右心衰竭

从医20余年，诊疗了各种类型的心衰，尤以右心衰竭的诊断和治疗最为棘手。正常右心室结构复杂，其心腔呈一个不规则的几何体，侧位呈三角形，横切位呈新月形，正如月球的背面，目前人们对右心结构和功能的认知，以及临床上右心衰的治疗手段极为有限。首先是，右心衰竭在临床上容易被忽视和漏诊，正常情况下医生会根据心脏超声报告中的EF值判断心功能是否正常，男性应>54%，女性应>52%，但是该指标只能代表心脏左心室的收缩功能，而反应右心功能的指标，如TAPSE、FAC、 TEi等不进行常规测量，如临床上病人出现不能用其他原因解释的双下肢水肿、呼吸困难、食欲差和胸腔积液等表现时，要进行右心功能指标的测定。此外，右心室壁较薄，游离壁只有2–3 mm，而左室有9–11 mm，同样发生心衰时NT-proBNP升高的幅度低于左心衰或全心衰，也可能增加临床上右心衰的漏诊几率。在治疗方面，需要区分是单纯的右心衰，左心功能正常；还是全心衰，左心和右心功能同时下降。两者的治疗策略截然不同。前者常规治疗心衰的药物，如ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等都可能无效，临床上限于用利尿剂改善症状，如果合并肺动脉高压可选择靶向的降低肺动脉压力的药物，利尿剂效果不好时也可以选择正性肌力药物；而后者对常规的心衰治疗有效，但是一旦合并右心衰，患者血压通常不高，对ACEI/ARB/ARNi等的耐受性下降，且容易合并心肾综合征和肝肾综合征，给治疗带来困难。总之，如患者出现不明原因的双下肢水肿、呼吸困难、食欲差和胸腔积液，或长期左心衰的患者出现腹胀、肝肾功能异常、血压偏低等表现时，要关注右心功能，合理管理容量和选择正性肌力药物。

临床表现 1.胃肠道症状 长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。 2.肾脏症状 肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。 3.肝区疼痛 肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。 4.呼吸困难 单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。 治疗 右心衰竭治疗的重点在于治疗原发病。治疗的目标是降低右心室前负荷和后负荷，增强心肌的收缩力。 1.一般治疗 一般治疗措施包括控制液体潴留、限制钠盐摄入、体重监测、谨慎应用利尿剂等。 2.病因治疗 控制高血压、糖尿病等危险因素，使用抗血小板药物和他汀类调脂药物进行冠心病二级预防。消除心力衰竭诱因，控制感染，治疗心律失常，纠正贫血、电解质紊乱。 3.药物治疗 （1）利尿剂:利尿剂可以降低心脏前负荷，减轻右心的负担，改善患者的症状。对于慢性阻塞性肺疾病所致右心衰竭患者，应注意避免使用强效的利尿剂，以免出现代谢性碱中毒。利尿剂使用期间必须监测血压、血气和血电解质，防止出现低血压和电解质紊乱。 （2）洋地黄类:地高辛已不属于常规用药。应用的目的是改善症状，增强右心的收缩力，减慢心室率。 （3）血管活性药物:多巴胺、多巴酚丁胺，是治疗重度右心衰竭的首选药物。

⑴保持起居有规律。⑵做好心理调节、提高自控能力。首先要树立战胜疾病的信心和勇气。同样患心力衰竭，但情绪不同，预后则显著不同。情绪沉闷，精神压力过大，可增加心脏负担，加重心力衰竭。⑶强调动静结合，根据心脏功能情况，适当活动和锻炼。合理安排作息时间，坚持每天午休1小时左右。在医生的指导下进行适当的活动，一方面可避免形成褥疮和静脉血栓，另一方面可以提高心功能储备力，增强抗病能力，减少感染，因为感染是诱发心衰的主要病因之一。在运动时，患者应掌握"度"，以活动时不感到疲乏、活动时最高心率每分钟不超过120次为度，如心功能1级患者，可以慢跑，打太极拳，做操。心功能Ⅱ~Ⅲ级患者，可以到室外平地散步，做些力所能用的活动。⑷保持室内温度维持相对恒定，冬季最好在２０摄氏度左右，夏季需使用电扇应避免直接吹风，使用空调时要注意室内外温差不宜过大。⑸室内通风。冬季室内每日至少通风两次，每次半小时，但要注意病人能自身保暖，避免空气对流时引起感冒。⑹预防呼吸道感染。呼吸道感染可诱发心力衰竭，外出时应根据季节增减衣服，同时要注意口腔卫生。⑺饮食的调理。通常食物应选择富含必需氨基酸的优质蛋白，如牛奶、瘦肉、淡水鱼等，热量勿过高。避免饮用刺激性的饮料，如浓茶、咖啡、汽水等，同时戒烟戒酒。注意氯化钠的控制，摄入量每天不超过2克，可以多做一些糖醋和醋溜口味的菜肴，注意避免隐性高盐食品，如皮蛋、酱菜、腌肉等。勿暴饮暴食，宜少食多餐，尤其是晚餐勿吃的过饱，以免增加心脏负担。⑻保持大便的通畅，避免便秘时过度用力⑼自身监测。心衰者平时注意观察自己脉搏、血压、面色、尿量、体重的变化。最好每天（排尿后）同一时间称体重，穿类似重量的衣服。夜晚睡觉前应观察踝部是否肿胀，夜间睡眠是否有被憋醒感。注意每天的尿量，最好用容器收集一天的尿量：当出现心慌、咳嗽、呼吸困难、难以平卧、浮肿、恶习心、呕吐、尿量减少，一天之内体重增加1000克以上，说明书心衰病加重，应立即去医院就诊，以便医生用时调整治疗方案。⑽随便停药、减药危害大。利尿剂用于控制液化气体潴留，涉用电解质的平衡，患者自行减量、加量或停药，均可导致水钠潴留用电解质紊乱等。可产生严重的心律失常。另一重要的一类药物β-阻滞剂，在产生 长期疗效前，都会出现一过性的短期负性肌力作用。患者很容易在看不到辣效时自行停药，这对于心力衰竭的长期控制与预后杉为不利。⑾定期随访。心衰的治疗是一个长期的过程，病情稳定时每隔2-3周必须到心衰门诊或者心血管科的专家门诊就诊，用时调药，并定期做超声心动图，心电图等到检查。⑿坚持服药药物的服用及保管。记住所服药品的名称，放在固定的地方，明确服药方法，按时服药。到药店购买处方或非入方药品时，应主动告诉药剂师正在服用的药物，以便药剂判断药物能否一起使用。

一、一般治疗措施 包括控制液体潴留、限制钠盐摄入(<2g/d)、体重监测、谨慎应用利尿剂；合并肺高压的右心衰患者分级体力活动可能有益，最近研究表明慢性严重的肺高压患者中等强度的锻炼活动可显著提高运动能