阵发性室上性心动过速

程宽医生粗略统计了近一年半时间（2023年6月至2024年11月），主刀射频消融的阵发室上速、预激综合征患者近700例的性别和年龄分布。其中阵发性室上速，占80%-90%，预激综合征10%-20%。[一R]从性别分布来看，男性占40%，女性占60%，女性明显多于男性。这倒不是因为女性更勇敢，更敢于接受射频消融，主要是因为阵发性室上速的患病率有性别差异，女性的患病率要高于男性（预激综合征的患病率，则无明显性别差异）。[二R]从年龄分段来看：呈枣核型分布，以10年为一个年龄区间的话，高峰集中在20-70岁，最常见的年龄段是41-60岁，其次是20-40岁。当然，70、80岁的老年患者也有，说明射频消融技术创伤小（微创），恢复快，适用范围很大，老年人完全可以耐受。以下是各年龄段的患者分布情况。10-20岁，约40位。年龄最小的11岁，有2位。21岁-30岁，约100例。31岁-40岁，约100例。41岁-50岁，约140例51岁-60岁，约160例61岁-70岁，约80例71-80岁，约30多例80岁以上，2例，最大年龄85岁。

一、病例介绍1、患者27岁，男性，“阵发性心悸15年，射频消融失败史10年”，拟再一次行射频消融术，入住复旦大学附属中山医院心内科。2、患者于10年前，在当地医院诊断为“阵发性室上速（室上速）”，行心脏电生理检查+射频消融微创手术。据说，当时手术进行了大约1个小时后，主刀医生和患者以及患者的父母谈话沟通，具体情况不是很清楚，当时的出院小结和手术记录也均未保存，难以还原当时的情形。不过，大致的意思是，当时主刀医生说，患者心脏存在什么特别的情况，医生没有把握完成射频消融术，建议放弃。此后，患者仍间断反复发作心悸、心动过速，且变频繁，故此次来中山医院心内科就诊，拟行第二次射频消融术3、患者本次入院后，中山医院的心脏彩超提示：存在“永存左上腔静脉”。二、术前预判、分析1、关于永存左上腔静脉及其合并的心律失常：永存左上腔静脉（PLSVC）是一种先天性心脏血管异常，可引起冠状窦（CS）扩张，可合并出现室上速、房性心动过速、心房颤动等各种快速心律失常，且其导管消融过程要难于常规病例。本人在2021年曾总结发表一篇“合并永存左上腔静脉的室上性心动过速导管消融结果”中文文章。在本人完成的2260例室上速病例中，有17例（0.75%）合并永存左上腔静脉（PLSVC），其中绝大多数为房室结折返性心动过速（AVNRT），占13例（76.5%）；另有3例为左侧旁道（其中2例为双旁道），1例为右侧游离壁旁道。另外，17例病例，有12例（70.6%）经术前常规心脏彩超（心超）可被检出，但也有5例（约三分之一）术前心超未能检出，至术中操作过程中才被发现。这也提示，电生理术中，有可能会被这种术前未能检出的异常结构而带来操作上的难题。2、术前根据心动过速的心电图，有时可对心动过速的类型，进行初步预先判断。但遗憾的是，该患者未在心动过速发作时，及时去进行心电图记录，也未保留好当年的心电图资料，故难以根据术前心电图进行初步判断。顺便在此提醒心动过速患者，务必保存至少一份清晰的心电图证据。3、不过，本例患者术前心超已经提示存在永存左上腔静脉，根据之前总结的经验，推测其心动过速的类型，有较大概率是房室结折返性心动过速（AVNRT）。因冠状窦窦口较大，预判其消融的难点，可能是慢径区相对毗邻靠近快径区、以及消融导管的稳定性欠佳，为操作带来难度。4、关于永存左上腔静脉合并房室结折返性心动过速（AVNRT）的射频消融，除了上述提到的2021年的文章外，我还于2021年6月，写过一篇微信公众号：“跟我学射频：一例合并永存左上腔静脉的室上速导管消融”，具体可见：跟我学射频：一例合并永存左上腔静脉的室上速导管消融(qq.com)两年后，2023年的时候，一位微信好友，突然在凌晨发信息给我，原来他们的团队在射频消融手术过程中，遇到了类似的病例，消融了很多次，效果仍不太理想，可能他们急中生智，在网上搜索，碰巧看到了我的微信公众号文章，于是现场向我询问建议。后来他们这个病例获得了成功（图1）。其实，我写的这篇公众号的浏览量是很少的。但没想到的是，在它发布2年后，却派上了一点用场。这说明，任何看似微不足道的知识传播，可能都有其潜在价值。三、本例电生理检查和射频消融过程1、本病例，在术中进行了冠状窦造影，提示冠状窦口极其粗大畸形（图2），与术前的心超结果一致，符合永存左上腔静脉的表现。2、通过电生理检查，发现他的“室上速”并非是最常见的“房室结折返性心动过速（AVNRT）”，而是右侧前间隔希氏束（His）旁旁道。这是一种难度系数相对更大、更难的类型，患者多数为18岁-35岁之间的青年人（正如本例），其难点就在于病灶的位置与心脏正常电流传导路径的位置靠得非常近，稍有操作不慎，有导致引起完全性房室传导阻滞、心动过缓而被迫安装永久性心脏起搏器的风险和后果，而此类患者又恰恰以年轻人居多，因此，要成功完成此类病例，医生和患者要承担的心理压力特别大，对医生技术上的要求也高得多。很多室上速患者失败或复发的原因之一即在于此。现在回想起来，患者当初在其他医院进行第一次消融手术时，之所以失败，不但是因为存在永存左上腔静脉的畸形，更可能就是因为这个His旁旁道的原因，使得当时的主刀医生被迫选择了放弃。3、在此之前，我虽多次遇到合并永存左上腔静脉的室上速病例，也曾遇到更多例的His旁旁道，均都成功搞定。但是这两种情况合在一起的病例，于我而言也是第一次碰到。本次术中，联合三维建模（图3）、经验、勇气等多种因素，顺利完成了该病例的导管射频消融。

经导管射频消融微创手术，是治疗各种快速心律失常的有力武器，其中，对阵发性室上速的根治效果最佳，历史悠久、技术成熟，成功率极高。大多数情况下，医生在向“室上速”的患者，推荐射频消融微创手术时，通常都会说：一次的“成功率98%-99%”。的确，说起来成功率是很高。但实际上，如此之高的成功率，并不宜广而概之到任何一个病例。它只是在当前技术手段下，业界的“天花板成绩”。打个比方，就像是男子百米比赛，众所周知，9.6-10.0秒是世界级的极优异成绩，但并非所有的百米运动员都可达到这个能力高度。限于运动天赋、训练手段、刻苦程度、临场发挥等因素，有些运动员充其一生，也无法企及这一成绩。导管射频消融治疗“室上速”的成功率，也是类似的道理。这些年来，我接手过很多有室上速射频消融复发或失败的病例，来找我进行二次甚至三次消融术。问起第一次消融的情形，患者经常会说：当时医生讲，室上速，很简单，很快就能做好，没想到真的到了手术台上，做了好几个小时，最后说太难了，没成功。室上速就是这样一类疾病，它是“绝大多数病例的确很简单、但少数就是极其困难”的这种情形。对于某些预激综合征、某些有反复射频消融失败病史的患者，有可能通过术前的资料，大致推测出难度可能比较大。但对于绝大多数的病例而言，特别是对于那些初次做射频消融的病例而言，在真正到了台上做射频消融前，多数情况下是很难判断它的难易程度的。在这种情况下，医生的技术和经验，就决定了他的“兼容性”是高还是低。恰如，越是在路况不好的时候，越能体现出好司机的技术和价值。在简单病例时，医生的技术经验的优势，显示得并不明显，但在遇到复杂病例的时候，“兼容性”强的医生，就能拿下手术，而兼容性弱的，则可能结果相反。因此，一些有难度的病例，初次手术时遇到哪位医生主刀，也许就决定了他（她）这次手术的效果。在室上速这个病例群体中，有一种类，叫“希氏束（His）旁旁路”，大约占比1%-2%。此种类型室上速，是有相当的难度，也是导致一些病例失败或复发的原因。通俗讲，难点就是旁路非常地靠近“正常传导通路”，因为消融旁路而有损伤正常通路的风险，但消融又要求尽可能不损伤正常通路，一旦损伤，有可能面临终生安装永久起搏器的后果，更麻烦的是，此类患者年纪一般都比较年轻，通常在20-30岁左右，因此，这个任务是让医生倍感压力的。就像是狙击手，要击中挟持人质的坏人，但又不能误伤人质，要想成功完成任务，狙击手必需修炼心理素质和狙击技术。我此前主刀的超过50例His旁旁路，曾有过射频消融失败史或复发史的，竟然占到一半左右，因为很多患者是在其他医院失败后，慕名而来找我，所以这个占比是显得比较高的。回顾刚刚过去的一周，我完成了10余例的室上速射频消融，巧合的是，有3例就是这种His旁旁路，是单周时间内His旁旁路例数最多。3例中在其他医院失败或复发的，有2例。第一例是2020年外院消融后，很快复发。根据当时外院的手术记录，提示是His旁旁路。其实，His旁旁路射频消融，也不是全那么难，但此次第二次做射频融时，我感觉这例的确有难度，在His旁旁路这个亚群中，算是极富有难度的。好在手术最后拿下了。第二例，是个11岁的小朋友，和前一例是隔了一个手术日。术前只知道他是室上速，经常发作。术中做了电生理检查，初步判断是His旁旁路，上了消融导管，进一步细致标测，更加证实就是。因为他是小朋友，给我的心理压力最大。好在虽然是局部麻醉，小朋友神志清醒，但他总体hold住了紧张，加之我和我的团队医生，和他东拉西扯，说说话，分散紧张心理，他还算很配合，不哭不闹的。我硬着头皮也就拿下了。第三例，是紧接着前面的11岁小朋友上手术台的，年纪也不大，17岁女孩。一天连续遇到两个His旁旁路，对于我也是首次经历。这例之前在2023年，也有一次射频消融史。之前的手术记录写着“房室结折返性心动过速”，没有提及His旁旁路，上次消融后，10天就复发了。这次一上手术台，电生理一诱发，我看了一眼多导电生理仪的屏幕呈现出的心动过速，就说，怎么又来了一个His旁旁路。这种感觉太熟悉了！随后，上消融导管细标测，果然是。这一例的消融，在3例中，难度相对最小。最后验证，不存在房室结折返性心动过速。这个His旁旁路，第一次被外院当成了房室结折返性心动过速，进行了消融，也许就是她复发的原因。其实，这也是“室上速”这类疾病的特点，它不会主动告诉医生，病灶在哪里。它很狡猾，它等医生去动脑子，去判断，去寻找，去定位，在这个过程当中，如果医生的大脑CPU不够用，就会绕不过弯来，输出不精准的甚至是错误的判断结果。 这例17岁的女孩，2023年第一次在外院射频消融术后复发，在各种因素作用下，陷入了焦虑，甚至休学一年。这次是在妈妈的“危逼利诱”下，加之平时女孩仍有心动过速发作，终于才下定决心，利用2024年的暑假，来上海找我再做第二次。 其实，早在2023年10月，孩子妈妈就在某网络平台给我留言：您好！程医生，我有个室上速群里有好多病友推荐找您！我闺女15岁初三，今年五月份做的手术，但术后十天室上速就复发了，最近特别频繁，孩子害怕担心，就引起了焦虑抑郁了，没法去上学了，一去学校就复发，现在已经不去学校上学了，我特别焦虑，孩子初三啊，想找您再做一次，就是比较急点，能麻烦程医生百忙中看到信息尽快回复联系一下好吗？ 2024年7月，妈妈终于带孩子来上海了，来之前在平台给我留言：程主任，抱歉刚看到信息，孩子不是生理期，就想今天入院，不然我们来回太远了，这会我们还在诊室外面等着，程主任辛苦您了！非常感谢您！孩子大概二三年级开始，孩子说当时跳大绳突然感觉心跳突突快两三秒，以为是累的，后来又有几次但时间短，一直都没检查出来，六年级就时间长一点，但去到医院就好了，到七年级时有一次一个多小时才检查出来室上速，比较频繁就到八年级时去XXXX医院去做手术了，医生说我们的很简单，就晚上最后很晚了给我们手术了，可是回来第十天就复发了，比之前更加的频繁，孩子心理压力很大，同学们就背后议论孩子，欺负孩子孤立孩子，最后孩子就抑郁焦虑了，没办法就休学了，真的很心疼孩子，可是只能慢慢修养调理心理和身体，现在好多了，没之前那么频繁了，发作时间也短一点了，半小时之内，但是快开学了，孩子因为有室上速还是很焦虑，真希望孩子室上速彻底好，我们室上速群里很多朋友都找您做过手术推荐我来，我也是只相信您！我们也属于二次手术了，所以孩子有点害怕担心，不过孩子也是很相信您的，这次要辛苦程主任了！麻烦您了。 说实话，看了这段留言，我很感动，也有说不出的难过和遗憾。一次效果不太理想的手术，可以给一个患者、一个家庭，带来那么大的压力和苦恼。我也无法想象，这位妈妈，面对叛逆期的女儿，曾做了多少思想工作，费了多少口舌。可怜天下父母心！最后一段，算是与射频消融同道们共勉：诊断室上速以后，患者从排斥心理，到接纳，到犹豫做射频消融微创手术，到下定决心做，期间是要有多少纠结。这就需要射频消融医生，必需要刻苦修炼，锤打技术，尽一切可能提高“射击”技术，用狙击手的高标准、严素质要求自己，尽一切可能做到精准消融，射出必中。

（一）定义室上性心动过速（supraventriculartachycardia）简称室上速，广义上是指一组起源于房室交界及其以上传导系统的心动过速，包括窦性心动过速、阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）、房性心动过速、心房颤动（atrialfibrillation）、心房扑动（atrialflutter）等。狭义上特指PSVT，是一组以突发突止为特征，发作时规则而快速的心律失常，大多数心电图表现为QRS波形态正常、RR间期绝对规则的心动过速，其发生机制为折返。（二）分类根据PSVT发生的电生理机制，可将其分为房室结折返性心动过速（atrioventricularnodalreentranttachycardia，AVNRT）及房室折返性心动过速（atrioventricularreentranttachycardia，AVRT）两大类型，前者包括典型性AVNRT（即慢-快型）和不典型性AVNRT（包括慢-慢型、快-慢型及其他类型），而后者包括顺向型AVRT及逆向型AVRT。（三）流行病学PSVT的发病率约每年0.36‰，可见于多年龄段，多发于女性和老年人。其中AVNRT是最常见的PSVT，占PSVT近2/3，女性患病多于男性。AVRT男性多于女性，常无器质性心脏病。二、病因与发病机制PSVT患者常无器质性心脏病，AVNRT病因为房室结双径路形式的折返，AVRT发生机制为显性或隐匿性房室旁路与房室结间的折返，产生折返的必要条件为：1．心脏不同部位的传导速度与不应期不一致，通常一条通路的传导速度慢而不应期短，而另一条通路的传导速度快而不应期长，二者形成一个心电活动折返的闭合环（如房室交界区的快径和慢径或房室结和房室旁路）。2．其中不应期较长的一条通路发生单向传导阻滞（常为房性早搏沿房室结下传时遇到其生理不应期）。3．冲动沿另一通路缓慢下传，使原先发生阻滞的通路有足够时间脱离其不应期，恢复兴奋性，使冲动可逆行通过。4．原先阻滞的通路再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在折返环内反复循环，从而产生持续而快速的心律失常。AVNRT分为典型AVNRT和不典型AVNRT，涉及两个功能上分离的径路，通常是指快径和慢径。通常快径位于Koch's三角顶部附近，慢径位于致密房室结组织后下部。典型AVNRT中慢径为折返环从心房向心室传导的前传支，快径为从心室向心房传导的逆传支，也称为慢-快型AVNRT。不典型AVNRT中快径为折返环的前传支，慢径为逆传支，也称为快-慢型AVNRT；或是慢径作为前传支，另一条慢径作为逆传支，也称为慢-慢型AVNRT。AVRT电传导径路需要旁路、心房、房室结和心室。分为正向型AVRT和逆向型AVRT，正向型AVRT以旁路为心室到心房的逆传支，房室结作为从心房向心室前向传导途径。QRS波群通常是窄的，或可能由于之前存在束支阻滞或差异性传导而导致QRS波群增宽。逆向型AVRT的折返激动以旁路作为心房到心室的前传支，房室结作为逆向传导。偶尔另一条旁路替代房室结作为逆传支，QRS波群增宽。三、诊断与病情评估（一）PSVTPSVT发作常无明显诱因。绝大多数患者有心悸症状，其他表现包括胸闷、头晕、烦躁不安、心绞痛、黑矇、晕厥等，血液动力学不稳定的情况很少见。心动过速发作呈突发突止，持续时间长短不一，可反复发作，症状严重程度取决于心率快慢、心动过速的持续时间、发作频率及有无同时存在的心肺等器官的疾病和其严重程度。心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则，AVNRT发作过程中由于房室几乎同步收缩，可见颈静脉异常搏动。1．心率150~250次/min，节律规则。2．QRS波形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或原有束支阻滞时，QRS波形态异常。3．部分患者可见逆行P′波，常位于QRS波末端（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联伪s波，aVR、V1导联伪r′波）或ST段、T波上升支，QRS波与P′波关系固定。4．起始突然，常由一个房性早搏触发，其下传的PR间期显著延长，继而发作室上速。根据患者症状、心电图特点可明确诊断。部分患者接诊时心动过速已终止，常规心电图检查正常，需24h动态心电图或事件记录仪记录发作时的心电图。对于高度怀疑PSVT患者可行食管电生理检查及心内电生理检查明确诊断。（二）预激综合征预激现象是指心电图形态反映有连接心房和心室的显性旁路存在。旁路与房室结竞争前向传导，预先激动心室产生激动，并从旁路的心室插入点传播。根据正常房室结-希浦系统和显性旁路对心室激动的贡献不同融合，产生不同程度的预激，其特征为短PR间期，QRS波群起始部形成的粗钝δ波。有些能够前传旁路形成的预激可能间歇出现，称间歇性预激。预激综合征，是指在窦性心律时存在心室预激的患者中记录到室上速或症状符合室上速特征的综合征。有关内容参见《预激综合征基层诊疗指南（2019年）》。（三）窄QRS波心动过速窄QRS心动过速是一组不同类型的快速室上性心律失常的总称。PSVT多表现为窄QRS波心动过速，需与常见的窄QRS波心动过速，如心房颤动、心房扑动、房性心动过速、持续性交接区心动过速（permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJRT）相鉴别。注：AF心房颤动；AT房性心动过速；AFL心房扑动；PJRT持续性交接区心动过速；AVNRT房室结折返性心动过速；AVRT房室折返性心动过速（四）宽QRS波心动过速宽QRS波心动过速指QRS间期>120ms，可能是室性心动过速或快速室上性心律失常伴差异性传导或预激综合征经旁路前传的快速心律失常，包括AVRT、心房颤动、心房扑动。也可能是先前在窦性心律时就存在的束支阻滞的患者发生室上性快速心律失常。房室分离和室性融合波有助于室性心动过速的诊断。四、转诊建议（一）有明确室上速发作病史，需确定是否需行射频消融的患者。（二）合并其他器质性心脏病或其他系统疾病的室上速患者。（三）不能或拒绝射频消融的患者，药物控制无效或有明显不良反应。（四）症状与心电图不典型，需鉴别诊断的患者。（五）孕妇和儿童患者。五、治疗（一）急诊处理1．刺激迷走神经：患者心功能、血压正常的情况下可尝试刺激迷走神经的方法，Valsava动作[深吸气后屏气、再用力作呼气动作，使胸内压增高30~40mmHg（1mmHg=0.133kPa），维持10~30s]、将面部浸没于冰水内做潜水动作、刺激咽部诱导恶心。有经验者可行颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，单侧按摩5~10s，切忌双侧同时按摩）。刺激迷走神经的方法在部分患者效果较好。2．药物治疗：根据我国药源情况，建议首选维拉帕米或普罗帕酮。维拉帕米：首剂5mg静脉注射，10min后可再次静脉注射5mg。也可用地尔硫卓，0.25~0.35mg/kg。合并心功能不全或有预激旁路前传的心动过速者禁用钙通道阻滞剂。普罗帕酮：70mg稀释后静脉注射（5min），10~20min后无效可重复1次。腺苷：是国际指南室上性心动过速首选的复律药物，6~12mg快速静脉注射，起效迅速。常见不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞、面部潮红等，因腺苷代谢迅速（半衰期短于6s），不良反应常为一过性。洋地黄：去乙酰毛花苷注射液0.4mg稀释后缓慢静脉注射，2h后无效可再给0.2~0.4mg。本药终止室上性心动过速起效较慢，为伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁用。上述治疗无效的患者可选用静脉胺碘酮。3．食管心房调搏：药物复律效果差且有条件者可行食管调搏终止心动过速，在食管调搏前可记录食管心电图，有助于室上性心动过速机制的诊断。此外，对于药物复律失败，有药物治疗禁忌的患者可用食管调搏终止心动过速发作。4．直流电复律：当患者出现严重心绞痛、低血压、急性心力衰竭表现时应立即同步电复律，药物复律失败者也可选同步电复律，能量单向波100~200J，双向波50~100J。选择治疗时应根据患者基础的心脏状况，既往发作情况及对心动过速的耐受程度选择不同的治疗策略（二）长期治疗1．导管射频消融（catheterablation）：是根治PSVT的有效方法，成功率高，并发症少，应优先考虑心脏电生理检查，如能明确为AVNRT或AVRT，首选射频消融治疗。可能出现的并发症有穿刺相关并发症（如假性动脉瘤、动静脉瘘、气胸）、房室传导阻滞、心脏压塞等。2．药物治疗：由于导管消融消融术成功率高，仅极少数患者需长期服药预防复发。口服普罗帕酮或维拉帕米可预防室上速的复发，β受体阻滞剂、地尔硫卓、胺碘酮、地高辛等药物为可备选的二线用药。如存在预激，避免使用β受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米和地高辛。

2019年1月份，我接受了一个心脏的小手术，这次手术经历很难得，它让我体验了一把身为患者的求医历程，从患者的角度给我上了一堂深刻的教育课，这对我的日后的行医风格产生了很大的触动，或者说是提升。当时写下的一篇感悟，现在回看还是觉得蛮有意思，分享给大家。我和张俊蒙主任■文｜赵小刀天天给人动刀子的医生，自己躺在手术台上，是一种什么体验？我最近就上了一次手术台，成了手术对象。前段时间，健身房练深蹲时，我突然感到心慌、满头虚汗、头晕，隐约有点濒死的感受。自己一测脉搏，心率竟然在200以上。想起因为心脏病离世的父亲，心里有点害怕。当时正在亦庄，赶紧打车往同仁医院南区跑。没想到上车不久症状就消失了，到医院测了心电图，啥事没有。医生判断是室上性心动过速，说没啥事。但我不敢轻视，微信咨询了安贞医院当年和我一起援疆的“战友”张俊蒙主任。俊蒙主任回的第一句话就是“哦，这个病很难猝死”。第二句话是“做个射频消融能痊愈，痊愈哦，就跟你们做白内障一样。你想想，咱们这么多病，真正能治到痊愈的能有几个病”。俊蒙主任真会安慰人，一瞬间我觉得我是最幸运的病人。我决心趁着还年轻恢复快，把这个问题彻底解决，以绝后患。现在天气冷，是手术的淡季，工作上也没太多需要操心的。1月11号周五，我去安贞医院住院，安置在心内3病房。那是座老楼：狭窄的过道，一间小病房可能也就15平米，摆了4张床。但就这么个心内3病房AB两个区，光主任医师就有13名，还有很多副主任医师。这样的病房安贞医院应该还有很多个，每年完成1万例以上的心脏手术。9点办完手续，守门的大姐给我介绍入院须知，得知安贞医院每周只休息一天，周一到周六全部正常手术，只有周日休息。然后就在狭窄的过道等待前面的病人出院，等了3个小时我终于坐到了属于自己的病床上。病床的周转非常快：第一天入院，第二天手术，第三天出院。我同病房的病友基本是同一天入院的，可谓铁打的病床，流水的患者。以前，我们医生同行中流传一种说法：越是做功课，问医生的问题比医生还专业的患者，手术越容易出现意外；而越是质朴的农民，医学知识一概不懂，只将一切交给医生，越能安全地下台。估计我这个病是病房里面最轻的吧，大夫一脸轻松，拿了一沓纸让我签字。我打定主意，啥也不问，闭着眼猛签就是。然后护士妹妹过来抽了6管血，备皮，我才知道原来要走大腿根，而不是我之前想象的锁骨下的血管，瞬间有种舍近求远的感觉。晚上才7点半，一位大叔就把病房的灯关了。说实话我当时有点凌乱，多久没这么早睡过了？好吧，入乡随俗，睡！做了一个梦，梦见医生从我大腿插了一根管子，然后过了3分钟，滴，机器响了一下，我心头一颤，医生就说，好了，下一个。我高兴地醒了，醒来一看，才23：40，旁边的大叔鼾声震天。辗转反侧间感觉自己梦做得有点太乐观，好像是按照白内障手术的标准做的。12号周六，早晨5：30起床，医生通知我是第4台，预计下午3点做。上午我同室的一个大叔先做了手术，2个小时左右才回来，我们赶紧问了问情况，房颤+房扑，医生弄了好久才搞定，大叔回来后比较蔫，很快睡着了。到13点时，医生跑来告诉我，由于前一台手术取消，我的手术提前了，真是撞了大运啊。赶紧上厕所，然后走去心导管室，我到之后，之前的患者刚做完，正在按压伤口止血，我坐在走廊的椅子上等待，期间各路医生全副武装，身披重甲来来回回。这些可都是中国心血管界的大咖啊。过了一会儿，俊蒙主任出来跟我打招呼，还介绍大咖吴永全教授给我认识，导管室的医生护士们知道我是医学同行，还跟我说说笑笑了一阵儿，手术室的肃杀之意荡然无存，我也完全放松下来。上一个病人推了出来，该轮到我了，走进手术室，刚才还有说有笑的护士，第一句话就让我很尴尬：“全部脱光，一件不剩，扔这框里！”。好吧，咱是医生，不能扭捏，老老实实照做，脱光衣服躺上手术台，开始消毒、盖布、准备手术设备、器具。盖上单子我就想，当眼科大夫这么幸福，只需要面对人的眼睛，而不需要每天看一堆裸体。俊蒙主任亲自给我做穿刺，大腿根开始打麻药，疼，但是真正穿刺更疼，像没有麻药一样。穿完右腿穿左腿，他动作很麻利，而我已经全身紧绷，开始紧张了。手术开始，感觉大腿根开始有东西进入，沿着血管进入心脏，有一点点小感觉，不难受，然后感觉心口像扎了一根刺。我想可能导管下到心脏了，歪头看了一下左边的屏幕，有3个细细的导管张牙舞爪。因为是局部麻醉，全程清醒，我没别的事情做，就全神贯注地听医生说什么，医生开始在心脏内找位置，射频激发，激发后心跳特别快，像发病时一样。大夫指挥助手标注，再寻找，再标记。听着机器滴滴的声音，每滴一下，我的心脏就抽一下，我想医生应该开始扮演上帝，因为他已经接管了我的心跳。开始总是诱发不出来，换位置再诱发，机器的滴滴声会跳到每分钟200以上，我的心脏也在迅速的跳动，我感觉心慌，出汗，心口很难受，过一会又变成特别慢的心跳，咚咚的敲击着我的神经，这时我已经很紧张了，医生说“就这”，立即能让我陷入狂喜，医生不经意的“哎”，马上又能让我陷入绝望之中。15分钟后，我很疲惫，这时我突然发现一个问题，因为手术床并不宽，我右手放在床上，距离身体有点间隙，但左手只能悬在床边，否则就要接触到身体，我在想，手上连了心电图的线，人体导电，如果我把手贴近身体，会不会影响心电图的波形？我不知道怎么办，只好悬着手坚持。我迟迟听不到医生结束的口令，越来越难受，甚至在想，诱发不出来就算了，别找了，赶紧撤出来让我解脱吧，医生说的每一句话我都希望是“好了”，最后，终于盼来了这句话，让我如释重负。包扎创口，退出手术室，看看时间，从进手术室到出来可能也就半个小时，可我却真是体会到什么叫度日如年。推回病房，平躺腿部制动，6小时后护士过来检查伤口，换了包扎，通知我可以活动了，我终于问出了术中困扰我半小时的问题，护士很诧异，手随便放啊，这有啥。好吧，手白白酸了半小时。平躺这段时间很难受，后背酸痛，心脏时不时有揪的感觉，应该是在恢复与适应。现在手术后两天了，下地活动一切正常，顺利出院了。我每年做手术近万，但作为患者体验局麻下的手术，这还是头一遭。这次手术经历很难得，它从患者的角度给我上了一堂深刻的教育课。白内障基本也都是局麻手术，对于患者来说，在眼睛上动刀子可能比在大腿根更加恐怖，可能我在手术中的每一种体验，我的患者都会经历，患者也会想各种莫名其妙的问题，医生的每句话患者都在全神贯注的听，并且很容易想歪。每个患者估计都跟手术台的我一样，期盼下一秒手术就能结束。作为医者，我要在一些细节方面做得更好：一是我要去替患者想他会遇到哪些疑问，在消毒铺巾的过程中主动的告诉他，例如往哪看，鼻子痒耳朵痒怎么办，手放在哪这些可能很细枝末节的事情。二是术中多鼓励患者，戒掉一些容易让患者揪心的口头禅，例如“哎（二声）”、“哎呀”。医生的“哎呀”可能只是一块纱布掉地上了，再换一块新的就是，但患者听着就是绝望。三是在确保手术效果的情况下，手术越快越好。我们白内障、近视眼这类手术本就是以秒计时，为了患者体验和术后恢复的速度，争分夺秒很有必要，能140秒做完，绝不拖到150秒！这篇文章今天中午发在我的头条号上，短短一个下午就有6万次阅读，几百条留言。感谢头条朋友关心，2019年1月份做的小手术，托张主任的高超医术，很快就痊愈出院了。有朋友对一年近万台手术有疑问，对外行来说听起来挺吓人，对内行来说的确也不容易，这其中包括残联的扶贫手术，外出多点执业的手术，我最多一天做了122台，很辛苦。但我还不是年手术量最大的医生，国内至少有10个大咖是超过1万台/年的。我使用我独创的夹持劈核专利技术，进行极简极净极速白内障手术，纯手术时间为120秒~240秒，有前辈可以做到更快更好。写这篇文章是想跟同行们分享一下从病人角度做局麻手术的体验，从中可能会学到一些我们以前没有太关注的东西。我们发现中国的医生跟美国医生很大的一点区别是，中国医生觉得把病治好了，患者就应该满足了，美国医生首先是得把病人哄好了，至于治疗结果如何真的是其次。我们见过很多华侨在美国做完一只白内障，回国做另一只，然后惊呼原来国内手术水平这么高。医疗效果这件事患者很难去直接比较，除了像做白内障手术这样，两只眼睛不同的医生做可能能比较出一点医术的差别，其他情况很难直接对比。病情千差万别，横向跟别人比没有意义，自己跟自己比也没办法，手术又不能重复做两次，这种情况下，疗效的好坏很大程度上取决于医生的嘴，还有治疗过程中是否出现误解。所以我觉得我们中国的医生真的应该多向美国医生学习，让治疗过程少一些误解，这就是这次体验被手术我最大的收获。本文作者赵阳，原北京同仁医院眼科副主任医师。三年一晃而过，俊蒙主任也离开了安贞医院，开启了自己的新旅程。

室上性心动过速（简称室上速）是一种可引起心跳突然加速且跳动规律的心律失常，心跳最快可达到240次/分。其心律失常机制为折返，为此发病特点表现为突发突止，大多数发作心电图表现为RR间期绝对规则的窄QRS波心动过速。根据其折返环路的不同，目前临床上狭义的室上速分为房室结折返性心动过速（AVNRT）及房室折返性心动过速（AVRT）两大类型（见图2）。室上速的总发病率约每年0.36‰，其中AVNRT是最常见的类型，约占2/3，且女性患病多于男性；而AVRT的男性患病多于女性。室上速多发生于无器质性心脏病的病人，因此其可发病于各个年龄段。正常心脏包含了两套心泵系统来回收全身的静脉血和泵出动脉血到全身，分别是心房和心室。正常情况下，心房与心室之间仅有一条“电路”来支配心泵的规律工作，我们称为心脏传导系统（图1）。对于室上速的病人，心房与心室间除心脏传导系统外，还有多余的电路连接。多余的电路连接就会与正常心脏传导系统之间形成电流环路（折返），从而引发心脏跳动加速。通俗来讲，室上速发作就是心脏电路多了根“电线”发生了短路。AVRT往往都是先天性的，多余的电路连接来源于胚胎发育时心房与心室间的肌束连接没有完全退化掉，这条电路连接我们称之为旁道。AVNRT多余的电路连接来源于心脏正常的传导系统—房室结。由于年龄、心肌纤维化等其他因素，房室结局部的传导速度可发生改变，导致房室结内部分离出两条电路，我们称之为快径和慢径。无论是先天性的旁道还是后天性的快慢径，都可导致心脏电路短路引起室上速（图2）。室上速最典型的症状就是突发的心跳加快，往往是基础心率的2-3倍，常在运动和情绪激动时发作。心跳加快时间短的仅持续几秒钟，长的可持续数天。心动过速可自行突然终止，部分病人可在憋气或恶心、呕吐后突然终止。因此，以下情况需怀疑患有室上速：1)突发的心跳加速（自测心率突然加倍），尤其是在运动和情绪激动时；2)心跳加速通过憋气、扣嗓子或蹲起动作能够终止；3)体检心电图诊断为A型或B型预激。捕捉到室上速的发作心电图是诊断室上速的金标准，因此当突发心跳加速时应紧急到附近医院或诊所做心电图检查，往往都可以在第一次发作时确诊。然而，很多病人由于发作时间很短，很难到医院捕捉到发作心电图。对于这些室上速病人，要确诊有一定难度，需根据发作频次选择进一步的检查方法：1)动态心电图：适用于发作时间短但发作频繁的患者，可动态捕捉到发作图；2)食道调搏：适用于发作不频繁的患者，可人为刺激心脏诱发出室上速，但少数室上速仍不能被食道调搏所诱发；3)电生理检查：相对于心脏彻底的“电路检修”，适用于高度怀疑室上速但无法捕捉到发作图的患者。电生理检查是诊断室上速的金标准，一旦确诊可直接行射频消融进行根治。室上速发作时虽然心率最快可达到240次/分，但几乎不会危及生命。少数合并其他心脏疾病的患者，心跳加快可能会使其他心脏病加重，引起胸痛、晕厥等症状。患者应根据自身疾病情况，选择合适的应急处理方案：1)若第一次发作且症状耐受：及时至附近医院行心电图检查，明确诊断后通过物理刺激或药物治疗终止心动过速；2)若已确诊且症状耐受：可自行在家行物理刺激（如憋气、蹲起动作、扣嗓子等）来终止心动过速，若无效及时到医院就诊进行药物治疗；3)若症状无法耐受：尝试物理刺激终止的同时及时至医院急诊科就诊，尽快药物治疗终止；4)若症状耐受：也可直接到医院住院行手术治疗根治。预激其实是旁道在正常心律下的心电图表现，通过心电图检查往往都能发现。之所以会出现预激，是因为心房与心室间的多余电路连接—旁道导致了心室被提前激动，心电图QRS波起始出现顿挫。由此可见，预激其实和室上速的其中一种类型AVRT是同一种本质，都是因为心房与心室之间残存的多余电路—旁道（图3）。旁道在正常心律下可表现为预激，但若发作了心动过速就是AVRT。因此，有预激心电图的病人会发作AVRT，但并非所有室上速病人都会出现预激。当心电图体检发现预激时，应及时至医院检查是否会发作室上速。由于预激的病人心脏也存在短路，因此也应该及时治疗，治疗与室上速的治疗一样。从发病机制来看，室上速发作主要是因为心脏的心房和心室之间存在多余的电路连接。因此，寻找并消融掉多余的电路连接是可以治愈室上速的。药物治疗虽然能够终止室上速，但绝大多数的药物治疗其实是作用于心脏正常的传导系统而起到治疗效果的，并未作用于多余的电路连接。因此，临床上室上速的药物治疗原则是：不犯病不治疗，不提倡药物预防发作。射频消融手术是目前根治室上速最有效的手段，大医院的手术成功率几乎达到100%。室上速射频消融手术由于不需全麻、创伤小、术后恢复快，已成为目前室上速治疗的首选。近几年，随着三维技术在射频消融领域应用的普及，三维指导下的室上速射频消融已相当成熟和普及。三维技术可在构建心脏实时模型的同时进行靶点的标测，快速且精准的找到消融靶点，基本上实现了室上速单点消融成功的效果。本人从2014年起开始接触和探索三维技术在室上速射频消融中的应用，形成了自己独特的精细标测与单点消融成功的手术特点，成功治愈了很多疑难复杂以及曾经消融失败的室上速病人。