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陈臻主管康复师 上海市长宁区精神卫生中心 康复医学科 大家好，我是陈真。 上期说了，要矫正儿童的口齿不清，我们可以提供听觉、视觉和触觉三方面的提示。 我们用什么工具去给予这些信息呢？ 今天给大家介绍四种随手可得的矫正口齿不清的利器。第一种，手机，手机有录音功能，我们可以把儿童的声音录下来，然后回放，或者把您和孩子的声音录下来让它辨别。 不同的声音。 这种反复的听觉刺激对于孩子的正确发音的建立非常关键。 第二种镜子。用镜子可以帮助孩子察觉发音部位和口型。比如说我们有一些音是需要把嘴唇撅圆，有一些音又需要把嘴唇展开做微笑状。 而有一些音，它的发音部位是明确可见的，比如说双唇音，我们上唇碰下唇发出的一些音，像波波摸以及唇齿音，就是我们上齿碰到下嘴唇发出的一些音，比如说敷，所以让孩子。 和您同时看着镜子，他就可以看到正确的发音部位，从而比较快的掌握这个音。 第三个工具是棉签，棉签可以提供触觉提示，就拿发音部位来说，有一些发音部位从外面就可以看到，比如说上唇碰下唇，上齿碰下唇，但是很多音的发音部位他从外面是看不到的，这时候就要给孩子一些触觉提示，可以用棉签碰一下孩子的发音部位，比如我们在教孩子翘舌音的时候。2021年11月30日
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李海峰主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 神经内科 在制定构音障碍的治疗程序之前，要了解患者的病史，明确临床诊断。这对了解构音障碍的严重程度、损伤部位、范围和性质，并为判断预后提供了可靠的资料。病变部位的确定对构音障碍的分类具有指导性意义。在治疗前详细地评价言语障碍是非常必要的。这不仅是为了确定受损的功能，而且是为了明确功能受损的水平。要认真分析这些受损的功能之间有什么关系，哪些功能障碍是主要的影响因素。例如，发声障碍，是否受呼吸功能的影响？要详细分析造成言语障碍的原因，构音肌群是否痉挛?肌肉是否软瘫？构音肌群运动是否协调？说话时音高控制是否正常？语调是否正常?呼吸控制是否正常?有无鼻音等。此外，还要分析哪些语音受损，哪些语音保留。在选择训练的语音时，应选择那些能够最大改善言语可理解度的语音，和经过训练有可能纠正的语音。同时，不能忽视呼吸、语调、嗓音对言语可理解度的影响。对有些患者，把治疗放在呼吸、语调等方面，治疗可能更加有效。患者的自我监督和参与治疗的动力是影咱预后的重要因素。使用录音机可使患者认识到自己的言语缺陷，鼓励患者尽可能地自我判断，有利于自我纠正。治疗中所用的材料应尽可能有趣，与患者的生活有关，激发患者的兴趣。下面介绍具体的治疗方法。一、松弛训练痉挛型构音障碍的病人，往往有咽喉肌群紧张，同时肢体肌肉张力也增高，通过放松肢体的肌紧张可以使其相应地放松。治疗时要求室内安静，温度适宜。治疗师的言语要亲切，平稳声调要低。保持平静和松弛的气氛。通过一系列的运动达到松弛状态，取放松体位，闭目，精力集中于放松体位的部位。运动时间应适当长一些。使肌群达到更进一步的松弛。渐进性松弛可使患者注意到肌群的紧张和松弛状态，体验松弛感，这样患者才能够评价自己的反应。根据患者的肢体功能状态可采取卧位或坐位，精力集中，闭目。第一次运动时间一般为15—20min，当患者对运动熟悉后，可缩短时间。（一）、足、腿、臀的放松1、脚趾向下屈曲3至5秒，然后放松，反复数次。2、踝关节旋转，每次转一只脚，然后放松。3、坐位时双脚平放在地板上，用力向下踏3秒钟，然后放松，反复数次，让病人感觉小腿用力和放松。4、双腿膝关节伸直3秒钟，然后放松，病人应感到大腿用力和放松。5、股四头肌和臀大肌收缩、紧张练习，双手置于双膝上（取坐位），躯干向前探，处于即将站起位为3秒钟，然后坐下放松，反复数次，鼓励病人体验这些肌肉的紧张和松弛。6、提醒病人现在应该感到下肢和臀部有所放松。（二）、腹胸和背的放松1、把注意力集中在腹部、胸部和背部，但需要双脚、双腿和臀部保持放松。2、收腹使腹肌持续收缩3秒钟，然后放松，反复数次。要求病人在收腹时注意背肌、胸肌也紧张，并体验放松时的松弛感。3、在肌肉松弛时，鼓励病人平稳地深呼吸。（三）、手和上肢的放松1、将注意力集中在上肢和手，同时要继续感到双脚、双腿、臀部、腹部和胸背部的松弛。2、紧握拳，然后持续几秒后放松，反复数次。3、双上肢向前举到肩水平，保持3秒钟，然后放下反复数次.4、将上述动作结合起来做，在平举上肢时握拳并保持3秒钟，然后放下双臂，双手松开反复数次。5、提醒病人注意紧张感和放松感得对比，如果手仍感紧张可平稳地抖动手腕，直到放松。（四）、肩、颈、头的放松：在进行双肩、头部、颈部的松弛锻炼之前要检查病人是否已经放松还是又回到原来的习惯性紧张。如果又紧张了则要求病人把注意力集中在身体的某一部分，平稳的深呼吸。在观察所达到得松弛程度时，举起病人的腕部平稳地摇晃数次，然后放下，。也可以拖住病人的肘部抬起臂然后放下。如果上肢松弛，上肢放下时非常松软。1、双肩向上耸，保持3秒钟，然后放松反复数次。2、头向前下垂，然后平稳地向后伸，缓慢地将头由一侧转向另一侧。在慢慢地做转头运动，可以闭目以防眩晕。3、为了确保头部运动平稳和缓慢，治疗师可站在病人背后，用手扶住病人的头部做上述动作。4、将眉毛向上挑起，皱额，然后放松，反复数次并注意感觉紧张与松弛的差别。5、咬牙、紧闭双唇，保持3秒钟，然后放松，嘴张开，反复数次。6、缓慢平稳地移动下颌，上下左右旋转，然后放松。7、尽可能用力皱起脸，保持3秒钟，然后放松，反复数次。做这些活动的目的是鼓励病人通过身体各部位的紧张与放松的对比来体验松弛感，这些活动不必严格遵循顺序，可根据病人的情况，把更多的时间花在某一部位的活动上。如果病人在治疗室学会了某些放松的技巧并能在家中继续练习则非常有益。二、呼吸训练呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础，如果不改善呼吸控制能力就不可能改善发声，注意呼吸控制可降低咽喉部的肌紧张，同时把紧张转移到腹肌和膈肌，而腹肌和膈肌能够承受这种压力和紧张性并且不影响发声。呼吸功能和气流的控制也是语调、重音和节奏的重要先决条件。建立规则的可控制的呼吸能为发声、发音动作和节奏练习打下坚实的基础。训练时间根据个人需要，患者的耐受性决定，有的患者5min呼吸训练即可，而有的患者可进行15—20min。（一）、呼吸训练1、一手置于膈部，另一手置于腰部。如果病人瘫痪，治疗师可站在病人腰部让病人平稳地用鼻子吸气用嘴呼气。注意胸廓的向外向上运动，纠正肩部运动。每次呼吸之间要有停顿，防止过度换气。2、治疗师数1、2、3时，病人吸气，然后数1、2、3病人呼气，以后逐渐增加呼气时间直到10秒。呼气时尽可能长时间的发“s”、“f”等摩擦音，但不出声音，经数周的练习，呼气时发音达10秒，并维持这一水平。3、继续上述的练习，在呼气时摩擦音由弱到强，加强和减弱摩擦音强度，在一口气内尽量作多次强度改变，指导病人感觉膈部的运动和压力，这表明病人能够对呼出气流进行控制。4、一口气呼出一长一短或一长两短的有节律的摩擦音，但是不出声音。如s----，-或者f----。也可以发一个元音或两个元音。5、一口气数1、2、3逐步增至10，对一些配合不好的病人或病重的病人可让他对着镜子先深吸气，然后哈气。1、2、3、4、5时改变发音强度。如下图：1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5 6（二）、上臂运动做上肢举起或划船动作，增加肺活量。双臂上举时吸气，放松时呼气，协调呼吸动作。(三)、增加气流量用一标有刻度的透明玻璃杯，装上1/3的水，把一吸管放入水中，对着吸管吹气，观察气泡达到的刻度，以及吹泡的持续时间，告诉病人吹气泡的结果，将进展情况记录下来。三、发音训练：痉挛型构音障碍的喉运动异常主要是内收增加，而迟缓型和共济失调型则相反，内收减弱，可根据病人具体情况选择下列训练。（一）、发音启动1、呼气时嘴张圆发“h”音的口形，然后发“a”，反复练习后可发不同长短的“h”、“a”或“ha”音。最后可练习发其它音。2、与上述练习相同，做发摩擦音口形，然后做发元音口形，如“s…..a”，“s…..u”。3、当紧张是因沙哑造成时，可做局部按摩和放松运动，在颏舌骨肌和下颌舌骨肌处进行按摩或振动按摩，按摩后喉紧张降低，可继续进行发音练习。也可让病人做打呵欠动作，在哈欠呼气时发出字词。因为打哈欠时可以完全打开声门，停止声带的内收。4、迟缓型构音障碍伴有不同程度的喉内收肌瘫痪可做：（1）双手握拳，举至胸水平，然后双臂突然向下摆动，同时呼气。(2)双手举至胸水平，双手掌突然将胸壁向内推，排出气体。(3)双手突然用力按压桌面或椅子的扶手。(4)双臀举至肩水平，肘部屈曲，双手十指交叉．然后突然用力将手分开。在所有情况下，患者应大声排出气流，然后继续练习发元音。5．进一步促进发音启动的方法是，深吸一口气，在呼气时咳嗽，然后将这一动作改为发元音。一旦发言建立，应鼓励患者大声叹气，促进发音。6．爆破音也可用来辅助发音启动，如：ba、bu。肘部屈曲，双手十指交叉，然后突然用力将手分开，同时呼气。要求病人尽可能的用嘴呼气，然后继续练习发音。（二）、持续发音1、当病人能够正确启动发音后可进行持续发音训练，一口气尽可能长时间地发元音，用秒表记录发音时间，最好能够达到15~20秒。2、由一口气发单元音逐步过度到发两个或三个元音。（三）、音量的控制1、指导病人持续发“m”音。2、“m”音与元音“a、u、i”等元音一起发，逐渐缩短“m”音，延长元音。3、如果病人持续发双唇音“m”音有困难，可发鼻音“n”。4、朗读声母为“m”的字、词、词组、语句。目的是改善呼气和音量，通过口唇的位置变化将元音进行对比，促进元音的共鸣。5、保持松弛体位，深吸气后数数1~20，音量尽量大。6、为改善音量控制，进行音量变化训练时可数数时音量由小到大，然后由大到小，或音量一大一小交替，或发元音时音量逐渐改变，在复述练习中，鼓励病人用最大音量，治疗师逐步拉长与病人的距离，直到治疗室可容下的最长距离。鼓励病人让声音充满房间，提醒病人尽可能的放松，深呼吸。（四）、音高控制许多构音障碍病人表现为语音单调，或者高音异常，过高过低或过短。因此有必要扩大音高范围，帮助病人找到最适音高，在该水平稳固发音。1、扩大音量范围，指导病人唱音阶。可唱任何元音或辅音连起来唱，如“a、a、a”或“ma、ma、ma”。如病人不能唱完整的一个八度，可集中训练三个不同音高，以后逐渐扩大音高范围。2、当病人的音高建立后,可进行“滑移”训练，它是语调训练的前提，发元音，由低----中----高；高----中----低，中一高；中一低；高一中一高；低一高一中滑动3、病人模仿治疗师做下列练习：la---la→你好！Ma ma / ma ma ma→你吃饭了吗？Ma ma /ma ma→你要笔吗？病人倾听时，模仿这些不同的音高变化，应清楚这些音高的改变表示不同的意义或语气，如果病人已掌握了上述练习，可复述一些惊叹句、疑问句和问候句。（五）、鼻音控制鼻音过重是指发音时，鼻腔共鸣的量过多，这些常见特征通常由于软腭、腭咽肌无力或不协调造成的。1、深吸气，鼓腮，维持数秒，然后呼出。2、使用直径不同的麦杆，放在口中吹气，有助于唇闭合，增加唇的肌力。3、练习发双唇音，舌后音等，如：“ba da ga”。4、练习发摩擦音，如“fa、sa”5、唇、鼻辅音交替练习，如“ba、ma、mi、pai”。软腭训练清参看发音器官的训练。四、口面与发音器官训练肌肉收缩的力量、时间、运动范围、运动速度和准确性与方向对产生正常言语是至关重要的。任何神经肌肉的损害，都可影响运动性言语的各方面。运动性言语的各方面包括呼吸、发音、共鸣、发音动作和协调。最常见的损害是发音动作和发音肌群的损害，而且往往是构音障碍治疗的重要方面。发音动作要求颌、唇、舌、腭的功能正常。这些发音器官的任何功能异常，都可破坏言语信号。例如，面肌无力可影响发“p、b、m”音，舌肌无力或运动受限则可直接影响发“l、s、t”等声音。发音动作的练习和发音动作的改善是发音准确的前提，从而提高言语的可理解度。下面着重介绍改善肌肉收缩力量、范围、准确性和运动速度的方法。（一）、本体感觉神经肌肉促进法促进是通过感觉冲动，增加神经元的兴奋性。通过刺激和手操作达到这一目的。1、感觉刺激 用一小块冰由嘴角向外上沿颧肌肌腹向上划，并可刺激笑肌，由下向嘴角划去，时间3~5秒，反复刺激，其作用可立即出现，但持续时间短，其机制是刺激温度感觉器，冲动通过纤维到达中枢神经，肌梭的敏感性增加，神经肌肉兴奋，肌肉收缩。另一种方法是用软毛刷沿着上述部位轻轻的快速刷拂1分钟。刷拂后20－30分钟出现效果。2、压力、牵拉与抵抗 面部肌肉的活动是以各肌群的协调为基础的。在练习时应双侧同时进行。1）、压力：由手指或拇指指尖实施，如对颏下舌肌外部施行触压，对舌骨施行压力，有助于吞咽。2）、牵拉：在此是指用手指对收缩的肌纤维施行反复的轻击，刺激和诱发更大的收缩。如沿收缩的笑肌轻轻拍打，可促进微笑动作。3）、抵抗：是指对运动施加一个相反方向的力量，以加强这一运动。只有病人能够做某种程度的肌肉收缩的力量，才能执行。抵抗力量施加于健侧，当患侧力量足够强时，才可施加于患侧。病人在没有帮助的情况下不能执行某一运动时，可使用压力和牵拉技术，促进运动的实施。一般先实施压力和牵拉技术，随着功能改善再实施抵抗技术。（二）、发音器官训练分析病人的评价结果，可发现发音器官的运动力量、范围、运动的准确性是否正常。首先集中训练运动力量、范围和运动的准确性，随后再进行速度、重复和交替运动练习，这些运动对产生准确的，清晰的发音是非常重要的。1、下颌抬高：1）、尽可能大的张嘴，使下颌下降，然后再闭口。缓慢重复5次后休息。以后加快速度，但需保持上下颌最大的运动范围。2）下颌前伸，缓慢的由一侧向另一侧移动。重复5次后休息。2、唇闭合、唇角外展1）、双唇尽量的向前噘起（发u音位置），然后尽量向后收拢（发i位置）。重复5次后休息，逐渐增加交替运动的速度，保持最大的运动范围。2）、一侧嘴角收拢，维持该动作3秒，然后休息，重复5次后再休息。健侧与患侧交替运动。3）双唇闭紧，夹住压舌板，增加唇闭合力量。治疗师可向外拉压舌板，病人闭唇防止压舌板被拉出。4）、鼓腮数秒，然后突然（排气）用嘴呼气。有助于发爆破音，病人也可以在鼓腮时用手指挤压双颊。3、舌的伸出，舌抬高等运动1）、舌尽量向外伸出，然后缩回，向上向后卷起，重复5次后休息，逐渐增加运动次数，治疗师可将压舌板置于病人唇前，由病人伸舌够压舌板或用压舌板抵抗舌的前伸，以加强舌的伸出力量，以最大的范围将舌伸出，并且增加重复次数和增加运动速度，可用秒表记录重复次数和运动速度。2）、舌尖外展尽量上抬，重复5次后休息，逐渐增加练习次数。练习时可用手扶住下颌以防止下颌抬高。当舌的运动力量增强时可用压舌板协助和抵抗舌尖的上抬运动。3）舌面抬高至硬腭。舌尖可紧贴下齿，舌面抬起。重复5次后休息，逐渐增加运动次数。4）、舌尖伸由一侧口角向另一侧口角移动，可用压舌板协助和抵抗舌的一侧运动或增加两侧移动的速度。5）舌尖沿上下齿龈做环形“清扫“动作。4、软腭抬高 构音障碍常由于软腭的运动不协调造成共鸣异常和鼻音过重。为了提高软腭运动能力，可以采取以下方法：1）用力叹气可促进软腭的抬高。2）重复发“a”音，每次发音之后休息3~5秒。3）重复发爆破音与开元音“pa、da”；重复发摩擦音与闭元音“si、shu”；重复发鼻音与元音“ma、mi”。4）、用细毛刷等物直接刺激软腭。5）用冰块快速擦软腭，数秒后休息，可增加肌张力。刺激后立即发元音，同时想象软腭抬高，然后鼻音与唇音交替发声，“ba、ma、mi、pai”，作为对照。6）、发元音时将镜子，手指或纸巾放在鼻孔下观察是否有漏气。5、交替运动： 发音器官的运动速度对发音的准确性和言语的可理解度起重要作用。交替运动主要是唇舌的运动，是早期发音训练的主要部分。方法如下：1）、颌的交替运动做张闭嘴的动作。2）、唇的交替运动需唇前噘，然后缩回。3）、舌的交替运动如伸出缩回，舌尖于口腔内抬高降低，舌由一侧嘴角向另一侧移动。4）、尽快重复动作，随后发音练习。尽快重复动作，随后发音。①u-I②da-ta；③ga-ka④ba-pa：⑤ka—la，la—ka⑥te-ke，ke-te；⑦p—t—k，b—d-g.五、语音练习：大部分构音障碍病人表现发音不清，在评价时有些病人能够正确的读字、词，但在对话时单辅音不正确，应把重点放在发单音训练上，然后再逐渐过渡到练习字，词、词组、语句阅读。对前一类病人要求他们在朗读和对话时减慢说话速度，使他们有足够时间完成每个音的发音动作。可让病人朗读散文、诗歌等，有助于控制言语速度。为了控制对话是言语速度，可与病人进行简单问答练习，所问的问题应能使病人做出简短的，可控制速度的回答，同时注意发音的准确。当病人发单音困难时，治疗师首先应明确病人是否已进行足够的发音器官训练和交替运动训练，只有当舌、唇、颌以及软腭的运动范围，运动力量速度，协调性和准确性的训练已完成，才能进行发音训练。（一）、语音训练由易到难，根据病人个人情况进行选择。如练习发“b”，鼓励病人看治疗师的发音动作，病人在发音时照镜子，以便及时纠正自己的发音动作，双唇紧闭，鼓腮，使口腔内气体压力升高，在发音的同时突然让气体从双唇间爆破而出。还可朗读由“b”音组成的绕口令。对成年人最好使用真实语言，这样病人容易接受，对于治疗师来说在这个阶段语音的建立比词的应用更重要。（二）、补偿技术发音器官的肌肉无力、运动范围受限或运动缓慢使得一些病人不能达到完全准确的发音，在这种情况下，可以让病人学习发音补偿法以使语音接近正常和能被他人听懂。1）、“l”为舌尖音，舌尖抵住齿龈为难发音，其补偿方法是舌体抬高，保持舌尖于低位。2）、“s”为舌尖前音，舌尖跟上齿背接近。可将舌尖于下齿背去发“s”。3）、“p/b”音为唇音，双唇紧闭，气流爆破而出，可将上齿抵住下唇来发这个爆破音。4）、“m”为唇音，双唇闭紧，气流出自鼻腔，可将上齿抵住下唇而产生鼻音。5）、“n”舌尖音，舌尖抵上齿龈，气流从舌两边溢出。可将舌体抬高，保持舌尖于低位再发此音。六、语言的节奏训练语言的节奏是由音色、音量、音高、音长四个要素构成的，其中任何一个要素在一定时间内有规律地交替出现就可形成节奏。由音色造成的节奏主要表现在押韵上，由音量造成的节奏，主要表现在重音上，由音高造成的节奏主要表现在平仄和语调上，由音长造成的节奏，主要表现在速度和停顿上。在构音障碍中，共济失调型和运动减退型均在存在重音、语调和停顿不当与不协调。（一）、重音与节奏训练 在连续读两个以上的音节时有轻重之分，因为它们是相互依存的，因此在治疗时两者使用共同的方法。1、呼吸控制可使重音和轻音显示出差异，从而产生语言的节奏特征。因此，进行呼吸训练不但有助于发音，而且为节奏和重音控制奠定基础。2、为了促进节奏的控制可让病人读诗歌。诗歌有很强的节奏，治疗师用手或笔敲打节奏点，可帮助病人控制节奏。3、利用生物反馈技术，把声音信号变为视觉信号可加强病人对自己语言的调节。4、强调重音是为了突出语意重点或为了表达强烈感情而用强音量读出语言来的重音，是由说话人的意图和情感所解定的，没有一定的规律，如“谁今天去上海”。“谁今天去上海”。“谁今天去上海”。5、当病人已经建立起节奏和重音的概念就可以让病人在日常生活中辨认和监视自己话语中的重音。病人与治疗师一起把日常生活对话的语句标出重音然后朗读。 （二）、语调训练语调不仅是声带振动的神经生理变化，而且也是说话者转达情感和感情的方式，疑问句、短促的命令句、或者表示愤怒、紧张、警告、号召的语句使用高升调。表示惊讶，厌恶、迟缓情绪使用曲折调，一般陈述句使用平稳、没有显著变化的平直调。1、练习元音的升调与降调。a…↗a…↘a…↗↘a…a↘↗2、给病人做示范，让其模仿不同的语调，以表示不同情感如生气、兴奋等。我要去旅游了，真高兴。孩子们又吵架了，其让人生气。下个星期就要放假了，我特别兴奋。每天都干这个，我烦死了。我要去旅游了，真高兴。孩子们又吵架了，真让人生气。我不清楚体说的是什么意思。他的孩子又没考上大学，真让人失望。他母亲去世了，我很伤心。来：让我们再试一下。3．练习简单陈述句、命令句的语调，这些语句要求句尾用降调。如：我看你是对的。孩子们在院子里玩呢。过来，坐下！别再说那种话了!把那本书给我!4．练习疑问句，这些语句要求在句尾用升调。你喜欢紫色吗?我可以进来吗?这是你的自行车吗?你在工厂工作吗?七、替代言语交流方法的训练重度构音障碍的患者，由于言语运动机能的严重损害，即使经过语言治疗，言语交流也是难以进行的，为使这部分思者能进行社会交流，语言治疗师可根据每个患者的具体情况和未来交流的实际需要，选择设制替代言语交流的一些方法并予以训练，目前国内常用且简便易行的有图画板、词板、句子板。图画板画有多幅日常生活活动的画面，对于文化水准较低和失去阅读能力的患者会有所帮助。问板和句子板标有常用词和句子，有些句子板还可以在适当的位置上留有空隙，由患者在需要时补充书写一些信息。词板、句子板适用于有一定文化水准和运动能力的患者。训练患者应用替代言语交流的方法只能解决重度构音障碍患者的基本交流需要。近年来，发达国家应用微型计算机组成的辅助交流系统，为更好地解决重度构音障碍患者的言语交流障碍发挥了作用。2020年04月18日4002
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