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2019年08月05日
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黄志亮副主任医师 武汉市第五医院 胸心血管外科 一、概述 阵发性室上性心动过速是一种阵发的快速而整齐的心律，简称“室上速”，比较常见。其特点是突然发作突然停止。发作时，病人感觉心跳得非常快，好像要跳出来似的，很难受。发作时心率每分钟150～250次，持续数秒、数分钟或数小时，数日。有时当医生赶到，病人已终止发作了。心慌可能是唯一的表现，但如果有冠心病或其他心脏病史，就可能出现头晕、乏力、呼吸困难、心绞痛、晕厥、心电图检查有心肌缺血的改变，并持续到心动过速停止后1～2周。有的病人首次被诊断为冠发病就是在发生了室上速之后。室上速的病因除冠心病以外，其他如高血压心脏病、心肌病、风心病合并二尖瓣狭窄、甲状腺机能亢进、预激综合征都可以引起。个别青年人无器质性心脏病，心动过速突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。二、临床表现 1.病史、症状：症状突发突止，可由运动或情绪激动诱发，多有反复发作史。病史应询问以往是否进行过心电图检查，结果如何，非发作期的心电图表现，是否应用过异搏定、西地兰等药物，疗效如何。 2.体检发现：发作时心率多在160～240/min，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。三、诊断依据 1.阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病者，亦可见于风心病、二尖瓣狭窄、冠心病、高心病、甲状腺功能亢进、心肌病及预激综合征者。伴有房室传导阻滞的阵发性室上性心动过速多见于洋地黄过量、肺心病缺氧、低钾时。 2.发作特征为突然发作与突然终止，心率常在160～250/min，室上性者心律绝对规则，而室性者可有轻度不齐，刺激迷走神经的机械方法和药物对室上性者常可奏效。 3.多数有心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作较久者可有休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛，心肌梗死。扭转型室性心动过速常呈短阵反复发作，可引起反复晕厥或抽搐。 4.心电图 ⑴QRS波群正常，心律规整，P＇波形态异常，P＇-R＞0.12秒者为房性；有逆行的P＇波或P＇-R＜0.12秒者为房室交接处性。多数情况下因心率过快，P＇波与T波融合，无法辨认，故统称为阵发性室上性心动过速。当伴有预激综合征、心室内差异传导、或束支传导阻滞，则QRS波群宽大畸形。 ⑵伴有房室传导阻滞的阵发性室上性心动过速，其心电图表现：①P波为房性或房室交接处性P＇波，心房率在100～230/min，有明显的不整。②不同程度的房室传导阻滞：室律规整时，房室传导比例在2:1～4:1；室律不规整时，房室传导比例不固定或Ⅰ型Ⅱ度房室传导阻滞。四、鉴别诊断 预激综合征旁道前传的室上速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动过速相鉴别。五、治疗原则 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括： 1.刺激悬雍垂诱发恶心呕吐。 2.深吸气后屏气（Valsalva法），如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100～200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。2019年04月28日2001
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司瑞副主任医师 西京医院 心脏内科 “大夫，我胸口痛！” 如果你是患者，是否有这样的症状？ 如果你是医生，是否有患者向你这样倾诉？ 胸痛是常见的临床症状，很多人就会认为自己是心绞痛，得了冠心病，担心不已。但实际上有很多原因可以引起胸痛！来看看胸痛比较常见原因: 一、冠心病 心绞痛 心绞痛是由于心脏冠脉血管狭窄或者堵塞，导致心肌缺血而出现的胸痛症状。常见于中老年患者，位于心前区，多是手掌大小，而不是一点，不会压痛，感觉为闷痛、压榨样痛，可以伴有大汗淋漓，胸闷、气短、乏力。往往是在活动后或者是饱餐后，往往休息或者口服硝酸甘油片、速效救心丸等可以缓解，如果持续不能缓解，反而加重，或者同时伴有背痛、左侧手臂痛等等，那就要小心是不是心肌梗死了，及早的拨打120是最正确的选择。 二、胃食道返流综合征 由于消化不良或者大量饮酒后导致胃酸过多，在平躺时过多的胃酸会返流到食道，因为食道没有像胃一样的保护膜，胃酸就会对食道产生腐蚀，出现刺激症状：胸骨后烧灼样痛、烧心、咳嗽、胸闷、气短、返酸和口苦等症状，多在在休息时或者睡醒时出现。 三、早搏 心脏跳动是有规律节奏的，当心脏提前跳动一下就是早搏，往往会觉得胸口刺痛、心里空了一下的感觉，非常的不舒服，特别是早搏连续出现的时候。早搏其实很常见，正常人都会有，如果是偶尔发生，不会有任何影响，往往是心脏提示你太劳累，需要休息了。如果频繁的出现，就需要做一个24小时动态心电图，根据早搏发生的次数多少来决定治疗的方案。 四、阵发性室上速 患者突然出现心慌、心跳快、胸痛、脸色苍白、大汗淋漓等症状，时间长短不一，可以是数分钟，也可以是数小时，发作的频率也不一样，有的人1年发作1次，有的人一天发作数十次。这种疾病症状的最大特点是突然发作突然终止，不发作的时候非常正常，什么也查不出来。这种疾病产生的原因是先天的，简单的讲就是因为心脏里面多长了一条通路，导致心脏跳的比较快，药物治疗只能控制症状，不能除根，需要通过一种叫射频消融的手术可以彻底治疗。 五、肋软骨炎 常见的胸痛原因之一，往往年轻人多见，表现为胸骨和肋骨剧烈的疼痛，特别是起床和躺下时，按压时有局部压痛，不了解的人会以为自己得了心梗。肋软骨炎跟劳累有关，是自限性的，休息几天就消失了。 以上是临床常见的胸痛原因，但是还有很多不太常见的原因也可以导致胸痛，比如胸膜炎、心包炎、带状孢疹等等，那就需要有经验的医生帮你鉴别了。2019年01月21日4387
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程宽副主任医师 上海中山医院 心内科 室上速简介： 1．阵发性室上速（简称室上速），包括预激综合征，是心脏内科的一种相对不算少见的疾病，通俗地说，这是一种“心脏电流异常短路引起的心脏病”，突出的表现是突发突止的心跳过快（心跳可达150-220次/分），多数发作不定期，难预测，说发作就发作，短则几分钟，长则几十分钟、几个小时，甚至1-2天。 2．室上速的“病根”是啥？简单通俗地说，室上速的发病，是因为心脏的“电路”有异常，多长了一根（偶尔多长了几根）导电的“细肉丝”，造成不定期地发生心脏电流短路现象，也就是心动过速发作。 室上速的患者做射频消融手术，为啥会复发或失败呢？…… 那么，为啥有的射频消融医生像机关枪手，有的则像狙击手？……2018年08月07日4247
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孙军鸽副主任医师 山东国欣颐养集团枣庄中心医院 心内科 有人到门诊看病，诉说自己一阵阵的心慌，慌上几秒钟，几分钟就过去了，不发作的时候就像好人一样。心慌慌时也没感冒发烧。有时心慌半小时了也不好，还感觉自己浑身没劲，难受的要命。等还没跑到医院心慌就好了，一做心电图，也没发现什么。这是怎么回事？ 如果出现上述情况，要小心“室上速”的可能。 阵发性室上性心动过速简称室上速，是泛指起源在心室以上或途径不局限于心室的一切快速心律。多表现为窄QRS心动过速。在家怎么发现自己的心慌是不是室上速呢？你可以这样做：平时养成数脉搏的习惯，用左手摸右手靠大拇指的手腕部，有一个一跳一跳的搏动，反过来摸一样，大夫称脉搏，你看着表数1分钟，然后记到一个本子上，数几天，就摸清自己的脉搏一分钟跳多少下了。当再心慌慌的时候也赶紧数数，如果一数一分钟跳150-250次，还比较规整，室上速的可能性比较大。如果心慌时间比较久，最好到最近的医院去做个心电图。 为什么会得室上速呢？这是因为心脏传导时多了一条旁路，心跳在正路和多的这个旁路上打转转，引起心跳加速，出现心慌症状。 如果你想设法终止它，你可以深吸气后屏住呼吸，再用力做呼气动作多做几次。也可以用勺子压自己的舌头让自己恶心。或者用冰水洗脸。有时上述方法可以终止发作。感觉不慌了，一数脉搏又和平时差不多，那就更进一步证明室上速的可能性大！如果心慌严重不能缓解要尽快到医院用药物或食管心房调搏术终止发作。如果病情更重，病人出现了心绞痛、低血压、心衰表现，应立即住院电复律。 对于室上速最最根本的治疗是行“射频消融术”！因为绝大多经射频可以根治。应优先考虑！ 以上所讲对于心慌的朋友希望有所帮助！心慌时最好还是到医院就诊明确病因及治疗。谢谢阅读！ 本文系孙军鸽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月08日6000
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程宽副主任医师 上海中山医院 心内科 很多被诊断为室上速的患者都在考虑这个问题，甚至纠结很久。应该说，室上速的患者一经诊断，射频消融手术是现阶段能根治该病的最常用方法，而且几乎是唯一方法。该技术治疗室上速的特点是创伤小，恢复快，成功率高，复发率低，且临床应用的历史悠久，经受了时间考验，因而是室上速的首选或推荐的治疗办法。可以说，室上速的患者，即使一时不能下定决心做手术根治，往往迟早都需要经历射频消融手术。但，毕竟射频消融是一种手术操作，存在一定风险，有些患者心存顾虑而长期徘徊在射频消融根治手术的门外，这也可以理解。那，室上速该不该做射频消融手术呢，如何做决定呢？简单来说，是否该做射频消融了，或者通俗地说，是否到了值得冒点小风险去做射频消融手术的地步了，主要还是根据患者室上速发作的症状、每次发作的时间、发作频率，以及患者具体的生活工作需求和等特点。症状：发作时症状严重者，推荐尽快手术。比如，发作时全身出冷汗，皮肤苍白，发冷，胸痛，乏力明显，痛苦不堪，双目紧闭，一句话也不想说，象“死过去一样”，晕厥，眼前发黑，低血压等等。发作时有其中某项或某几项表现的患者，即使发作次数很少、或者刚刚开始诊断为室上速者，也推荐尽快做射频消融手术根治该病。特别是有些患者，经心脏彩超检查，发现合并心脏器质性疾病者，发作心动过速时往往症状严重，风险较大，更应尽早手术根治。发作的时间和频率：每次发作时间较长，比如动不动就数小时甚至半天、一天，难以自行恢复正常心跳（包括刺激恶心、呕吐也不怎么管用、不能终止发作了）而不得不需急诊处理，即使发作次数不频繁，也推荐尽快做射频消融。如果发作比较频繁，每年都要发作好几次甚至更多次，即便发作时症状不怎么严重，但时不时地不定期发作（难以预测何时何地会发作，这也是室上速令人讨厌的地方之一），一发作就得停下手头的事情，总也不是个事儿吧，总归是影响生活、工作等，这种情况也推荐尽快做手术。患者生活、工作的需求：比如室上速里的有一种类型，叫“预激综合征”，平时不发作的时候做心电图也不正常，面临招工体检的时候往往就过不了关，通常需射频消融根治。还有，特殊的生活需求，比如有室上速发作史，需妊娠生育，担心怀孕过程中发病，以及经常出差、外出旅游者（特别是到偏远地区或者国外），均建议尽快行射频消融手术。在做过大量的室上速消融手术以后，目前根据我个人做室上速射频消融的体会，感觉这是一项成功率极高的技术，可达99%以上，近乎百分百（数百例可能才有一例失败），成功后的复发率也很低，风险很小，是根治的首选治疗方法。这里多说一句，国外看病的费用往往很昂贵：10年前一位室上速患者亲口对我说，她在德国出差时犯病了，被德国的急救车送到医院，10多分钟的路程，单单急救车费是600欧元，当时相当于6千人民币。有了这样的经历，她一回国，就马上到我们医院做射频消融手术了。本文系程宽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年04月24日26702
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陈刚主任医师 阜外医院 心律失常一病区 1.定义：阵发性室上性心动过速从广义上包括房室结折返性心动过速，房速折返性心动过速，房速，交接区心动过速，心房扑动，心房颤动等。而狭义上特指前两种心动过速。我们一般所说的阵发性室上速按习惯特指房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速两种。下文中我们简称阵发性室上性心动过速为室上速。2.临床特点室上速患者多表现为突然出现的心慌，自觉心跳快，突突跳的感觉，自数脉搏或测心率发现心跳可以在100-250次/分之间，症状持续时间长短不一，有的病人可以持续几天，有的病人持续仅几分钟，多数病人持续十几分钟到几个小时不等。有经验的病人自己用力憋气，扣嗓子呕吐可以缓解心慌。也有些病人心慌不能自行终止，需要到医院推药才能缓解。患者的心慌缓解为突然一下就好了，所以症状表现为突然发生，突然终止。这也是室上速的一个具有特征性的临床表现。3.阵发性室上速病人可以有黑蒙或晕厥吗？室上速病人心率通常在150-200次/分左右，也有慢些或者快些的情况。多数室上速病人血流动力学稳定，不会有生命危险。很少数病人可以有黑蒙，晕厥情况发生，多见于体弱，合并器质性心脏病，或其它危险情况的病人。4.阵发性室上速的原因是什么？简单的说，室上速病人心脏里比正常情况多了一个回路，这个回路使得原来从心房传导到心室的一次激动，又从心室通过这个回路折返到心房，这样原来一次的心跳就变成了两次，甚至多次，就变成了心动过速。这个回路有两种情况。对于阵发性房室折返性心动过速来说，是在心房，心室之间多了一束具有快速传导功能的肌束，这一肌束连接心房，心室。这一肌束的传导也可以表现为由心房-肌束-心室的传导，这个时候心电图就表现为预激图形，就是我们通常说的预激综合征。对于阵发性房室结折返性心动过速来说，是在房室结内多了一个径路，这个多出来的径路和房室结正常的径路构成了一个折返环，使得心动过速发生。5.怎样确诊室上速如果感觉心慌，一定就近到医院做一张心电图。我们通过心电图可以确诊是不是室上速。有经验的医生也可以通过对比正常和心慌的心电图来判断室上速的类型是哪一种。所以室上速病人做一张发作心慌的心电图很重要。6.怎样根治室上速室上速发作时候可以到医院推药来终止。要想根治室上速，只有通过射频消融治疗。目前，射频消融治疗室上速进步非常大，可以达到95%甚至更多的一次成功率。在我们病房，射频消融治疗室上速，已经进入了全三维时代。传统上治疗室上速需要全程在X线透视下进行，病人和医生都有一定的X线接触。而我们病房在三维导航仪器指导下进行室上速消融，可以以零射线或极低剂量射线完成室上速的治疗，是传统方法射线剂量的百分之一甚至千分之一，大大减少了病人和医生的X线接触，并且比传统方法提高了成功率。阜外医院是国际最大的消融中心，每年完成几千例各种心律失常的射频消融术，经验十分丰富。室上速病人一般手术时间不到一个小时，手术中病人清醒，可以和大夫轻松聊天。术后六到十二个小时下地活动。一般术后第二天出院回家。可以很快恢复正常生活。费用方面，如果严格按照国家规定，一般在2-3万元左右。本文系陈刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月07日40515
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田颖主任医师 北京天坛医院 心内科 室上速全称“阵发性室上性心动过速”，泛指起源在心室以上的一切快速心律失常，临床上比较常见。患者常常突然心慌，但又可突然终止，许多病人因为没有及时做心电图，或者做心电图没有发现异常而被认为是“假病”。心脏多长了一根“电线”先让我们从心脏结构说起吧！心脏是由两个心房、两个心室构成的“四房式”结构，心房、心室之间有房室连接。正常心脏跳动依赖于心脏的电活动由位于心房的“司令部”—窦房结发放冲动，并迅速传导至左右心房，再经房室连接传导至左右心室，从而引起心脏收缩。室上速就是心脏电活动在传导至心室的过程出现问题，未沿着一个方向正常传导，而是出现了“回传”的情况，即“折返”，从而引起心动过速发作。临床上医生常说的室上速主要指“房室结内折返性心动过速”和利用隐匿性房室旁路的“房室折返性心动过速”，这两类占90%以上。说简单点，室上速就是心脏先天多长了一条电信号传导通路，就好比多个根电线可能会导致短路一样，从而引发的心动过速。多数患者因心动过速造成的心慌影响生活和工作，没有大的危险。部分患者发作时心率过快，有时会导致低血压、头昏、眼前发黑，乃至晕厥。有冠心病的患者可能导致心肌缺血发作引起胸痛，造成危险。最佳诊断手段还是心电图确定是不是室上速的最简单有效的方法还是描记心电图，将发作时的心电图给心血管专业的医生看即可以确诊，并大致确定这条先天多长的电信号传导通路位于心脏的什么位置，有助于治疗。当然，一旦心动过速终止，心电图可能就无任何发现了。因此，有类似症状的患者应该在发病时首先数脉搏或听心率，通常表现为脉搏或心率显著增快，节律规则，心率过快时有时很难计数。发作室上速心悸明显，但通常危险性不太大，可以试着诱发恶心、憋气、深呼吸等方式帮助终止发作。室上速的治疗可以选择药物，症状严重者可能需要电复律。但在射频消融技术越来越成熟的今天，室上速首选的治疗方式为射频消融手术治疗。手术创伤小，安全性高，一次手术成功率可达95%以上。你问我答Q:2012年由于室上性心动过速做过消融手术，到现在没有复发过，请问需要做什么检查？（读者“开心”）A：绝大多数情况下，室上速手术治愈后终身不会复发。只要无症状，可以不用检查，有难受症状，要到医院做动态心电图。本文系田颖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年04月15日3823
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周根青副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 心内科 阵发性室上速，有狭义和广义之分。广义的指发生在心室以上的病因导致的心动过速。狭义的室上速则分为两种，一种是房室结折返性心动过速，另外一种就是房室折返性心动过速。临床上所说的室上速一般来说就是指狭义的室上速。所谓房室结折返性心动过速（AVNRT）是由于房室结具有快慢两条或多条传导通路引起的折返而发生的心动过速。正常人也有可能会存在房室结多条传导通路，但是需要在特殊情况下才有可能会发生折返而引起心动过速。所谓房室折返性心动过速（AVRT），是由于心房心室之间除有正常的房室结这一传导通路之外，还存在旁道，从而形成折返。根据旁道的不同该型还可分为以下几型：典型预激综合征（也就是所谓的显性预激，就是旁道有前传功能，一般也存在逆传功能；通过普通心电图可以证实）、隐匿性预激综合征（房室旁道只有逆传功能而无前传功能，普通心电图很难证实，需要食道调搏或者电生理检查证实）、持久性交界性心动过速（PJRT，多呈持续性发作，部分患者可耐受，但容易导致心动过速心肌病）、其他特殊传导纤维参与的心动过速。2014年01月18日10711
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