尤文肉瘤

在儿童青少年中，有一种常见的恶性肿瘤，叫尤文氏肉瘤。 由于最早于1921年由JamesEwing医生描述，因此以他的名字命名为Ewing’sSarcoma，即尤文氏肉瘤。 什么是尤文氏肉瘤？ 尤文氏肉瘤是一种少见的恶性肿瘤，通常出现在骨骼或软组织中。主要发生于儿童和青少年，诊断时的中位年龄为15岁。但也可见于成年人。 发病部位： 尤文氏肉瘤最常见于长骨，如股骨、胫骨和肱骨。然而，它也可以发生在骨盆、肋骨和脊柱等其他骨骼。在某些情况下，这种肉瘤还可能发生在身体的软组织中。 症状： 病人可能会有持续的疼痛、肿块、红肿或骨折。当肿瘤影响到其他部位，如肺或其他器官，症状可能会随之变化。 病因： 尤文氏肉瘤发生的确切原因尚不明确，但它与染色体的某些变化有关。尽管如此，目前并没有证据表明它是遗传性的。 诊断： 尤文氏肉瘤的诊断通常基于影像学检查（如X光、MRI、CT或PET/CT扫描）和组织活检。确诊依靠活检取得的病理检查，部分病人须做分子检查协助诊断。 治疗： 治疗方法通常取决于肿瘤的大小、位置和分期。常见的治疗方法包括化疗、放射疗法和手术。 由于诊断时即可能存在微小的转移病灶，建议诊断后先化疗4~6个疗程，然后做手术和/或放疗等局部治疗，然后再完成余下的化疗。 预后： 早期发现和治疗是提高生存率的关键。五年生存率因患者的年龄、肿瘤大小、位置和其他因素而异。 肿瘤局限、无远处转移的病人治愈率约70~80%，有远处转移则预后较差，治愈率约30%。 问题是本病容易发生远处转移，诊断时约25%的患者已发生影像学可见的肺、骨、骨髓或联合转移。 目前，肿瘤大小、早期治疗反应、有无转移等等已成为分层治疗的重要参考依据。 然而，不同年龄患者的尤文氏肉瘤原发部位和转移特点不同。 最近，德国HospitalEssen大学的UtaDirksen教授团队的研究重点分析了尤文氏肉瘤患者年龄与其他临床特征的关联。 不同年龄患者特征 德国GPOH-CESS协作组收治的骨尤文氏肉瘤共2635例纳入研究。 0~9岁患者的临床特征与其他年龄段差别很大。 0~9岁患者男女比例相似，而其他年龄段患者以男性为主。 与15~19岁的青少年相比，0~9岁的儿童诊断时较少转移，发生率分别为32.3%和23.8%。 与10~19岁的青少年相比，0~9岁的年轻患者出现体积大于200mL的肿瘤的机会较少，发生率分别为48%和27.1%。 0~9岁儿童中，骨盆的尤文氏肉瘤发生率明显小于其他年龄组，发生率分别为18.1%和33.3%。发生于躯干的肿瘤也明显少于其他年龄的患者。 对预后潜在影响 原发于躯干包括骨盆等中轴位置的尤文氏肉瘤通常肿瘤较大，容易转移，而且不易早期诊断，对治疗反应不佳，预后较差。 与其他多数实体瘤一样，诊断时发生转移的尤文氏肉瘤预后也很差。 这个研究显示肿瘤原发部位和转移的发生与患者年龄明显相关。小于9岁的患者具有较多的预后良好因素，生存率会高于年长患儿。 造成这种差异的分子机制尚不清楚。但由于年龄与临床特征的关联客观存在，因此在尤文氏肉瘤的危险分层中应予以考虑。 此研究为更精准的危险分层、指导治疗、估计预后提供了很重要的依据。

经常会遇到儿童或青少年尤文肉瘤患儿家属询问尤文肉瘤局部治疗方案，更多的想了解局部手术还是放疗？确实尤文肉瘤是放化疗敏感肿瘤，除了全身化疗是十分重要的治疗手段，局部治疗往往可以选择放疗或/和手术，对于四肢往往医生会推荐手术，但对于骨盆骶骨等部位有时会倾向放疗，一方面可能由于这一部分手术难度较四肢比要复杂，另外特别是骶骨，由于有支配二便的骶神经，手术对功能影响较大。如何做出合理的决策十分重要，希望通过这篇文章的介绍使患者和家属了解如何决策，并做出正确的决定。但请相信，医生的出发点和家属是一致的，都希望给患儿带来更好的治疗效果，治愈肿瘤的前提下，最大限度保留功能及好的生活质量。首先，不管手术还是放疗都建议咨询经验丰富的医生，医生治疗决策很多来源于自己的知识和经验，如果对于这个些部位有丰富手术经验的医生来说，更能客观准确的评估手术的彻底性和功能保留，特别是外科医生，由于经验不同，可能对同一部位的手术治疗导致完全不同的结果，这种结果也会映射到后续的决策中，类似小马过河的道理，不同医生对于技术掌握的程度不同，知识体系，更新程度及手术技巧等都有较大差别，所以对于这方面的差异在就诊时应当充分考虑。对于放疗，如果考虑单纯放疗，那一定需要找到十分专业的放疗专家，对于具体放射方法，放疗野的勾画，整合诊疗计划都有很好的计划，这才会对治疗结果有个基本的保障。请患者及家属明白，手术、放疗效果很受实施医生的影响，一定找一位经验丰富，之前在这一部位有较多治疗经验的外科医生和放疗医生进行评估，这样才可能避免决信息的偏差，带来不合理的治疗决定。可以参考之前作者发表的《患者如何选择医生，医生在治疗中应建立怎样的医患关系？》其次，建议参考客观大宗临床病例研究结果，不建议听取某位病友或网上没有经过验证的各类信息。一般国内外治疗指南都是建议，如果有手术机会并获得满意切缘（切除彻底性）的情况下，建议首选手术治疗，在有些部位（中轴骨）可以考虑手术结合放疗或单纯放疗进行治疗。左图是欧美著名骨肿瘤中心（单家治疗机构）尤文肉瘤手术与放疗对比，整体结论为：手术治疗有生存（治愈率）优势，并且病例数据有统计学优势；右图是多中心协作研究，包括北美、欧洲等肉瘤协作组，在尤文肉瘤的外科治疗和放疗治疗结果的比较，结果军发表在权威的肿瘤学期刊，JCO，新英格兰医学等，外科与更好的预后相关。下面是两篇近期发表的大宗骨盆尤文肉瘤关于放疗和手术选择的研究结果：研究1.于《JournalofSurgicalOncology》发表于2022年3月10日.文章主要就不合并远处转移的骨盆骶骨尤文肉瘤局部治疗方式对于预后影响进行分析，文章对美国国家癌症数据库（NCDB）和美国SEER数据库中的病例进行分析，局部治疗包括手术、放疗、手术结合放疗。共纳入520例骨盆骶骨尤文肉瘤，通过对病例的数据进行分析，研究得出的结论是“单纯手术治疗”在疾病治愈方面有着显著的优势，但要根据具体软组织及单纯骨受累情况进行分析。下图为两个数据库针对不同治疗方法的生存曲线，蓝色代表外科手术方式，在两个数据库中均显示出优于其它治疗方法的结果。研究2.于《Cancers》发表于2022年文章针对骨骼发育期儿童青少年（0-10岁）尤文肉瘤患者生存进行分析，纳入的病例均随访10年以上。该研究来自欧洲，肿瘤位于骶骨骨盆也包括四肢尤文肉瘤。研究纳入的病例随访10年以上，60个患者平均随访13年，所有的患者接受化疗及局部治疗，局部治疗包括单纯手术（占50%），单纯放疗（20%），手术+放疗（30%）。10年总体生存率，局部无复发生存率以及无远处转移生存率分别为：81%，89%，81%。手术广泛切除，切缘阴性和较好的预后高度相关。综合上面的信息可以看出，整体上，如果有机会手术并获得较好彻底性的情况下应当考虑手术治疗，但肿瘤治疗要找到合理的平衡点，也就是治疗收益和功能等的丢失，比如：对于骶骨部位，如果采用手术治疗，由于切除骶骨需要连同骶神经一并切除，带来较大功能损伤，但放疗同样会对内脏等（特别是生殖腺体等）产生不可逆的影响，所以要看具体肿瘤累及范围及功能预期丢失程度，但整体上肿瘤治疗效果是能否生存决定性因素，也是最重要需要评估的，不能舍本逐末。对于四肢而言，放疗看似是“无创的方法”但反射线对骨骼强度的影响以及对骺板发育的影响都会带来不可逆的损伤，后者将严重影响患儿身高发育，并且放疗后容易出现病理骨折，这些因素都需要在治疗决策中进行考虑。对于骨肿瘤整体治疗策略可以参考之前发表的《得了骨肿瘤怎么办？如何治疗恶性骨肿瘤？》，对于儿童青少年四肢尤文肉瘤治疗决策可以参考《儿童青少年尤文肉瘤保留关节保肢手术治疗进展–坚持“量体裁衣”不做“削足适履》和《儿童恶性骨肿瘤保肢治疗现状-方法与技术》；对于骶骨骶神经相关切除后的损失可以参考这里进行了解。请大家知道，手术、放疗两个手段并不对立，针对具体病情选择恰当的方法以最低的功能损失争取治愈机会，这才是最终的治疗目标。如需门诊就诊可以通过平台加号，姬涛主任门诊时间为西直门院区周一上午和周二上午

青少年骨与关节疼痛，不要理所当然地以为是生长痛。因为，哪怕只有万分之一的可能性，也别忽略了可能隐藏的恶性疾病——骨肉瘤等骨与软组织肿瘤。青少年的骨骼、关节、肌肉快速生长，所以骨骼及关节部位的疼痛很容易被人误诊为生长疼，或以为是一般的关节炎、运动扭伤等，错失最佳治疗时机。对待骨与关节部位“疼痛”，不要掉以轻心。如果青少年出现肿、痛、局部皮肤温度高，并伴有关节活动受限，绝不能掉以轻心，应尽快就医。“生长痛”往往断断续续，而肿瘤造成的疼痛一般会持续加重，且伴有局部肿大、静脉突出等外在症状，夜里疼痛明显，休息、静止时也不见缓解。对青少年的疼痛不要掉以轻心，如果有非运动性、非外伤性的持续疼痛，应该加以重视及时就医。1、青少年儿童骨与软组织肿瘤流行病学国际儿童医学会数据显示，全球每年约有40万名0-19岁儿童青少年确诊患有肿瘤。恶性肿瘤已经成为儿童除意外死亡外的第二大致死原因，我国每年新增恶性肿瘤患儿约3-4万人，且以每年约2.8%的速率增长。儿童青少年肿瘤一般分为血液肿瘤、颅内实体肿瘤以及颅外实体肿瘤。血液肿瘤以白血病、淋巴瘤为主，主要表现为为发热、消瘦；颅内实体肿瘤以脑瘤为主，主要表现为头痛、呕吐的占位效应以及运动障碍、感觉障碍以及癫痫发作。颅外恶性肿瘤有神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤，以及发病隐匿但致残致死率极高的骨肉瘤、尤文肉瘤以及软组织肉瘤。图1：根据国际癌症登记协会（InternationalAssociationofCancerRegistries）数据，骨肿瘤（bonetumours,棕色）以及软组织肉瘤（softtissuesarcomas,深褐色）约占所有儿童青少年的肿瘤的15%，且随着年龄增长有所增加，在10-14岁年龄组达到20%以上。2、常见骨与软组织肉瘤骨肉瘤是儿童青少年最常见的恶性骨肿瘤，高峰发病年龄在10-20岁，全国发病率约在6/100000每年。主要表现为疼痛，活动疼痛及夜间痛明显，进一步进展可出现明显的肿胀、血管怒张、皮温增高，并出现关节活动受限以及病理性骨折。骨肉瘤初诊时出现远处转移的概率在20-30%，因此早发现早诊断是治愈骨肉瘤的关键因素之一，初诊无转移的骨肉瘤治愈率很高，五年生存率在70%以上；但出现转移其生存率不容乐观，往往治疗周期很长，需要尝试不同的治疗方案。目前骨肉瘤的化疗有一线化疗（甲氨蝶呤、阿霉素、铂类、异环磷酰胺），以及目前逐渐应用的多种靶向化疗小分子药物（阿帕替尼、安罗替尼等）。手术治疗是骨肉瘤治疗的重要手段，绝大多数患者能够采取保肢治疗，仅有少部分低龄患儿以及重要血管神经受累及的患者需要采取截肢治疗。图2：典型的9岁儿童股骨远端骨肉瘤，在新辅助化疗后，选择定制型骨骺保留型假体进行重建，减少了患儿在生长发育期的双下肢不等长的发生。尤文肉瘤常见于骨盆、股骨、胫骨等骨性部位，也可见于骨骼附近的软组织中，具有高度侵袭性，在有些报道中，其恶性程度及预后相对于骨肉瘤更加恶劣。尤文肉瘤是一种化疗及放疗相对比较敏感的肿瘤，因此放化疗在尤文肉瘤中的地位更加重要，手术是局部根治的有效手段。尤文肉瘤的诊断往往需要借助于分子检测，尤其是EWS家族基因的变异。尤文肉瘤一线化疗包括阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、依托泊苷，放疗可以在术前进行以助于保肢手术。图3：典型的11岁儿童肱骨尤文肉瘤，经化疗后切除肿瘤后，采用带血管蒂的腓骨移植重建，术后能够恢复日常活动的能力。儿童青少年的软组织肉瘤主要有横纹肌肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、滑膜肉瘤等多种类别，可发生于除骨骼外其他任何组织，常见于头颈部、泌尿生殖道和四肢。症状主要以肿块为主，可伴有疼痛，较为隐匿。深部软组织肉瘤初诊时肿瘤组织较为巨大，因此往往难以根治，需要手术联合放化疗。同时软组织肿瘤容易出现误诊误治，往往在非专业医治中出现手术不彻底、手术切缘不规范的情况。软组织切除后，往往需要专业的软组织修复、皮瓣肌瓣转移。图4：典型的19岁髌骨膝关节滑膜肉瘤，连同皮肤、髌骨及滑膜彻底切除后，经设计腓肠肌肌皮瓣转移修复缺损后，外观及功能达到日常生活所需。3、儿童青少年骨与关节疼痛鉴别创伤性骨折及关节脱位：有明确外伤病史，骨的完整性或连续性受到破坏所引起的，以疼痛、肿胀、青紫、功能障碍、畸形及骨擦音等为主要表现的疾病。疼痛主要为局部剧烈疼痛，制动后疼痛减轻或缓解。骨折多由直接或间接暴力引起，也可为慢性劳损引起疲劳骨折。但一定要区别病理性骨折，病理性骨折常常是由于骨肿瘤骨病所致，在轻微外力下即发生骨折的一类疾病，因此在进行放射影像学检查后，需要专业骨肿瘤专家进行鉴别。骨髓炎、关节炎：儿童青少年出现退行性病变的关节炎概率极低，但需警惕创伤性关节炎及细菌性化脓性关节炎、骨髓炎。骨关节感染是儿童常见的感染性疾病，有明确外伤或者感染病史，常伴有五大典型症状(局部皮肤发红、皮温增高、局部肿胀、局部压痛、功能障碍)，同时血液学检查也能帮助鉴别。隐匿性的骨髓炎往往也容易误诊为骨肿瘤，需要专业骨肿瘤专家进行鉴别，必要时行病理学检查。骨质疏松等代谢性骨病：骨质疏松症属代谢性骨病范畴，常见于老年人，儿童骨质疏松相对少见但更值得关注。在病因学上同样分为原发性和继发性，原发性主要见于潜在遗传性疾病的儿童，而继发性主要起因于慢性病及其相关治疗。鉴别时，需注意患儿的儿童保健病史以及结合疼痛部位的影像学资料，骨密度检测以及血液检查结果。4、儿童青少年骨与软组织肿瘤危险因素及预防遗传因素，多发性骨软骨瘤有家族病史；神经纤维瘤通常母子同患；因为Rb基因突变，因此患有视网膜神经母细胞瘤的患儿容易出现骨肉瘤、软组织肉瘤。良性肿瘤恶变，软骨瘤病容易恶变成为软骨肉瘤，骨巨细胞瘤可进展为恶性骨巨细胞瘤乃至骨巨细胞型骨肉瘤，脂肪瘤、纤维瘤、神经鞘瘤等长期存在容易进展为肉瘤。继发于外伤或者感染，外伤、血肿形成容易诱发肿瘤病变，HPV及HIV病毒容易诱发肉瘤的发生。烧伤、皮肤溃疡久治不愈以及损伤瘢痕容易诱发如隆突性纤维肉瘤等。5、早诊断和早治疗骨与软组织肿瘤的发病率不高，进行人群筛查是不现实的。家长需对生长发育期的儿童青少年进行常规的自我体检，一旦察觉异常的肿块及肢体异常，以及非损伤性的骨与关节疼痛，切不可掉以轻心。在对可疑部位进行检查后，应当请专业骨肿瘤专家进行诊断和治疗，越早诊断治疗效果越佳。以骨肉瘤为例，出现初次症状到确诊间隔往往在2个月左右，而超过2个月的症状持续时间往往意味着更差的预后。及早转诊至专业骨肿瘤团队进行诊断治疗，缩短等待时间，至关重要。参考文献：1、汤静燕.儿童恶性实体瘤诊断与治疗现状[J].中国实用儿科杂志,2018,33(10):4.2、Steliarova-FoucherE,ColombetM,RiesLAG,etal.Internationalincidenceofchildhoodcancer,2001-10:apopulation-basedregistrystudyLancetOncol.2017;18(6):719-731.3、GeorgeS.DevelopmentsinSystemicTherapyforSoftTissueandBoneSarcomas.JNatlComprCancNetw.2019;17(5.5):625-628.4、朱忠胜,张春林.骨肉瘤保肢与截肢[J].国际骨科学杂志,2012,33(2):124-125.5、HuJ,ZhangC,ZhuK,etal.Isincreasedsymptomintervalassociatedwithadvancedstageandpooreroutcome?Aprospectivemulticenterstudyof220patientswithosteosarcomaaroundtheknee.CancerEpidemiol.2020;67:101776.专家介绍张春林教授博士主任医师博士生导师骨科行政副主任，骨肿瘤科主任，骨与软组肿瘤诊疗中心主任上海市优秀学术带头人，上海市浦江人才、上海市科委专家库成员。现任中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组委员，中国医药教育协会肢体肿瘤分会副主任委员，中国抗癌协会肉瘤专业委员会四肢学组副组长，上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会常委；获“上海市优秀青年医学人才”、“上海交通大学医学院百人计划”等多项荣誉；主编专著1部，主译专著1部，参编中英文专著5部。先后主持国家自然科学基金4项（其中3项面上基金），市科委课题2项，院校级课题10项，发表论文80余篇/SCI收录32篇；荣获上海市医学科技奖、同济大学医学院泰禾卓越教育奖；主持完成国家级继续教育项目7项，授权国家发明专利3项。张春林主任曾长期在上海市第六人民医院骨科工作，任副主任医师、带组教授、骨科教研组组长，同时兼任上海市第六人民医院金山分院骨科执行主任。之后人才引进到上海市第十人民医院骨科工作。于2007/8-2008/2,2010/8-2011/8两次赴美国哈佛大学附属麻省总医院及华盛顿中心医院进行交流访问，师从美国哈佛大学附属麻省总医院骨科FrancisJ.Hornicek教授及美国著名骨科专家MartinMalawer教授，学习世界先进的骨科诊疗手术技术。学术任职1.上海市优秀学术带头人2.中华医学会骨肿瘤学组委员3.国际保肢学会会员(ISOLSmembership)4.《中国骨与关节杂志》编委5.SCI杂志《InternationalOrthopaedics》等审稿专家6.中国医师协会骨肿瘤工作组委员7.上海市医学会骨科专科委员会骨肿瘤学组委员8.上海市肉瘤专业委员会委员9.美国骨肿瘤学会会员（MSTSmembership)10.上海市中西医结合学会骨科创伤学组副组长主要成就1.上海市浦江人才计划（特殊急需人才类）2013年2.美国华盛顿中心医院优秀Fellow（2011年度）3.上海交大医学院百人计划（2007年度）4.上海市优秀青年医学人才培养计划（2005-2008年度）5.主译专著1部，参编中英文专著5部。6.主持国家自然科学基金课题3项，市科委课题2项，院校级课题9项7.发表论文六十余篇，其中SCI文章25篇。获得3项国家发明专利8.荣获上海市医学科技奖、同济大学医学院卓越教育奖等9.主办了七届全国性骨肿瘤保肢重建高峰论坛及四届创伤修复高级研讨会10.主编《腓骨移植重建外科技术》11.主译《骨与软组织肿瘤外科学》12.参编了中华医学会骨科学分会的多项指南门诊信息周一下午13：30-17：00专家门诊（5105室）周四上午8：00-11：30特需门诊（5408室）门诊地址：上海市延长中路301号门诊部交通路线：同济大学附属上海市第十人民医院骨科位于上海市延长中路301号（地铁1号线延长路站4号口出）门诊预约电话：021-66302905网上预约：www.shdsyy.com.cn好大夫网址：https://www.haodf.com/doctor/75131.htmlE-mail:shzhangchunlin@163.com互联网门诊：张春林教授团队每周一8：00-20：00每周三8：00-20：00