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郑超君副主任医师 复旦大学附属华山医院 脊柱外科 每年寒暑假，华山医院骨科病房里都会迎来一批特殊的病人，他们多数还在念中学或大学，本该放飞青春的年纪，却为手部肌肉无力、萎缩困扰不已。他们所患的是一种特殊的疾病，平山病。什么是平山病？为什么会发生呢？平山病（Hirayamadisease，HD），又称青少年（14-25岁）上肢远端良性肌萎缩症，这种病特别“青睐”我们亚洲人，90%以上的患者来自中国、日本、印度、韩国等亚洲国家。男性更容易发生平山病，男女发病比率为20：1至7：1。尽管在国际上平山病被认为是一类罕见的神经疾病，但实际上，作为平山病“重灾区”的中国，发病率却绝对不算低。在我国，上海、北京等地都已形成了治疗病例数超千例的大型治疗中心。由于不存在遗传性，因此平山病的发病机制一直难以明确。既往多认为，平山病是脊肌萎缩症的一种亚型，但这一观点已通过基因学研究予以排除。目前公认的平山病发病机制主要是：在生长发育高峰期，青少年患者骨性结构与神经组织的生长速度不匹配，这导致在颈椎中立位的时候，脊髓就处于“紧绷状态”（图1），但这种情况肉眼难以鉴别，所以中立位MRI无法诊断平山病就是这个原因。而在颈椎屈曲的时候，由于整个脊柱会被拉长，对于正常人而言没有紧绷的脊髓可以代偿这种颈椎屈曲，但是平山病患者的脊髓会被迫向脊柱拉长相对较小的前壁移动，（1）造成脊髓撞击前方脊柱，（2）同时在脊髓后方形成“新月形”静脉曲张，这一静脉曲张同样会压迫脊髓（图1）。两者共同作用下，就会造成脊髓前角细胞缺血坏死，而前角细胞是控制人体上肢运动的（图2），所以患者便会产生肌肉萎缩肌力下降，而没有麻木、疼痛等感觉。根据上面的理论，我们可以知道，在颈椎中立位的时候，脊髓就处于“紧绷状态”，因此，任何可能造成颈椎变长的情况（如，颈椎屈曲）都有可能会导致平山病加重，因此，近期研究证实颈椎曲度变直或者反曲，也会造成脊髓后方产生“新月形”静脉曲张（图3），导致平山病发病。这一发现指出了，对于颈椎中立位曲度异常（变直或反曲）的患者，即使不屈颈也会产生颈脊髓前角细胞缺血，诱发肌肉萎缩；同时，这一发现也为部分平山病患者佩戴颈托治疗无效提供了可能的解释，因为佩戴颈托只能避免颈椎活动，无法有效改善曲度。其次，也有研究指出平山病患者颈椎活动度明显大于正常人，因此，“多发关节松弛”可能也是导致平山病致病的原因之一。基于上述理论，任何可以限制颈椎过度活动、颈椎“变长”的措施，都可以阻止已经处于“紧绷状态”的颈脊髓进一步受到力学影响从而造成损伤。因此，颈托制动、手术制动、颈椎曲度康复运动等措施理论上都是可行的平山病治疗手段，而患者也应该在专业医师的指导下，酌情进行综合性治疗，来避免平山病病情的加重。有罹患平山病、颈椎病，腰椎管狭窄症，腰椎间盘突出症，脊柱骨折，脊髓损伤，脊柱先天畸形等脊柱疾病的患友，可以随时通过好大夫在线留言和郑超君医生联系，将会竭尽所能帮助到每一位患者。感谢各位患友的关注！2023年03月20日
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李启芳主任医师 上海市第四人民医院 睡眠中心 运动神经元病，这个名词可能有点陌生，但渐冻症或者渐冻人，人们肯定不会陌生。坚守在抗疫前线武汉金银潭院长张定宇，还有大名鼎鼎的著名理论物理学家霍金，他们都是渐冻症患者，渐冻人。2014年在风靡全球的冰桶挑战赛，就是为了这项罕见病进行筹款募捐。这是一种罕见的、渐进性、原因不明的，以肌肉不断萎缩、无力为主要症状，最终导致呼吸衰竭和死亡的疾病。运动神经元病的不同名称广义的肌萎缩侧索硬化，也被称为运动神经元病。运动神经元病最早由法国神经内科意识马丁夏科于1874年首次发现并报道的，在法国也称之为夏科（Charcot）病。在美国，因曾经的纽约洋基队著名的棒球选手卢伽雷患此病并因此去世，故也称为卢伽雷（Lou Gehrig）病。因该病患者的肌肉会不断萎缩，就像是一个人在冰天雪地李站立了很久，逐渐得冻僵一样，故又称渐冻症，此类患者又叫渐冻人。什么是运动神经元？什么是运动神经病？运动神经元，也称外导神经元，是负责将脊髓和大脑发出的信息传到肌肉和内分泌腺，支配效应器官——也就是肌肉和内分泌腺的神经元。运动神经元病就是运动神经元出了问题，功能逐渐丢失，大脑无法将信息传到肌肉。失去信息的刺激，肌肉就逐渐萎缩了，没力气。受累的肌肉逐渐失去功能，随着时间推移，疾病逐渐加重会导致呼吸衰竭而死亡。由于感觉神经并未受侵犯，他并不影响患者的智力、记忆和感觉。其实运动神经元病一共包括四个临床亚型，包括肌萎缩侧索硬化（ALS），进行性肌萎缩（PMA）、进行性延髓麻痹（PBP）和原发性侧索硬化（PLS）。其中ALS是其中最常见的。是由什么导致的？导致运动神经元病的病因和发病机制未知，仍在研究。20%病例可能与遗传缺陷有关。另外环境中重金属中毒也可导致。目前认同的主要理论包括神经毒性物质积累、自由基氧化损伤神经细胞、神经因子缺乏导致神经细胞无法生长发育。主要有哪些症状？早期可有无力、肉跳及容易疲劳，可从一侧肢体开始。逐渐发展成全身肌肉萎缩、无力和呼吸困难。部分从四肢肌肉开始，称为肢体起病型；还有部分先出现吞咽和讲话不清，流口水等，称为延髓起病型。还能活多久？运动神经元病一般进展迅速，从发现症状开始，预期寿命在2-5年。但有20%患者可超过5年，10%的患者可超过10年。著名的霍金从21岁确诊为运动神经元病，至其去世一共活了75年。需要进行什么检查？运动神经元病的诊断，除了神经内科临床检查，还需要肌电图、神经传导速度。另外可能需要进行MRI和血尿检查以排除其他疾病。如何治疗？目前唯一有效的，被证实能延缓疾病发展的药物为利鲁唑。依达拉奉也有可能有助于缓解部分患者的进展。其他能够改善患者症状的措施，包括无创呼吸机，可帮助通气，主要适用于呼吸机收到影响的患者；经皮胃造瘘，可将营养直接送入胃部，主要适用于有吞咽困难的患者。2021年03月24日2147
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张道培主任医师 河南中医药大学第一附属医院 脑病科 今天是6月21日“世界运动神经元病日（俗称世界渐冻人日）”。最近诊治一患者，3年前父子一起攀登东岳泰山，返回后相继诊断为“运动神经元病（MND或ALS）”，父亲已经不幸离世，该患者发病过程不典型，几经曲折最后才确诊。在今天这个特殊的日子，我们一起回顾“世界运动神经元病日”的由来，并分享不典型运动神经元病的诊断体会，提高大家对“渐冻症”的认识。因为美国著名棒球运动员卢·伽雷（Lou Gehrig）的无故掉球和跌倒，运动神经元病才走进公众视野。卢·伽雷曾被誉为铁马，连续14年征战超过2130场比赛，于1939年6月21日被确诊为运动神经元病，1个月后就在扬基体育场悲壮退役，卢·伽雷的病情发展迅速，当年12月就虚弱到无法参加自己入选名人堂的典礼，随着病势加重，他最终卧床不起，并于1941年结束了年仅37岁的生命。所以北美地区又将ALS（渐冻症）称为Lou Gehrig病（卢·伽雷病）。1997年，国际运动神经元病联盟选定在Lou Grhrig被确诊的6月21日当天举行世界范围内的针对ALS疾病的相关活动，唤起人们对渐冻症的重视；并于2000年在丹麦举行的国际大会上，将每年的6月21日确定为“世界运动神经元病日”，俗称“世界渐冻人日”。我国ALS协作组每年都在6月21日举行相关学术活动，以促进人们对ALS的重视和研究。我们先回顾一下本文开始提到的病例患者，男性56岁，主诉：进行性双下肢无力3年。3年前登山过度劳累后出现双下肢无力伴疼痛，自以为劳累所致，未在意。体息后双下肢疼痛逐渐好转，肢体无力不但未见好转还有加重趋势。自觉多饮、多尿、口干，在当地医院测血糖18.0mol/L，诊断“糖尿病”，治疗10天后空腹血糖控制再6mol/L左右，下肢无力症状未改善，病程中无肢体麻木，无足底踩棉感，无大小便障碍，双上肢活动及力量正常。曾经在当地市级医院及河南某省级医院两个院区住院，诊断为“慢性格林巴利综合征”和“糖尿病周围神经病”，治疗后症状未见好转。逐渐出现上下楼困难，行走脚尖拖地，四肢及躯干“肉跳”，双下肢“抽筋”，以及大腿肌肉萎缩等症状。为进一步诊治来我院，门诊以“双下肢无力查因”收入我科。发病以来，精神状态一般，食欲正常，睡眠尚可，大小便正常，体重无减轻。神经系统査体：记忆、计算、理解判断、定向、言语等高级智能系统正常。眼球各方向运动充分，无复视，无眼震，瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏，调节反射存在。无面舌瘫，无舌肌萎缩及颤动。咽反射（-），唇反射（-），下颌反射（-）。四肢肌张力正常，双上肢肌力5级，双侧肱二头肌腱反射（+++），肱三头肌反射（++），桡骨膜反射（++），右手第一骨间肌萎缩，双下肢近端肌力4级（蹲下站起困难），远端3级（足跖屈），双侧膝腱反射（+），双侧股四头肌、双侧胫前肌萎缩。腹壁反射（-）。快复轮替试验正常，双侧指鼻试验正常，双侧跟膝胫试验稳准。四肢浅感觉、深感觉正常。右侧Babinski征阳性，左侧Babinski征阴性，双侧Hoffmanni征阴性。辅助检查：血葡萄糖7.79mmol/L，糖化血红蛋白7.80％，肌酸激酶659U/L，肌酸激酶同工酶27.10U/L；肝功能、肾功能、、电解质、血脂、肿瘤标记物、甲状腺功能等无异常。脑脊液常规、生化、细胞学、病毒全套、周围神经病自身免疫性抗体无异常。双下肢血管彩超：双侧股总静脉、股浅静脉、胆静脉、胫后静脉、胫前静脉、腓静脉、小腿肌间静脉未见明显异常，右侧股总动脉斑块形成；双侧股浅、胫前、胫后、腓、足背动脉粟粒样斑块形成。双髋关节MRI：1、双侧髋关节少量积液；2、双侧股骨大转子肌肉附着处异常信号，考虑水肿；3、双侧臀部皮下软组织、腰骶部皮下软组织水肿。胸部CT：双肺轻微炎症，右肺下叶及左肺舌叶轻微慢性炎症。胸腺CT：胸腺平扫未见异常。头颅MRI未见异常。曾经2次查双下肢肌电图未见异常。6月17日肌电图提示：广泛神经源性损害（见下图）。该患者中年男性，进行性双下肢无力，伴随有肌肉萎缩和肌肉跳动，无感觉系统受累的症状体征，查体可见上下运动神经元同时受累的体征，肌电图感觉神经正常，可见广泛神经源性损害，因此诊断运动神经元病（很可能，下肢起病，KCSS 1期）。 UMN LMN EMG 束颤 Bul - - - - Cer + + + + Tho - - + + Lum + + + + 通过该病例我们提出如下问题：1.该患者发病与过度运动有关系吗？美国著名棒球运动员卢·伽雷（Lou Gehrig）患运动神经元病后，还有一位著名的棒球队前队长皮特·费拉泰斯（Pete Frates）也诊断为运动神经元病。因此，人们提出运动过度促发运动神经元病发病的推测。也有文献报道提示职业足球运动员和参加过战争的退伍军人发生运动神经元病几率增加。1项病例对照研究入选174例患者远动神经元病患者和348例对照患者，比较两组患者10-15年运动量，结果表明，患者运动神经元病的人群早期运动量是对照组的1.52倍（95%可信区间：1.03-2.25），但是，也有认为是因为这些人员的基因易感性高有关。至少从某种程度上提示过度运动促发这些基因易感人员发病。我们的患者父子二人登山过度劳累后相继发病，考虑与基因易感性高有关系，遗憾的是没有完成基因检测。2.下肢起病的运动神经元病有什么特点？下肢起病的运动神经元病相对少见，部分患者存在SOD1基因P.H46R突变，病情进展缓慢。该突变由日本Aoki等首先报道了两个家系，此后又陆续报道了6个日本家系，由于该突变一直在亚裔人种中检出，所以一直被认为是亚裔特有的突变。但Camu等曾报道过1个法国家系，最近Ostern等也报道了1个挪威家系，说明欧洲人种也可携带该突变。这些P.H46R突变的ALS患者多以下肢起病，发病年龄波动较大，介于22-65岁，平均发病年龄40岁左右，多数表现为单纯下运动神经元损害，但也可出现上运动神经元和延髓受累的体征，相当部分患者在确诊前被误诊为腓骨肌萎缩症等遗传性周围神经病，患者病情进展缓慢，平均存活时间17年以上，最长达51年。因此，P.H46R突变是亚洲人种多见的，良性的突变类型，患者均以下肢起病，病情进展缓慢，生存期长。该患者登山之前完全没有任何运动不适的症状，登山后急性起病是造成误诊为其他疾病的重要原因之一；另外患者合并糖尿病，下肢起病为主，易误诊为糖尿病周围神经病。患者反复多家医院就诊3年未能确诊，但是患者进行性发展的病程，同时存在上下运动神经元受累的证据，无感觉受累的症状体征，肌电图提示广泛神经源性损害，排除了其他疾病，存在运动神经元病诊断的核心特点，因此我们对该患者诊断运动神经元病是成立的，今后我们还会进一步密切随访患者的病情演变。2020年06月22日4131
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2019年09月29日2416
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李六一主任医师 河南省人民医院 神经内科 一：运动神经元病受累的范围 1.脊髓前角细胞 2.脑干运动神经核 3.皮层锥体细胞和锥体束。 二：运动神经元病的发病状况 发病率：年发病率约2/10万，人群患病率4-7/10万，90%以上为散发病例，预计我国国内该病的患者有六万余人（河南省可能有5000余患者） 成人患病情况：通常在40~60岁起病，男性多见，可能与男性的雄性激素调节环节有关。 遗传性：5%的患病者有遗传性，其中有20%可以检出为SOD1基因突变。 三：运动神经元病的病因 1.遗传因素：SOD1基因突变是运动神经元病发病机制中研究最多的内容之一，仅仅占5%以下的比率。SOD1是一种人体所有细胞内高表达蛋白，称为铜/锌超氧化物歧化酶。 2.兴奋性氨基酸毒性。2011年04月23日15346
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张建新主任医师 山东中医药大学附属医院 微创骨科 咨询或门诊的病人经常会有有关运动神经元病的，我参考有关资料简单总结了一下。供参考：运动神经元病名称来源：最常见的运动神经元病又叫“肌萎缩侧索硬化症”，英文简称ALS。运动神经元主宰我们肌肉动作。当运动神经元出现病变时，肌肉便会慢慢的萎缩、死亡，进而侵犯呼吸系统，产生四肢麻痹及吞咽呼吸困难的现象。在美国，ALS又称为Lou Gehrig病，得名于1941年死于此病的美国棒球运动员，在英国和世界的其他地方，根据这种疾病丧失的细胞，ALS常常被称为运动神经元病概况：ALS通常发生在中老年（平均50多岁）或更晚，虽然在年轻人甚至孩子身上也有发生。一些ALS的遗传类型会引起在年轻人就出现症状。男性比女性更容易发生ALS，比例为：1.2:1。可能病因： 迄今为止，病因不清。下列的可能原因正在被ALS专家研究：1.自由基 2. 过量的谷氨酸盐 3.神经细丝（Neurofilaments）的堆积 4. 线粒体（Mitochondria）的缺陷 5. 细胞凋亡 6.免疫系统异常 7 病毒和其它传染物质8.毒素：长期和诸如杀虫剂之类的农业药品接触，在一些病例中，可能是ALS的原因。 9. 基因 10. 其它病因临床上运动神经元疾病的分类：1. 幼年型远程肌肉萎缩症（JDSMA）以手掌远程肌肉萎缩为主，终其一生，也只是两手掌的肌肉萎缩，不会发展成全面的肌肉萎缩症。我国常称为"平山病"。2.脊髓型肌肉萎缩（SMA）以手脚肢体渐行性肌肉萎缩为主，多半不会侵犯到呼吸及吞咽的肌肉，病程较长，不易有呼吸衰竭的问题，与遗传关系密切。3.脊髓侧索硬化症（ALS/MND）这是最常见的运动神经元疾病，80％运动神经元疾病多属于这种类型，此型又可分为两大类：一种以四肢肌肉萎缩开始，再侵犯到吞咽呼吸的肌肉；另一种则以吞咽呼吸的肌肉萎缩开始，在扩散到四肢，此种运动神经元疾病来势汹汹，愈后较差。4.下运动神经元症候群（LMN）以手脚肌肉萎缩为主，四肢肌腱反射正常或消失，患者体内能存在某种自体抗体如GMI等，属一种自体免疫疾病。利用化学治疗，血浆透析，对此型的运动神经元疾病或有帮忙。疾病发展过程：1.症状开始期：罹病初期可能出现手突然无法握筷，或走路偶尔会无缘无故跌倒，无任何明显症状。2.工作困难期：此其已明显手脚无力，甚至萎缩，生活虽尚能自理，但在工作职场上已发生障碍，此时需多加休息，以免病情加重。3.日常生活困难期：病程进入中期，手或脚、或手脚同时已有严重障碍，生活已无法自理，如无法自行走路、穿衣、拿碗筷，且言语已稍有表达不清楚情形。4.吞咽困难期：病程已进入中末期，说话已严重不清楚，四肢几乎完全无力，于进食时连流质食物均容易呛到，若不插鼻胃管灌食，常导致吸入性肺炎。5.呼吸困难期：若患者于呼吸困难时，选择气管切开术，则需住进地区性呼吸治疗中心或接受居家照护，若拒绝使用呼吸器时，则需安宁疗护团队之协助，以安然面对死亡 通常，ALS的初期，会从一只胳膊或一条腿的持续无力或痉挛开始，并导致这部分肢体的活动困难；或者从控制说话或吞咽的肌肉开始，并导致这些肌肉功能困难。患者在这个阶段通常忽视这些问题，或到与此并不相关的医生处就诊。然而，如果这确实是ALS，它不会就此停止。通常它会从身体的一部分扩展到另一部分，常常是邻近的部分。这样，问题就严重到不能再被忽视的程度。 完整的医疗史、家族史和身体检查是神经学检查的开始点。病人会经历简单的、室内肌肉和神经功能检测。 如果这时还不能排除ALS的可能性，通常会作进一步的肌电图检查（EMG）。这种检查和人们较熟悉的心电图（EKG）有一些类似之处，它测量神经和肌肉间的信号以及肌肉内部的电活性，来判断它是否是和ALS一致的那种类型。如果是这样，可能会进行更多的检查。 更多的检查可能包括脊髓和脑的成像(通常是磁共振成像)。有时也包括脑脊液检查（脊椎穿刺或腰椎穿刺），这种检查通过在两个低椎骨之间插入一根针来进行。 为了排除其它疾病的可能性,也进行血液检验。在某些情况下，还进行肌活检（在局部麻醉后取下一小片肌肉样本）。 除了基因检查可以确定一小部分ALS外，ALS的诊断是一个"逐步排除"的过程。即通过特殊检查排除了其它所有的可能性后，才被诊断为ALS。 在类似ALS的情况中有一些是肌肉萎缩（muscular dystrophy）的形式，如神经学方面的脊延髓肌肉萎缩症和成人发病的脊肌萎缩症，神经-肌肉传递障碍疾病方面的重症肌无力及由于肿瘤、畸变引起的脊髓或脑干受压。如果你是在小医院中或没有经过广泛检查而被诊断为ALS的，那么值得再到大医院专科医生检查一次。诊断：运动神经元病的诊断必须要极为慎重！临床上有大量的运动神经元病的患者被误诊为颈椎病而进行了手术治疗。这不仅会加重患者及家属的经济负担，而且会直接加重病情，要知道手术等外伤会使运动神经元病的病情急转直下，明显缩短生存期。另一方面，相当多的临床医师会将临床表现很相似的疾病如肯尼迪病、多灶性运动神经病（MMN）、慢性运动轴索性神经病（CMAN）、单克隆丙球病等等误诊为运动神经元病，让患者口服LIRUZUO等昂贵药物，造成不必要的心理负担、经济浪费，并且还会延误病情，错过治疗的最佳时机。因此，我们希望要到极为专业的医院、请专科专家去做诊断。这一点极为重要！运动神经元病的简要诊断标准一 .必须有下列神经症状和体征1. 下运动神经元病损特征(包括目前临床表现正常, 肌电图异常)2. 上运动神经元病损特征3. 病情逐步进展二.ALS诊断标准1 . 肯定ALS :全身四区域(脑,颈,胸,腰骶神经支配区)的肌群中,三个区域有上,下运动神经元病损的症状和体征。2 . 拟诊ALS: 在两个区域有上,下运动神经元病损的症状和体征 ,伴有上运动神经元损害并向上端发展。3. 可能ALS :在一个区域有上,下运动神经元病损的症状和体征 ,或在二---三个区域有上运动神经元病损的体征。三.下列依据支持ALS诊断一处或多处肌束震颤; EMG提示前角细胞损害; MCV及SCV正常,但远端潜伏期可以延长,波幅低; 无CB（传导阻滞）。四.ALS不应有的症状和体征：感觉 括约肌 视觉和眼肌 自主神经 锥体外系 Alzheimer病,可由其它疾病解释的类ALS综合征的症状和体征五.下列检查有助于诊断EMG， ENG， SCMEMG， 脑和脊髓的MRI， 肌肉活检2011年01月23日17529
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