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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 现在社会生活压力越来越大,节奏越来越快,导致人们尤其中青年人,压力骤增,精神紧张,过度疲劳,再加上饮食不洁,饮食不节,胃病患者也越来越多。被称之为“癌中之王”的胰腺癌,它的发病率在发达国家位于恶性肿瘤的第四位,但是,据统计仅有10%-15%的胰腺癌患者能够有机会接收治疗性手术切除,术后5年生存率也小于20%。绝大多数胰腺癌患者就医时已处于癌症中晚期,失去了治疗性手术切除的机会!那么我们如何早期发现胰腺癌的蛛丝马迹呢? 一、胰头癌: 胰腺癌最常见于胰头部,胰头癌典型的早期症状有: 1、黄疸:表现为皮肤巩膜的无痛性进行性黄染。 2、尿色加深 3、大便苍白 4、瘙痒:全身皮肤无痛性进行性黄染的同时伴有皮肤瘙痒。 5、恶心 6、体重减轻:无明确原因,短时间内体重显著下降。 7、意外发现糖尿病:无肥胖史,无家族史,近期突然出现糖尿病。 其中,最主要的特征是由于肿瘤堵塞胆管导致的梗阻性黄疸,表现为:皮肤巩膜的无痛性进行性黄染,同时伴有皮肤瘙痒;尿色加深,可呈酱油色;大便苍白。 二、胰体尾癌: 因为它们不会像胰头癌那样导致梗阻性黄疸,所以胰体尾癌的早期症状更加隐蔽。胰体尾癌的典型症状有: 1、叙述不清的腹痛 2、消化不良 3、胃部溃疡样疼痛 4、间歇性腹泻 5、恶心 6、体重减轻:无明确原因,短时间内体重显著下降。 7、意外发现糖尿病:无肥胖史,无家族史,近期突然出现糖尿病。 8、持续性背部疼痛 9、不明原因的血凝块(血栓) 腹部超声扫描很可能会错过早期胰腺癌,因此,需要针对胰腺的腹部CT扫描—这个快速,准确,与超声相比也不那么昂贵的检查。此外,胰腺癌早期可有血尿淀粉酶一过性升高;血清学标志物CA199、癌胚抗原、胰腺癌特异抗原、胰腺癌相关抗原也可升高。2021年06月02日 1237 0 1
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 53岁的吴阿姨(化名)4月份查出胰腺恶性肿瘤(胰体尾部),确诊为胰腺癌。为了能够让吴阿姨积极治疗,她的女儿哄“骗”说只是单纯的“胃炎”,与南医大二附院胰腺中心钱祝银主任专家组合力帮助妈妈抗击癌症,在进行冷热复合消融手术治疗后最终取得成功,使吴阿姨的脸上露出了久违的开心笑容。 “胃部不适”原以为是胃炎,却查出胰腺癌晚期 吴阿姨去年11月份出现胃部不适、间歇性疼痛、恶心呕吐(呕吐物为胃内容物)、吃不下饭等现象,进行胃镜检查后,结果显示:十二指肠球部溃疡,确诊为慢性胃炎,随后一直进行保守药物治疗,效果不是很好。2021年4月份症状加重,才意识到病情可能比较严重,随后在中医院进行CT检查,结果显示吴阿姨的胰腺体部有可疑占位,胰腺肿胀,周围脂肪间隙模糊,进一步完善检查后医生给出结论,吴阿姨是胰腺癌晚期,由于肝脏、腹壁有转移,根治切除手术已经无法进行,只能是放化疗,预后情况不好,只有几个月的生存期了。 “当医生告知母亲的病情的时候,我整个人都懵了。面对母亲的时候,我实在不忍心告诉她实情,只是跟她说就是普通的胃炎,好好治疗慢慢就好了”吴阿姨的女儿讲述。 吴阿姨的一个亲戚跟南医大二附院胰腺中心钱祝银主任是邻居,随后求助钱主任,经过对吴阿姨病情的初步分析,“属于局部晚期胰腺癌,位于胰体尾部,23.91mm×44.52mm,肿瘤大、位置不好,肝脏、腹壁有转移,失去手术切除的机会。化疗对它作用极差,还会引起极为严重的反作用!如果先进行冷热复合消融术,胰腺癌的恶性程度会下降,同时又容易药物渗透进去,这样的话再进行化学治疗效果比单纯化疗要好很多!针对吴女士的病情,强烈建议千万别轻易选择剖腹探查和化疗放疗,否则会错过最佳治疗时机”钱祝银主任介绍。 得知还有新的治疗方法后,吴阿姨的女儿及家属,再次看到了希望,他们没有任何犹豫,立即办理转院。 治疗胰腺癌“山穷水尽仍有路”——冷热复合消融术 术前肿瘤23.91mm×44.52mm 在南医大二附院办理入院并完善术前检查,肿瘤钱祝银主任专家组为她制定手术方案,为了不让吴阿姨有心理压力,女儿希望医生不要告诉母亲真实病情。从入院后,胰腺中心专家组医护人员只是告诉吴阿姨要做一个小手术。 4月7日,钱祝银主任专家组在全麻下为她进行了胰腺癌冷热复合消融+穿刺活检+腹壁、肝圆韧带转移结节活检+胃肠吻合Braun”s吻合术治疗。 “手术非常成功,肿瘤全部灭活杀死,而且没有任何并发症”钱祝银主任。 当家人听到这句话时,一直悬着的心终于放下来了。 吴阿姨术后无任何并发症,腹部疼痛消失了,呕吐现象也没有了,可以吃得下饭,精神状态越来越好。 提醒:治不好的“胃病”,警惕胰腺癌 现在社会生活压力越来越大,节奏越来越快,导致人们压力骤增,精神紧张,过度疲劳,再加上饮食不洁,饮食不节,胃病患者也越来越多。但是如果胃病久治无效,就要警惕是不是胰腺癌。 吴阿姨去年已经出现胃部不适症状,但是一直误以为是胃炎,导致病情越来越重,失去了治疗性手术切除的机会! 胰体尾癌的患者不会像胰头癌那样导致梗阻性黄疸,所以胰体尾癌的早期症状更加隐蔽,如果出现以下症状要高度重视: 1、叙述不清的腹痛; 2、消化不良; 3、胃部溃疡样疼痛; 4、间歇性腹泻; 5、恶心、呕吐; 6、体重减轻:无明确原因,短时间内体重显著下降; 7、意外发现糖尿病:无肥胖史,无家族史,近期突然出现糖尿病; 8、持续性背部疼痛; 9、不明原因的血凝块(血栓)。 胰腺癌最常见于胰头部,胰头癌典型的早期症状有: 1、黄疸:表现为皮肤巩膜的无痛性进行性黄染; 2、尿色加深、大便苍白; 3、瘙痒:全身皮肤无痛性进行性黄染的同时伴有皮肤瘙痒; 4、恶心; 5、体重减轻:无明确原因,短时间内体重显著下降; 6、意外发现糖尿病:无肥胖史,无家族史,近期突然出现糖尿病; 其中,最主要的特征是由于肿瘤堵塞胆管导致的梗阻性黄疸,表现为:皮肤巩膜的无痛性进行性黄染,同时伴有皮肤瘙痒;尿色加深,可呈酱油色;大便苍白。 请记住:腹部超声扫描很可能会错过早期胰腺癌。因此,您需要针对胰腺的腹部CT扫描—这个快速,准确,与超声相比也不那么昂贵的检查。此外,胰腺癌早期可有血尿淀粉酶一过性升高;血清学标志物CA199、癌胚抗原、胰腺癌特异抗原、胰腺癌相关抗原也可升高。2021年06月02日 8051 0 0
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杨星主治医师 中国医大一院 胰胆外科 大家好,前几天我看到一个患者两天内多次申请义诊,就是反复问一个问题:“胰头癌晚期,腹胀,食欲不振,吃不进去东西,吃完不消化”。他挨个医生问:“为什么?怎么回事?什么原因?…………”我想,这个问题也是一些面临同样困扰的病人家属共同关心的。那今天我就给大家讲一讲。胰头癌,梗阻性黄疸的病人,尤其是晚期的病人,常常腹痛背痛,食欲不振,体重下降,营养不良,免疫力低下。主要是由以下几个原因引起的:胆道梗阻后,胆汁中的胆汁酸盐无法进入到肠道,吃进去的食物无法消化,导致患者食欲下降。另外胰腺癌、壶腹周围癌的患者,往往还存在因肿瘤逐渐增大,对十二指肠造成压迫或者是引起胃排空功能异常,表现出的症状就是胃十二指肠梗阻,吃点就饱,吃完就胀肚,吃多就呕吐,甚至将前一天没消化的发酸的食物都吐出来了。这是因为肿瘤进一步发展,可以浸润胰腺后方的腹腔神经干,而这些神经正是指挥胃肠道功能蠕动的神经,导致胃肠蠕动的动力不足。还有就是肿瘤导致胰管梗阻,造成胰管内压力升高,胰腺萎缩,甚至引起胰腺的内、外分泌功能受损,也就是调节血糖、分泌消化蛋白质的胰酶减少,引起消化不良。以上这些因素的共同作用,导致了梗阻性黄疸的患者营养不良,免疫力低下。刚刚过完春节,新春伊始,单位工作量较大,比较忙,不能长篇大论,只能不定期的写一些小科普。如果大家关心哪些问题,可以留言给我。2021年02月20日 1973 0 0
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钟林主任医师 上海市第一人民医院(南部) 普外临床医学中心 胰腺癌是指胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤,预后很差。目前尚无有效的筛查或早诊方法,因手术切除率低、术后复发率高、化疗效果差而被为“癌症之王”。胰腺癌中,最常见的病理类型为导管腺癌,约占90%。按照部位,胰头癌约占70%~80%。笔者(于洋 上海市第一人民医院肝胆胰外科主治医师)以本中心诊疗胰头癌病例1例,带领大家认识“癌中之王”。病例介绍患者张铭(化名),男,52岁,2019年7月因皮肤巩膜黄染2周于在当地医院就诊,查血生化:总胆红素:220.4 μmol/L,结合胆红素:138.3μmol/L; 血清肿瘤标志物:CA72-4:17.56 U/L,CA19-9:40.9 U/L。上腹CT增强提示:胰头占位,考虑恶性肿瘤可能,肝内外胆管继发性扩张。遂至上海市第一人民医院松江南院就诊,诊断为:胰头占位,MT可能梗阻性黄疸。该患者入院后完善相关检查,排除禁忌后于2019-8-12日由中心主任钟林教授亲自施行全麻下行裸眼3D腹腔镜胰十二指肠根治术(Laparoscopic pancreaticoduodenectomy ,LPD),术顺。术后经加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS)策略护理1周后出院。术后病理:胰腺导管腺癌。患者术后规律随访,无瘤生存至今。胰腺癌高危因素胰腺癌的病因尚未明了,其危险因素包括:①环境因素:吸烟、酗酒、高蛋白、高脂肪饮食可促进胰腺癌的发生;②个人因素:如性别、年龄及家族遗传及基因突变等;③胰腺疾病因素:如II型糖尿病,尤其是老年、低身体质量指数的II型糖尿病。另外,由酒精、胆石症、遗传因素等因引起的慢性胰腺炎也是胰腺癌发病的高危因素。临床表现3.1上腹疼痛、不适这是胰头癌最常见的症状。通常是上腹部隐隐作痛,并放射到背部。特征性疼痛为持续性夜间腰痛,且程度强烈。3.2黄疸黄疸是血胆红素增高的表现,特点是进行性加重,是由于癌肿压迫或浸润胆总管所致。病人有皮肤、巩膜和黄色的尿液。肝脏分泌的胆汁不能进入小肠。导致大便颜色变白。本例患者即为无痛性黄疸起病前来就诊。3.3 消化道症状胰腺癌也可表现出消化道症状,伴有食欲不振、疲劳和消化不良。尤其容易误诊为慢性胃炎、肝炎或胆囊炎,从而贻误诊断与治疗。3.4消瘦和乏力胰腺是分泌消化液的主要器官之一。胰腺组织损伤或消化液受肿瘤压迫分泌减少,将导致食物消化能力下降,影响食欲。病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降。晚期可出现恶病质。3.5其他症状少数病人有轻度糖尿病表现。部分病人表现有抑郁、焦虑、个性躁狂等精神神经障碍。晚期偶可扪及上腹部肿块,质硬,固定,腹水征阳性。诊断一般来说,胰腺癌早期没有特殊症状,仅仅凭借临床表现早诊难度较大。对于胰腺癌及胰腺癌高危人群应首选无创性检查,如肿瘤标志物、腹部B超、胰腺CT或MRI检查。本病例即依据患者临床表现、实验室检查以及上腹增强CT综合判断确诊。治疗方法5.1 手术治疗外科手术是目前治疗胰头癌最确切的方法。胰十二指肠切除术(Whipple)常用于胰头、胆总管下段以及壶腹周围恶性肿瘤的根治。经典Whipple手术切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管;需同时清扫相应区域淋巴结。待肿瘤切除后,再将胰腺、肝管、胃残端,分别与空肠吻合,以重建消化道(如下图)。图a Whipple术切除范围(灰色) 图b 切除后消化道重建LPD相对于传统Whipple术总体并发症并无明显差异,但具有腹腔镜手术固有的视野清晰、出血量少,患者疼痛轻、恢复快等优势。本中心通过长期的病例累积,LPD例数快速增长提示其技术日趋成熟,且安全可靠。本病例所开展的裸眼3D-LPD术中,主刀医生通过佩戴红外线追踪器,即可在距离屏幕1.4-2米范围看到手术视野内实时3D效果镜像。该技术克服了既往LPD光线衰减的问题,能够让主刀医生轻松识别病灶,减轻视觉疲劳;裸眼3D层次更清晰,可助力医生挑战更高难度的手术。有了裸眼3D技术的协助,医生就能更好地避开细如头发丝的血管通道,窥清犹如“盘丝洞”般错综复杂的腹腔环境。裸眼3D技术不仅能提高手术安全性,而且帮助患者将术后并发症发生率由30%进一步降低至10%,且恢复时间大大缩短。裸眼3D-LPD术中ERAS是近些年外科学的研究热点,其实施可大大缩短术后康复时间。本中心是国际肝胆胰协会中国分会授牌的ERAS标准病房,一直致力于通过多模式干预降低围术期并发症的发生率,促进患者快速康复。在本病例中,我们摒弃了Whipple术后传统的护理模式,而改用先进的ERAS策略,即:①术后不予常规留置胃管;②根据患者疼痛评分,采取多模式镇痛管理;③鼓励患者术后24小时内下床活动;④术后48小时进食软流质并逐渐过渡至正常饮食。这是本团队成功完成裸眼3D-LPD术后1周即康复出院的技术基础。5.2 非手术治疗对于不可切除胰腺癌,可采用放、化疗以及免疫治疗等全身治疗手段。对不耐受放化疗者,需关注患者的营养、疼痛状况,从而对症支持治疗。2020年10月22日 2950 0 0
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耿文茂副主任医师 山东省立医院 肝胆外科 胰十二指肠切除术是治疗胆管末端肿瘤,胰腺头部恶性肿瘤,十二指肠降段肿瘤,壶腹部肿瘤最常用手术方式。很多家属第一次听到这个名词时可能一脸茫然,这个手术方式到底切除那些器官,风险大不大,有那些并发症? 胰十二指肠切除术切除范围包括胆囊,部分肝外胆管,胰腺头部,十二指肠,近端约10cm小肠,部分远端胃组织。完成这些脏器切除后,要进行重建以保证恢复脏器管腔的通畅性。包括3个主要吻合,胃空肠吻合以保证胃内食物能顺利进入小肠,胆管空肠吻合保证胆汁可以顺利进入小肠,胰腺空肠吻合保证胰液进入小肠。以上是这个术式的简单介绍。这类手术创伤较大,并发症相对较多,部分并发症确实比较严重,甚至危及患者生命。这个手术的主要并发症和风险集中在这些吻合口,也就是这些接头能不能顺利长好,一般来说胃肠吻合很少出现大的问题。胆管空肠吻合,如果手术医生的重建技术或者患者胆道条件存在问题,往往术后会出现吻合口瘘,这时候可以观察到留置的引流管里淌出胆汁样液体。单纯的胆肠吻合口瘘并不可怕,因为胆汁没有太强的腐蚀性,只要引流通畅,营养支持跟的上,一般在一个月内会自动愈合。关键是胰腺空肠吻合,这个吻合口能否顺利长好取决于患者胰腺的质地,胰管的粗细及手术医生的吻合技术等,一旦重建出现问题,轻则瘘,重则因为胰液的腐蚀性腐蚀周围血管导致大出血危及患者生命。以前文献报道胰十二指肠切除术围手术期病死率在20%,甚至更高,这个是一个很可怕的事情。现在随着吻合技术的改进,更好的缝线的使用,外科医生缝合技巧的改进,该手术的围手术期病死率在成熟的治疗中心已经降至5%以下甚至更低。我个人一年完成此类手术数十例,采用我个人设计的新型胰腺空肠吻合技术,明显降低了术后胰瘘的发生率,患者节省费用,减少痛苦,我个人的心理压力也明显减轻。其次就是切除这些脏器,完成重建后胃肠动力恢复的问题,尤其是胃动力的恢复,直接决定者患者能否顺利进食,也直接影响者患者术后的心理,如果患者能够进食,至少患者在心理上认为自己已经快要恢复了。我们称此类并发症为胃排空延迟,出现此类并发症的因素包括,患者有糖尿病病史,术后胰腺空肠吻合口瘘的刺激,患者的情绪和心理因素等。通过服用中医中药,针灸理疗,肌肉注射促胃肠动力药物,早期植入鼻肠营养管进行肠内营养支持,心理安慰,甚至更换环境(出院回家)往往能顺利恢复,特别要注意患者情绪,非常关键,我曾经碰到2例患者,各种治疗方法都用了,就是不见好转,后来我建议患者换个环境,出院回家,结果第二天就顺利恢复。其他的出血,切口感染,心脑血管并发症等,都没有特殊性,不再赘述。总之,这类创伤巨大的手术应该在大的治疗中心完成,他们不但有良好的手术技艺,还有良好的术后护理团队,这些都能够大大减少术后的并发症,促进患者术后顺利恢复。2019年08月13日 9128 3 9
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 ①应激性溃疡:一般发生于术后7-14d,主要表现为呕血、柏油样大便,也可从胃管内引流出大量血性液。患者可出现面色苍白、口唇干燥、血压下降、脉搏细数、尿量减少等。若发现异常,应立即报告医师,采取急救措施, 准备输新鲜血。②胰瘘:一般发生在术后5-7d。主要表现为腹腔引流液增多,引流液呈无色、透明的水样,其中淀粉酶升高超过 1 000U/ml,伴腹痛、腹胀、高热等症状。此时应立即报告医师,给予充分引流,并防止胰液积存或腐蚀皮肤,加强切口周围皮肤的护理,保持切口周围清洁、干燥。③胆瘘:多发生在胰瘘后,主要表现为引流管中引流液含有胆汁。表现为发热、腹痛等症状,严重者可发生化学性腹膜炎。因此,术后应严密观察“T”管引流情况,注意引流液的性质、颜色及量,防止引流管阻塞。若发现“T”管引流量突然增加或减少时,均应立即查找原因,报告医师。④腹腔内感染:是一种严重的并发症,多由胰瘘、胆瘘或腹腔渗血合并感染所致。主要表现为腹痛、高热、贫血、低蛋白血症、全身消耗等。凶此,应加强观察,发现异常情况,及时报告医师。同时应加强基础护理,防止过早发生全身衰竭。2015年11月13日 8979 0 0
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