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杨星主治医师 中国医大一院 胰胆外科 什么是胰腺神经内分泌肿瘤G2期？胰腺神经内分泌肿瘤G2期是一种罕见的癌症，它起源于胰腺中的神经内分泌细胞。这些细胞通常分泌激素和其他化学物质来调节身体的各种功能。在G2期，肿瘤具有侵袭性，但通常不会扩散到身体的其他部位。治疗胰腺神经内分泌肿瘤G2期的最佳方法是什么？治疗胰腺神经内分泌肿瘤G2期的最佳方法通常是通过手术切除肿瘤。如果肿瘤不能通过手术完全切除，则可能需要使用药物来控制其生长。医生可能会建议进行放射治疗或化学治疗，以帮助杀死癌细胞并控制其生长。手术的目的是尽可能多地切除肿瘤，以减少其大小和范围。如果手术无法完全切除肿瘤，医生可能会建议进行其他治疗，例如药物疗法或放射疗法。胰腺神经内分泌肿瘤G2期患者的生存率如何？胰腺神经内分泌肿瘤G2期患者的生存率因多种因素而异，包括年龄、总体健康状况、肿瘤的大小和位置以及是否可以通过手术完全切除。总体而言，如果肿瘤可以通过手术完全切除，患者的五年生存率可能会超过50％。但是，如果肿瘤已经扩散到身体的其他部位，或者不能通过手术完全切除，患者的生存率可能会降低。总之，胰腺神经内分泌肿瘤G2期是一种罕见的癌症，通常需要通过手术和药物疗法来治疗。患者的生存率因多种因素而异，因此早期发现并及时治疗是非常重要的。2023年10月19日
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陈汝福主任医师 广东省人民医院 胰腺中心 普通民众对于癌症的称谓往往基于它所在的身体部位。比如长在肺部的癌症统称为肺癌，长在肠子上统称为肠癌，纵使临床上有直肠癌和结肠癌两种，而在老百姓的眼里似乎只有一个名字。正是这种惯性思维，当年“苹果”教父乔布斯离开我们之时，铺天盖地的科普宣传都将发生在胰腺上的神经内分泌肿瘤，错误地解读为胰腺癌。事实上，不是所有长在胰腺上的肿瘤都叫胰腺癌。胰腺神经内分泌肿瘤和胰腺癌，虽然都是“生长”在胰腺位置，但它们在发病情况、致病机理、治疗方式、预后生存等方面存在着天壤之别。胰腺神经内分泌肿瘤的恶性程度远没有胰腺癌“凶险”，这也就解释了乔布斯当年为何能够“带瘤生存”8年的真正原因，并非人们口中所传的“乔布斯用重金接受了一流的诊疗技术方能长久生存”的类似谣言。胰腺神经内分泌肿瘤作为一种罕见病，因乔布斯的离世走入大众视野。今天我们也走进这种胰腺肿瘤。患者术后可以长期生存胰腺是人体仅次于肝脏的第二大消化腺，分为外分泌腺和内分泌腺两部分。胰腺外分泌腺分泌消化酶，对消化食物起着重要作用。而内分泌腺的功能是分泌内分泌激素，主要是产生胰岛素。胰腺神经内分泌肿瘤隶属于神经内分泌肿瘤的一种，是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤腺神经内分泌瘤。胰腺神经内分泌肿瘤是一种罕见病，发病率约为0.3/10万，仅占胰腺肿瘤不到10%。无怪乎当年乔布斯病情刚曝光时，很多人错将胰腺癌当做了“刽子手”。近年来的研究发现，它易发生远处转移，局限于胰腺的仅占14％。发生局部转移占22%，远处转移更高达64%。值得庆幸的是，神经内分泌肿瘤是一种惰性肿瘤，生长、发展速度较为缓慢。胰腺癌是名符其实的癌中之王，5年生存率仅为5％，晚期胰腺癌的中位生存时间仅有3~6个月。但胰腺神经内分泌肿瘤的预后生存率则没有胰腺癌“凶险”，早期胰腺神经内分泌肿瘤患者手术后的长期生存率可达到100％，即使晚期的胰腺神经内分泌肿瘤患者的5年生存率也能达到25%-40%。所以面对胰腺神经内分泌肿瘤时，不要过于绝望，如能早期发现，它在临床上还是一种可治愈的肿瘤。警惕身上发出的不典型“信号”和胰腺癌相比，胰腺神经内分泌肿瘤脾气性格较为“温顺”。作为身处腹膜后且位置较深的肿瘤同样具有早期症状不典型及没有任何早期信号等特点。部分神经内分泌肿瘤会产生一些激素，出现一些慢性病症状。如胰岛素瘤会分泌大量的胰岛素，表现为低血糖症状；胰高糖素瘤会分泌大量的胰高血糖素，表现为高血糖、腹泻等症状；胃泌素瘤会分泌大量的胃泌素，表现为腹痛、胃溃疡等症状。临床上将这些产生特殊激素的胰腺神经内分泌肿瘤统称为：有功能性的胰腺神经内分泌肿瘤。尽管胰腺神经内分泌肿瘤发出了早期“信号”，但由于其不典型性症状常被患者自己所忽视。他们经常在兜兜转转了慢病治疗无果后再到胰腺外科就诊，往往已经错过了疾病的早期根治机会，甚为可惜。我们也想借此机会提醒大众，出现类似症状时，脑袋中多一根弦，先去胰腺外科排除肿瘤可能，再去进行慢病治疗，为自己赢得生机。但临床上大部分患者是没有症状的，多数是在体检时才发现胰腺上长了个肿瘤，这些不会产生功能的胰腺神经内分泌肿瘤就称为无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性胰腺神经内分泌肿瘤约占患者总数的70%-80%。所以我们反复强调，一年一次的体检对于中老年人尤为重要，一旦发生胰腺部有占位迹象，必须到专业的医院进行诊断和治疗，切勿“懒癌”贻误病情。超声内镜下完成“金标准”诊精确诊断对肿瘤的治疗至关重要。如果在诊断之初便走错方向，那么结果也将南辕北辙。被誉为诊断“金标准”的病理诊断，是精确诊断胰腺神经内分泌肿瘤的重要诊断方法。它所依托的载体就是超声内镜。超声内镜在胰腺肿瘤的诊断中有着其独有的优势。由于超声内镜的探头离胰腺距离近、探头频率高，并且避免了胃肠道气体、骨骼和脂肪的干扰，能形成高清晰度胰腺图像，甚至可探测到直径为毫米级的肿块，最有希望获取胰腺肿瘤组织，通过病理诊断进而明确组织良恶，通常情况下这是CT、MRI、超声都无法做到的。此外，由于神经内分泌肿瘤是一个大家族，其分型较为复杂。诊断性质的同时，更要明确其分型和分期，这是治疗前的最重要的“前沿哨”。NET细胞表达神经内分泌分化标志物。诊断功能性NET还需参考临床症状。此外，在NET病理诊断中还需包括分级（Gl、G2或G3）。影像学检查也是诊断胰腺神经内分泌肿瘤的重要手段之一。总而言之，在胰腺神经内分泌肿瘤的诊断中，我们强调胰腺外科、放射诊断科、病理科、内镜科的协同和合力。获得长期生存的基础乔布斯的亲身经历告诉我们，就目前的研究与临床实践而言，手术根治、药物治疗等多种方法的综合治疗是胰腺神经内分泌肿瘤的主要治疗手段。目前，外科手术目前仍是胰腺神经内分泌肿瘤的首选治疗方法，早期患者经过手术根治是获得长期生存的基础。外科医师会根据肿瘤大小和位于胰腺的部位不同，而采取不同的手术方式。随着手术技术的进步，在广东省人民医院胰腺中心，我们可以采取最先进的达芬奇机器人手术，对于肿瘤较小的病人可以做到局部切除，最大程度保留胰腺的正常结构和功能。达芬奇机器人手术恢复更快，出院时间更快。不可否认的是，由于其症状的不典型性，早期发现患者的比例并不高。诸多中晚期的胰腺神经内分泌肿瘤患者，需要胰腺外科、肿瘤内科、介入治疗科、放疗科等多学科的综合治疗。有的患者可以用手术、介入解决局部病灶，再通过一些辅助治疗降低其复发转移几率。同时近年来随着基础研究的深入，针对胰腺神经内分泌肿瘤的特殊药物也广泛应用于临床，如生长抑素类似物、靶向药物和化疗等都能获得较好地疗效。需要指出的是，用药物控制全身转移性的疾病，仍需要根据患者的病情和身体状况，由医师打出治疗方案的“组合拳”。转自网络2023年10月11日389
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徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 一、什么是胰岛素瘤？胰岛素瘤（insulinoma）是最常见的功能性胰腺神经内分泌肿瘤之一，占胰腺肿瘤的１%～２％，它源自胰腺胰岛β细胞，分泌产生过多的胰岛素。胰岛素是一种调节血糖水平的激素，促进葡萄糖的吸收和利用，降低血糖浓度。胰岛素瘤由于过度分泌胰岛素，会导致血糖水平过低，即低血糖（hypoglycemia）。低血糖可以引起一系列症状，包括头晕、乏力、出汗、心悸、饥饿感、颤抖、意识模糊和昏迷等。胰岛素瘤虽然是一种惰性肿瘤，进展缓慢，但均具有恶性潜能。这种肿瘤一般体积较小，通常直径约为1-2厘米。多数情况下是单发，但有时也会出现多发性。二、胰岛素瘤的诊断和治疗诊断胰岛素瘤通常需要进行相关的临床和实验室检查。其中包括低血糖事件的观察和血液检测，如胰岛素和胰岛素抗体水平的测量；以及影像学检查，如超声、增强CT、核磁共振、PET-CT等，多种影像技术结合，综合判断，提高诊断准确率。治疗胰岛素瘤的主要方法是手术切除肿瘤。由于胰岛素瘤的临床症状明显，患者发现比较早，肿瘤直径较小；同时胰岛素瘤总体是一种惰性肿瘤，恶性程度低，因此非常适合做微创剜除等保留胰腺实质手术，可以最大限度保护患者的胰腺内、外分泌功能。而对于恶性或无法手术切除的病例，则需要采取其他治疗方式，如药物治疗、靶向治疗、放射性核素治疗等。三、胰岛素瘤的诊断神器：68Ga-Exendin-4PET/CT由于80%的神经内分泌肿瘤细胞表面表达生长抑素受体（SSTR），因此核素68Ga标记的生长抑素类似物（SSA）PET-CT（68Ga-SSAPET/CT）是国际（NCCN，ENETS）及国内（CACA）指南推荐的神经内分泌肿瘤显像方式，灵敏度＞90%。但是，胰岛素瘤是个例外，其SSTR表达率约为50%，因此68Ga-SSAPET/CT有一定的漏诊率。采用新型分子探针68Ga-Exendin-4的PET/CT显像方法是复旦大学附属肿瘤医院核医学科新增的“诊断神器”，该技术在全国范围内也仅有北京协和等三四家医院可以实施。胰岛素瘤的主要分子特征是90%以上高表达胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R），受体密度是正常胰岛β细胞的6-12倍。核素68Ga标记的Exendin-4分子探针又专以GLP-1R受体为靶点，因此68Ga-Exendin-4PET/CT可作为一种理想的胰岛素瘤的定位诊断工具。该方法诊断胰岛素瘤的敏感性为98.9%，特异性与阳性预测值均为100%，患者检查时所受辐射剂量仅为普通PET/CT检查的10%，可以检查出直径最小4mm的病灶（北京协和医院数据）。此外，极少数不含GLP-1R受体的胰岛素瘤，往往会高表达SSTR，可采用常规的68Ga-SSAPET/CT来诊断。临床将68Ga-Exendin-4PET/CT与68Ga-SSAPET/CT结合，可将胰岛素瘤的诊断敏感性提高至100%，阴性预测值达100%！胰岛素瘤相对较为罕见，但及早诊断和治疗对于患者的预后和生活质量至关重要。如果怀疑自己或家人可能患有胰岛素瘤，可至我的门诊或者我们医院神经内分泌肿瘤中心陈洁教授多学科团队进行进一步的评估和治疗。PS：更多胰腺肿瘤相关问题，可在好大夫网上诊室与我沟通！2023年08月21日517
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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺神经内分泌肿瘤是什么？胰腺神经内分泌肿瘤（pancreaticneuroendocrineneoplasm,pNEN）是一类少见的胰腺肿瘤，相比“癌中之王”——胰腺癌而言，大多数人对于胰腺神经内分泌肿瘤都很陌生。那么，胰腺神经内分泌肿瘤究竟是“癌”吗？胰腺神经内分泌肿瘤起源于神经内分泌细胞，因其分泌不同的激素，所以临床表现复杂多样。根据核分裂象和ki67指数，pNEN可分为G1、G2、G3级，随着病理级别的变高，其恶性潜能逐渐增大。通常来说，pNEN的预后好于胰腺癌，但是其既包含有生长缓慢，预后良好的肿瘤，同时也包含有生长迅速、侵袭性强，预后较差的肿瘤，因此，这种高异质性的特点给pNEN的诊治带来了不小的挑战。医生，怎么知道自己得了胰腺神经内分泌肿瘤呢？根据是否具有内分泌激素分泌症状，pNEN分为功能性肿瘤和非功能性肿瘤。一般来说，非功能性肿瘤发生概率约80%。因为pNEN一般生长缓慢，所以多数患者无明显症状，如果肿瘤较大压迫周围组织，往往会出现腹痛、腹胀等非特异性的消化道症状。正是由于很多pNEN具有“无症状”或者“无特异性症状”的特点，才导致pNEN的漏诊或误诊。临床上，很多人在体检时发现了pNEN。功能性肿瘤发生概率较小（20%），危害较大。功能性的pNEN分为胰岛素瘤（反复发作的低血糖）、胃泌素瘤（顽固性消化性溃疡）、血管活性肠肽瘤（水样腹泻）等。如果反复出现无明显诱因的低血糖症状，发作时血糖低于2.8mmol/L，进食后或是补充葡萄糖后症状很快消失或缓解，应高度怀疑为胰岛素瘤。目前，临床上缺乏对于pNEN诊断的特异性生物标志物。譬如，临床上很多就诊的pNEN患者常见肿瘤标志物（如CA199）都是正常的。综上所述，难道我们真的对pNEN束手无策了吗！？不！值得注意的是，增强CT（计算机体层成像）、EUS（超声内镜）、MRI（磁共振成像）、Ga68-PET/CT对于pNEN的诊断是诊断pNEN的重要检查项目。但是，增强CT、MRI、超声的检出率依赖于肿瘤大小，研究表明，直径<1cm的肿块CT、MRI的检出率<20%。EUS-FNA（超声内镜引导下的细针穿刺活检）对于胰腺微小病灶具有高敏感性和特异性，是确诊pNEN的金标准。Ga68-PET/CT通过结合生长抑素受体（一种在神经内分泌肿瘤中常表达的受体），其显像具有更高的灵敏度和空间分辨率，对于pNEN的诊断至关重要。PET-CT对于pNEN的分期、评价有无转移也有着重要意义。得了胰腺神经内分泌肿瘤，应该怎么治疗？医生，你说了很多pNEN生长速度缓慢，那我是不是可以不治疗了？不!对于pNEN，及时的诊治非常重要！对于一些低度恶性、无症状、生长缓慢的pNEN，我们也要积极定期随访。一旦提示病情恶化，我们应该立即采取治疗措施。目前根治胰腺神经内分泌肿瘤的唯一方式是根治性切除术。对于1cm以内的无功能性神经内分泌肿瘤，一般建议密切随访；1-2cm的，可密切随访或手术切除；2cm以上的，建议行根治性手术切除合并淋巴结清扫术。如果患者的肿瘤较小，可以采取腹腔镜下胰腺肿瘤剜除术。如果肿瘤较大，需要切除周围的胰腺组织。有研究表明，对于pNEN已经发生转移的患者，减瘤手术仍可在一定程度上使患者的生存获益。在pNEN治疗中，药物治疗（如小分子靶向药物和长效生长抑素类似物）同样也非常重要。临床上需要根据患者的具体情况，决定是否进行术后辅助治疗。胰腺神经内分泌肿瘤是一种异质性很高的少见的胰腺肿瘤，其诊断和治疗需要多学科的密切合作。腹腔镜手术在pNEN中有越来越多的应用，其创伤小、出血少、术后并发症少、病人恢复快，具有精准切除病灶、保留脏器的优势，但因学习周期长、术中需要进行消化道重建，导致国内目前仅有少数中心常规开展该术式。我们团队长期从事胰腺良恶性肿瘤的外科治疗和综合治疗，拥有丰富的胰腺肿瘤临床诊治经验。团队致力于开展更为精准、个体化、保留胰腺功能的微创手术，以期为每一位患者提供最合适、最规范的治疗，从而延长生存期、提高生活质量。【参考文献】[1-4][1] CHANGA,SHERMANSK,HOWEJR,etal.ProgressintheManagementofPancreaticNeuroendocrineTumors[J].AnnuRevMed,2022,73:213-229.[2] CIVESM,STROSBERGJR.GastroenteropancreaticNeuroendocrineTumors[J].CACancerJClin,2018,68(6):471-487.[3] PIPINIKASCP,BERNERAM,SPOSITOT,etal.Theevolving(epi)geneticlandscapeofpancreaticneuroendocrinetumours[J].EndocrRelatCancer,2019,26(9):R519-r544.[4] TSILIMIGRASDI,PAWLIKTM.Pancreaticneuroendocrinetumours:conservativeversussurgicalmanagement[J].BrJSurg,2021,108(11):1267-1269.2023年04月22日1420
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刘文生副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 胰腺神经内分泌肿瘤是起源于胰腺神经内分泌细胞的一类少见肿瘤，随着大众健康意识的提高以及健康体检的普及，胰腺神经内分泌肿瘤检出率越来越高。根据流行病学调查提示，神经内分泌肿瘤的总体发病率不断攀升，而其中pNENs的发病率在2000年之后，上升更加显著。国内23个中心的大样本回顾性数据分析显示，pNENs占消化系统神经内分泌肿瘤的第一位（31.5%）。需要首先明确的是胰腺神经内分泌肿瘤属于恶性肿瘤，因肿瘤细胞分化和分级不同而表现不同的恶性行为。胰腺神经内分泌肿瘤在发现时大约60%的人已发生肝转移。临床数据总结显示肝转移是影响病人生存期的重要因素；肝转移负荷大的病人，全身药物治疗效果会变差。因此需要采取积极的治疗手段来处理肝转移病灶。根据病灶在肝内的分布，肝转移可分为三个类型，不同的类型治疗方式也不同。第一种是单个转移病灶，可通过手术或者消融方式处理；第二种是病灶大部分局限在一叶，对侧叶有少量几个卫星灶，这种情况也有机会进行手术切除或联合消融治疗；第三种是两叶多发转移，这种类型是最常见的，大约占60%，不适合选择手术和消融治疗，经肝动脉的介入治疗是最合适的治疗手段。一般来说，经肝动脉的介入治疗包括经肝动脉单纯栓塞、经肝动脉化疗栓塞和经肝动脉放疗栓塞。由于副反应和费用少等优势，经肝动脉单纯栓塞更适合胰腺神经内分泌肿瘤肝转移的介入治疗。由于国内很多医院对神经内分泌肿瘤肝转移认识不足，介入治疗缺少经验，采用肝癌的介入手段和经验治疗胰腺神经内分泌肿瘤肝转移，效果欠佳。我们目前采用小粒径的固体栓塞材料，经肝动脉单纯栓塞取得了非常好的治疗效果，大部分病人肝转移病灶获得了明显的减瘤，还有部分病人进而获得了手术机会。当然，经肝动脉介入治疗也不是万能的，不是适合所有类型的胰腺神经内分泌肿瘤；而且介入治疗要在规范的全身系统治疗基础上，才能发挥最佳的治疗效果。胰腺神经内分泌肿瘤临床表现多样，异质性很强，需要多学科协作进行规范的治疗，因此胰腺神经内分泌肿瘤肝转移病人一定不能病急乱投医，要到大体量胰腺肿瘤中心和经验丰富的多学科协作治疗团队就诊，避免走弯路，延误治疗。最后分享一例我们团队治疗的胰腺神经内分泌肿瘤肝转移病例。45岁男性，因“消瘦2个月”，当地检查增强腹部CT提示胰尾占位，肝多发占位，考虑转移，肝穿刺病理：神经内分泌肿瘤，G2。CK7-,CK19+,CDX2-,SATB2-,VIM-,Hepa-,CD56+,Syn+,CgA+,SSTR23+,Ki6710%+。就诊我院，完善相关检查，我院CT：胰腺体尾部MT累及脾门部脾动静脉，伴侧枝血管开放；肝脏多发转移可能，请结合临床。我院68Ca-SSA-PET/CT:胰尾NET，纵隔、腹腔及腹膜后多发淋巴结转移，肝脏多发转移，全身骨骼多发转移，均为生长抑素受体高表达。我院18F-FDG-PET/CT：1.胰尾NET伴肝多发M，FDG高代谢；纵隔、腹腔及腹膜后多发淋巴结M，部分FDG代谢略增高；全身骨骼多发M，仅右侧髋臼FDG代谢略增高。 诊断为胰腺神经内分泌肿瘤，G2级，肝转移，骨转移，T2NxM2，IV期。经MDT讨论，给予长效生长抑素类似物SSA+肝动脉介入栓塞TAE。 肝DSA可见肝内多发病灶，血供丰富，肝动脉变异，左肝及右肝部分血供来自腹腔干，给予小粒径固体栓塞剂栓塞，四周一次，分次栓塞，共3次TAE。3次TAE后复查可见肝内病灶发生明显缺血坏死，液化囊变，病灶明显缩小，达到大PR效果；其后为达到更好的减瘤效果，给病人进行了微创手术治疗，腹腔镜胰体尾切除术+左半肝切除术+脾切除术，术后恢复良好，现四周一次肌肉注射长效生长抑素类似物SSA维持治疗，生活质量较高。2023年01月12日309
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 腹泻是一件非常恼人的事，尤其是反反复复腹泻，更是让生活质量陡降。好多朋友认为腹泻没什么事，吃点药就好了，跟外科没关系。前一阵就碰到了这样一个病例，一位46岁男性，反复腹泻2年多，一天十几次，同时伴有下腹疼痛，因为消化道功能不好，体重也是明显下降，感觉非常的痛苦。患者做了胃镜提示食管下段、十二指肠球部多处溃疡表现，肠镜提示结肠息肉，结肠憩室，用了很多药物后症状都不见缓解，在门诊做了腹部的核磁发现肝脏和胰腺上多发病灶，难道是这些病灶导致的症状么？入院后进行全面筛查后发现患者血液中的胃泌素水平非常高，再结合患者腹泻、腹痛的病史和消化道溃疡，初步考虑患者是胰腺神经内分泌肿瘤─胃泌素瘤的可能性大！神奇的是，在为患者手术切除了胰腺和肝上的病灶后，患者的腹泻症状逐步消失，饮食恢复，面色也红润起来，今天我们就聊聊这种能释放激素的胰腺神经内分泌肿瘤。什么是胃泌素瘤？胃泌素瘤顾名思义，这种肿瘤能够分泌胃泌素，分泌的细胞可分布在十二指肠和胰腺组织中，胃泌素的主要生理功能是促进胃酸的分泌，来进行消化食物，但是如果分泌过多就会导致一系列相关的症状，例如腹泻、腹痛、消化道溃疡，临床称为佐林格-埃利森综合征(Zollinger-Ellisonsyndrome,ZES)。胃泌素瘤的年发病率为0.5-2/100万。大多数患者的诊断年龄为20-50岁，男性发病率高于女性。80%左右的胃泌素瘤为散发型，其中仅有20%-25%的胃泌素瘤起源于胰腺，大部分起源于十二指肠，约有20%-30%的胃泌素瘤与多发性内分泌腺肿瘤Ⅰ型（MEN-Ⅰ，这种疾病为一常染色体显性遗传疾病，还伴有其它腺体激素分泌异常，包括甲状旁腺、垂体、肾上腺等）相关。胃泌素瘤会有哪些表现？胃泌素瘤患者因为胃酸分泌过多，不能被小肠和结肠完全再吸收，导致肠内容物的pH值特别低，损害肠上皮细胞和绒毛，从而引起腹泻；胃酸过多破坏胃肠道粘膜导致消化性溃疡，呈多发小溃疡，这种溃疡多对治疗药物（如质子泵抑制剂）反应不佳。溃疡会继发引起腹痛、烧心症状。消化功能的紊乱会进一步造成体重下降，胃酸的持续性破坏严重可引起消化道出血或穿孔。 胃泌素瘤该如何治疗？对于多发性或难治性消化性溃疡，伴腹痛、腹泻的患者应该想到有胃泌素瘤的可能性，明确诊断的关键是要找到肿瘤！有时因为肿瘤位置较为隐蔽，很难通过常规的影像学检查如CT或核磁发现，有时需要做上消化道内镜检查，必要时联合超声胃镜，以及生长抑素受体成像或特殊示踪剂的PET-CT检查来寻找肿瘤。 临床上有60%-90%的胃泌素瘤是恶性的，因此对于散发的局限性的胃泌素瘤患者都应该积极手术治疗，手术方式依据肿瘤的位置和肿瘤的分期进行个体化选择。前文提到的那位患者尽管发现时胰腺肿瘤已经出现肝转移，但通过手术切除病灶后，患者腹痛、腹泻症状明显缓解，定期随访至今也没有发现明显复发，充分说明积极手术治疗在这类患者中是非常有益的。建议大家如果有腹泻症状时别轻视，别将就，应该尽快到医院做相关检查，找到病因，及时处理。2022年09月17日155
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龙江主任医师 上海市第一人民医院（北部） 胰腺外科 1前言曾接受过“胰岛素瘤切除术”的患者2年后再度出现低血糖、健忘等症状原来是其胰腺组织内仍藏有多达10枚微小肿瘤所致近日，上海市第一人民医院南部内分泌科、超声医学科、核医学科及北部胰腺外科运用一系列新型检查手段，成功定位隐匿在患者胰腺的多枚微小胰岛素瘤，并为其实施了“腹腔镜下胰腺次全切除术”，顺利摘除含多发胰岛素瘤的胰腺组织。患者目前已顺利康复出院。59岁的陈女士曾在2年前因心慌、头晕、出冷汗等低血糖症状在外院就诊，被诊断为“胰腺占位；低血糖症”，并接受了“开腹胰腺肿瘤切除术”，切除了4个胰岛细胞瘤。2手指发麻，记忆衰退，原是胰岛素瘤在作妖！今年4月，陈女士因右手手指发麻来到上海市一医院南部内分泌科刘芳主任的专家门诊求助。经过查体和问诊，刘芳发现陈女士体型肥胖，记忆力减退明显，空腹血糖为3.0mmol/L，胰岛素水平高于正常，考虑低血糖症结合过往病史，怀疑仍可能有胰岛素瘤存在于是立即安排其住院接受进一步诊治。入院后，内分泌科团队赵立主任医师、李娜副主任医师、姚霜霜医师、任文倩医师等对患者进行了动态血糖监测，发现其指尖血糖在2.5-5.0mmol/L之间波动，夜间和凌晨有严重低血糖（<2.8mmol/l），且其记忆力减退、反应迟钝，理解力低，情绪也不稳定。治疗团队又按照低血糖症诊疗规范为患者完善了各项相关检查。结果显示，陈女士的皮质醇、甲状腺激素、垂体激素等升糖激素无明显缺乏，做饥饿试验5小时余即出现低血糖（1.8mmol/l），此时胰岛素释放指数仍高达1.44（正常低于0.3）。由此可以确认，陈女士反复发作的低血糖和相应的智力、记忆力下降是由于胰岛素瘤所致。3真.照妖镜奥曲肽PET双显让微小瘤现原形！诊断已明确，但胰岛素瘤在哪里呢？患者2年前已行胰岛素瘤切除术，为何再次出现胰岛素瘤症状？难道是前次手术并未完全切除病灶？因此，定位诊断成了此次治疗的重中之重。为了发现在患者体内“躲猫猫”的胰岛素瘤，刘芳主任组织了MDT讨论和全院大会诊。除了常规的胰腺增强CT/MRI外，治疗团队不仅为陈女士加做了胰腺超声造影，还运用了核医学科的新技术—“18F-奥曲肽PET/CT双显像技术”协助进行定位诊断。 在仔细完备的检查下，隐匿在患者体内的胰岛素瘤终于无所遁形。陈女士的胰腺颈、体、尾均发现有小肿瘤，体积从0.30.5cm到0.70.8cm不等，大大小小加起来竟达10个之多。4市一南北院联动，胰腺外科团队全力腹腔镜下除瘤肿瘤定位已经明确，下一步就是手术治疗。在与家属充分沟通告知病情，并帮助陈女士稳定血糖，控制血脂、血压后，胰岛素瘤MDT团队无缝衔接，将陈女士转至北部胰腺外科病房，由胰腺外科（北）主任龙江团队接手后续治疗。由于陈女士体内的胰岛素瘤数量多，分散在胰腺颈部、体部和尾部，且患者本人体型肥胖，伴有高血压，又是二次手术，此次手术的难度很大。为了使患者所受创伤更小、恢复更快，龙江团队在充分讨论后决定迎难而上，通过腹腔镜微创方式为陈女士进行胰腺次全切除术。手术当日，手术团队在陈女士腹部打上3个1厘米大小的孔洞，通过腹腔镜进行手术。果不其然，患者腹腔内的网膜组织与腹壁、肝脏下缘、胃壁广泛粘连，脾脏与左侧肝缘、胃前壁同样存在粘连，这使得手术难度大幅上升。手术团队在仔细分离粘连后，运用腹腔镜下超声引导，准确定位，顺利切除了患者体内含多发胰岛素瘤的胰腺组织。术后，患者低血糖警报很快解除，血糖迅速回升。不久后即在内分泌科的协助下康复出院。动态血糖监测观察随访结果显示，患者再未出现低血糖情况。5什么是胰岛素瘤？胰岛素瘤是一种来源于胰岛β细胞的内分泌肿瘤，发病率低，既往报道中90%以上为单发，如陈女士这样的多发胰岛素瘤极为罕见。胰岛素瘤会持续分泌过量的胰岛素，引起以低血糖为主的一系列症状，久之会损害脑组织，发生意识障碍、精神异常，严重时甚至会威胁生命。刘芳提醒，虽然95%以上的胰岛素瘤为良性肿瘤，但如果未及时诊治，长期处于低血糖状态可能对脑细胞功能造成不可逆的伤害。手术切除是根治胰岛素瘤的唯一方法，如能早期诊断并尽快手术，绝大部分患者预后良好。本文转发自文汇作者李晨琰、胡杨2022年09月14日183
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刘国忠副主任医师 福建医科大学附属第一医院 肝胆胰外科 绝处逢生！四个故事改变“晚期”胰腺疾病患者的命运胰腺癌是高度恶性的肿瘤，早期诊断困难，并且手术根治率低、治疗手段有限、预后极差，因此又被称为“癌中之王”。医学小课堂并非所有长在胰腺上的肿瘤都叫胰腺癌。我们常说的胰腺癌，是指胰腺导管上皮细胞的癌变，即胰腺导管腺癌，占所有胰腺癌病理类型的95%。此外，胰腺神经内分泌肿瘤也是胰腺恶性肿瘤的一种，但它多表现为惰性肿瘤的生物学行为，生长、发展速度较为缓慢，恶性程度远不及胰腺导管腺癌。这也就解释了身患胰腺神经内分泌肿瘤的苹果公司创始人乔布斯，当年为何能够“带瘤生存”8年之久。胰腺癌诊断后的生存期很短，未接受任何治疗的胰腺癌病人的中位生存期（50%的人可以存活的时间）仅约为4个月左右，多数病人（约3/4）在确诊后1年内死亡，只因大多数患者一经确诊已属晚期，失去手术治疗机会。面对“癌中之王”，我们真的无能为力吗？02故事二：“不可切除”胰腺神经内分泌肿瘤的手术谢女士，32岁，半年多以前出现反复中上腹痛，以为是胃痛，自行吃胃药处理。但之后谢女士感觉越来越不对劲，疼痛越发频繁，而且比之前痛得更厉害，于是到当地医院就诊。上腹部MRI提示胰头肿瘤并肝脏多发转移。心灰意冷的患者以为已经自己是晚期肿瘤，命在旦夕，放弃治疗的希望。刘国忠教授为其安排了病理活检，通过穿刺病理活检后明确是神经内分泌肿瘤G1。治疗方案：依据最新指南共识采用了善龙+原发灶手术治疗（腹腔镜胰十二指肠切除术）+肝动脉插管栓塞术术后复查肝内肿瘤变小、坏死，原发病灶未见复发。术后继续予药物治疗，目前随访患者情况良好。①第一次介入：见肝内多发肿瘤染色影②第二次介入：肿瘤染色影明显减少专家点评专家点评:神经内分泌肿瘤G1分期+原发灶切除对疾病恢复有意义，结合本病例中的谢女士出现十二指肠梗阻症状，有手术指征。根据指南（NCCNGuidelinesVersion1.2019），应切除胰十二指肠，以获得阴性切缘和完整的淋巴结清扫。后续进行介入治疗，介入及影像评估提示：肝脏转移灶属于无活性状态。神经内分泌肿瘤是一类相对少见的肿瘤，胰腺是其常见的发病部位，发病率和临床检出率呈上升趋势，该肿瘤具有高度异质性，治疗上需要精准化个体化的综合治疗，全面考虑，并由多学科共同参与制定，以达到较好的预后。随着医学技术的进步，药物研发的可喜进展，治疗手段和方案的日益丰富，多学科综合诊治的参与，个体化的综合治疗为胰腺癌患者带来了更多希望和获益。总之，胰腺癌并非不可战胜，放弃才是最大的认知误区。2022年04月30日465
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2022年03月18日857
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