道,PA约占银屑病病人的1%[5]。由于本病和Reiter综合证、强直性脊椎炎均与HLA-B27有关,且类风湿因子阴性,临床表现又有相似之处,因此被归入血清阴性脊椎关节病。【症状体征和诊断】指甲或皮肤银屑病可发生在关节炎之前或之后,对血清反应阴性的炎性多关节炎患者,应该检查有无未发现的或轻微的银屑病以及指甲凹陷,并应询问有无银屑病的家族史。远端指(趾)间关节最易受累。大小关节(包括骶髂关节和脊柱)不对称性受累较常见,没有类风湿结节,关节与皮肤症状的加重或缓解可呈一致性,关节炎的缓解比类风湿性关节炎更常见,更快且更完全,但有时也可转成慢性关节炎及严重的残疾。x线检查发现远端指(趾)间关节受累,末节指(趾)骨骨质吸收,毁损性指关节炎和大,小关节的广泛破坏和脱位。【辅助检查】本病尚无特异性检测方法。血沉增快、轻度贫血、γ和α2球蛋白升高,均为非特异性变化。约10%~20%病人血中尿酸轻度增高。类风湿因子阴性。狼疮细胞、抗核抗体及其自身抗体均为阴性。滑膜液检查亦为非特异性,白细胞计数在2~15×109/L,以中性粒细胞为主,偶而大量渗液中白细胞计数可达100×109/L。滑膜液粘度降低。本病与类风湿关节炎相似,常累及远端指(趾)间关节,骶髂关节和脊椎。常见的X线表现为软骨消失;关节面侵蚀;关节间隙变窄;残毁性关节炎显示明显的骨质溶解和强直,可出现“笔套征象”;孤立的边缘性或非边缘性韧带骨赘;绒毛状骨膜炎;骨质疏松和骨组织囊性变。【鉴别诊断】1.类风湿性关节炎为游走性多发性关节炎,好发于四肢小关节,对称受累。晚期掌指关节向尺侧偏斜。皮肤可见类风湿性结节。类风湿因子阳性。2.Reite综合征典型病例具有非特异性尿道炎、眼结膜炎、关节炎(特别是下肢持重关节)和皮肤病变。本征患者可伴有蛎壳样银屑病皮疹,关节症状也和银屑病性关节炎很相似。对这类不典型病例需经一段时期的随访才能确诊。 3.强直性脊椎炎好发于30岁以下男性。早期症状有腰痛、腰骶部不适感、间歇性或两侧交替出现坐骨神经痛,下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢变成强硬的弓形。X线表现脊椎一竹节样畸形。4.痛风痛风引起的急性关节炎起病急,多于夜间发作,白天减轻,经数月至数年反复发作,形成慢性痛风,产生关节畸形和僵硬。根据临床症状、高尿酸血症、痛风石排出物、滑膜液检出尿酸盐结晶;秋水仙素、别嘌呤醇治疗有效,有助于鉴别。【治疗措施】本病目前治疗方法虽多,但大多数只能达到近期临床效果,而不能制止复发。1.一般治疗患者应适当休息,减轻劳动强度,避免过度疲劳和关节损伤。每天应对所有关节进行足够的活动和锻炼,以保持和增进关节功能2.非激素类抗炎这类药物消炎作用较强,对消除炎症性疼痛效果显著。目前,常用肠溶阿斯匹林、消炎痛(吲哚美辛)、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使银屑病皮损加重的报道,因此对该药的使用尚有争议。3.抗肿瘤治疗这类药物虽有一定疗效,但有毒性反应,且停药后易复发。所以并不是治疗银屑病的方向,在应用时要严格选择适应证。用药前和用药期间,定期检查肝、肾功能和白细胞计数。对银屑病关节炎有效的药物有:(1)氨甲喋呤(MTX):MTX主要作用于细胞周期的DNA合成期(S期),给药36小时后,全部银屑病表皮细胞均受到抑制。用药方法,意见不一。有单剂量口服、肌肉注射或静脉注射,每周用量为25~50mg;亦有每日口服2.5mg,连服5d,休息2d,再服5d,休息7d。Weinstein提供表皮细胞动力学原理,提出口服2.5~7.5mg,每12hl次,在6h内共服3次,以后每周以同样方法给药。(2)丙亚胺(rozoxane,ICRF159):本药主要作用于有丝分裂前期(G2)的晚期和有丝分离(M)的早期。对银屑病性关节炎的疗效可能优于MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用药后出现肝脏毒性反应者应停用本药。Atherton等报道该药能迅速抑制伴发的关节炎。主要副作用是中性粒细胞减少,可迅速发生,有时很严重,甚至可能致使。用法:最初剂量为125mg,每日3次,每周2d。4~8周后根据白细胞计数,适当增加剂量,125mg或250mg,每日3次,每周2d,交替使用。对银屑病性关节炎亦可每周给药3d。(3)淋巴细胞抑制剂环孢菌素A,可抑制T淋巴细胞,主要是TH细胞,使HLA-DR抗原表达减少。剂量和方法:一般每日5~12mg/kg,口服给药。通常要求血浆中浓度不低于100ng/ml,在200ng/ml以上最有效,但高于400ng/ml易引起肾脏毒性反应,超过600ng/ml以上要出现神经系统毒性。本药不可与酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用,以兔血浆浓度高而产生严重的副作用。(4)重金属制剂:对比研究显示,重金属剂对银屑病性关节炎有较高的缓解作用,介至银屑病性皮损无效。常用亚胂酸钠(socliumarsenite)又称卡古地钠。每日100mg,肌肉注射,10~20d一疗程。(5)抗症药:氯喹(chloroquiniphosphas),对银屑病的疗效不定。有人报告对光感性和银屑病性关节炎效果较好;亦有人报告在治疗过程中可诱发银屑病性和红皮病,目前很少用。(6)皮质类固醇激素:目前,一般不主张用此类药物治疗PA。有时仅用于其他药物治疗无效而病情又严重的患者。4.中医中药中医认为银屑病性关节炎多由风湿痹阻、肝肾不足所致。(1)风湿痹阻:以关节肿痛为主,病程相对较短。治则:祛湿清热,解毒通络。方剂:独活寄生汤加减。药用:秦艽、防风、桑枝、独活、威灵仙、白癣皮、土茯苓、当归、赤芍、鸡血藤、牛膝。上肢症状为主加姜黄、海风藤;下肢症状为主加防已。(2)肝肾不足:以关节变形、活动受限为主,病程较长。治则:健步虎潜丸化裁。药用:熟地、山萸肉、当归、丹皮、杜仲、续断、木瓜、狗脊、龟板、虎骨、乌蛇、土茯苓、豨签草、伸筋等。(3)中成药:①雷公藤片:系醋酸乙酯提取物,含雷公藤甲素,具有较强的抗炎和免疫抑制作用。每次2片,每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1~1.5mg/kg,分3次服用。②昆明山海棠片:每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生药2g),每次3~6片,每日3次。一次量不超过18片。5.外用药主要针对银屑病皮损。常用药物有:5%硫黄、5%~10%水杨酸、2%~10%煤焦油、0.1%~1%蒽林、1∶1万~1∶2万芥子气、0.05%氨芥、10%~15%喜树碱、2%~5%驱虫豆素、0.025%~0.1%维生素A酸等,配成软膏、溶液或酊剂。2010年05月03日 6254 2 0
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