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胡勇主任医师 上海市东方医院 新生儿科 一、概要： 随着医疗技术的发展和医疗条件的改善，早产儿（出生胎龄＜37周的新生儿，而非早于预产期出生的新生儿）的存活率不断提高。对于这些提前出生的小家伙儿们，医疗照顾是一个长期而又连续的过程，住院期间的医疗措施只是第一阶段，而出院后的随访不仅是住院医疗的序贯巩固，也是早产儿追赶生长及发育的第二阶段。现在我们就早产儿的出院随访做一个简要的科普。二、主要内容：1.哪些早产儿需要随访呢？ 新生儿早期的体格生长、神经系统发育障碍可能会导致永久发育不良，其带来的影响可能会一直持续到成年。原则上所有的早产儿出院之后都需要进行随访，建立规范的随访档案。特别是对于出院之后需要继续治疗、或需要继续观察治疗效果、或需要监测后遗症的高危早产儿，需要重点、密切且规律的随访。2.早产儿为什么要随访呢？ 相比于足月儿来说，早产儿由于提前出生，身体各个器官发育还不成熟，因此其家庭护理的要求也就更高。此外，有一部分小的早产儿出院时可能遗留部分医疗问题尚未完全解决，所以出院后的早产儿仍然需要定期来医院接受检查、评估和咨询。尤其是对于高危早产儿来说，门诊的规律随访，可以在门诊继续进行住院期间未完成的治疗措施（例如某些康复训练治疗），也可以在门诊评估住院期间治疗措施的长期疗效，同时也有助于早期发现、早期干预早产儿后遗症（例如神经发育迟滞等），减轻伤残程度。3.早产儿什么时候需要随访呢？ 推荐早产儿在首次出院后1-2周内进行第1次门诊随访，校正胎龄（=出生后周龄+出生时胎龄）6月龄内每1个月1次，校正胎龄7-12月龄内每2个月1次，校正胎龄12-24月龄内每3-4个月1次，至少随访到校正胎龄24-36月龄。尽量规律、按时随访，但较为关键的几个随访时间节点是①早产儿首次出院后7-10天 ②校正胎龄1-3月龄 ③校正胎龄12月龄 ④校正胎龄18-24月龄 ⑤校正胎龄36月龄。4.早产儿随访哪些内容呢？ 随访内容主要涉及早产儿的生长发育及营养指导、早产儿早期并发症的管理、早产儿常见并发症的筛查、早产儿神经系统发育状况的评估及早期干预四大方面。早产儿的生长发育及营养指导：在出院后早期的随访中，需要定期测量早产儿出院后的体格发育指标（身高、体重、头围、胸围等）、监测营养指标（血常规、维生素、微量元素、甲状腺功能等），绘制生长曲线，评估生长发育状态及营养状态，指导正确喂养及热卡、营养素均衡摄入。早产儿早期并发症的管理：关注早产儿住院期间并发症（如早产儿慢性肺疾病、心脏病等）恢复情况，定期进行相关检验检查（如肺功能监测、心脏超声等检查）。早产儿常见并发症的筛查：如听力筛查、眼底筛查（如早产儿视网膜病（ROP）随访、屈光不正、弱视等）、新生儿疾病筛查等常规筛查的复诊。早产儿神经系统发育状况的评估及早期干预：早产儿随访过程中需特别关注早产儿的神经系统发育状况，包括运动功能检查、智能发育评估、心理发育评估等。5.早产儿随访哪些内容呢？ 早产儿出院后需进行长期、规律、系统的随访，因此尽量在相对固定的医疗机构进行随访，有条件者尽量在具备早产儿整合随访门诊（MDT门诊）的机构进行随访，或在出院的医疗机构进行长期随访。三、结语： 综上所述，对于这些提前出生的早产小宝贝们，医院内、医院外的连续管理是改善他们远期生存质量的重要保障，需要医护人员和宝爸宝妈们的共同参与及努力。四、参考文献McGowanEC,VohrBR.NeurodevelopmentalFollow-upofPretermInfants:WhatIsNew?PediatrClinNorthAm.2019Apr;66(2):509-523.冯琪.早产儿出院后营养管理及随访[J].中国新生儿科杂志,2015,30(3):171-174.VázquezM,IriondoM,AgutT,etal.Follow-upprogrammedropoutsinverylowweightnewbornsbeforetwoyearsofage[J].AnPediatr(Barc),2011,74(5):309-316.五、作者及图文信息图片来源：来源于百度主笔：成利花新生儿科医师，医学硕士擅长新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿败血症、早产儿的管理，儿童生长发育评估等。审稿：胡勇胡勇医生医学博士，主任医师上海市东方医院儿科（南院）主任，兼新生儿科主任，同济大学附属东方医院胶州医院儿科主任2023年10月21日
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郝青英主任医师 山西医科大学第二医院 儿科 一、何为高危儿？有些妈妈在孕期或分娩后，会被医生告知孩子属于高危儿，就会产生疑虑，不禁要问，何为高危儿？高危儿是指胎儿期、分娩期及新生儿期，有多种可能导致脑损伤高危因素的婴儿。一般占所有分娩儿的15%。须知，高危儿未来发生神经系统异常的风险高于没有高危因素的婴儿，但高危儿也有可能发育正常。高危儿神经系统可能会出现异常，最常见的是智力发育落后、癫痫、全面性发育落后、脑瘫、语言障碍、视听障碍、学习困难、行为异000常等表现。一旦发生上述疾病，就会使孩子未来的人生及家庭遭受重创。因此这是一个特殊的群体，需要给予特殊的关注，加强随访管理，并进行早期监测，及早发现异常，及时干预，最大限度地减少神经系统后遗症的发生。 二、高危因素有哪些？我们把它分为孕母和孩子两个方面的因素， 1、母亲因素：首先是年龄，一般来说，大于40岁或小于16岁的孕妇，她们的孩子属于高危儿。其次就是孕妇患有基础病或者接触有害的物质，如孕妇患有高血压、糖尿病、慢性心肺疾病等基础病，或者接触了一些有害的化学物质，如吸烟，酗酒，吸毒或长期服药，如癫痫患者孕期服用抗癫痫药物，或者接触了有害射线，如X线等物理因素。 再有就是分娩异常或者是病理妊娠，如孕母的胎盘异常，前置胎盘，或者是胎盘早期剥离，羊水过多或过少，脐带脱垂脐绕颈等。孕期出现一些合并症，如感染或者患有营养障碍性疾病，比如贫血或者高病，合并妊高症、糖尿病等疾病。 2、孩子的因素：首先是产前异常，如先天脑发育畸形，或患有遗传代谢性疾病，或基因突变发生异常；脐绕劲，宫内窘迫、缺氧等。其次是产时的异常，如胎龄小于37周的早产儿，大于40周的过期产儿。出生体重小于2500克的低体重儿，大于4000克的巨大儿。试管儿婴儿，多胎儿。母婴血型不合导致的溶血性贫血，急产，难产，特别是实施过心肺复苏术的新生儿等。再有就是产后异常，如新生儿缺血缺氧性脑病，颅内出血，脑梗死；低血糖性脑损伤，代谢性脑损伤，炎症性脑损伤，高胆红素血症引起的胆红素脑病等。 三、如何早期发现异常？ 1、高危儿定期随访。目前国内的儿童专科医院、综合医院儿科及妇幼保健机构，一般都设有高危儿访视门诊，要求每月访视一次，对六个月以内的高危儿意义重大，可及早发现异常，早期干预。访视内容主要是进行发育监测，特别是神经心理发育的监测。高危儿访视需要多学科协作，进行管理和监测。产科、新生儿科、基层儿保机构、专科医院儿保科、小儿神经内科、康复科及综合医院儿科相互配合协作，发现异常及时转诊，进行早期干预。可以最大限度的改善预后。 2、家长自查，首先要注意发育里程碑是否落后，如抬头、翻身、坐、爬、站、走、跑、跳等发育落后于同龄儿三个月以上或听力迟钝，眼神不灵活，四到六个月仍不会笑，不会咿呀发声，12个月仍不会拇食指捏取小丸等，或身体发僵，头后仰，身体角弓反张，反向屈曲，双前臂向后伸，似小燕飞。双下肢剪刀样交叉，芭蕾舞样尖组等异常。 3、专业人员检查发现反射异常，原始反射延迟消失，保护性反射延迟出现。如4—5个月后，原始的握持反射仍未消失，双拳仍紧握，拇指屈曲内收，不会主动抓握。10个月后仍坐不稳等。 定期随访在新生儿期体检的内容： 1、NBNA20项新生儿神经行为检查 2、遗传代谢病筛查， 3、耳声发射筛查传导性耳聋 4、头颅B超，建议小于34周的早产儿常规做头颅B超，了解是否发生早产儿脑病。 42天体检内容： 1、0—1岁简明20项神经系统检查，2、ABR神经性耳聋听力筛查，新生儿时期耳声发射未通过者进行复查。 3、髋关节脱位检查筛查可疑者建议做髋关节B超明确诊断。 4、头颅B超检查，新生儿期头颅B超异常者进行复查。 3个月时检查的内容： 1、0—1岁简明20项神经系统检查。2、儿科医师进行神经系统检查， 3、神经心理发育测试，智力发育测试，如DDST筛查量表，0—6岁儿心量表，Gesll量表。根据发育商值评估。 4、有脑损伤病史者必要时做脑MRI，四、高危儿早期干预 1、高危儿早期干预指征： 存在高危因素 神经系统检查发现异常 发育量表测试处于边缘水平、可疑或异常。 2、干预机理：婴儿神经系统发育不成熟，可塑性强，代偿能力强，可以通过神经突触的绕道投射或是芽生进行代偿修复。通过专业技术手法康复训练，抑制原始反射，诱导促使保护性反射的出现。通过物理治疗，降低肌张力，提高肌力。抑制异常姿势，防止异常运动模式的出现，改善预后。 3 、干预效果 （1）进步明显，甚至恢复正常。一般见于后天获得性高危因素所致，病情相对比较轻，如绝大多数早产儿、轻型脑损伤患儿。 （2）进步较慢，一般见于后天获得性病情严重的脑损伤或先天性发育异常，或基因突变等。 （3）、倒退，干预后，异常表现，不仅没有进步，反而倒退，这种情况一般见于遗传代谢病，可以通过基因检测，血尿筛查，酶活性的测定来明确诊断。对于进步不明显或者是出现倒退的患儿，我们要建议家长配合，积极寻找病因，做相应的检查，如影像学的检查，神经电生理的检查，如脑电图、肌电图等。特别是一些合并有癫痫的孩子，可能因为癫痫的反复发作而导致进步不明显，或者是倒退，必要时还要做基因的检测，如外显子的测序或者是微阵列的分析。对于基因的微缺失、微重复进行检查，以便明确诊断。可以帮助对孩子的预后做一个判断。随着医学的进步和发展，一些遗传代谢病也可以得到治疗，这部分孩子除了需要做康复治疗，还需要进行病因治疗，有些疾病也可以获得比较好的预后，但早诊断、早治疗至关重要。 五、高危儿的转归 1、正常，绝大多数高危儿神经发育之后赶了上来，发育成为正常的儿童。 2、可疑，表现为全面性发育落后或单项功能发育落后，经干预后部分可以恢复正常，部分仍表现为全面性发育落后或智力发育障碍。 3、异常，表现为单项或多项功能落后、智力发育落后、脑瘫，其中50%系早产儿、低体重儿、癫痫、语言发育障碍、视听发育障碍、行为异常等。这部分孩子经过规范的康复治疗，仍然可以减轻症状，改善预后、提高生活质量，但对孩子的人生、家庭和社会都会造成一些影响。因此，如发现孩子发育迟缓，要及时就医，寻找熟悉儿童神经发育、具有丰富临床经验的医生，帮助你做出判断，是否需要早期干预，不要存在侥幸心理，因为每个孩子的发育都存在关键期，一旦错过很难弥补，医患双方应协同配合。全社会都应重视高危儿的管理和早期干预，为提高我们下一代的生存能力和健康水平共同努力。2021年11月16日451
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冯玉美主治医师 福州儿童医院 小儿康复科 全身运动评估是由欧洲HeinzPrechtl教授提出的一种安全、可靠、简便易行的高危儿早期评估工具，能够十分有效地评估幼儿神经系统的功能，已作为常规评估项在早产儿、低龄小婴儿脑发育随访研究中广泛应用开来，提示可疑脑损伤，对脑瘫等神经学发育障碍做出可靠的早期预测。 方法：应用高清数码相机，根据GMs评估标准进行录像，录像标准：室温维持在26～28°C，光线柔和，保持安静，早产儿、小婴儿仰卧在单素色床上，身着紧身棉质背心或暴露全身，不穿戴尿裤，不用枕头，持手机在患儿脚侧距离1.2～1.5 m高、45°角度拍摄其清醒状态情况；拍摄位置固定，以免相机晃动出现虚影。需要摄录到婴儿全身状态，包括表情、手指、足趾动作；要避免哭闹、打嗝、吸吮奶嘴等干扰。每个早产儿、小婴儿摄录4次，其中按照矫正周龄2～5周2次，9～13周2，如出现异常，在15～20周摄录2次。在扭动阶段连续摄录每次20 min，不安运动阶段摄录每次10 min。 由2名得到GMs评估培训合格证儿科医师和康复医师分别评估，独立做出评估结果，此过程中不讨论，如评估结果不一致进行讨论，在1周后复评，如评估中有困难或存在较多异常录像，应用标准盘校准。研究表明，不安阶段的GMs评估能够把脑神经发育结局为显著运动障碍早产儿、小婴儿有效区分。 在脑瘫结局预测中，不安运动阶段的特异性最高，达到97.87%，然后是CS，特异性为96.8%，最低是扭动阶段CS和PR，表明CS扭动阶段与不安运动阶段对脑瘫预测特异性更高。不安运动阶段的阳性预测值（66.67%）显著高于扭动运动（PR＋CS）（15.38%）。可以看出，不安运动阶段GMs评估对早产儿、小婴儿脑神经发育结局的预测更具价值。 GMs评估量表评估法可在早产脑损伤高危儿的不安运动阶段准确地预测出神经运动功能发育障碍者结局，与传统的Amid- Tiso５２项神经运动检查法相比具有更高的特异性，在早产儿及小婴儿脑发育临床随访中进行，有着很高预测敏感性，特别在脑瘫预测有显著积极作用，为早期诊治提供重要依据，减少残障发生。2020年04月24日9330
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