右心衰竭

从医20余年，诊疗了各种类型的心衰，尤以右心衰竭的诊断和治疗最为棘手。正常右心室结构复杂，其心腔呈一个不规则的几何体，侧位呈三角形，横切位呈新月形，正如月球的背面，目前人们对右心结构和功能的认知，以及临床上右心衰的治疗手段极为有限。首先是，右心衰竭在临床上容易被忽视和漏诊，正常情况下医生会根据心脏超声报告中的EF值判断心功能是否正常，男性应>54%，女性应>52%，但是该指标只能代表心脏左心室的收缩功能，而反应右心功能的指标，如TAPSE、FAC、 TEi等不进行常规测量，如临床上病人出现不能用其他原因解释的双下肢水肿、呼吸困难、食欲差和胸腔积液等表现时，要进行右心功能指标的测定。此外，右心室壁较薄，游离壁只有2–3 mm，而左室有9–11 mm，同样发生心衰时NT-proBNP升高的幅度低于左心衰或全心衰，也可能增加临床上右心衰的漏诊几率。在治疗方面，需要区分是单纯的右心衰，左心功能正常；还是全心衰，左心和右心功能同时下降。两者的治疗策略截然不同。前者常规治疗心衰的药物，如ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等都可能无效，临床上限于用利尿剂改善症状，如果合并肺动脉高压可选择靶向的降低肺动脉压力的药物，利尿剂效果不好时也可以选择正性肌力药物；而后者对常规的心衰治疗有效，但是一旦合并右心衰，患者血压通常不高，对ACEI/ARB/ARNi等的耐受性下降，且容易合并心肾综合征和肝肾综合征，给治疗带来困难。总之，如患者出现不明原因的双下肢水肿、呼吸困难、食欲差和胸腔积液，或长期左心衰的患者出现腹胀、肝肾功能异常、血压偏低等表现时，要关注右心功能，合理管理容量和选择正性肌力药物。

临床表现 1.胃肠道症状 长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。 2.肾脏症状 肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。 3.肝区疼痛 肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。 4.呼吸困难 单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。 治疗 右心衰竭治疗的重点在于治疗原发病。治疗的目标是降低右心室前负荷和后负荷，增强心肌的收缩力。 1.一般治疗 一般治疗措施包括控制液体潴留、限制钠盐摄入、体重监测、谨慎应用利尿剂等。 2.病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。 3.药物治疗 （1）利尿剂:利尿剂可以降低心脏前负荷，减轻右心的负担，改善患者的症状。对于慢性阻塞性肺疾病所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效的利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。利尿剂使用期间必须监测血压、血气和血电解质，防止出现低血压和电解质紊乱。 （2）洋地黄类:地高辛已不属于常规用药。应用的目的是改善症状，增强右心的收缩力，减慢心室率。 （3）血管活性药物:多巴胺、多巴酚丁胺，是治疗重度右心衰竭的首选药物。

⑴保持起居有规律。⑵做好心理调节、提高自控能力。首先要树立战胜疾病的信心和勇气。同样患心力衰竭，但情绪不同，预后则显著不同。情绪沉闷，精神压力过大，可增加心脏负担，加重心力衰竭。⑶强调动静结合，根据心脏功能情况，适当活动和锻炼。合理安排作息时间，坚持每天午休1小时左右。在医生的指导下进行适当的活动，一方面可避免形成褥疮和静脉血栓，另一方面可以提高心功能储备力，增强抗病能力，减少感染，因为感染是诱发心衰的主要病因之一。在运动时，患者应掌握"度"，以活动时不感到疲乏、活动时最高心率每分钟不超过120次为度，如心功能1级患者，可以慢跑，打太极拳，做操。心功能Ⅱ~Ⅲ级患者，可以到室外平地散步，做些力所能用的活动。⑷保持室内温度维持相对恒定，冬季最好在２０摄氏度左右，夏季需使用电扇应避免直接吹风，使用空调时要注意室内外温差不宜过大。⑸室内通风。冬季室内每日至少通风两次，每次半小时，但要注意病人能自身保暖，避免空气对流时引起感冒。⑹预防呼吸道感染。呼吸道感染可诱发心力衰竭，外出时应根据季节增减衣服，同时要注意口腔卫生。⑺饮食的调理。通常食物应选择富含必需氨基酸的优质蛋白，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等，热量勿过高。避免饮用刺激性的饮料，如浓茶、咖啡、汽水等，同时戒烟戒酒。注意氯化钠的控制，摄入量每天不超过2克，可以多做一些糖醋和醋溜口味的菜肴，注意避免隐性高盐食品，如皮蛋、酱菜、腌肉等。勿暴饮暴食，宜少食多餐，尤其是晚餐勿吃的过饱，以免增加心脏负担。⑻保持大便的通畅，避免便秘时过度用力⑼自身监测。心衰者平时注意观察自己脉搏、血压、面色、尿量、体重的变化。最好每天（排尿后）同一时间称体重，穿类似重量的衣服。夜晚睡觉前应观察踝部是否肿胀，夜间睡眠是否有被憋醒感。注意每天的尿量，最好用容器收集一天的尿量：当出现心慌、咳嗽、呼吸困难、难以平卧、浮肿、恶习心、呕吐、尿量减少，一天之内体重增加1000克以上，说明书心衰病加重，应立即去医院就诊，以便医生用时调整治疗方案。⑽随便停药、减药危害大。利尿剂用于控制液化气体潴留，涉用电解质的平衡，患者自行减量、加量或停药，均可导致水钠潴留用电解质紊乱等。可产生严重的心律失常。另一重要的一类药物β-阻滞剂，在产生 长期疗效前，都会出现一过性的短期负性肌力作用。患者很容易在看不到辣效时自行停药，这对于心力衰竭的长期控制与预后杉为不利。⑾定期随访。心衰的治疗是一个长期的过程，病情稳定时每隔2-3周必须到心衰门诊或者心血管科的专家门诊就诊，用时调药，并定期做超声心动图，心电图等到检查。⑿坚持服药药物的服用及保管。记住所服药品的名称，放在固定的地方，明确服药方法，按时服药。到药店购买处方或非入方药品时，应主动告诉药剂师正在服用的药物，以便药剂判断药物能否一起使用。

一、一般治疗措施 包括控制液体潴留、限制钠盐摄入(<2g/d)、体重监测、谨慎应用利尿剂；合并肺高压的右心衰患者分级体力活动可能有益，最近研究表明慢性严重的肺高压患者中等强度的锻炼活动可显著提高运动能力及生活质量；等长运动可能与晕厥相关，应予以限制或避免；合并右心衰的妊娠妇女有较高的母体及胎儿死亡率，在妊娠的4～6个月及分娩过程中风险最高。另外对临床症状恶化的常见原因加以识别亦非常重要：如用药依从性差、无限制饮食、包括非甾体抗炎药、非二氢吡啶类钙拮抗剂、抗心律失常药物的应用；系统性疾病如败血症、贫血、高动力循环状态、低氧血症、高碳酸血症等；心血管系统因素如心律失常、心肌缺血、肺动脉栓塞、阻塞性睡眠呼吸暂停、高海拔等。 二、原发病治疗 针对不同病因所致的右心衰竭，原发病治疗是最重要的环节，如肺高压患者根据分级采用相应的治疗，前列腺素类药物、磷酸二酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂对肺动脉高压可能有效，三药联合可显著改善患者活动耐量；急性失代偿肺动脉高压患者吸入NO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力药物不仅常用而且有效；全心衰合并肺静脉压升高，治疗应针对心衰的控制及液体潴留；肺实质病变和（或）低氧血症所致的肺高压其主要治疗包括氧疗、辅助通气及低氧血症原发病因的治疗，此类患者通常不能从肺血管扩张剂治疗中获益；栓塞性疾病治疗包括抗凝，合并血流动力学紊乱的患者可考虑溶栓及血栓切除术；但对有右心室功能障碍，临床无休克的患者进行溶栓治疗仍有争议。对CTEPH患者行肺动脉内膜剥除术或许能挽救生命。RVMI合并下壁ST段抬高有较高的短期死亡率，再灌注治疗应优先考虑。再灌注治疗可提高RVEF、降低传导阻滞的发生率。对RVMI进行溶栓治疗失败率较高，建议采用经皮冠状动脉介入（PCI）。瓣膜性心脏病或先天性心脏病患者，应考虑手术或介入治疗。 三、改善前负荷 对右心衰竭患者前负荷的临床评估仍有争议，且急、慢性右心衰竭相关评估指标有异，中心静脉压及右心室舒张末压有时并不能反映前负荷状态。 四、改善后负荷 对肺动脉高压治疗可使患者运动耐量和右心室功能显著提高。最近一项研究显示吸入NO对于RVMI合并心源性休克患者可能有益，NO对血流动力学改善可能与肺血管选择性扩张，降低右心室后负荷有关。 五、改善心肌收缩力 急性血流动力学紊乱的右心衰患者常需使用正性肌力药物及血管升压素，其中多巴酚丁胺最常使用。RVMI患者多巴酚丁胺可提高心指数及每搏输出量从而维持前负荷；肺高压患者使用多巴酚丁胺2～5μg/（kg·min）可提高心输出量，降低肺血管阻力，肺高压患者联合应用多巴酚丁胺及吸入NO亦显示其临床益处；合并严重低血压患者可合并使用多巴胺，如患者应用多巴胺导致心律失常或合并使用β受体阻滞剂时可考虑联用米力农。肺高压患者短期应用地高辛可提高心输出量约10%，但在肺动脉高压患者中长期应用的资料仍有限。COPD患者地高辛治疗并不能提高最大耗氧量及改善运动耐量，亦不能提高RVEF。 六、维持窦性节律 右心衰患者中维持窦性节律及控制心室率尤为重要。高度房室传导阻滞或房颤中可影响血流动力学。根据病情变化可考虑房室顺序起搏或电复律（快速型心律失常）。 七、右心室再同步化治疗 右心室再同步化治疗处于起步阶段，部分研究显示可改善血流动力学状态、提高RVEF，今后重点在长期生存率、起搏部位和模式选择等方面进行研究。 八、预防猝死 右心衰竭患者猝死风险的评估仍有困难。现有相关研究主要集中在ARVD及法洛四联症。法洛四联症患者QRS间期延长(≥180ms)对于预测持续性室速和猝死有较好的敏感性，但特异性稍差。治疗右心衰竭原发病可改善室性心动过速或猝死的发生率。埋藏式心律转复除颤器（ICD）适用于ARVD、高危因素患者（既往心搏骤停史、持续性室速发作史、室速发作高危患者）等。单形性室性心动过速可考虑导管消融治疗。 九、抗凝 通常建议适用于心内血栓、确诊的栓塞性疾病（肺栓子或反常栓子）、肺动脉高压（原发性肺动脉高压以及硬皮病、先天性心脏病相关的肺高压是否应用需专家决定）；肺动脉高压，右心室功能显著障碍合并阵发性或持续性心房扑动（房扑）、房颤多建议应用；既往发作栓塞性事件而无可逆因素的患者；机械性右房室瓣或肺动脉瓣。 十、神经激素抑制剂 全心衰患者应用血管紧张素转化酶抑制剂可提高RVEF、降低右心室舒张末容积及充盈压；小规模研究提示卡维地洛、比索洛尔可改善右心室收缩功能。BNP治疗仍有争议。 十一、氧疗、辅助通气 低氧血症可导致肺血管收缩而引起肺高压。氧疗适用于右心衰合并静息或运动时低氧血症患者；伴有肺循环-体循环分流的右心衰患者则通常不能受益；右心衰患者使用器械辅助通气时则应注意避免内源性呼气末正压、吸气末压≥30mmHg、允许性高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧。 十二、房间隔造口术 在肺高压中治疗效果尚不确切，仅见于个案报道或小型回顾性研究。右房压>20mmHg、肺血管阻力>55Woods单位、1年生存率预计<40%不推荐应用。 十三、心脏移植 心脏移植适用于顽固性右心衰竭的部分患者。 十四、右心室辅助装置 急性右心衰竭患者且药物治疗无效，右心室辅助装置可提供短期支持以缓解或等待手术治疗。永久植入辅助装置则暂无相关研究。

目前，右心衰竭仍是个相对新的研究领域。右心衰竭是一种复杂的临床综合征，由任何心血管结构或功能异常损害右心室的充盈或射血能力所致。主要临床表现为:液体储留;运动耐量下降或疲劳;房性、室性心律失常。1 右心衰竭病因 常见病因包括右心室容量负荷或压力负荷过重、心肌缺血或梗死、心肌功能不全、右心室流入受限、先大性心脏病及心包疾病等。 神经内分泌系统、细胞因子在右心衰竭发生发展中起到重要作用。另外，心肌细胞凋亡增加是右心衰竭的重要原因。2 右心衰竭分期 右心衰竭的临床进展亦可用类似左心衰竭的分期来划分，分为A, B, C, D 4个阶段。2.1 阶段A 合并右心衰竭高危因素但无器质性心脏病或心衰症状。2.2 阶段B 合并右心室功能障碍或器质性心脏病，但无心衰症状。2.3 阶段C 合并右心衰竭且既往或现在有心衰症状。2.4 阶段D 难治性右心衰竭。3 评价右心室功能和右心衰竭的常用参数指标 评价右心室功能和右心衰竭的常用参数指标有①收缩功能参数，②右心室心肌做功指数;③血流动力学参数;④压力一容积相关参数;⑤舒张期充盈参数;⑥组织多普勒;⑦右心室打一张;⑧三尖瓣返流;⑨心电生理指标;⑩神经激素及细胞因子。4 诊断进展 MRI作为测量右心室射血分数最准确方法，是诊断右心衰竭的金标准。但实际应用中其花费比较高，检查时间较长，不易对易患人群进行筛查等一些缺点限制其在诊断右心衰竭中的应用。 由于右心室复杂的几何形状和位于胸骨后的位置，使得常规评价左心室心功能的超声方法很难准确地评估右心功能。目前有多项临床试验，应用心脏超声新技术诊断右心衰竭，评价右心功能。结果证实它能够代替MRI准确地评价右心功能。5 治疗进展 右心衰治疗重点是治疗原发病。具体目标是降低右室前、后负荷，增强心肌收缩力。5.1 一般疗法 合理应用利尿剂，适当限钠盐，减少液体储留;适当进行锻炼;合并右心衰的妊娠妇女有较高的母体及胎儿死亡率，应采取避孕措施。5.2 病因学治疗 肺动脉高压患者应用前列环素、磷酸二酯酶-5抑制剂、内皮素受体拮抗剂明显获益。联合药物较单一药物治疗能更好地降低肺动脉压力，可以综合作用于疾病发病机制的不同方面，改善右心功能。 肺实质疾病或低氧血症继发肺循环高压患者，吸氧、维持通气畅通以及辅助通气非常重要。右心衰竭伴血栓性疾病需要抗凝治疗。血流动力学不稳定此类患者需要溶栓治疗或进行血栓切除术。 先心病、心脏瓣膜疾病，需要及早行外科手术或介人手术。下壁ST段抬高右室梗死患者，应尽快行心肌再灌注治疗。由于溶栓成功率低，建议介人治疗。5.3 优化右心室前负荷容量负荷过重，渐进性应用利尿剂获益良多。在急性右心衰时必须避免低血压，否则会陷人右室缺血及低血压加重的恶性循环。5.4 优化右心室后负荷PAH患者应用血管活性药物获得良好效果。急性右室梗死合并心源性休克患者吸人NO预后改善。5.5 增强心肌收缩右室梗死时，多巴酚丁胺能维持前负荷，提高心脏指数及每搏输出量。严重低血压患者可应用多巴胺。肺动脉高压患者短期应用地高辛能够提高心输出量10% 。5.6 同步化治疗右心衰竭患者心脏再同步治疗处于起步阶段。5.7 节律控制 右心衰竭患者维持窦性心律以及正常心率非常重要。房颤时需要复律;房室传导阻滞时需要安装双腔起搏器恢复房室顺序收缩。5.8 预防猝死 右心衰竭患者猝死主要原因是各种致命性心律失常，但其猝死风险的评估仍有困难。致心律失常右室发育异常、先心病、右室梗死、肺循环高压容易并发室速。致心律失常右室发育异常，或既往存在持续性室速病史患者，适合植人体内除颤器。单形性室性心动过速可考虑导管消融治疗。5.9 抗凝 伴阵发性、持续性房扑、房颤右心衰竭患者建议应用抗凝药物。机械性三尖瓣或肺动脉瓣置换术后需要抗凝治疗。5.10 调节神经内分泌调节 全心衰竭时，ACEI增强右室射血分数。β一受体阻滞剂也能提高全心衰竭患者的右室射血分数。5.11 氧疗 氧疗适用于右心衰合并静息或运动时低氧血症患者。出现肺动脉向主动脉分流患者，吸氧获益不大。5.12 房间隔造口术 严重肺动脉患者的姑息疗法。5.13 心脏移植 对于进展性难治性右心衰竭需要进行心脏移植或心肺联合移植。5.14 右心室辅助装置 急性右心衰竭患者且药物治疗无效，右心室辅助装置可提供短期支持以缓解或等待手术治疗。5.15 急性右心衰竭治疗 降低前负荷:纠正血流动力学紊乱:适当补液;吸人NO或依洛前列环素;行房间隔造痔术;安置右心辅助装置;行心脏移植术等;维持窦性心律:复律;安装起搏器;心脏同步化治疗;保持通气，纠正低氧血症。 当前，右心衰竭日益威胁着人类的健康。右心功能是预测患者预后的重要指标。右心衰竭发生发展中，神经体液因素、细胞因子的激活，心室重构发挥重要作用。相关研究正在不断深人。