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2023年08月26日 206 0 1
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2023年08月22日 40 0 0
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何规范使用GLP-1RA(胰高糖素样多肽-1受体激动剂)?胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA),作为近年来广受关注的2型糖尿病(T2DM)“治疗新星”,除外具有明确的降糖作用,还可以带来减重、心肾保护等获益,临床应用机会越来越多。问题一:我国已上市的GLP-1RA有哪些? 在我国,当前有8种GLP-1RA获批用于治疗T2DM,除艾塞那肽微球外,其他7种GLP-1RA均已被纳入我国2022版国家医保目录,具体报销比例各地有所不同。 ➤周制剂:包括司美格鲁肽、度拉糖肽、洛塞那肽和艾塞那肽微球;➤日制剂:包括利拉鲁肽和利司那肽;➤其他:包括每天需2次注射的艾塞那肽和每天需3次注射的贝那鲁肽。 表1在中国获批的GLP-1RA适应证问题二:不同种类的GLP-1RA,如何使用? 不同种类GLP-1RA的用法用量见下表。 表2GLP-1RA品规及用法用量1.GLP-1RA的注射时间 ➤GLP-1RA短效制剂一般在餐前注射;➤长效制剂可以在1天或1周内任何时间注射,无需根据用餐时间给药,推荐在相对固定的时间注射,以保持血药浓度稳定。 2.GLP-1RA的注射部位 可在任何常规注射部位进行GLP-1RA皮下注射,药效无明显差异。改变注射部位无需剂量调整,禁止静脉注射和肌肉注射。如出现轻度的注射部位不良反应(如皮疹、红斑),一般无需特殊处理,建议部位轮换。 问题三:GLP-1RA漏打了怎么办?GLP-1RA周制剂如遗漏注射,应在遗漏用药后3天(司美格鲁肽为5天)内尽快给药;如遗漏用药超过5天,应略过遗漏剂量,在正常的计划用药日接受下一次用药。 问题四:如何调整GLP-1RA周制剂的用药时间? 如需调整周制剂注射时间,距上一次给药超过72小时(司美格鲁肽为48小时),可以改变每周给药时间。 问题五:哪些患者应禁用或慎用GLP-1RA? ➤禁用:(1)对该类产品活性成分或任何其他辅料过敏者;(2)糖尿病酮症酸中毒患者;(3)有甲状腺髓样癌病史或家族史的患者;(4)多发性内分泌腺瘤病2型患者;(5)确诊或疑似胰腺炎的患者;(5)计划怀孕的孕龄期女性,妊娠及哺乳期女性;(6)伴有消耗性疾病(如结核、肿瘤等)者。 ➤慎用:(1)合并炎症性肠病、糖尿病胃轻瘫的患者;(2)有胰腺炎病史或高风险的患者;(3)纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅳ级的心力衰竭患者;(4)18岁以下的2型糖尿病患者。我国尚未批准任何GLP-1RA用于治疗18岁以下儿童T2DM患者,美国食品药品监督管理局2019年批准利拉鲁肽用于治疗10岁及以上的儿童和青少年T2DM患者。 问题六:GLP-1RA与口服药联用,需要注意什么? GLP-1RA可与除二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4i)以外的其他口服降糖药联合使用。无论是二甲双胍单药治疗还是联合磺脲类(SU)或噻唑烷二酮类(TZD)血糖控制不达标时,联合GLP-1RA均可进一步改善血糖控制。如果患者已经采用口服降糖药二联或三联治疗方案,联合GLP-1RA时,应考虑原有二联或三联治疗方案的药物类型。➤如果原有方案中含有SU,建议适当减少SU的剂量,并严密监测血糖,以减少低血糖发生风险。这是因为SU和GLP-1RA均有促进胰岛素分泌的作用,二者联用显著增加低血糖风险。➤当原有方案中含有SU或TZD,患者血糖未达标、体重明显增加或反复发生低血糖时,也可考虑将SU或TZD转换为GLP-1RA。➤SGLT2i单药或联合治疗血糖及体重控制不佳的T2DM患者,联合GLP-1RA可进一步降低HbA1c水平,减轻体重,也有利于血压及血脂谱的改善。GLP-1RA和SGLT2i联合治疗对心血管危险因素的控制具有叠加效应。➤2022ADA指南推荐,二甲双胍、SGLT2i和GLP-1RA三药联合的治疗方案,对于胰岛功能尚好、合并超重或肥胖和高血压患者是最合理的联合方案。 问题七:为何不建议GLP-1RA与DPP-4i联用? GLP-1RA和DPP-4i在作用机制上存在重叠,不建议二者联用。使用DPP-4i血糖控制不达标的T2DM患者,可以考虑转换为GLP-1RA治疗。如患者有减重需求和(或)合并ASCVD等,推荐将DPP-4i转换成GLP-1RA。问题八:GLP-1RA与基础胰岛素联用,应注意什么?GLP-1RA联合基础胰岛素可进一步优化血糖控制,减少胰岛素用量,对抗胰岛素所致的体重增加,显著提高血糖达标率。对于使用基础胰岛素联合口服降糖药治疗的T2DM患者,当其血糖未达标、体重明显增加、胰岛素用量大或合并ASCVD时,可考虑联合GLP-1RA,停用二甲双胍以外的一个口服降糖药或减少其剂量。问题九:GLP-1RA的常见不良反应有哪些?如何处理? ➤胃肠道不良反应:应用GLP-1RA后,恶心、呕吐、腹泻、便秘等胃肠道反应较常见,一般随着治疗时间的延长可逐渐减轻。建议从小剂量起始,逐渐加量,不耐受者应停药并及时更改为其他治疗方案。 ➤其他常见的不良反应:包括头晕头痛、心率加快、鼻咽炎等,临床上也需要注意。 ➤过敏:使用GLP-1RA曾有报告严重的过敏反应(如速发过敏反应、血管性水肿),如发生过敏反应,应停用本品,立即给予标准治疗,并监测患者直至体征和症状消退。切勿用于既往对本药物过敏的患者。 ➤急性胰腺炎:临床上偶有与GLP-1RA治疗相关的急性胰腺炎的病例报告,但大型随机对照试验及其Meta分析显示:与安慰剂相比,GLP-1RA治疗未增加急性胰腺炎的发生风险。出于安全性考虑,有胰腺炎病史或高风险的患者使用GLP-1RA时应谨慎,正在接受GLP-1RA治疗的患者如出现急性胰腺炎,应立即停药,其他按照急性胰腺炎的治疗原则进行及时救治。 问题十:特殊人群使用GLP-1RA,需要注意什么? 1.肝、肾功能不全的患者如何使用GLP-1RA? 不同种类GLP-1RA的药代动力学特点差异较大,在肝、肾功能不全患者中的使用也有所区别,见下表。 表3GLP-1RA在肝、肾功能不全患者中的应用2.老年患者如何使用GLP-1RA? 总体来看,GLP-1RA的安全性或有效性在不同年龄群体中无明显差异。但是,70岁以上的T2DM患者接受GLP-1RA治疗时,可能会出现更多的胃肠道反应,应用时应密切观察。 此外,对于体弱的老年T2DM患者(例如患有营养不良、近期发生心血管事件及中重度认知功能障碍的患者),目前GLP-1RA应用经验较少,应慎用或禁用。 3.甲状腺结节患者可以使用GLP-1RA吗? GLP-1RA禁止用于甲状腺髓样癌、甲状腺髓样癌既往病史或家族病史者、多发性内分泌腺瘤病2型患者、降钙素水平升高患者,其他甲状腺疾病患者在降钙素水平正常的情况下可使用GLP-1RA。 尽管研究显示,GLP-1RA对甲状腺乳头状癌细胞的增殖无明显促进作用,但对于伴有家族性甲状腺癌和乳头状及滤泡状甲状腺癌遗传易感性的患者应用时应谨慎。2023年03月08日 378 0 1
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2022年10月15日 42 0 0
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王云峰主任医师 上海市浦东新区人民医院 肝胆胰疝及减重外科 今天我们讲讲胆染性胰腺炎。 胆源性胰腺炎是指胆汁的异常反流,呃进入胰管,呃是一些消化酶被激活而从而产生呃,胰为自身消化而产生急性炎症的反应。嗯,发生率呢,在胰腺炎症所在的比例超过50%,多将于50到60岁体型肥胖的女性患者。 那它的表现呢,病因可能就是虎腹部的一个结石的浅蹲,另一方面胆道炎症以及毒素,还有一个就是胆石,通过的一个学说,临床表现呢,可能表现腹痛,腹胀,恶心呕吐,发热,黄疸,实验室检查啊,可能是血尿尿酶升高啊,B超可能是看的胰腺病变肿大,同时C体可能以它表现为胰腺炎的表现。 腹腔穿刺呢,可能有会出到脓性啊,诊断呢,主要是病史症状,辅助体征,一般治疗呢,就是保守治疗,抗炎结晶啊,必要时呢,可能需要一个ERCP的一个取食或者是。2022年10月09日 88 0 0
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 IgG4相关自身免疫性胰腺炎是个什么鬼?IgG4自身免疫性胰腺炎:是由自身免疫介导、以胰腺、胰管结构改变(胰腺弥漫或局灶性肿大和胰管不规则狭窄)为特征,血清IgG4水平升高,自身抗体阳性,激素治疗有效的一种特殊类型的慢性胰腺炎。临床表现:为自身免疫引起的胰腺慢性炎症性病变。占慢性胰腺炎病例的2%~6%,多见于老年男性,大多﹥50岁,主要临床表现为梗阻性无痛性黄疸,占70%~80%的患者。多为胰头局灶性病变,也可表现为急性弥漫性胰腺炎。可引起胰腺内(糖尿病、体重减轻)、外分泌(脂肪泻、体重减轻)功能降低。局灶性者难与恶性肿瘤鉴别,约有23%自身免疫性胰腺炎因误为恶性肿瘤而行手术治疗。治疗:1.药物治疗标准治疗方法是激素治疗;若激素治疗效果不好,则应该考虑到其他病变的可能,如胰腺癌。6%~54%的患者可复发,局灶型较弥漫型复发更多,复发时可再次激素治疗。也可使用对激素治疗无影响的免疫抑制药物。急性期要给予禁食,高热量静脉输液,抗胰酶制剂治疗。在缓解期,药物可静脉和口服交替使用,胰腺进行性萎缩时胰腺的外分泌功能低下,可给消化酶治疗。慢性胰腺炎一般不用类固醇激素治疗。2.内镜治疗急性期由于胰腺炎症末端胆管变细,胆汁流出不畅,在内镜下进行内造瘘术和外造瘘术,改善肿大的胰腺。3.外科治疗胰腺结石和难治性疼痛及合并假性囊肿时进行应手术治疗,此外肿瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能鉴别时也应手术探查。2022年09月25日 775 0 1
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张威主治医师 宣武医院 普通外科 急性胰腺炎是全世界最常见的胰腺疾病。20%~30%的急性胰腺炎患者会发展为感染性坏死性胰腺炎。胰腺和胰周的感染坏死几乎都需有创干预治疗。感染性坏死性胰腺炎的治疗策略为微创升阶梯疗法,导管引流为第一步。国际指南建议延迟导管引流并给予抗生素治疗,直至感染胰腺和胰周坏死被包裹;包裹性坏死的形成通常需要4周。延迟有创干预主要是为了避免并发症的发生,此外,经过抗生素治疗,可能使部分患者无需再接受有创干预。然而,延迟导管引流仍存在争议。在对胰腺病专家进行的一项国际性调查中,45%的专家建议在诊断为感染性胰腺和胰周坏死后应立即进行导管引流。此外,美国胃肠病学会最新临床实践指南也指出,若可疑为感染坏死性胰腺炎,即使在疾病早期也应积极考虑导管引流。在微创和内镜治疗手段辅助下,理论上无需等待包裹性坏死形成,即可安全实施导管引流。然而近期一项多中心随机试验发现:即刻导管引流在并发症的发生方面并不优于延迟引流;且即刻引流的患者因感染性坏死而接受的干预较多,而延迟引流则使得该组1/3以上患者不再需要外科干预。与延迟引流相比,即刻引流并未改善患者预后。另外,在死亡率方面,即刻引流的预后并不差;而且对于病情迅速恶化的病例,建议早期进行导管引流治疗。因此,诊断为感染性坏死性胰腺炎后,初始可采用抗生素进行保守治疗。感染性坏死性胰腺炎未来研究的重点也可着重于改善抗生素的使用,包括改进抗生素用药方式等。延迟引流的患者接受有创干预更少,并发症少,从而获得较好的预后。2022年07月17日 404 2 11
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叶博副主任医师 东部战区总医院 重症医学科 据Pancreatology2013年报道题:IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementofacutepancreatitis作者:IAP/APA急性胰腺炎指南工作组摘要:背景:2002年国际胰腺病协会(IAP)处理指南发布至今出现了许多实质性的改进。因此IAP和美国胰腺病学会(APA)合作通过询证方式共同对这些指南进行了修订。方法:12个多学科回顾分析组通过系统性回顾文献对38个预先选定的临床问题进行了建议。各建议采用“theGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation(GRADE)”分级。在2012年IAP/APA共同会议上,各小组提交了建议。全体成员通过投票对每一个建议进行了相关评论和全面协商。结果:38个建议覆盖了急性胰腺炎临床相关的12个主题:A)急性胰腺炎的诊断和病因;B)严重度的预测;C)影像学检查;D)液体疗法;E)重症监护措施;F)预防感染并发症;G)营养支持;H)胆道处理;I)坏死性胰腺炎(NP)干预的适应症;J)NP干预的时机;K)NP干预的策略;L)胆囊切除术的时机。38项建议中,21项被GRADE分级系统评为强推荐,34项全体投票结果显示达成高度一致。总结:2012年IAP/APA指南根据近期可获得的证据提供了关于急性胰腺炎内外科治疗关键方面的建议。这些建议应当被作为当前治疗的参考标准以及将来急性胰腺炎临床研究的指南。指南摘要A.急性胰腺炎(AP)的诊断和病因1.AP的诊断要满足以下3项标准中的2项:临床症状(上腹部疼痛),实验室指标(淀粉酶或脂肪酶>3倍正常值上限)和(或)影像学表现(CT、MRI、超声)。2.入院时通过详尽的个人史(AP既往史,胆囊结石史,饮酒史,服药史,高脂血症史,外伤史,近期有创操作如ERCP等)和胰腺疾病家族史、体格检查、血清学检查(如转氨酶,血钙,甘油三酯)及影像学检查(右季肋区B超检查)确定AP的病因。3.常规胆道病因检查阴性而考虑特发性AP的患者,首选内镜超声检查(EUS)检查以明确隐匿性微小结石、肿瘤或慢性胰腺炎。如果EUS检查结果阴性,则进一步行ERCP检查以发现罕见的形态学异常,并行腹部CT检查。如果病因仍不明确,在特发性胰腺炎恢复时,考虑遗传咨询。B.严重度的预测4.入院时以全身炎症反应综合征(SIRS)作为预测SAP的指标;入院48小时以持续性SIRS为指标。5.住院期间,建议从3个方面预测AP结局:患者危险因素(如年龄、基础疾病、BMI),临床危险分级(如持续性SIRS)以及对初始治疗反应的监控(如持续性SIRS、血尿素氮BUN、肌酐Cr)C.影像学检查6.初次行CT检查评估AP的适应证如下:1)诊断不明确;2)临床预测SAP后确定严重程度;3)保守治疗无效或临床病情恶化。首次CT检查最佳时间为发病后72-96h。7.临床症状无改善、恶化、或者考虑有创性操作,是AP患者进行后续CT或MR检查的适应证。8.建议多层螺旋CT检查方案为薄层并且切片厚度(≤5mm),100-150ml的非离子型对比剂静脉注射的速度为3ml/s,延迟胰腺相和(或)门静脉相扫描(即注射造影剂后50-70s)。后续检查仅行门静脉相(单相)检查即可。建议MR检查方案为静脉注射对比剂前后采用执行轴FS-T2和FS-T1扫描。D.初始液体治疗9.AP初始液体复苏时建议应用乳酸林格氏液。10.a)液体复苏达标前,采用目标导向的静脉输液速度最开始为5-10ml/kg/h.b)以下1项或多项作为评估液体复苏达标首选方法:1)无创性临床指标:心率<120次/min,平均动脉压65-85mmHg(8.7-11.3kPa),尿量>0.5-1ml/kg/h;2)有创性临床指标:每搏输出量的变化,胸腔内血容量测定;3)生化指标红细胞压积值35-44%。E.重症监护措施11.入院时具有1个或多个危重症急救医学会指南所定义的指标并确诊的AP患者和修订后亚特兰大分类定义的SAP患者需要转入ICU。12.需放射学介入、内镜或外科干预的SAP患者必须转诊至专科中心。13.AP处理的专科中心的定义是高容量中心,有最新的可提供器官替代治疗的重症监护设施,日常可用的放射学、EUS和ERCP内镜介入协助以及处理坏死性胰腺炎的外科经验。患者应尽可能的被纳入临床试验和为质量控制问题的前瞻性统计。14.AP患者入院第1个24h内,早期液体复苏与降低持续SIRS和器官衰竭率有关。15.腹腔间室综合征(ACS)的定义是持续性腹内压>20mmHg,并与出现的器官衰竭相关。16.ACS的治疗应针对以下几个方面:1)空腔脏器体积;2)血管内外的液体;3)腹壁膨胀。持续腹内压>25mmHg,伴内科及胃肠减压难治性的新发器官衰竭的患者,仅在多学科讨论后方可行有创治疗,方法包括经皮穿刺引流腹腔积液,中线或双侧肋缘下腹腔造口术或皮下白线筋膜切开术。手术减压时应保持腹膜后腔和网膜囊的完整性,以减少胰周及胰腺坏死的感染风险。F.预防感染并发症17.不推荐预防性应用抗生素预防AP的感染性并发症。18.选择性肠道去污在预防AP的感染性并发症中有益,但仍需进一步研究验证。19.不推荐使用益生菌预防AP的感染性并发症。G.营养支持20.轻度急性胰腺炎(MAP)患者一旦腹痛减轻且炎症标志物改善即可再次经口进食。21.SAP患者需要营养支持的首选肠内营养。22.要素或复合的肠内营养制剂均可用于AP患者。23.经鼻空肠或鼻胃管途径均可实施AP患者的肠内营养。24.需营养支持且无法耐受鼻空肠营养管者,肠外营养可作为二线疗法。H.胆道处理25.轻度胆源性胰腺炎(MBP)不伴胆管炎者为ERCP的绝对禁忌症。重度胆源性胰腺炎(SBP)不伴胆管炎者为ERCP的相对禁忌症。胆源性胰腺炎(BP)伴胆总管梗阻为ERCP的相对适应证。BP伴胆管炎为ERCP的绝对适应证。26.伴急性胆管炎者需急诊行ERCP(<24h),目前尚无证据表明不伴胆管炎的BP患者行的ERCP最佳时机。27.MRCP和EUS检查不影响患者临床病程,降低了怀疑胆总管结石而无胆管炎的BP患者行ERCP的比例。排除小结石(直径<5mm)存在时,EUS检查优于MRCP检查,但MRCP检查相对创伤小,操作性依赖少,可用性广。因此,两者临床应用中无明确优劣性。I.坏死性胰腺炎(NP)干预的适应证28.NP放射学介入、内镜或外科干预的常见适应证为:1)NP临床怀疑或证实已感染伴随病情恶化者,坏死已形成包裹。2)AP发病后数周,感染NP未证实而进行性器官衰竭者,坏死已经形成包裹。29.不建议常规行胰周积液的经皮穿刺检查细菌,因临床症状(持续发热,感染标志物增加)和影像学表现(胰周气泡)是多数患者感染性坏死的准确预测指标。穿刺检查可明确感染的诊断,但存在假阴性结果的风险。30.无菌性NP患者行放射学介入、内镜或外科干预的适应证为:1)包裹性坏死(AP发生后4-8周),占位效应导致的进行性胃肠及胆道梗阻;2)无感染征象的包裹性坏死(AP发病8周后),患者有持续性疼痛不适症状。;3)坏死性积液无感染征象(AP发病8周后)且伴有持续性症状(疼痛、梗阻)的胰管离断综合征(即胰腺坏死时胰管完全横断)。J.NP干预的时机31.可疑或已证实的感染NP患者,行有创干预(如经皮穿刺引流、内镜腔内引流、微创或开腹行坏死组织清除术)应尽量延迟至发病后4周进行,以利于积液形成包裹。32.所有伴坏死并发症的患者,最好延迟行坏死组织清除术至积液形成包裹,通常在AP发病4周后进行,已证实无亚组可从早或延迟的干预中获益。K.NP干预的策略33.可疑或证实感染NP患者行干预的最佳策略为:先影像引导下经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下腔内引流,随后有必要时采取内镜或手术清除坏死组织。34.治疗可疑或证实感染NP患者,首选经经皮穿刺引流或内镜下透壁引流。35.可疑或证实感染NP患者的亚组可否从不同的治疗策略中获益,目前的研究数据仍不足以证实。L.胆囊切除术的时机36.MBP行胆囊切除术是安全且被推荐的,复发胆道事件尤其复发BP所致再入院的巨大风险与MBP后行胆囊切除术的间隔时间相关。37.胰周积液患者行安全的胆囊切除术应延迟至积液分解或积液存在超过6周时进行。38.ERCP和括约肌切开术可防止BP的复发,而对于如胆绞痛胆管炎等结石相关的胆囊疾病无效,因此已行括约肌切开术且适合手术的BP患者,仍建议行胆囊切除术。2022年05月19日 397 0 3
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刘国忠副主任医师 福建医科大学附属第一医院 肝胆胰外科 昨天两例非计划性坏死性胰腺炎,处理起来有点棘手!第一例原计划LPD,术前影像虽有渗出,但完全没有看到片状坏死性征象,而且术前患者没有一点疼痛感和腹部任何不适,可以正常进食,术中发现大量坏死性胰腺组织,予清创处理,术中还是游离出SMA、SMV及沟突部等结构!第二例,原计划胰腺假性囊肿想做胰肠,术中发现囊肿腔内仍有大量坏死性组织,彻底清创后,处理起来很棘手,肠胃仍是上选!虽出乎意料,但力保无误!这时刻也提醒我们医学的不确定性,我们要时常保有敬畏之心!术后第一天,两例均恢复不错,都恢复流质饮食。第一例引流冲洗比较清,第二例肠胃吻合术后引流量少。2022年04月29日 270 0 0
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王加祥副主任医师 盐城市儿童医院 小儿外科 近日,一位因患胆源性胰腺炎的12岁小儿在盐城市儿童医院小儿外科经积极治疗后顺利康复出院。10余天前患儿因腹痛,全身皮肤黄染到当地医院就诊,经腹部CT检查提示胆囊结石伴胆囊炎,急性胰腺炎。血液检查显示肝功能及胰腺酶谱重度异常。医生建议转上级医院就诊。患儿入住我院小儿外科后,予禁食,输液抗炎,保肝,抑酶等治疗,一周后患儿腹痛、黄疸明显好转,复查血肝功能及胰腺酶谱基本正常。查磁共振提示胆囊结石伴胆囊炎,胰腺炎。患儿胰腺炎考虑为胆囊结石导致的胆源性胰腺炎。为避免胰腺炎近期复发,现一般建议症状好转后,出院前手术切除胆囊。遂给予患儿行微创胆囊切除术,患儿术后恢复可,无不适反应,顺利康复出院。胆源性胰腺炎指因胆道疾病引起胆胰管共同通道受阻,导致胆汁反流进入胰管,激活胰腺消化酶,对胰腺及其周围脏器产生的急性炎症性损伤,属于急性胰腺炎中最常见的类型。2022年04月07日 294 1 2
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