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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 好，还有一个人问的一个问题非常的好，跟我们今天的一个主题比较应景，说甲亢啊也会易怒，会不会双向混淆，我认为你这个问题问的非常非常的好，给你点个赞，因为这在我们临床给专业医生培训当中有一个问题会讲到这个就是如何来鉴别甲亢啊与双向，因为甲亢呢也会易怒啊，甲亢的易怒不是真的是积热，它是焦虑，因为甲状腺功能亢剂就是TH下降，T3T4上升，就会引起我们的甲状腺功能的失衡，当甲状腺功能亢进的时候，就会出现一些皮质醇水平也会增高啊，就导致一些焦虑啊，肌热，植物神经功能亢进，就像我们类似说啊，当我这个神经功能亢病时候，我就会心烦意乱，出汗心慌，你看甲亢的人，第一消瘦，第二能吃，第三心率快啊，第4呢，就是这。 这个啊，植物神经功能紊乱，比如说出汗多啊，手脚冰难啊，然后伴有烦躁啊，心慌啊，呃，然后这样的表现，所以这些症状，植物神经功能紊乱，他表现的易怒，不耐烦，发脾气，更多的是焦虑，他内心静不下来，烦躁啊，容易这样的，这是个焦虑。而双向的易怒就是挑剔，抱怨，不满意，主动的攻击，他没有明显的内心，他内心自我感觉甚至良好，他觉得我比别人都好，我比你们更聪明，你动不动就挑衅，我看不惯你看不顺眼，我就是对你不04月06日
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刘佳民医师 医生集团-河北 精神科 著名的后印象派画家梵高出生于1853年3月30日，他是一位双相情感障碍患者。为了让更多的人认识这种疾病，3月30日被定为“世界双相情感障碍日”。随着双相情感障碍越来越多的被大众关注，这种疾病也开始变得“流行”。越来越多的人开始有这样的疑问：“我从小精力旺盛，总爱花钱，还喜欢出去玩，我是不是双相情感障碍？”“我情绪不稳定，容易emo，一点儿小事就能惹到我，但过一会儿又开心了，我是不是得了双相情感障碍？”“我心情不好的时候摔东西、喝酒、划手自残，我是不是双相情感障碍？”“医生给我开了心境稳定剂，却说我不是双相情感障碍，这是怎么回事？”其实，双相情感障碍的诊断是一个非常专业的问题，需要精神科医生全面的评估和鉴别，才能做出正确的诊断。诊断双相情感障碍的几个要点双相情感障碍的情绪波动需要满足“反复出现”以及“明显紊乱”，情绪波动的幅度和持续时间均要满足相应的要求。情绪波动示意图反复出现“双相”顾名思义，两种情绪相，即抑郁相和躁狂相（或轻躁狂）反复出现，通常在两次发作期间有明显的缓解期。●躁狂主要表现为情绪高涨、思维奔逸、精力体力旺盛、活动增多等；●轻躁狂较躁狂的破坏性减少，愉悦体验明显，表现为没有烦恼、乐于社交、兴致勃勃、活动计划增多、睡眠需求减少等；●抑郁主要表现为情绪低落、兴趣缺乏、精力体力下降，思维迟缓，活动减少等。程度显著这种情绪的紊乱不同于日常生活中正常的情绪起与落，是显著超出正常的。波动幅度大：不同境遇下情绪在短时间及一定范围内波动是正常的，如同湖面在微风吹过泛起涟漪，稍后又归于平静。如果用数值表示情绪高低，正常人的情绪值可能在-3分至+3分波动，那么如果达到-10分到+10分的波动幅度，就可能达到了情绪“明显紊乱”。（见情绪波动示意图）具有破坏性：破坏人际关系，带来职业或学业问题，影响日常生活，甚至可能导致自杀。能被其他人注意到：双相情感障碍的情绪紊乱即使是轻躁狂发作也是能被他人注意到的。比如“看起来格外高兴，像变了个人一样”。持续时间躁狂发作至少持续1周，轻躁狂至少持续4天，抑郁发作持续至少2周。综上，只有情绪波动的症状达到了一定的严重程度，并且持续足够长的时间，才考虑可能符合双相情感障碍的诊断。与其他疾病鉴别很关键除了躁狂和抑郁的典型症状外，双相情感障碍还有一些非特异表现，需要与多种疾病鉴别。注意分散，活动过多需要与注意缺陷与多动障碍鉴别。这种疾病常在幼儿期就开始出现，且持续存在，不伴有情绪的周期性变化，没有明显的缓解期。烦躁、焦虑需与焦虑症鉴别。这种疾病主要表现为难以控制的过分担心、紧张，常伴有心慌、出汗甚至轻微的肢体震颤，而不伴有显著的情绪高涨或低落。易激惹有一类双相情感障碍的患者在躁狂或轻躁狂发作时表现为挑剔、容易发脾气，但常常也伴有活动或精力增加等其他特征性的表现。在儿童青少年，有两个精神障碍具有显著的易激惹特点，需要与双相情感障碍进行鉴别：●如存在与处境完全不相称的严重的脾气爆发，且在爆发间期伴有持续的愤怒和易激惹，需要警惕破坏性心境失调；●如果以持续的愤怒和易激惹为特征表现，并总是伴随着争辩、对抗和报复的行为模式，需要考虑对立违抗障碍。在成人，有两种人格障碍也表现为持续而普遍的易激惹状态，需要与双相情感障碍进行鉴别：●一是边缘型人格障碍，同时伴有人际关系、自我形象和情感的不稳定；●二是反社会型人格障碍，易激惹的同时伴有持久的漠视并侵犯他人权利。人格障碍一般是从成年早期开始出现的一种持久的行为模式，没有明显缓解期，这点与双相情感障碍非常不同。另外，适应障碍、经前期烦躁障碍、一些不典型的抑郁症也可能存在易激惹，需要精神科专业的鉴别。尤其需要注意的是，儿童和青少年期，由于神经系统尚未发育完全，情绪具有不稳定、易冲动的特点，青春期身体加速发育阶段达到性成熟，而心理和社会适应能力发展则相对延迟，心理上引起波动，这种波动性到成年期就趋于稳定了。因此，对于儿童和青少年的情绪问题，更要谨慎贴上“双相”的标签。不可从治疗药物逆推诊断切记，即使使用了双相情感障碍的药物也可能不是“双相”。精神科的治疗是对症治疗，存在某些症状时就可能考虑使用相应的药物去干预。如上面提到的一些疾病由于存在情绪的不稳定，医生也可能使用治疗双相情感障碍的药物帮助患者稳定情绪、改善冲动，这并不代表患者就是“双相”了。总之，双相情感障碍的诊断需要考虑到患者的症状特点、病程特点、疾病发作模式、年龄特点等多种因素，是一个非常专业和严肃的过程。因此，当怀疑自己可能存在双相情感障碍时，一定要及时到精神专科医疗机构就诊，请医生做出专业的判断，不要轻易给自己或别人扣上“双相”的帽子。03月29日114
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 这个问题啊，这个关于孩子花钱多啊，是不是双向啊，这样的问题也是经常被问到的，所以很多妈妈呀，惊弓之鸟，你看咱孩子买的东西多了，下单多，马上就问我主任是不是转造了，其实转造一定是个综合征，不能根据某一个现象啊，就说转造了，甚至今天我直播完，肯定有的妈妈说主任昨天说了晚上不想睡，就是清躁，所以肯定是这个孩子最近不想睡，黑白颠倒，一定是转造。我首先澄清，我没有这么说，我说要警惕，你要看他的症状，看他的其他症状，那同样花钱多一定是短造吗？不一定，有的孩子行为习惯就是爱买，第二个还有一些抑郁和焦虑，我心情不好，我花了钱我才心情好，这是抑郁和焦虑，不是转造，如果这个孩子买东西冲动性消费，不考虑自己的经济状况，不考虑家庭的经济状况，不考虑自己的实用性，冲动性买奢侈品买贵的，而且花钱比较猛。 这种伴有自我感觉良好，情绪非常的活跃，头脑灵活，甚至觉得自己是有钱人、富贵人，言辞夸大，话多，伴有挑剔、抱怨、饥惹，这肯定是倾倒或者躁狂。如果没有这些情绪症状，睡眠也可以，就是一个花钱的习惯，你就不能说它是双向，但是一定要问有没有刚才这些症状，如果有。 7条里面7条症状里面有3条到4条，就高度怀疑它是不是03月17日53
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喻东山主任医师 马鞍山市精神病医院 精神科 有下列特征之一的精神分裂症，就要怀疑是精神病性躁狂（即双相障碍）⑴在幻觉妄想发作前或发作结束后，有过一次躁狂/轻躁狂发作史。⑵既往有过癔症诊断史。癔症的情感暴发可有易激惹，打人，可能是躁狂的误诊，癔症的分离性障碍事后遗忘，可能是谵妄性躁狂的误诊。⑶既往有过急性应激相关障碍诊断史。急性心因性兴奋可能是躁狂的误诊，急性心因性木僵可能是抑郁性木僵的误诊。⑷疾病早期有心绪不良史。⑸对自己的认知减退和精神运动性阻滞能察觉为不正常，并为此要看病者。⑹目前以易激惹、烦躁为主要症状者。在怀疑为伴精神病性躁狂后，着重询问下列问题：⑴在幻觉、妄想发作之前和期间，有无话多兴奋、情感高涨史。如有，则修正诊断为伴精神病症状的躁狂（双相障碍）。⑵在幻觉、妄想发作期间，有无“能力夸大妄想”，如有，则怀疑为伴精神病症状的躁狂（双相障碍）。⑶在幻觉、妄想发作之前、期间，有无情绪低落、好哭史？如有，加上第一条，更加支持诊断双相障碍。02月12日468
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毛巧玲副主任医师 渭南市精神卫生中心 心身科 60%双相障碍被误诊为抑郁！“抑郁症”出现5点，警惕是双相！电影《一念无明》，是国内首部描述双相情感障碍患者的电影，这部影片的导演曾说：「《一念无明》，无明就是看不到的事情，一念就是一个念头，可是一念生万念，一个念头后还会有下一个，一个念头看不清楚，可能一直走下去方向都是错的。」双相情感障碍患者的世界，是在体验停不下来的跳楼机，也是在体验结束不了的过山车。这个群体的朋友，一直在做迷途方向的寻路人。双相情感障碍，也称为躁郁症，指既有躁狂或轻躁狂发作，又有典型抑郁发作的一类精神疾病。双相情感障碍的标志性表现是极端低落和极端高涨的情绪发作。患有双相情感障碍的人，会时常感觉在抑郁和躁狂两个状态中切换，备受折磨。躁狂发作时，会情绪高涨、思维活跃、活动增加。而抑郁发作时，则会兴趣减退甚至丧失，常伴有绝望、无助感，自我评价过低，感觉生活没有意义，有时会有自杀倾向。所以这病一旦发作，比抑郁症还复杂。01、双相常被误诊为抑郁双相情感障碍是一种复杂的心理疾病，其临床特征多样，且容易被误诊和漏诊。有研究显示，双相情感障碍的首诊确诊率只有7.6%，而误诊率和漏诊率合计高达92.4%！而大部分双相情感障碍容易被误诊为抑郁症或焦虑障碍，约60%患者曾被误诊为抑郁症。许多患者甚至在发病10年后才得到准确诊断，在此之前，通常有1～4次被诊断为其他疾病！双相情感障碍，除了典型的双相情感障碍Ⅰ型外，还包括双相情感障碍Ⅱ型、混合发作、其他特指的类型。I型是指患者除抑郁发作外，还有过典型躁狂发作或混合发作的双相情感障碍。II型则是指除抑郁发作外，只有轻躁狂发作，没有典型的躁狂发作或混合发作的双相情感障碍。轻躁狂是比较轻微的躁狂发作形式。相较于I型双相情感障碍，II型双相情感障碍的特点是——重抑郁、轻躁狂，而且更容易被误诊。小编最近在读的《双相情感障碍ll型》一书中，作者卡拉·多尔蒂也是经过多年反反复复的误诊，才最终被确诊，最终在正确的治疗下得以痊愈。她用自己的亲身经历，让更多读者认识到双相并尽早预防，早日摆脱「越治越糟糕」的处境。双相情感障碍与抑郁症最主要的区别在于：抑郁症只有单相抑郁发作，表现为情绪低落、思维反应迟缓、精力体力下降，并无典型躁狂发作的表现。所以，恰恰是因为双相情感障碍的患者在抑郁发作时，更容易出现症状，所以他们大多因抑郁症状而去就诊。如果轻躁狂/躁狂发作短暂或不明显，或者患者对症状的自知力有限，他们极有可能无法意识到轻躁狂或躁狂发作。因此，这个病常常被忽视，被误诊为抑郁症。而双相情感障碍还可能与其他疾病共存，这会让准确诊断更加困难。02、5个特征要警惕如果误诊或漏诊，一些人会得不到及时的治疗，甚至还有人会越治效果越差。该病若无规范化治疗，一年内的复发率高达70%。反复复发也会耗费大量的治疗费用，给自身和家属造成巨大的精神痛苦或折磨。对于双相情感障碍这个病来说，关键在于早发现、早诊断、早治疗。在抑郁发作中，如果出现以下特征，提示患者可能患有双相情感障碍，需要各位患者朋友找医生进行更为细致的评估。这些特征包括1.发病年龄较早：有研究显示，双相情感障碍的首次发作往往在青春期或成人早期，发病高峰年龄在15～19岁。2.抑郁反复发作：抑郁发作如果发病急骤、频繁发作(1年内抑郁发作≥4次)、缓解较快，往往提示双相情感障碍的可能性较大。3.遗传史：遗传因素是双相情感障碍最主要的危险因素。有双相情感障碍家族史，往往提示双相情感障碍的可能性较大。4.存在非典型抑郁症状：如睡眠增加、食欲过盛、灌铅样麻痹感。5.抗抑郁药物治疗引起躁狂/轻躁狂发作或快速循环反应。03、药物治疗最核心双相情感障碍的治愈有一定难度，但只要重视并遵医嘱进行治疗，症状缓解、达到临床康复，从而恢复正常生活和学业或工作，是完全可能的。我们在看病过程中，要将自己的所有情况如实告知医生，医生才能综合评估。大家争取早日规范治疗，早日康复。目前双相情感障碍的治疗方法包括药物治疗、心理治疗、物理治疗等。药物治疗是目前治疗双相情感障碍最核心的方法，常用药物为心境稳定剂，如碳酸锂片、拉莫三嗪片等，帮患者将情绪稳定在正常的水平，也能有效预防疾病复发。心理治疗对疾病也有帮助，具体可咨询专业的心理医生。无抽搐电休克治疗，也是治疗双相比较快捷有效的方法。在急性发作时，有时药物作用效果比较慢，为了快速控制病情，医生会使用无抽搐电休克治疗。操作时，医生会使患者处于轻微的麻醉状态，利用特殊的仪器，对大脑进行电刺激，让大脑暂时停止部分精神活动，从而调节紊乱。物理疗法通常会和药物疗法一起使用，在患者经过无抽搐电休克治疗后，可继续使用心境稳定剂控制病情。现在治疗方式越来越多样化，艺术治疗、绘画治疗等措施也经常被运用到疾病的康复中。2023年12月03日108
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王骏心理治疗师 江西省吉安市中医院 心理咨询科 许多双相障碍患者的典型症状在发病早期处于隐匿状态，以单相抑郁和焦虑、躯体化障碍等多种状况出现，常导致误诊。有数据表明，成年人的双相障碍误诊率高达近70%，最长误诊时间甚至长达7年到12年。起病表现不典型的青少年患者，尤其是处于学业高压力和叛逆期的青少年群体，早期确诊的难度更大。诊疗规范提出：青少年双相障碍患者的年龄越小，临床特征越不典型，临床表现的多形性与多变性易导致误诊或漏诊。由于医生治疗单相抑郁与双相抑郁的用药方式差异较大，容易导致病情被延误或病程异变。上述状况，使之成为精神医学界公认的难点之一。就此，笔者联合多位国内一线精神医学专家，以美国精神障碍诊断DSM-5和中国精神障碍诊疗2020版为基础，对于青少年双相早期的隐匿状态，探讨经验心得，实现较为精准的识别筛查。青少年的单相抑郁群体，下列状况越多，提示其处于双相障碍的早期隐匿状态的可能性越大。家族史阳性家族精神病史，尤其是双相障碍家族史。个性特征单相抑郁：自卑、自我封闭；在人际关系上敏感、退让服从、考虑别人过多；关注自我和外界的消极事件，无视积极事件等。双相隐匿：情感精力旺盛、话语多，常伴有冲动行为（人际关系冲突，购物消费冲动）；环形人格的特点，经常没原因的出现不开心和开心的反复转换状态，但没到临床抑郁状态和轻躁狂/躁狂症状的程度；容易被不重要或无关的外界刺激所吸引，注意力随境转移。病程发展单相抑郁：多数青少年患者群体在压力推动下，往往先出现焦虑情绪，吃不好睡不好，再逐渐过渡到抑郁情绪，持续几个月甚至几年，逐步发展到临床上的疾病状态。在早期的轻中度症状发展过程中，症状会随着生活处境的变化，而相应的发生变化。一部分群体的症状主要来自家族遗传，与压力应激关联不密切。双相隐匿：发病前，有的患者存在现实压力，也有的基本没有压力，与现实处境无关，后者居多。在很短的时间，几天到几周的时间，单相抑郁状态从轻度突然变得非常严重。之后，一部分患者快速自我缓解，缓解一段时候后又发作。这个缓解，其实是双相的循环状态：“抑郁-轻躁狂-抑郁”。这就是所谓的急性起病，发病次数多，波动性大。有一类较为少见的“抑郁-缓解-抑郁”模式，每次发作时间不到两周就自动缓解，达不到抑郁发作的病程标准，且缓解过程与患者的生活处境无关，这类症状，从重性抑郁症（单相抑郁）中分离出来，叫一过性反复发作性抑郁症（喻东山），比一般的重性抑郁症难治。这种类型，主要是患者的家族遗传，以及早期神经发育不良导致。易激惹单相和双相的儿童与青少年都存在脾气大，易激惹的现象，但两者有较大的差异。破坏性心境失调（DMDD）：这是未成人单相抑郁的一个特定类型，表现为持续性易激惹和间歇性情绪爆发。DMDD群体的脑部杏仁核的激活方式与正常群体不一样，识别情绪的能力很差，往往把别人中性的表达理解为愤怒，导致社交问题。状态频繁出现（1周至少2～3次），持续时间至少1年以上。DMDD群体往往还存在注意力缺陷，在学习上会出现上课坐不住、注意力难以长时间集中。另外，抑郁症状会导致人变笨，没力气，失眠，躯体化难受，活动能力下降，一部分孩子知道自己心情不好，却不明白为什么社会功能下降了，加上身体难受，又不知道怎么摆脱，感到困惑、焦虑和愤怒。负面情绪积累多了，以愤怒的方式爆发。双相隐匿：易激惹与情景场合密切相关，双相症状将情绪感受放大，开心的时候更开心，愤怒的时候更愤怒，悲伤的时候更悲伤；视觉、听觉等感官系统被症状加强，看到听到不喜欢的场景、声音，心烦难受的程度比普通人高出很多；尤其体现在患者急于实现的想法、愿望被阻的时候，不能忍耐，导致一些生活小挫折都能引发较大的愤怒。等这一阵子的负面情绪过去后，遇到稍微值得高兴的事情，立刻又高兴起来，注意力容易被转移。事后家长询问他们，感觉没必要发脾气，有后悔的想法。这种易激惹，并非孩子对家长（或是其他人或事）积压已久的情绪爆发反应。边缘人格障碍（BPD）：BPD也存在情绪不稳定、冲动、冒险行为、自残自杀等核心特征，与双相症状重叠，又经常共病，非常容易误判。BPD群体的主要特征：充满逆境艰辛的童年成长历程、不稳定的自我形象、长期的空虚感、对被抛弃的恐惧、对排斥和拒绝的敏感、识别他人感受和需求的能力受损、极端的理想化和极端贬低别人、自我伤害的冲动、压力环境下的多疑和偏执，等等，导致对外界通常采取防御和敌对的应对模式。这种模式表现在人际交往上，就是易激惹的状态，且不认为自己的言行有什么问题，模式长期恒定不变。有的BPD患者在情绪较正常甚至在情绪好的状态下，也出现没有原因的自残行为或自杀冲动.。相对而言，边缘人格的人际关系破坏更严重，双相的人际模式则是随着躁狂/轻躁狂期、抑郁期的变化，处于循环状态。未成年群体的人格具有不稳定性，比较容易改变和调整，一般在18岁以前不能诊断患有人格障碍。另外，青少年双相诊断，应与注意缺陷多动障碍、品行障碍的鉴别，这两者也存在易激惹，避免双相诊断扩大化。双相的轻度抑郁和轻度躁狂的快速转换情绪低落，变懒，不愿出门社交的青少年，没经过任何治疗，莫名的变得特别主动，开朗爱说笑，精力充沛，自我感觉良好，外出交友，家长和老师看来是充满活力。一段时候后，又回到之前情绪低落的样子。有的人每天都有非常短暂的时间，甚至只有几分钟，几十秒的莫名的心情愉悦，非常舒适，跟现实处境无关，也不是想起某个快乐的记忆。轻度抑郁和轻度躁狂状态都不容易被察觉，可采用轻度躁狂症状自评量表（HCL-32）、心境障碍问卷（MDQ）辅助诊断。读书成绩单相抑郁：该群体的读书能力和大多数普通学生类似，往往经历了刻苦努力，才处于班级的中上游位置，比较稳定，成绩优秀者较少。当抑郁症状出现以及逐步加重的时候，读书成绩也随着缓慢下降。双相隐匿：往往成绩都比较优秀，这种优秀，并非刻苦努力。而是自带天赋。在不容易被觉察的轻度抑郁（心境低落）和轻度躁狂（心境愉悦）的转换中，成绩也随着转换的变化而起伏波动较大。面对同样难度的知识点和题目，一段时期感觉思维灵活，记忆强，一段时期感觉脑子变笨了，成绩出现断崖式快速下降。成绩的变化，与患者的现实处境没有密切的关联。睡眠与进食单相抑郁：常见特点是青少年在学业、学校家庭的人际关系的压力下，吃不好，睡不好，且失眠表现在睡前反复思考糟糕的现实。另外一个特点是早醒，伴或不伴入睡困难。使用安眠药或抑郁助眠药物有效果。双相隐匿：并非睡前反复想糟糕的现实导致失眠，而是莫名其妙的睡不着。有的则出现睡着一两个小时，莫名醒过来；再睡着一两个小时，又醒过来的状况，初期的单相抑郁助眠药物有效，再往后，要用到双相药物才能睡着。有的群体则睡眠增多，进食量大，体重增加。单双相患者都存在睡眠进程和结构的紊乱，双相更严重。单相症状发展到较为严重的时候，也会出现需要双相药物才能入眠的状况，但单相抑郁患者的整体表现很容易和双相区分。双相的混合特征与不典型特征在抑郁心境背景下，患者出现心境高涨、自我评价过高、思维联想加速、精力充沛、参加高风险的活动、睡眠需要减少等表现（但症状的数目、持续时间均不能达到躁狂发作的诊断标准）。抑郁患者表现为有正性事件时心境可以变得愉快，并持续较长时间；睡眠增加或过度睡眠；食欲大增；全身沉重、肢体如灌铅样感觉；对外界评价比较敏感，人际关系紧张；焦虑伴躯体化症状（生物症状明显）。伴有焦虑与躯体化障碍单相抑郁：与生活逆境较大相关，伴有的焦虑与躯体化症状的发展较为缓慢，轻中度的焦虑与躯体化障碍可通过肌肉放松，深呼吸等心理技术，快速缓解。双相隐匿：跟生活逆境的关系不大，焦虑与躯体化障碍的症状的出现是莫名其妙的，相对于单相抑郁，双相伴有的焦虑和躯体化症状发展更快，更重，心理技术难以缓解。一部分单相抑郁伴有焦虑和躯体化的同时，还伴有人格障碍，心理技术也难以缓解。一般而言，无论哪种心理障碍，只要伴有人格障碍的特征，心理治疗的难度直线上升。双相共病强迫症状一部分患者在双相症状出现前，先出现强迫症状，这种共病症状，多数情况下是双相障碍的一种亚型，且与双相II型共病居多。从发展的角度看，该群体可能在童年时期，一段时间过于沉默，一段时间过于好动，过于沉默的被认为自闭，过于好动的则被判断成注意力障碍。青春期开始出现情绪波动，每天要花费大量时间精力进行应对，剩下的时间面对生活，学业等等，为了在最短时间内处理日常生活，适应环境，将东西放固定的地方，前后次序一致，这应该是强迫思维和行为的开始，甚至要求家人也和自己保持一致，逐步的仪式化。一般强迫症的内容固定不变，比如长时间只专注洗涤，或只摆整齐物品；双相的强迫内容会变动，一段时间觉得马桶、水龙头脏，专注洗涤；一段时间觉得东西乱，专注物品摆放等（陆汝斌）。在儿童和青少年共病患者中，与囤积有关的强迫观念和强迫行为明显多于非共病患者；强迫症状在双相的躁期消失，郁期出现；强迫症状的发作时间、频率高于非共病患者。自伤和自杀单相抑郁：自伤自杀是缓解和逃避心理与躯体痛苦的途径之一。在社会逆境的作用下，单相抑郁群体往往在轻中度阶段，出现绝望感、心理痛苦、躯体化障碍等状况，继而产生自残和自杀计划。发展到重症阶段，生理因素非常大的时候，自杀与压力无关。双相隐匿：由于双相的生物因素成分更重，可以在没有多少现实压力的情况下，出现自伤自杀念头和行为，随机性更大。自我指向（更容易受到情绪波动影响，追求个性化满足）、寻求新奇、自我超越等特点可能是双相自杀群体特有的。心理治疗单相抑郁：轻中度的症状，心理治疗容易起效，且随着治疗的深入，效果比较稳定。家族遗传为主的症状的心理治疗效果不理想。双相隐匿：一部分患者的症状早期，心理治疗有一定的作用。一旦症状开始快速发展，心理治疗完全无效，只能在康复期作为辅助稳定化措施。少部分双相患者，长期处于症状与正常生活之间的灰度状态，这个状态，心理治疗和训练（正念、运动等）有一定的作用。药物治疗单相抑郁：治疗单相抑郁的药物容易起效。双相隐匿：作为单相抑郁治疗的时候，效果不明显，无效，或出现双相症状的混合发作、循环，采用双相药物后恢复。如果单相抑郁药物治疗起效非常快，几天或一周内见效且效果非常好，可能并非药物起作用，而是双相的循环状况。从临床经验看，药物的作用非常关键，一部分单相抑郁的青少年用了抗抑郁药之后，出现了轻度躁狂的表现，不好说是否就是药物所致，还是双相症状从单相抑郁循环到轻度躁狂/躁狂状态，但药物的作用难逃干系。特别是一些强效的抗抑郁药，比如双通道的药物，这方面的风险更大。所以，抗抑郁药的使用，应非常谨慎，尤其谨慎大剂量使用，不宜加药太快，定期复查尤为重要，以便能够发现转躁的蛛丝马迹。针对青少年或年龄小的孩子的抑郁症状/状态的干预，慎用抗抑郁药物；如不得已用，则非常小剂量开始，同时合并小剂量的情感稳定剂。这样既能避免转躁狂的风险，也能起到稳定情感的效应。总结：这是一个复杂的领域，尚有很多要点存在争议。例如，伴有精神性症状的单相抑郁可以通过双相和精神分裂的药物治愈，但暂时不适合定义属于双相，有学者认为心境障碍和精神病性障碍之间存在连续谱；季节性抑郁与双相有一定的关联，尤其是春夏季节，但这方面的统计数据存在差异，等等。医学界对青少年双相早期的隐匿状态的识别，至今都没有完全统一的意见。青少年的双相症状很多都是不典型的，一定不要完全满足抑郁或双相的诊断标准才下诊断，继而干预。而应及时果断调整策略，以对应双相的理念来及早评估处理，这样可以很大程度的将患者的心境稳定下来，避免双相的发展或慢性化。另外，也希望广大心理机构进行细致的鉴别，将这类求助者筛选出来，转介给精神科医生，或是仅做教育咨询和预防。家长们的态度尽量乐观积极，以一个长远的视角看待双相。患者可能在青春期发病，学业受阻，甚至中断。但通过精准的诊疗，症状逐步平稳，读书能力慢慢恢复，以及家长的自我调整，改善亲子关系，孩子同样能够取得相对较好的成绩，有一个可持续发展的未来。致谢专家（按照姓氏笔画排序）北京大学第六医院精神科主治医师博士蔡丽伟上海复旦大学附属中山医院心理医学科副主任黄啸广州医科大学附属脑科医院精神科主任教授苗国栋北京大学回龙观临床医学院心理咨询科副主任医师宋崇升首都医科大学附属宣武医院神经内科心身疾病组组长《中华精神科杂志》第四任编委、《中国心理卫生杂志》现任编委王红星南京脑科医院精神科主任医师教授喻东山天津安定医院心境障碍科主任天津精卫研究所心理研究室主任张勇参考文献：1美国精神障碍诊断与统计手册DSM-52中国精神障碍诊疗规范2020年版3徐华春.中国人抑郁易感人格的初步研究[D].重庆：西南大学，2009.4欧阳雨亭，费一洋，杨与凡，等.破坏性心境失调障碍成因,诊断及干预的研究进展(综述)[J].中国健康心理学杂志,2023,31(2):161-167.5张磊，马燕桃，朱玥，等.单相和双相抑郁障碍患者睡眠特征及其认知功能相关性研究[J].中华精神科杂志,2013,046(005):281-284.6FrancoDeCrescenzo1,GiuliaSerra2,FrancescoMaisto1.SuicideAttemptsinJuvenileBipolarVersusMajorDepressiveDisorders:SystematicReviewandMeta-Analysis[J].AmAcadChildAdolescPsychiatry.2017Oct;56(10):825-831.7AnamarijaPetekEri?1,IvanEri?,Mario?urkovi?.Thetemperamentandcharactertraitsinpatientswithmajordepressivedisorderandbipolaraffectivedisorderwithandwithoutsuicideattempt[J].PsychiatrDanub.2017Jun;29(2):171-178.8LenaCichoń1,Ma?gorzataJanas-Kozik1,AndrzejSiwiec2,JanuszKRybakowski3.Clinicalpictureandtreatmentofbipolaraffectivedisorderinchildrenandadolescents[J].PsychiatrPol.2020Mar29;54(1):35-50.9蒲莉蓉，王敏，李志雄，等.边缘型人格障碍与精神疾病共病的研究进展[J].中国神经精神疾病杂志,2019,45(4):4.DOI:CNKI:SUN:ZSJJ.0.2019-04-021.10HaleyMBrickman1,MaryAFristad1.PsychosocialTreatmentsforBipolarDisorderinChildrenandAdolescents[J].AnnuRevClinPsychol.2022May9;18:291-327.11于鲁璐,王学义.双相障碍与强迫症共病的研究进展[J].中华精神科杂志,2019,52(6):415-419.12ShenxunSHI.Obsessivecompulsivesymptomsinbipolardisorderpatients:acomorbiddisorderorasubtypeofbipolardisorder?[J].ShanghaiArchPsychiatry.2015,27(4):249-251.13SarafG,PaulI,ViswanathB,etal.BipolardisordercomorbidityinpatientswithaprimarydiagnosisofOCD[J].InternationalJournalofPsychiatryinClinicalPractice,2016:70-74.2023年10月06日110
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陈伟副主任医师 哈医大一院 心理科 画家梵高由于情绪起伏不定一直被怀疑是双相障碍患者，但一位荷兰精神科医生ErwinvanMeekeren近年重新回顾了梵高的一生，注意到了他在人际关系中呈现出的高度敏感。梵高艰难地度过了一个被不断忽视的童年，没怎么体会过家庭的温暖，而这段经历影响了他的一生。当他的画家朋友高更告诉梵高自己要离开他时，梵高的情绪极度失控，把他的酒杯扔向了高更，不久之后，梵高就割掉了自己的耳朵。梵高暴风骤雨般的人生一直被不稳定的情绪、行为和人际关系笼罩着，他一直渴望着爱，但情绪变化迅速，会突然暴怒，恐惧被亲近的人所抛弃，行事冲动，这些都符合边缘型人格障碍的特点，只是那个时代还没有这个概念，更谈不上有效的治疗，如果这位杰出的艺术家活在今天，也许会有不同的结局。由于和双相障碍一样，边缘型人格障碍患者也存在情绪的大起大落，所以很多时候会被当成双相障碍去治疗，尤其是情绪不稳定、烦躁易怒、自残自杀的青少年，在临床工作中非常普遍地被误诊为双相障碍。我国的诊断系统CCMD-3里并没有边缘型人格障碍这个疾病，导致了我国医生对于它比较陌生。但是美国研究发现，边缘型人格障碍占据了门诊患者的10%，住院患者的20%，以我在门诊工作中的初步观察，国内的数据与此相似，但却极罕见地被识别和诊断。临床特征的不同之处：我们先回顾和解释一下美国精神障碍诊断与统计手册DSM-5边缘型人格障碍的诊断标准（9条需符合5条；情绪不稳定、人际关系不稳定、冲动行为3条也可以考虑诊断）：1.极力避免真正的或想象出来的被遗弃；2.一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征；3.身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉；4.至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）；5.反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为；6.由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）；7.慢性的空虚感；8.不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）；9.短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。虽然情绪同样起伏不定，双相和边缘型人格的主要区别在于：双相障碍是重性抑郁发作（持续的情绪低落、兴趣下降、疲劳、记忆注意减退、厌食、早醒或嗜睡等）持续2周以上，轻躁狂发作（持续的情绪高涨、精力旺盛、话多、花钱多、睡眠需求减少、夸大等）持续4天（躁狂为7天且症状严重）以上，抑郁或（轻）躁狂会比较突然地发病，情绪的变化较少受到外界的影响，常常没有诱因自发地变得低落或者高涨，有时还会季节性发病（如：夏季（轻）躁狂、冬季抑郁）；而边缘型人格障碍的情绪波动往往在一天之内来回变化，情绪的变化由人际互动触发，当感受到来自他人的忽视（诊断标准1）、鄙视、拒绝、指责等态度时，表现出易怒（诊断标准8）、烦躁、冲动（常常自残、自杀或暴食，诊断标准4和5），情绪崩溃，过后情绪会逐渐平复，而得到关注时反而可能变得兴奋、话多，持续时间一般不超过1-2天。边缘型人格障碍是一种在青少年期逐渐起始、长年存在的慢性问题，长期处于一种情绪不稳定（诊断标准6）、人际关系不稳定（有时觉得对方很好很想得到关心、难以接受对方有其他朋友想独占一段关系，有时觉得对方很差需要远离，难以维持长期健康的关系，诊断标准2）、行为冲动、自我形象模糊（不清楚自己是什么样的人、不清楚自己的目标、喜好、甚至性取向，诊断标准3）、空虚（对生活厌倦、感受不到意义，诊断标准7）的状态，情绪的起伏变化极容易受到外界的影响。边缘型人格障碍诊断标准的制定者之一哈佛大学的JohnGunderson教授将边缘型人格易受外界影响的特质称为InterpersonalHypersensitivity即人际关系的高度敏感性，他们对来自他人的忽视、拒绝、冷漠、批评等态度极度敏感，对这些来自他人的哪怕是轻微的负面信息会产生强烈的过度的情绪反应（有时甚至产生短暂的精神病发作或出现失忆或不真实感，诊断标准9），也会容易把别人对自己的态度解读为负面的（如：别人只会抛弃我，诊断标准1），同时用消极的破坏性的方式与人相处（如：反正别人早晚会抛弃我，我需要和别人保持距离，或者我先抛弃对方；如：你忽视我、指责我，那我就伤害自己或者去死，结果对方的耐心逐渐被耗尽，患者从而确认了自己的假设：所有人都会抛弃我）。治疗方法的区别：双相障碍和边缘型人格障碍的治疗是非常不同的：双相障碍是遗传来的生物学因素占主导，药物治疗是主要的治疗手段；而边缘型人格虽然有生物学基础（即人际关系高度敏感性），但还是心理社会因素占主导，疾病的形成与养育者长期的忽视、虐待（身体、情感、或性）、苛责、控制、贬低等不良的教育方式有直接关系，治疗要以心理治疗为主，最有效的治疗方式是心理动力学治疗和辩证行为疗法，往往同时需要配合家庭访谈帮助改变家庭互动方式。如果边缘型人格障碍被误诊为双相障碍或者抑郁障碍（这种误诊在美国非常常见，在我国的情况更加严重、只有极少数病人可以被正确诊治），被处方心境稳定剂、抗抑郁药或小剂量抗精神病药物，虽然可能起到一定稳定和改善情绪的作用，但是作用比较有限，会导致医生不断尝试其他药物，最终的结果往往是患者用遍了所有药物，或者联用3-5种药物，却得到非常有限的改善，仍然因为不稳定的情绪、反复的自残、自杀而四处就医、反复住院、迁延不愈。虽然双相障碍和边缘型人格障碍是不同的，但二者也常常共病，11%的边缘型人格障碍合并双相II型障碍（重性抑郁发作+轻躁狂发作），9%合并双相I型障碍（重性抑郁发作+躁狂发作）。边缘型人格障碍和抑郁障碍的共病更加普遍，50%共病重性抑郁障碍，70%共病恶劣心境（持续两年以上的慢性抑郁）。共病时需要同时进行药物治疗和心理治疗。研究发现，如果对边缘型人格障碍进行了有效的心理治疗，可以逐渐减少双相障碍和抑郁障碍的发作次数。但如果我们只去治疗共病的双相或抑郁障碍，疗效却比较有限，因为边缘型人格障碍就像是产生极端情绪的土壤，在长期负面的对自我、对他人的负面感受中，在长期的破坏性关系当中，如果人格没有通过心理治疗逐渐发生积极的改变，仍然不可避免地出现极端的情绪变化。感谢阅读！作者：陈伟医生，副主任医师，心理治疗师，哈医大一院心理科参考文献：1.JohnGunderson.BorderlinePersonalityDisorder,AClinicalGuide(2ndEdition).2008.2.JohnGunderson,PaulLinks.HandbookofGoodPsychiatricManagementforBorderlinePersonalityDisorder.2013.3.FalkLeichsenring,etc.BorderlinePersonalityDisorder,AReview.JAMA.2023;329(8):670-679.2023年04月15日458
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2022年12月08日136
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