特应性皮炎

特应性皮炎（atopicdermatitis,AD）是一种慢性炎症性皮肤病。AD的特点是皮肤反复湿疹（红色斑块，起泡结皮，可导致皮肤结垢、开裂和增厚）和强烈的瘙痒和不适。由于患者常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，因而被认为是一种系统性疾病。近年来，特应性皮炎（AD）在诊断和治疗领域都取得了长足进展，多种生物制剂、Janus激酶（JAK）抑制剂层出不穷，新的研究数据不断涌现。AD的诊疗进展01AD诊断标准发展历程——化繁为简AD临床表现多样，诊断依赖于临床特征：特应性皮炎中(A)健康皮肤与(B)非皮损、(C)急性、(D)亚急性和(E)慢性皮损皮肤以及(F-H)相关特应性体征的特写照片 目前AD诊断尚无特异性的实验室或组织学检查报告，因此诊断完全依赖于临床特征。AD的诊断标准繁多，目前我国常用的成人AD诊断标准为Williams标准，以及在中国特应性皮炎诊疗指南（2020版）提出的张氏标准 。02众多新药密集上市，显著提高AD疗效随着AD发病机制的深入研究，生物制剂和JAK抑制剂陆续进入临床（见图3），彻底改变了中重度AD系统治疗的现状。图3：AD目前获批靶向药物除了上述药物之外，目前还有多种针对AD的靶向药物正在研发中（见表1、表2）。中重度AD的治疗策略01传统治疗VS新型治疗：“大刀阔斧”VS“精修细剪”人体免疫系统就像一棵倒立的树。主干上的大分支相当于上游免疫途径目标，即各种细胞类型和物理屏障，每个大分支进一步分成更小的分支，代表更特异的下游免疫途径。叶子代表了免疫系统的效应器，其特征是免疫功能和免疫介导的疾病。图4：传统治疗VS新型治疗传统免疫抑制剂类似于斧头砍大树枝，抑制上游靶点，在此过程中可能会切断负责某种疾病的免疫成分，也可能切断抵抗感染或预防癌症的分支，从而增加安全性风险。而靶向治疗类似于剪枝剪，剪下小树枝，只抑制导致疾病的特定免疫系统紊乱，同时保留其他功能的完整性，从而最大限度地提高疗效，最小化副作用。02靶向治疗为中重度AD患者带来新选择度普利尤单抗是目前国内唯一获批治疗6个月及以上人群中重度AD的生物制剂，在改善成人、青少年、儿童患者的症状、体征及生活质量方面均有良好的疗效（见表3）。表3：达必妥在不同人群中的疗效当前国内获批的JAK抑制剂有乌帕替尼、阿布昔替尼，主要适用于对其他系统治疗（如激素或生物制剂）应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度AD成人患者。JAK抑制剂可针对多种炎症通路进行靶向抑制，可迅速缓解患者的瘙痒症状，减轻皮损，显著改善患者的生活质量。在临床应用中，生物制剂和JAK抑制剂各有其独特的优势和局限性。（见表4、表5）。表4：IL-4R/IL-13抑制剂的利弊表5：JAK抑制剂的利弊03 中重度AD患者应如何选择治疗策略？选择的相对性：传统药物和新型药物目前，中重度AD已开启靶向精准治疗模式，在疗效和安全性方面显著优于以往的传统治疗手段，显著改善了AD患者的生活质量（见表6）。表6：传统系统治疗和靶向治疗对比

医学上实际能根治的疾病很少，比方说胆囊疾病把胆囊切了，他就没有胆囊炎等，打疫苗可以预防某些疾病，他就可能不得某个病，但是一定会有新的问题出现.而湿疹恰恰是容易反复发作，如果不注意管理是容易复发的，所以湿疹没有根治一说。   说真的，湿疹能否不复发呢？这也是有可能的，根本问题就是自己要学会管理自己。比方说，你饮食要注意啊，不能吃的太多，不能吃太饱啊，结构要合理，像肉类呀，甜食饮料啊，这要尽量少吃。蛋白质补充要适度，容易过敏的物质，需要自己去观察，进行回避排除。另外要积极管理肠胃，我们经常说，疾病的治疗是三分治，七分养，所以粗粮青菜要多吃一点，甜食饮料，辛辣油腻刺激性东西要少吃。     湿疹患者平时是需要积极的维护皮肤的，要消除诱发因素，一个是要减轻压力，不要熬夜，注意防晒啊，不要过度运动，重要的是要睡好觉，把肠胃管理好。积极的补充益生菌及益生元等来改善肠道微生态环境，如果有条件，积极做好经络调理，把自己的经络平衡了。湿疹也就不复发了。   湿疹患者需要积极润肤保湿，在医生指导下合理用药，注意自己全方位的管理了，管理好了，湿疹也就不复发了，也就相当于湿疹的根治。   引起湿疹的因素很多，许多人有季节性发作，或在不同城市发作，如南方发作，到北方就不发作，这是与地域环境因素有关，了解这些情况，可以根据自身体质情况寻找合适的环境，也避免湿疹的发作。有些人对尘螨过敏，一方面可以物理脱敏，还可以喷洒环境益生菌，达到抑制螨虫的生长，也能预防或减少湿疹的发作。    平时生活规律，不要熬夜，不要过度紧张焦虑，保持乐观的心态，积极改善体质，或通过中医调理等，也能减少或预防湿疹的发作。

｜指南与共识｜特应性皮炎治疗药物应用管理专家共识（2024版） 特应性皮炎（AD）是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，遗传易感性、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱、免疫失调等因素参与其发病。AD的治疗药物既往包括外用糖皮质激素（TCS）、外用钙调磷酸酶抑制剂（TCI）、口服抗组胺药、系统性免疫抑制剂和糖皮质激素（下文简称激素）等。为加强临床医生对AD治疗药物的认识，优化治疗方案，中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会、中国医疗保健国际交流促进会皮肤医学分会、疑难重症及罕见病国家重点实验室和国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织相关专家，基于大量参考文献及国内外相关指南/共识，结合专家临床经验，对AD治疗药物的临床应用策略、不良反应监测及管理、特殊人群用药管理等内容进行讨论，最终形成本共识，供皮肤科及其他相关学科医师在临床工作中参考使用。 一、AD外用药物的应用管理（一）TCS1.临床应用策略：TCS是目前AD的一线治疗方法，合理使用可迅速控制病情。皮肤薄嫩部位首选弱效或中效，掌跖首选中效或强效，但不宜长期大面积使用。2.不良反应监测及管理：若长期连续应用激素，可能造成的皮肤不良反应包括皮肤萎缩变薄、屏障功能破坏、萎缩纹、玫瑰痤疮、口周皮炎、痤疮、紫癜、多毛症、色素沉着、伤口愈合延迟、皮肤感染加重、接触性皮炎等。应定期评估TCS的皮肤不良反应，尤其是长期使用强效TCS或皮肤薄嫩部位使用TCS的患者。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：有研究表明，TCS与出生缺陷、早产、胎儿死亡等不良妊娠结局之间无显著关联。建议妊娠期/哺乳期把TCS尽可能作为二线治疗，且尽量使用弱效/中效TCS。乳房部位用药后避免立即哺乳，哺乳前注意清洁乳房。儿童患者：外用药物更容易经皮吸收，故不良反应风险增加。尽可能选择弱效TCS。老年患者：发生皮肤不良反应的可能性更高，使用时应注意监测。（二）TCI1.临床应用策略：TCI的经皮吸收率低于TCS，长期使用安全性良好，可作为面颈、褶皱部位及乳房、肛门、外生殖器等敏感部位AD的一线治疗。2.不良反应监测及管理：最常见的不良反应为用药部位烧灼感，多为轻至中度，持续治疗后皮肤屏障得到改善，通常烧灼感在1周内逐渐减弱。 3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：尚无相关临床研究，建议妊娠期/哺乳期患者慎用。避免用药后立即哺乳，且哺乳前注意清洁乳房。儿童患者：1%吡美莫司乳膏已批准用于3月龄及以上儿童患者，0.03%及0.1%他克莫司软膏在1岁以上儿童中的安全性亦被证实。3个月以下儿童应用TCI的安全性尚未明确。老年患者：TCI在老年患者中的用药管理与其他成年患者一致。（三）磷酸二酯酶4（PDE⁃4）抑制剂1.临床应用策略：可用于包括皮肤薄嫩部位和褶皱部位的所有部位皮损。初始可与TCS联合使用，如应用TCS的间歇期应用PDE⁃4抑制剂，皮损改善后使用PDE⁃4抑制剂维持治疗。2.不良反应监测及管理：克立硼罗的常见不良反应为用药部位灼痛或刺痛感，发生率约4%，大多可自行缓解，使用前冷敷可减轻不适感；其他不良反应包括皮肤感染、感觉异常、瘙痒和原有皮损加重等，多为轻至中度，可自行缓解，长期应用无严重不良反应。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：缺乏临床数据，安全性尚不明确。哺乳期患者若使用需充分权衡利弊。儿童患者：2%克立硼罗在国内尚未获批用于2岁以下轻中度AD患儿，在国外已获批用于3个月至2岁的轻中度AD患儿。地法米司特软膏在2岁以下儿童患者中的疗效和安全性尚不明确。老年患者：尚缺乏临床数据。（四）Janus激酶（JAK）抑制剂1.临床应用策略：鲁索替尼乳膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的20%，总用量不超过60g/周或100g/2周。迪高替尼软膏每天使用2次，每次使用面积不超过体表面积的30%，每次总用量不超过5g。2.不良反应监测及管理：鲁索替尼乳膏不良反应发生率≥1%，包括鼻咽炎、支气管炎等。使用期间建议防晒，定期复查血常规。迪高替尼的不良反应主要包括涂抹部位红斑或刺激或瘙痒等，大多不良反应较轻微。使用期间若出现毛囊炎、痤疮及疱疹病毒感染等，则停止在相应部位用药并酌情进行抗感染治疗。3.特殊人群用药管理妊娠期或哺乳期患者：缺乏临床数据，建议在使用鲁索替尼乳膏治疗期间及停用4周内避免哺乳。儿童患者：鲁索替尼乳膏在12岁以下儿童AD患者中的安全性和有效性尚不明确，迪高替尼软膏在6月龄以下婴儿AD患者中的疗效和安全性尚不明确。老年患者：鲁索替尼乳膏的应用同成人患者，迪高替尼软膏尚无临床数据。 二、AD系统药物的应用管理（一）抗组胺药1.临床应用策略：单独使用抗组胺药治疗AD疗效尚不明确，常与TCS等外用药物联合使用。2.不良反应监测及管理：第一代抗组胺药的常见不良反应包括嗜睡、眼压升高。乙醇、镇痛药、催眠药等可加重第一代及某些第二代抗组胺药的中枢抑制作用，应避免同时服用。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：不建议妊娠期患者常规使用抗组胺药，尤其避免妊娠前3个月内使用。用药期间建议停止哺乳。儿童患者：建议选择无中枢抑制作用的二代抗组胺药。老年患者：尽量避免使用第一代抗组胺药。肝肾功能不全患者：肝功能不全者首选西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定，无需调整剂量。第一代和部分第二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定，肝功能不全者在使用时应减低剂量，严重肝功能不全者禁用咪唑斯汀。轻度肾功能不全者首选依巴斯汀、非索非那定，无需调整剂量。其他药物在肾功能不全者中应用均需根据肾功能调整剂量，严重肾功能不全者禁用西替利嗪。（二）免疫抑制剂1.环孢素： （1）临床应用策略：推荐起始剂量为2.5~5mg·kg-1·d-1，分2次口服，病情控制后每2周减少1mg·kg-1·d-1 ，逐渐减至最小剂量（0.5~1mg·kg-1·d-1）维持。疗程建议不超过1~2年，疗程结束后可考虑间隔3~6个月后开始新的疗程。（2）不良反应监测及管理：常见不良反应为高血压和肾毒性。定期监测血压。(3)特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：尚无妊娠期临床数据，使用前应充分权衡利弊。需长期系统治疗的重度AD孕妇，环孢素是一线选择。用药期间不宜哺乳。儿童患者：超适应证应用，应充分权衡利弊，慎重使用。老年患者：发生恶性肿瘤和器官毒性的风险增加，不建议使用。肝肾功能不全患者：不建议使用。疫苗接种者：建议接种疫苗至少4周后再开始环孢素治疗，环孢素治疗停止后3个月内避免接种活疫苗。2.其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤也被用于治疗重度AD，但均属于超适应证使用，二者疗效类似。使用硫唑嘌呤前建议进行巯基嘌呤甲基转移酶基因分型检测，使用期间严密监测血象，若有白细胞及血红蛋白减少，应立即停药。甲氨蝶呤用药前应询问肝病史、血液病史及饮酒史等，使用前及使用期间严密监测血常规、肝肾功能。（三）系统应用激素1.临床应用策略：仅用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期AD患者，建议短期应用。推荐剂量为0.5mg·kg-1·d-1（以泼尼松计），病情控制后应尽快减量或停药。不能用于诱导病情长期缓解。2.不良反应监测及管理：使用前建议进行感染筛查。使用期间监测感染、睡眠障碍等不良反应。不良反应与激素剂量和疗程相关。3.特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：尽量避免使用。儿童患者：风险高，需充分权衡利弊，谨慎使用。老年患者：发生高血压、糖尿病、骨质疏松风险均升高，应谨慎使用。肝肾功能不全患者：肝功能不全者优先选择无需经肝脏活化的泼尼松龙及氢化可的松，倍他米松、地塞米松、甲泼尼龙均可用于肝功能不全者。肾功能不全者现有指南无明确推荐，激素可用于治疗多种肾脏病，但激素引起血压升高、水钠潴留可能影响肾功能，需慎重使用。（四）生物制剂1.度普利尤单抗（dupilumab）： （1）临床应用策略：成人初始剂量600mg，后续300mg每2周1次，皮下注射给药。可单用或与TCS、TCI及光疗联合应用。除用于诱导中重度AD缓解，也可用于维持治疗，治疗4年疗效持久，安全性良好。（2）不良反应监测及管理：常见不良反应包括眼部不良反应、注射部位反应等。(3)特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：不建议妊娠期/哺乳期患者使用。儿童患者：6个月至5岁儿童推荐剂量：体重5~<15kg，初始剂量200mg，后续200mg每4周1次；15~<30kg，初始剂量300mg，后续300mg每4周1次。6~17岁儿童推荐剂量：体重15~<30kg，初始剂量600mg，后续300mg每4周1次；30~<60kg，初始剂量400mg，后续200mg每2周1次；≥60kg，初始剂量600mg，后续300mg每2周1次。在儿童/青少年中的长期安全性与成人患者一致。老年患者：同成人患者，无需调整剂量。肝肾功能不全患者：在肝功能不全者中尚无数据；轻/中度肾功能不全者无需调整剂量，严重肾功能不全者中的数据有限。疫苗接种者：治疗期间可接种灭活或非活疫苗。活疫苗和减毒活疫苗与度普利尤单抗同时应用的临床安全性和有效性尚未确定，不建议同时应用。2.曲罗芦单抗（tralokinumab）： （1）临床应用策略：初始剂量600mg，后续300mg每2周1次，皮下注射。治疗16周后若皮损清除或几乎清除，可考虑每4周给药1次。治疗16周无应答的患者应停止治疗。（2）不良反应监测及管理：安全性和耐受性良好，治疗期间无需常规监测。(3)特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：数据有限，建议妊娠期避免使用，哺乳期若使用需充分权衡利弊。儿童患者：尚无在12岁以下儿童AD患者中的安全性和有效性数据。老年患者：在75岁以上AD患者中的数据有限，不建议调整剂量。肝肾功能不全患者：轻度肝功能不全者无需调整剂量，在中/重度肝功能不全者中数据有限。轻/中度肾功能不全者无需调整剂量，在重度肾功能不全者中数据有限。疫苗接种者：治疗期间可接种灭活或非活疫苗；活疫苗和减毒活疫苗与曲罗芦单抗同时应用的临床安全性和有效性尚未确定。（五）JAK抑制剂1.临床应用策略：乌帕替尼在≥12岁且体重≥40kg的青少年和＜65岁的成人中，单独使用或与外用药物联合使用。阿布昔替尼推荐剂量为100mg每日1次口服，重度患者或未充分应答者可调整至200mg每日1次（短期使用，≤12周），若仍未充分应答则停用。2.不良反应监测及管理：常见的不良反应包括上呼吸道感染、恶心等。合并活动性结核病、活动性乙型/丙型病毒性肝炎患者避免使用。合并严重感染的患者避免使用。3. 特殊人群用药管理妊娠期/哺乳期患者：妊娠期禁用，哺乳期不建议使用。儿童患者：乌帕替尼在12岁以下儿童患者中的安全性和疗效尚不明确。阿布昔替尼在18岁以下儿童和青少年中的安全性和疗效尚不明确。老年患者：乌帕替尼在≥65岁患者中推荐剂量为不超过15mg每日1次，在有其他治疗选择的情况下不建议首选乌帕替尼。肝肾功能不全患者：轻/中度肝功能不全者均无需调整剂量，重度肝功能不全者不建议使用。乌帕替尼在轻/中度肾功能不全者中无需调整剂量，重度肾功能不全者应谨慎使用。疫苗接种者：不建议JAK抑制剂治疗开始前4周内、治疗期间和停药后1周内接种活疫苗和减毒活疫苗。 三、AD患者药物治疗的全病程管理 AD的慢性和复发性特征决定了临床医师需要对患者进行长期管理，治疗及管理策略主要为基于严重程度进行的阶梯治疗及达标治疗。根据AD评分（SCORAD），AD分为轻度（0~24分）、中度（25~50分）、重度（＞50分）。针对AD患者药物治疗的全病程管理，本共识提出以下建议。（一）局部治疗及系统治疗的时机在保湿润肤基础上，根据患者及皮损特征选择合适强度和剂型的TCS是轻度患者的一线疗法，不适合TCS的患者可使用TCI或PDE-4抑制剂代替。中重度患者应启动系统治疗。在药物可及的情况下，生物制剂可作为外用药控制不佳或不建议使用外用药的中重度患者的一线系统用药。病情程度偏重或经其他系统治疗控制不佳的难治性中重度患者，若年龄＜65岁且无心血管或恶性肿瘤危险因素，可考虑JAK抑制剂治疗。免疫抑制剂适用于常规疗法（如局部治疗、抗组胺药等）无效或不适用的重度患者。系统应用激素不能诱导长期缓解，仅考虑用于病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者，且只能短期应用。（二）达标治疗需系统治疗的中重度患者可采用达标治疗（T2T）策略进行管理。短期目标是快速诱导缓解，长期目标是维持缓解和预防复发。可接受的短期目标是3个月瘙痒缓解、皮损改善、生活质量改善；优化的短期目标是6个月瘙痒持续控制、皮损持续改善、生活质量显著改善。长期治疗（6～12个月）的目标是瘙痒持续控制、皮损持续改善、生活质量显著改善、疾病长期控制。（三）联合治疗对于采用单一系统疗法未获得满意效果的患者，可考虑联合其他疗法，如治疗AD的生物制剂联合激素、环孢素、甲氨蝶呤或窄谱中波紫外线。（四）治疗转换接受系统治疗的患者若出现疗效不足或安全性问题，可考虑转换为其他系统治疗药物。从一种系统治疗药物转换为另一种系统治疗药物时，根据患者对新药物的临床反应逐渐减停先前所用药物，避免病情加重。（五）维持治疗皮损控制后应过渡到长期主动维持治疗，即逐渐调整系统治疗药物的使用剂量和间隔，同时在易复发的原有皮损区间歇性使用外用药物，配合全身外用保湿润肤剂。（六）瘙痒的管理AD患者通常伴有剧烈瘙痒，严重影响生活质量，控制瘙痒是AD治疗的主要目标之一。润肤剂、TCS及TCI、口服抗组胺药、系统性免疫抑制剂及激素、光疗、生物制剂、JAK抑制剂对于缓解瘙痒均有一定疗效，其中JAK抑制剂控制瘙痒速度更快。 

   现在，特应性皮炎患儿越来越多，究其原因复杂，很多时候，医生会把她归于遗传因素，实际并非如此，更多的是患儿及父母的生活饮食习惯有问题留下的隐患，有下列情况的就存在患特应性皮炎的高风险:1.父母平时的饮食行为没有注意，喜欢肉类，牛奶鸡蛋，甜品饮料，冰冷的东西，喜欢点外卖，宵夜等，导致自己的肠胃出了问题。这样的父母常常母亲有便秘腹泻交替出现，以便秘为多，父亲多有腹泻（肠易激综合征腹泻型），尽管怀孕前一年他们很注意饮食了，但胃肠已受损，胃肠炎症，免疫失衡，菌群失调，积热已久。所生婴儿患湿疹或特应性皮炎的概率很高。而且，他们自身也会有不同程度的皮炎或荨麻疹或过敏性鼻炎，小孩出生后大便也不好。这正是中医所说的:父母有热，必遗热于儿。2.父母第一胎很注意，以后饮食生活行为等等就不注意了，尤其第一胎剖宫产，第二胎也是剖腹产的，那么第二胎发生湿疹或特应性皮炎的概率比较高，特别是牛奶喂养的。如果第一胎小孩有轻微湿疹，第二胎发生湿疹的机会就更高，也更重。3.父母喜欢熬夜，尤其长期熬夜，会导致肝不藏血，不能解毒，肠道缺血引发自身胃肠道炎症，菌群失调，免疫失衡，其结果与前面是一样的。4.母亲怀孕前后或喂奶期间发生有湿疹，皮炎或荨麻疹的，怀孕期间或喂奶期间应用有抗生素的，子女患特应性皮炎风险比较高。5.父母有甲状腺疾病，过敏性鼻炎，湿疹皮炎的，所生婴儿患特应性皮炎概率高。6.如果是剖腹产牛奶喂养，相对顺产母乳喂养的患病风险较高，第二胎剖腹产牛奶喂养风险更高，这是因为经过第一胎剖腹产，母亲的宫腔环境变化很大，剖腹产后婴儿的肠道菌群主要来源于产房菌群，对婴幼儿未来的肠道菌群构建影响很大。7.婴幼儿有明显偏食习惯，牛奶鸡蛋吃的太多，喜欢吃肉，甜品饮料，吃的比较饱或偏食明显，胃口不好，突然饮食偏爱改变，或胃口特别好，总有饥饿感，每天吃的饱饱的，这样的孩子也容易得湿疹。中医讲的:要想小儿安，三分饥与寒，饥饿才有免疫力讲的就是这个道理。8，婴幼儿在成长的过程中，如果不注意饮食清淡，结构搭配合理，喜欢牛奶，肉类，甜品，饮料，辛辣刺激油腻饮食，冰冷的东西，患过敏性鼻炎，湿疹或特应性皮炎的风险就比较大。9.小孩有口臭，便秘，大便臭，消化不良，或有扁桃体肥大腺样体肥大，或有过敏性鼻炎，哮喘的孩子，或经常打抗生素的孩子，患特应性皮炎的风险明显增加。这样的孩子有的经常咳嗽，喉中有异物感，或喉中有痰。10.如果孩子偏胖，脖子变黑（黑棘皮病），饮食没有规律，不好动，舌头胖，有压痕，苔厚的孩子，因脾胃虚弱，肠道菌群失调，多容易患特应性皮炎等。11,从小有口水疹，喜欢咬指甲或喜欢舔嘴唇等行为的孩子，多半胃肠菌群失调，有发生特应性皮炎的风险。12.好动，脾气不好，有多动症或有自闭症的孩子患特应性皮炎的概率也比较高。

最新有关MTX治疗特应性皮炎的共识，简单总结分享下。成人及儿童    (1)MTX应每周、单剂量给药;    (2)MTX应用至少8-12周方可评估其疗效;   (3)MTX应缓慢加量，如每2-3个月增加2.5-5mg/周;   (4)若口服MTX8-12周未见显著改善，可考虑皮下给药，而非停药;   (5)若出现胃肠道不良反应，可考虑由口服给药变更为皮下给药;   (6)若出现胃肠道不良反应，可考虑将给药策略由每周单剂给药变更为分成2天给药;    (7)MTX治疗可立即停药，而无需逐渐减量;   (8)只要MTX耐受性良好且有效，MTX无最长治疗时间;   (9)常规临床实践中无需记录MTX累积剂量;   (10)应用MTX时应补充叶酸; (11)叶酸给药首选每周单剂给药5-6mg/周，亦可分为多次日常剂量;成人   (1)起始MTX治疗时，无需测试剂量;   (2)无论是否考虑测试剂量，MTX的起始剂量常为15mg/周，并可依据肾功能及年龄等因素调整;   (3)MTX最大剂量为25mg/周;儿童   (1)起始MTX治疗时，无需测试剂量;   (2)MTX依据体重(mg/kg)确定给药剂量;   (3)无论是否考虑测试剂量，MTX的起始剂量常为0.2-0.4mg/kg·周;   (4)MTX最大剂量为0.7mg/kg·周，不应超过25mg/周；

特应性皮炎(AD)又名特应性湿疹或遗传过敏性湿疹，是一种慢性炎症性皮肤病，具有复发率高的特点。病人或其家簇中常有过敏性疾病史。AD通常始发于出生后第一年,常于出生后1~2个月发病，可延续至成人期甚至老年期发作。婴儿期皮损常好发于面部，儿童期多发于四肢伸侧、腘窝及肘弯处。然而,即使在使用明确的诊断标准时,该疾病也可能难以在婴儿期诊断。而在儿童中，与湿疹相比，特应性皮炎的诊断往往意味着更糟糕的结果。特应性皮炎的主要临床表现：特应性皮炎临床主要表现为皮肤干燥、瘙痒、渗出以及多形性皮损，反复发作，且常合并过敏性鼻炎、哮喘及血清免疫球蛋白E（IgE）增高等。AD的皮损常随着年龄而发生改变，常由渗出型向慢性苔藓样转变。常伴有轻度鱼鳞样改变，皮肤干燥，掌纹粗重，面色苍白，眼周有黑褐色晕。中重度的特应性皮炎还可能伴有皮肤的肥厚、开裂、感染等。特应性皮因其瘙痒明显，病程慢性，反复发作而严重影响患者的心理和社会功能，导致患者生活质量明显下降，使其在非致命性皮肤疾病中位列疾病负担第一。目前被认为不再是一个单纯的皮肤疾病，而是一种系统性疾病。特应性皮炎的发病机制和影响因素：目前，关于特应性皮炎的发病机制尚未完全明确，主要包括环境因素、遗传易感性因素、皮肤屏障功能障碍和免疫系统之间的相互作用等。曹蓉等人的表明特应性皮炎与变应原致敏之间存在密切联系。[i]管志伟等人研究证实，皮肤微生物群失调是特应性皮炎发生、发展的关键因素之一；细菌多样性的下降和葡萄球菌科相对丰度的急剧增加是其微生物群失调的主要特征[i]；在吴卓璇等人针对患特应性皮炎的婴儿肠道菌群的研究分析结果显示特应性皮炎患儿的肠道菌群与正常婴儿相比有较大的差异性,其弗氏柠檬酸杆菌和产酸克雷伯菌均较健康婴儿有明显增加[i]；中医则多认为特应性皮炎是因为胎儿在母体内时，母体过食辛辣剌激，肥甘厚味食品等致胎毒遗热，心火亢盛，或因母体情志内伤所致。或因后天喂养不当，导致个体脾胃虚弱或脾虚胃热，禀赋不耐、健运失常，再加上内外风、湿、热、邪相搏于皮肤而致病。因而本病具有本虚标实，虚实夹杂的特点。特应性皮炎的临床治疗针对特应性皮炎的治疗，临床有各种不同的治疗方案。现代医学临床常规给予抗组胺药、钙剂、维生素C等口服或注射等方法进行非特异性脱敏；急性期可以试用抗纤维蛋白溶解剂如6-氨基己酸、胸腺素等。局部可用醋酸铅溶液、硼酸溶液外洗或湿敷；或用皮质类固醇乳剂、尿素乳膏、免疫调节剂他克莫司等外涂[i]。查阅近几年文献了解临床上针对特应性皮炎尤其是儿童特应性皮炎的治疗研究的新进展，例如有研究文献报道显示：1）、姚超等使用除湿止痒软膏早晚各一次涂患处并联合0.03%他克莫司乳膏每早一次涂患处，研究结果显示二者在联合治疗儿童特应性皮炎时，可改善特应性皮炎患儿皮肤屏障功能，降低其疾病严重程度，提高临床疗效，减少复发，且安全可靠。2）、李俊辉等利用保湿剂维生素E乳膏每日2~3次，联合糖皮质激素糠酸莫米松每日一次，在治疗幼儿特应性皮炎时，可较单用糖皮质激素更能缓解患儿瘙痒症状，改善睡眠质量，减少复发等[i]；3）、李荣华等在针对接受度普利尤单抗每四周皮下注射一次，联合地奈德乳膏每日早晚各一次外涂治疗的重度特应性皮炎儿童的治疗研究结果显示：相较单用地奈德，患儿获得了较佳的临床效果，嗜酸性粒细胞水平和EASI评分降低，临床症状缓解时间明显缩短，且在治疗过程中不良反应未明显增加[i]；4）、度普利尤单抗联合克立硼罗治疗成人中重度特应性皮炎时，可增强疗效，减轻患者病情，同时可降低免疫球蛋白（IgE）,嗜酸性粒细胞（EOS）水平，且药物安全性良好[i]；5）、在以西替利嗪滴剂为对照组，以联用克立硼罗为治疗组的研究结果显示克立硼罗的联用可降低特应性皮炎儿童患者的IL-4、IL-31水平，提高治疗效果，且不良反应小，安全性较高[i]；6）、在对中重度特应性皮炎患者选用Janus激酶（JAK）抑制剂如阿昔替布尼等的治疗中，表现出良好的耐受性、安全性和有效性[i]等。这些研究结果的取得无疑也给我们临床治疗儿童特应性皮炎，尤其是一些中、重度型AD提供了治疗参考方向。此外，口服耐受诱导疗法（oraltoleranceinduction,OTI）（通过主动抑制胃肠道对于抗原的特异性反应而建立免疫耐受的过程）[i]、恢复微生物群的稳态等也可能成为防治特应性皮炎的新策略[i]。特应性皮炎的中医治疗遵循辩证施治的原则，主要以清热、祛风、利湿、养血、润燥、活血凉血、调和营卫等思路和方法达到治疗的目的。如对症选择内服龙胆泻肝汤、参苓白术丸、萆薢汤、湿毒清、地龙片、苁蓉片、滋阴补肾片、雷公藤总苷片等。在针对小儿特应性皮炎的治疗中，针对以胎热内蕴为主的婴儿期特应性皮炎，可以用三心导赤散加减，通过清心导赤、护阴止痒的方法治之；对以湿热证为的儿童期特应性皮炎，可以采用除湿胃苓汤加减，通过清热祛湿、扶正止痒的方法治之；对脾虚湿盛型的可以用小儿化湿汤健脾利湿；对阴虚血燥型，则可以用滋阴除湿汤加减以及滋阴除湿、养血润燥达到治疗的目的。也有研究者提出小儿特应性皮炎的核心病机为肝郁脾虚，提出以疏肝健脾，调血熄风为主要治法[i]；另有学者提出基于“诸痛痒苍，皆属于心”的理论，认为心神失调是特应性皮炎的关键病机，故认为可以通过艾灸镇心安神、调养心神来达到从心论治的目的[i]。特应性皮炎的中医外治法一般有：熏洗药浴法、湿敷、外涂、针刺法、艾灸、推拿法等。如：用青黛膏外敷、马齿苋合剂湿敷、黑豆馏油、复方榴莲皮软膏、健脾润肤膏等外治；如在婴儿期可选用青黛散调香油外涂；在儿童期可选用鹅黄膏或藜芦膏等外涂；成人期则可用三黄洗剂及肤护膏外涂等。也可选用针刺法剌激相应的腧穴和经络，达到疏通经络、祛风止痒、调和阴阳的目的。针剌法可单用或联合中西药物使用。根据针剌法治疗特应性皮炎使用频率，近年文献报道研究结果显示排名靠前的几个穴位主要是：曲池、血海、阴陵泉、照海、关元、三阴交、足三里、内关和安眠[i]。在针对小儿的特应性皮炎治疗中，还有用培土清心法推拿治疗的研究,报道显示其对小儿特应性皮炎具有良好的治疗效果[i]。治疗特应性皮炎的注意事项：在对特应性皮炎实施治疗的同时，我们还应提醒患者注意做好预防和护理。注意环境卫生和避免食用或接触过敏原。如广东地区常见过敏原如鸡蛋白、牛奶、贝类、芒果、螨、霉菌组合、葎草、屋尘、艾蒿、矮豚草、蟑螂、猫毛皮屑等[i]。同时避免各种刺激，如热水、肥皂、搔抓等。4.0小结目前，临床上针对特应性皮炎的病因病机仍在进一步的研究探索中，对特应性皮炎的治疗除了常规抗组胺药物治疗、外用抗炎药物治疗，生物制剂和小分子药物治疗，中医内服、外治或中西医结合治疗等方式方法外，一些新的治疗手段或方法如口服免疫耐受疗法、微生物菌群干预疗法、氢气辅助治疗、心理干预（如正念训练、催眠）等也正在进一步的偿试应用于临床，期待未来有更多的突破。

一、概述（一）定义特应性皮炎（atopicdermatitis，AD），也称特应性湿疹（atopiceczema），是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，属于常见的皮炎湿疹类皮肤病。特应性皮炎的特点是反复发作、病程迁延，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生命质量。在不同的年龄段，患者还常常合并过敏性鼻炎、哮喘等其他特应性疾病，故被认为是一种系统性疾病，需要按慢性病进行长期的病程管理。（二）流行病学全球范围内特应性皮炎患病率差异较大，发达国家儿童患病率达10%~20%，我国特应性皮炎患病率也有上升趋势，2002年10城市1~7岁儿童的患病率为2.78%，2014年12城市1~7岁儿童患病率达到12.94%，而1~12月龄婴儿患病率达30.48%。目前，我国还没有成人特应性皮炎的流行病学数据，总体上患病率较以前升高，尤其是近些年已关注到老年患者的增多。二、病因与发病机制（一）病因特应性皮炎发病与遗传和环境等因素关系密切。遗传因素是本病的最强风险因素，需要关注患者父母等家族成员有无过敏性疾病史。遗传因素影响患者的皮肤屏障功能与免疫平衡。环境因素的影响是多方面的，包括外界的气候变化、感染原和变应原刺激等；人们自身的生活方式改变，比如过多不合适的洗浴、过于清洁的环境、相对单一的西式饮食等；还包括环境暴露，如环境污染、被动吸烟等都可能通过改变基因表达引起免疫系统与皮肤屏障异常，这些都参与特应性皮炎的发生和发展。此外，心理因素如精神紧张、焦虑、抑郁等负面情绪也是特应性皮炎发病中重要的促发因素。（二）发病机制虽然特应性皮炎的确切发病机制尚不清楚，但目前研究认为免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等因素是本病发病的重要环节，且三方面互为影响、互为诱因。免疫异常和皮肤屏障功能障碍使外界环境物质（如过敏原和微生物）易于侵入表皮而启动炎症反应，炎症因子可以抑制皮肤屏障相关蛋白的表达，进一步破坏皮肤屏障功能。特应性皮炎的皮损和周边外观正常皮肤常伴有以金黄色葡萄球菌定植增加和菌群多样性下降为主要表现的皮肤菌群紊乱，以及所导致的代谢等功能异常，促进了皮肤炎症的进展。反复搔抓是导致皮肤炎症加重和持续的重要原因，搔抓不仅促使角质形成细胞产生炎症介质，也会导致自身抗原释放，产生针对自身抗原的异常免疫应答。非免疫性因素，如神经-内分泌因素也可参与皮肤炎症的发生和发展。三、临床表现（一）不同年龄段临床表现不同年龄段特应性皮炎患者的临床表现各异，可分为婴儿期（出生至2岁）、儿童期（>2~12岁）、青少年与成人期（>12~60岁）和老年期（>60岁）4个阶段。最基本的特征是皮肤干燥、湿疹样皮损和剧烈瘙痒。2014年国内12城市的研究统计数据显示，1~12月龄婴儿特应性皮炎患者大部分属于轻度（74.60%），其次为中度（23.96%），重度较少（1.44%）。1.婴儿期：以婴儿湿疹为初发表现，1岁前发病者约占全部患者的50%。皮损以急性湿疹表现为主，典型皮疹为水肿性红斑伴有渗出和结痂，多分布于两颊、额部和头皮，后逐渐蔓延至躯干和四肢伸侧。2.儿童期：多由婴儿期演变而来，也可单独发生。皮疹多分布在面部、颈部、肘窝、腘窝和小腿伸侧，以亚急性和慢性皮损为主要表现，典型皮疹为暗红色斑片，表面粗糙覆有鳞屑，皮纹加深增宽，有明显苔藓样变。3.青少年与成人期：皮损与儿童期类似，也以亚急性和慢性皮炎为主，主要发生在肘窝、腘窝、颈前等部位，也可发生于躯干、四肢、面部、手部，大部分呈干燥、肥厚性皮炎损害，部分患者也可表现为散在孤立凸起的粟粒到花生大小的坚实性的痒疹样皮疹。4.老年期：是近几年来逐渐被重视的一个特殊类型，男性多于女性，皮疹通常表现为严重而泛发的慢性湿疹样皮疹，严重时累及90%以上体表面积，形成红皮病。（二）特征性临床表现一些特征性的表现是诊断特应性皮炎的重要线索，主要有：1.干皮症：具体可表现为皮肤干燥、鱼鳞病、毛周角化、掌纹症等。2.皱褶部位湿疹：表现为眼睑、乳头、鼻下和耳根皱褶处湿疹，唇炎，眶下褶痕。3.特殊部位皮肤色素性改变：眶周黑晕、白色糠疹。4.异常皮肤反应：出汗时瘙痒、对羊毛敏感、过度虫咬反应、白色划痕等。5.伴发疾病：患者可同时伴发其他过敏性疾病，如复发性结膜炎、过敏性哮喘、过敏性鼻结膜炎等。我国研究数据显示，16.7%的特应性皮炎患者同时患有哮喘，33.7%同时患有过敏性鼻结膜炎。此外，慢性病程患者合并发生精神神经系统疾病、炎性肠病、类风湿关节炎、心血管疾病和淋巴瘤风险增高。特应性皮炎的特征性临床表现见图1。图1 特应性皮炎的典型临床表现。1A婴儿期皮疹：面部红斑、丘疹、丘疱疹、糜烂和结黄痂；1B婴儿期皮疹：两侧腘窝对称性暗红斑、丘疹、少量结痂和脱屑；1C儿童和青少年期皮疹：腰部、臀部和大腿散在暗红色结节，表面抓痕结痂，部分融合；1D成人期皮疹：四肢和躯干红斑、丘疹、小结节，融合成片，部分呈苔藓样外观；1E老年期皮疹：四肢和躯干散在红斑、丘疹、结节，融合成片；1F、1G急性期皮疹：弥漫红斑、丘疹、丘疱疹、渗出、糜烂、抓痕和结痂；1H亚急性期皮疹：皮肤表面暗红斑、丘疹、结痂、轻度苔藓样改变；1I慢性期皮疹：肘部暗红色丘疹、小结节，聚集成片，增厚呈苔藓样改变；1J口周皮炎：口周和唇部淡红斑，干燥和脱屑；1K头皮皮炎：头皮红斑、丘疹，干燥和秕糠样脱屑；1L眶周湿疹：眶周皱褶加深，暗红色斑块，轻度苔藓化；1M指尖湿疹：指尖红斑，干燥脱屑伴有裂隙；1N乳头湿疹：乳晕乳头暗红斑，表面糜烂和结痂；1O干皮症：全身皮肤干燥脱屑；1PHebra痒疹：下肢结节，表面抓破和结痂；1Q白色糠疹：面部白色斑疹，表面干燥，境界不清；1R耳下裂隙：耳廓下方裂隙，伴红斑、结痂脱屑；1S掌纹征：手掌皮肤干燥，皮肤纹路变深加宽四、诊断与鉴别诊断（一）诊断对于不同年龄段有湿疹样皮损、尤其是慢性反复发作者，均要考虑到特应性皮炎的可能，需详细询问个人和家族的过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性结膜炎等病史，结合临床表现和全面体检进行诊断，必要时行外周血嗜酸性粒细胞计数、血清总IgE和特异性IgE等检查，以协助诊断。提示要点：过敏原相关指标检测结果的判读血清总IgE升高提示特应性敏感体质，特异性IgE辅助确定过敏原，两项指标推荐同时检测。特异性IgE（sIgE）的数值超过0.35kU/L即定义为阳性，但并不是阳性即为过敏，需要结合病史和临床表现综合判断。一般来说，sIgE的数值越高，过敏的可能性越大。1.诊断标准：目前，我国皮肤科医生推荐使用的诊断标准为Williams标准、张氏中国特应性皮炎诊断标准和姚氏中国儿童特应性皮炎诊断标准。（1）Williams标准：见表1。满足主要标准+3条或3条以上次要标准即可确诊特应性皮炎。表1 特应性皮炎Williams诊断标准项目内容主要标准皮肤瘙痒次要标准①屈侧受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；②哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③近年来全身皮肤干燥史；④有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于4岁以上患者）注：确诊：满足主要标准+3条或3条以上次要标准1.诊断标准：目前，我国皮肤科医生推荐使用的诊断标准为Williams标准、张氏中国特应性皮炎诊断标准和姚氏中国儿童特应性皮炎诊断标准。（1）Williams标准：见表1。满足主要标准+3条或3条以上次要标准即可确诊特应性皮炎。表1 特应性皮炎Williams诊断标准项目内容主要标准皮肤瘙痒次要标准①屈侧受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；②哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；③近年来全身皮肤干燥史；④有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；⑤2岁前发病（适用于4岁以上患者）注：确诊：满足主要标准+3条或3条以上次要标准表3 姚氏中国儿童特应性皮炎诊断标准条件内容1、瘙痒2①典型的形态和部位（屈侧皮炎）：儿童面部和肢端受累或②不典型的形态和部位同时伴发干皮症第②种情况包括：ⓐ典型的湿疹样皮疹发生在非屈侧部位（头皮皮炎、眼睑湿疹、乳头湿疹、外阴湿疹、钱币状湿疹、指尖湿疹、非特异性手部或足部皮炎/特应性冬季足、甲或甲周湿疹和身体其他部位的湿疹样皮疹）；ⓑ非典型湿疹样皮疹（单纯糠疹、唇炎、耳下和耳后/鼻下裂隙、痒疹、汗疱疹、丘疹性苔藓样变异）3、慢性或慢性复发性病程注：确诊：同时满足以上3个条件总之，特应性皮炎的诊断主要依靠特征性的皮疹检查和仔细的病史问诊，有的需要长期随访观察才能判断。所以，部分患者临床表现不典型，亦不能轻易排除特应性皮炎的诊断。2.病情评估：特应性皮炎严重度的评价方法较多，常用的有特应性皮炎评分（ScoringofAtopicDermatitis，SCORAD）、湿疹面积和严重程度指数评分（EczemaAreaandSeverityIndex，EASI）、研究者整体评分（Investigator′sGlobalAssessment，IGA）、瘙痒程度视觉模拟尺评分（VisualAnalogueScale，VAS）等。同一患者治疗前后的病情评估和比较，推荐使用IGA。根据《中国特应性皮炎诊疗指南（2014版）》推荐，临床上也可采用的体表受累面积（bodysurfacearea，BSA）进行判断，轻度为BSA<5%；中度为BSA5%~10%，或皮疹反复发作；重度为BSA>10%，或皮炎呈持续性，瘙痒剧烈影响睡眠。此法虽然存在一些不足，但对于基层全科医师是一个简单易行的评估方法。二）鉴别诊断特应性皮炎的鉴别诊断主要与具有同样表现为红斑、丘疹、斑块等多形性皮损炎症性疾病进行鉴别，如脂溢性皮炎、接触性皮炎、银屑病、鱼鳞病、疥疮、副银屑病。具体鉴别点如下：1.脂溢性皮炎：好发于头面、胸背等皮脂腺丰富部位的慢性炎症性皮肤病，可有红斑、丘疹、脱屑，油腻，常伴瘙痒。2.接触性皮炎：是皮肤接触外界物质后，主要在接触部位发生的炎症性反应。表现为红斑、丘疹、肿胀、水疱甚至大疱，可伴有瘙痒甚至刺痛或疼痛。而特应性皮炎皮损具有多样性和边界不清的特点，这是和接触性皮炎鉴别的一个关键点。3.银屑病：俗称牛皮癣，典型临床表现为皮肤红斑表面覆有银白色的鳞屑，刮除鳞屑后可见点状出血现象和薄膜现象。少数患者可出现脓疱、关节损害或其他系统性症状。4.鱼鳞病：多系遗传因素所致，较早发病，主要表现为四肢伸侧或躯干部皮肤干燥、粗糙，伴有菱形或多角形鳞屑，外观如鱼鳞状或蛇皮状。寒冷干燥季节加重，温暖潮湿季节缓解。5.疥疮：是由疥螨在人体皮肤表皮层内引起的接触性传染性皮肤病。可在家庭及接触者之间传播流行。临床表现以皮肤柔嫩之处如指间有丘疹、水疱及隧道，阴囊瘙痒性结节，夜间瘙痒加剧为特点。6.副银屑病：临床相对少见，与感染、淋巴细胞增生有关，好发于青壮年，典型临床表现为红斑丘疹鳞屑，刮除鳞屑后无点状出血现象。还有一些少见的皮肤肿瘤，如蕈样肉芽肿和朗格汉斯组织细胞增生症，可在疾病的某些阶段出现湿疹样皮损，也应注意鉴别。五、治疗全科医生在诊治过程中，需对病情进行评估，对于轻中度患者，推荐在基层医疗卫生机构采取基础治疗和一般的对症治疗，大部分患者1~2周内可控制病情。（一）治疗目的和原则特应性皮炎需按慢性病进行治疗和管理。治疗目标是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素、减少和预防复发、提高患者生命质量。（二）治疗方法1.基础治疗1）合理的洗浴和润肤：这是特应性皮炎患者最基本的护理和治疗方法，洗浴不仅可以去除皮肤表面污秽痂皮，还可以降低皮肤表面金黄色葡萄球菌定植数量。建议洗浴频度以每日或隔日1次为宜，洗浴温度在32~37℃，洗浴时间5~10min。推荐使用低敏无刺激的弱酸性洁肤用品，其pH值最好接近正常表皮pH值（约为6）。如皮损有感染倾向，可在盆浴时加入次氯酸钠（0.005%漂白粉浴）以抑制细菌活性，有助于缓解特应性皮炎引起的瘙痒。保湿性护肤品需要足量多次使用，沐浴后应该立即使用，冬季根据皮肤干燥情况可选用富含脂类的润肤剂。建议儿童每周用量100~250g，成人每周用量250~500g。推荐使用功效性护肤品，不仅能有效减少水分蒸发，还能修复受损的皮肤屏障，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重程度。提示要点：功效性护肤品的使用原则剂型选择：常用剂型为乳剂和霜剂，需要综合考虑患者个体差异、皮肤状态、季节、气候等因素。就季节而言，考虑到霜剂滋润度高，一般冬季和北方的春季、秋季使用；乳剂保湿效果好，适合夏季和南方的春季、秋季使用。皱褶、出汗等部位可适当减少应用或选择较四肢稀薄的剂型。使用频率和用量：推荐每日使用1~2次润肤剂进行皮肤护理，皮损或干燥部位可适当增加使用次数。建议每周用量成人为250～500g，儿童为100~250g。与外用药物序贯联合治疗：润肤剂和外用药物使用顺序与疗效无关。在特应性皮炎进展期时，将功效性护肤品与外用药物联合治疗；当进入恢复期时，减少或停用外用药物，单纯外用保湿性护肤品防止疾病复发。保湿护肤品中的某些传统成分，如丙二醇和高浓度的尿素具有刺激性及毒性，应避免在2岁以下儿童应用。一些含橄榄油、椰子油等成分的纯油类护肤品，由于其油酸含量过高，会增加经表皮失水量，不推荐外用。应避免含有完整蛋白质形式提供氮元素的变应原(如花生、燕麦等)和半抗原成分(羊毛脂、甲基异噻唑啉酮等)，以免增加过敏风险。（2）避免和减少可能的环境因素：避免各种机械、化学物质刺激，如搔抓、摩擦、毛织物、强酸性物质、高浓度漂白剂等刺激；及时清除汗液对皮肤的刺激；避免饮酒和辛辣食物；避免过度干燥和高温等刺激，适宜居住温度为18~22℃；清理环境中的致敏物，如尘螨、动物皮屑、花粉等。（3）食物干预：需要特别指出，除非有明确的食物和发疹之间的因果关系，否则不推荐盲目避食，过度避食不仅对特应性皮炎的治疗无益，还会导致患者营养不良。儿童食物过敏相对多见，5岁以下儿童常见的食物过敏原为牛奶、鸡蛋、小麦、花生和大豆；5岁以上儿童常见的食物过敏原为坚果、贝壳类和鱼。特应性皮炎患儿食物过敏的诊断需结合病史（包括详细过敏史和喂养史）、临床表现及相关辅助检查[包括皮肤点刺试验（SPT）、血清sIgE检测、特应性斑贴试验（APT）及口服食物激发试验（OFC）]进行综合判断（具体饮食管理描述将在《儿童特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）》中详述）。青少年和成人食物过敏少见，个别人有花粉相关食物过敏，如桦树花粉相关的食物过敏综合征，常见的食物有苹果、芹菜、胡萝卜和榛果等。（4）避免接触致敏物：变态反应性接触性过敏反应在特应性皮炎患者中常见，发生率为6%~60%，常见的接触致敏物为镍、新霉素、香料、甲醛、防腐剂、羊毛脂和橡胶等。建议特应性皮炎患者衣着、生活用品中尽可能避免接触上述致敏物。2.外用药物治疗（1）外用糖皮质激素：外用糖皮质激素目前仍然是我国治疗特应性皮炎的一线药物。根据患者的年龄、皮损性质、部位选择不同剂型和强度的糖皮质激素制剂，以快速有效地控制炎症、减轻症状。外用糖皮质激素强度一般可以分为4级，见表4。初治时应选用强度足够的制剂，以求在数天内迅速控制炎症；炎症控制后逐渐过渡到中弱效糖皮质激素或外用钙调磷酸酶抑制剂。皮纹增厚、鳞屑较多的皮损可选用封包疗法。急性期泛发性严重或者顽固皮损需要在皮肤专科医生指导下进行短期湿包治疗，以快速有效控制症状。封包疗法通常是在治疗区域用不透气聚乙烯薄膜（塑料袋）覆盖在霜剂或软膏上面以增加局部药物的吸收,增强药物疗效。湿包治疗是在外用药物及润肤基础上湿敷加包裹（使用内层湿润、外层干燥的双层管状绷带或者棉布或者纱布进行封包治疗），2次/d，连用2~14d。常用的湿包药物有中弱效的激素药膏，比如丁酸氢化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏等。湿包可以在患处保留2h左右或者更长时间，观察患者的耐受程度。该疗法特别适用于不宜系统用药的儿童患者，但要注意长期大面积外用糖皮质激素可能导致皮肤和系统不良反应。中重度或易复发患者当皮损控制后，应过渡到长期“主动维持治疗”（proactivetreatment）。目前更主张使用外用调磷酸酶抑制剂进行主动维持治疗，即在易复发的原有皮损区首选每周2次外用钙调磷酸酶抑制剂，如果2周后控制不理想，皮疹有反复，仍需要更换为每周2次外用糖皮质激素，并配合全身外用润肤剂，这既能有效减少复发，又能减少外用激素累计用量。应正确掌握并规范使用外用激素，注意用药方法、频度、疗程、如何强弱调整、替代治疗等，既要避免滥用，又要避免过分顾虑。教育患者了解外用药的皮肤吸收非常少（一般为1%~2%），系统吸收更少，医患双方才能配合，才能更好发挥外用激素安全有效的治疗效果。提示要点：初治应选用强度足够的外用糖皮质激素制剂，以求在数天内迅速控制炎症，炎症控制后逐渐过渡到中弱效糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂。部位选择原则：面部、颈部及皱褶部位短期使用中弱效糖皮质激素，四肢躯干部位可用中强效糖皮质激素，掌跖部位则可选用超强效激素。年龄选择原则：小儿和老人使用中弱效激素制剂。皮损选择原则：慢性肥厚性皮损选择超强效激素制剂。主动维持治疗：中重度或易复发特应性皮炎患者当皮损控制后，应过渡到长期主动维持治疗，治疗药物选用中弱效糖皮质激素或者钙调磷酸酶抑制剂。（2）外用钙调磷酸酶抑制剂：此类药物是治疗特应性皮炎重要的非激素类抗炎药物，更适合用于面颈部、乳房等皮肤娇嫩部位，褶皱部位以及肛门-生殖器部位等特殊部位，控制轻度的炎症与瘙痒症状或用于主动维持治疗减少复发。1%吡美莫司乳膏多用于轻中度患者，0.03%（儿童用）与0.1%（成人用）他克莫司软膏用于中重度患者。对药物或制剂中任何其他成分有过敏史的患者禁用钙调磷酸酶抑制剂，避免大面积应用，尤其是免疫受损的成人和儿童。如果症状和体征在6周内未改善，应及时检查患者情况，调整治疗方案。在开始使用钙调磷酸酶抑制剂治疗前，应首先消除治疗部位的感染灶，如局部细菌或病毒性皮肤感染。不良反应主要为局部烧灼和刺激感，将药膏在冰箱中冷藏后再用可减少刺激反应，刺激可随着用药次数增多而逐步消失。急性期或部分不能耐受药物刺激反应的患者，建议可先用短期外用糖皮质激素控制急性症状后，转换为钙调磷酸酶抑制剂维持治疗。此类药物长期使用不会破坏皮肤屏障、引起皮肤萎缩等反应。（3）其他外用药：氧化锌油（糊）剂、黑豆馏油软膏等对有少量渗出的特应性皮炎有效；急性期的渗出可以外用生理盐水或3%硼酸溶液及其他药物湿敷；新型针对特应性皮炎炎症介质的小分子外用药如外用磷酸二酯酶-4（PDE4）抑制剂（克立硼罗软膏）可以治疗2岁及以上轻中度患者。3.系统治疗（1）口服抗组胺药物：对于伴有荨麻疹、过敏性鼻炎等过敏合并症的患者，推荐使用第二代非镇静抗组胺药治疗，常用药物有氯雷他定、西替利嗪等和由它们衍生的新一代抗组胺药，如地氯雷他定、枸地氯雷他定、卢帕他定、左西替利嗪等，初始剂量遵循说明书推荐剂量，如果疗效不佳，可与患者充分沟通后加倍剂量服药；也可以选用两种不同类型的抗组胺药联合使用以提高疗效。对于瘙痒明显或伴有睡眠障碍患者可尝试选用第一代抗组胺药，以苯海拉明、扑尔敏和异丙嗪为代表，考虑到第一代抗组胺药对睡眠质量（快速动眼相延迟并减少）及学习认知能力的影响，不推荐长期使用，特别是儿童。（2）免疫抑制剂：适用于重度特应性皮炎且常规疗法不易控制的患者，需要在皮肤科医生的指导下用药，严格掌握其适应证和禁忌证，并且应密切监测不良反应。皮肤科常使用环孢素，起始剂量3~5mg·kg-1·d-1，疗程建议不超过2年。使用过程中应监测血压和肾功能，用药期间不建议同时进行光疗。甲氨蝶呤成人起始剂量7.5~10.0mg/周，通常逐渐增加至15~25mg/周。注意监测血常规和肝肾功能。硫唑嘌呤应用较为谨慎，不建议在基层医院常规使用。3）糖皮质激素：原则上尽量不用或少用糖皮质激素系统用药。对病情严重、其他药物难以控制的急性发作期患者可短期应用，推荐剂量为0.5mg·kg-1·d-1（以泼尼松计），病情好转后及时减量停药。应避免长期系统应用激素，以防出现感染、血糖升高、向心性肥胖和骨质疏松等不良反应。提示要点：特殊人群抗组胺药使用原则儿童：首选液体剂型和第二代抗组胺药。老人：首选第二代抗组胺药，一般不必更改服用剂量，如果患有严重的肝肾功能受损，需要根据情况调整剂量。妊娠和哺乳期：氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪、苯海拉明及氯苯那敏归于妊娠药物分级B级，在权衡风险后可以首选氯雷他定及西替利嗪。特殊职业：为避免影响驾驶，建议选择氯雷他定、地氯雷他定和非索非那定。肝肾功能不良：第一代抗组胺药和部分第二代抗组胺药如依巴斯汀、咪唑斯汀、氯雷他定、地氯雷他定通过肝脏代谢，肝功能受损应减低剂量，西替利嗪、左西替利嗪、非索非那定不经肝脏代谢，不必调整剂量。所有药物均或多或少通过肾脏清除，因此肾功能不全者应根据肾脏功能适当调整剂量。严重肾功能损害患者禁用西替利嗪。（4）生物制剂：度普利尤单抗是针对白细胞介素（IL）-4受体的全人源单克隆抗体，可阻断参与特应性皮炎发病的主要炎症介质（IL-4和IL-13）的生物学作用，对成人和儿童中重度患者具有良好疗效，已在我国较大范围使用。建议基层医生在皮肤科医生的评估和指导下用药。用法为成人首次600mg皮下注射，之后每2周300mg皮下注射，配合外用药物及保湿剂可用于长期维持治疗，最常见的不良反应为结膜炎。4.紫外线疗法：紫外线是治疗特应性皮炎的有效方法，适用于中重度成人患者慢性期、苔藓化皮损及瘙痒症状的控制及维持治疗。临床上最常用的安全有效的是窄谱中波紫外线（narrowbandUVB，NB-UVB）或者长波紫外线UVA1，配合外用糖皮质激素及保湿剂。NB-UVB光疗推荐参照银屑病光疗方案，起始剂量根据患者皮肤类型（Fitzpatrickl-Ⅵ型）和最小红斑量（MED）确定。我国经验疗法推荐的起始剂量为0.2~0.3J/cm2，每次增加50~100mJ/cm2，最高剂量不超过3J/cm2。此法不推荐用于急性发作期治疗。家庭光疗适合有光疗经验且反复发作的患者，最常用的光源是NB-UVB，光疗方法和疗程和医院光疗相似，需要定期复诊。基层医生可配合皮肤专科医生，参与到患者的家庭光疗指导中。光疗后应注意使用润肤剂。12岁以下儿童应避免使用全身紫外线疗法。日光暴露加重症状的患者不建议紫外线治疗。5.瘙痒的治疗：瘙痒是特应性皮炎的最主要症状，控制瘙痒可以阻断“瘙痒-搔抓-特应性皮炎加重”恶性循环，润肤剂、抗组胺药、外用抗炎药物、系统性抗炎药、光疗等对于瘙痒都有良好疗效。轻度瘙痒患者外用药为主，包括含抗瘙痒成分的润肤剂、中弱效糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂，酌情选择口服抗组胺药。中度瘙痒患者采用糖皮质激素湿包疗法，3~5d无明显效果者，可口服米氮平，效果仍不佳可联合加巴贲丁或普瑞巴林。重度顽固瘙痒患者需转诊至皮肤专科治疗。6.抗微生物治疗：关注细菌（金黄色葡萄球菌定植增加）、病毒（疱疹性湿疹等）、真菌（马拉色菌可能参与发病）感染的影响，只有在有明显感染征象时短期使用系统或外用相对应的药物。7.中医中药治疗：应根据临床症状和体征，进行辨证施治。临床报道部分中药提取物，如复方甘草酸苷片剂和针剂、雷公藤片、雷公藤多甙等可用于急性发作期控制症状。在治疗中均应注意药物的不良反应，如雷公藤制剂对胃肠道的刺激反应、骨髓造血功能的抑制、对生殖的影响和肝肾功能的影响，长期使用复方甘草酸苷需要关注对患者水盐代谢和电解质的影响，在用药过程中加以监测。有关中医中药的治疗尚需进一步高质量研究。（三）阶梯治疗方案特应性皮炎的总体治疗遵循阶梯治疗方案，见图2。注：BSA体表受累面积；UVA1长波紫外线A1；NB-UVB窄谱中波紫外线；TCS外用糖皮质激素；TCI外用钙调磷酸酶抑制剂▲图2 特应性皮炎的阶梯诊疗路径六、转诊建议对于有下列情况的患者，建议转诊处理：1.病情评估为中重度，需要系统使用度普利尤单抗、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂的患者。2.病情复杂，伴有其他并发症的患者。3.伴有多系统或者器官受累及的患者。4.具有湿疹样表现，但有可能是其他遗传、炎症、自身免疫或肿瘤性皮肤病者。以上几种情况建议转诊皮肤专科及时诊治，病情控制好转后可在皮肤科医生指导下转回基层医疗卫生机构巩固维持治疗。七、疾病管理建立特应性皮炎患者管理健康档案进行健康教育，包括饮食生活注意事项，护肤建议，疗效评估表、定期监测指标以及患者的依从性、是否需要心理疏导等，及时进行双向转诊评估等。（一）预防特应性皮炎严重影响患者生命质量，以预防疾病复发非常重要。现有证据级别较高的预防策略包括：①皮肤屏障修复，研究显示高危患者（有过敏性疾病家族史和个人史的患者）每天使用足量保湿剂可有效降低皮疹发生；②1~18岁的患者口服益生菌有助于调节肠道微生物稳态和肠道上皮的完整性，诱导免疫耐受，可预防特应性皮炎发生；③维生素D参与人体天然免疫和适应性免疫的调节，维生素D水平降低增加食物过敏风险，补充维生素D有助于皮肤屏障修复、增加皮肤抗微生物肽表达和诱导免疫耐受。在患者的管理过程中应该观察、评估皮疹和瘙痒改善情况以及随访间隔；控制皮疹和瘙痒后按降阶梯维持治疗、缓慢停药，不同分期（急性期、亚急性期、慢性期）的药物选择总体必须遵循皮肤科用药原则。共病患者联合应用激素、免疫抑制剂时需定期监测血糖、血常规和肝肾功能等指标的监测。（二）健康教育1.疾病的认知定位：健康教育是建立良好医患关系的前提，患者及其家属需要了解本病的慢性反复发作的病程、顽固瘙痒的临床特点和尽量规避各种诱因的注意事项，需要按病情严重程度分阶梯治疗。婴幼儿、儿童患者随着年龄的增长，部分患者临床症状可以减轻；老年期发病者，病情较重且常迁延不愈。2.病情评估和用药指导：对患者的病史、病程、皮损面积和严重程度等进行综合评估，中重度患者寻求皮肤科医生的指导和帮助确定治疗方案，力争在短期内控制病情；向患者说明药物使用的方法、预期疗效和可能的不良反应等。3.生活指导：对于反复发作的患者，还应与患者及家属详细分析寻找发病原因和诱发加重因素（包括非特异性诱发因素，特异性过敏原诱发因素等），告知其具体避免或回避策略具有重要意义。具体可参见基础治疗部分。4.心理干预与管理：情绪管理也是维持患者病情稳定的重要方面，长病程和病情较重的患者应定期适时给予心理指导，科学认知疾病本质，配合医护积极参与疾病的管理，以达到控制症状、较少复发和提高生命质量的长期目标。

特应性皮炎，大家听来可能有点陌生，但它的许多别称如“异位性皮炎”、“遗传过敏性湿疹”、“四弯风"等，我们可能多少有接触。《中国特应性皮炎诊疗指南》对它的定义是：一种慢性、复发性、炎症性皮肤病。由于患者常合并过敏性鼻炎、过敏性哮喘等其他特应性疾病，也被认为是一种系统性疾病。 特应性皮炎的特点主要表现为：反复发作的慢性、对称性、湿疹样皮疹，同时伴有显著的皮肤干燥和剧烈瘙痒。从婴幼儿到古稀老人都可能受到特应性皮炎的折磨，特别是它引起的剧烈瘙痒，常令人难以忍受，严重影响睡眠、学习、工作。。。。。 特应性皮炎是如何发生的呢？它的发病与遗传和环境等因素关系密切。父母亲等家族成员有过敏性疾病史是最强风险因素。诱发因素还包括气候变化、生活方式改变、不正确的洗浴、感染原和变应原刺激。现代生活方式（过于卫生、西式饮食等）及环境暴露（环境污染、被动吸烟等）。心理因素（如精神紧张、焦虑、抑郁等）等等。 由于大家对疾病认识不足，特应性皮炎常被误诊为湿疹，导致治疗不规范，那我们该如何进行自我初步判断呢？我们可以先问自己三个问题。如果答案是肯定的，则需要注意是否有特应性皮炎可能了。 1、湿疹超过半年了还没好？2、除了皮肤症状，还联合有其他器官的疾病？比如存在过敏性鼻炎、过敏性哮喘，或者季节变化时会出现打喷嚏、流鼻涕、眼睛痒等等。3、家族里有亲属也患有类似的过敏性疾病？ 我们知道普通的湿疹，一般不会持续太长时间，不会影响其它器官。而特应性皮炎病程长，发病与遗传有一定的相关性，容易出现其他系统的损害。因此如果发现超过两个器官受累，超过6个月存在湿疹，超过两个亲属存在过敏性疾病，就要高度怀疑是特应性皮炎，应及时去医院皮肤科就诊检查。特应性皮炎的患者可能会出现血嗜酸性粒细胞升高、总IgE升高，或过敏原特异性IgE阳性等。   那一旦确诊特应性皮炎该如何治疗呢？我们治疗的目的是缓解或消除临床症状，消除诱发和/或加重因素，减少和预防复发，减少或减轻合并症，提高生活质量。指南建议根据病情严重程度采用阶梯治疗的原则： 无论严重程度如何，首先必须进行健康教育，基础治疗。包括：合理的洗浴，不能过度烫洗，建议洗浴温度在32℃~37℃，洗浴时间5~10min。外用足量的保湿润肤剂非常重要，不仅能阻止水分丢失，还能修复受损的皮肤屏障，减弱外源性不良因素的刺激，从而减少疾病的发作次数和严重度。要改善环境，寻找并回避各种诱发因素，避免搔抓刺激，衣物棉质，并进行恰当的食物干预。 轻度患者：根据皮损及部位选择合适的外用药物（糠酸莫米松等激素软膏；他克莫司、克立硼罗软膏等非激素类药膏）。必要时口服氯雷他定、依巴斯汀等抗过敏药治疗合并过敏症（荨麻疹、过敏性鼻炎）或止痒；合并感染对症抗感染治疗（夫西地酸、莫匹罗星等）。 中度患者：根据皮损及部位选择上述外用药物控制症状，必要时湿包治疗控制急性症状；其它还包括主动维持治疗，光疗等。 重度患者：需要系统给药治疗。生物制剂（度普利尤单抗）、小分子药物（乌帕替尼、阿布昔替尼等）有着较好的疗效和安全性。必要时也可短期使用糖皮质激素（控制急性严重顽固性皮损）。 特应性皮炎发病率高，给患者及社会带来极大的疾病负担。为让特应性皮炎患者得到更加专业、规范、系统及个体化的诊治，近日，南昌大学第二附属医院皮肤科特开设了特应性皮炎（湿疹）专病门诊，由张颖鹏副主任医师负责专诊，时间为每周四（东湖院区413诊室）。组建了患者健康管理微信群，定期组织患者线上宣教会，为特应性皮炎患者提供健康咨询和帮助。同时，我科还正在进行多项有关特应性皮炎的临床研究项目，符合条件的患者可以免费进行治疗并获得相应补助，给患者带来了更多的获益。