枕神经痛

传统药物治疗或局部阻滞术只能暂时缓解疼痛不能根治枕大神经痛。经皮穿刺射频毁损C2背根神经节可实现像经皮穿刺球囊压迫半月节微创治疗三叉神经痛一样的满意疗效。成功的关键是术者要有良好的解剖知识和熟练的操作手感才能在透视下精准定位而不损伤邻近组织结构。

1）什么是枕神经痛？有哪些临床特点？枕神经痛是一种出现在后枕部（头皮后部），主要涉及枕大神经、枕小神经或第三枕神经分布区域的疼痛症状（图1）。这种疼痛通常是单侧为主，少数可以是双侧的。疼痛的特点是阵发性撕裂样或针刺样疼痛，可能伴随受累区域的感觉减退或消失，这种疼痛可能会扩大牵涉至耳部、头顶，甚至前额与眼眶区。体检的时候，枕部会有压痛触发区域。有些患者睡眠时，头不能碰枕头，很痛苦。枕神经痛可分为原发性和继发性两种，原发性的往往难以寻找到明确病因；而继发性枕神经痛则可能由颈椎病变、外伤或其他全身性疾病引起。1）枕神经的治疗策略是什么？什么是顽固性的枕神经痛？对于一般的枕神经痛，能明确病因的，针对病因治疗。不能明确病因的，治疗原则是遵循“阶梯治疗原则”，针对疼痛症状治疗；首选止痛药物、物理治疗、针灸、推拿等保守治疗方案；有些患者症状可以得到有效缓解；如果保守治疗不行，可以考虑第二级的神经阻滞、射频等介入方案；第二级再没有效，或者虽然有效，但反复复发的，我们称为顽固性枕神经痛或者难治性的枕神经痛，此时，外科手术就需要考虑。2）什么是颈2神经节切除术？为什么可以用于治疗枕神经痛？80%的枕神经痛和枕大神经相关。枕大神经起源自颈2神经根（图2）。颈2神经节为外周感觉信号传入的第一个工作站。切除颈2神经节，可以有效地治疗顽固性枕神经痛。但是，由于颈2神经节位置很深，要切除它不容易。以前，传统的颈2神经节切除手术是在显微镜下做的，为了暴露颈2神经节，手术相关的创伤很大。1）对于顽固性枕神经痛，我们的创新性微创治疗方法是如何做的？中山医院神经外科余勇主任团队，利用经皮内镜技术，原创了一个新的微创术式：“经皮内镜颈2神经节切除术”。该项技术最早以封面论文的形式发表在美国神经外科官方杂志《OperativeNeurosurgery》上。（图3）由于内镜技术的特点，这个手术只需要一个7-8毫米的皮肤切口（图4），将高清镜头精准送至目标区域，清晰放大地看到颈2神经节（图5），安全切除。整个手术不需要分离肌肉，正常情况下出血很少，不到5毫升。相对于传统的方法，由于手术创伤大大下降，手术视野高清，出血少，使得医生和患者更能够接受这样一个治疗方法。通常，为了提高手术有效性的预判，我们在为患者做这个手术之前，会先做一个神经节阻滞试验，就是用细针在神经节上打一点药物，观察一段时间。如果打完药，患者的疼痛下降满意（超过70%），患者才比较适合做这个微创手术。因为这个手术是余勇主任团队原创的术式，所以，我们多次在全国神经外科学术界开始介绍这个方法（图6），并通过举办国家级培训班传播这个技术（图7、8、9）。希望能够造福更多的患者。

枕神经痛顾名思义就是我们枕枕头的部位疼痛，后者叫后脑勺疼，实际是因为枕大神经、枕小神经和第三枕神经损伤受压导致，由于它们是起源于第二和第三颈神经，绕过颈椎小关节，并向后脑勺和头顶分布，所以路过的关节紊乱和肌肉痉挛卡压也可能是疼痛的罪魁祸首。常见的原因包括枕颈部直接外伤、以及长时间或反复过度仰头，头颈部受凉吹风等。    疼痛往往在后脑勺或放射到头顶，头颈部活动有时会诱发，枕骨下侧正中或旁正中或颈椎旁大多按压有疼痛，有时可以诱发放射痛。短时间发病的患者，可以通过局部热敷放松休息得到缓解，对于疼痛持续不缓解甚至疼痛剧烈的患者，需要到医院及时就诊，一方面药检查排除肿瘤、脑血管意外等严重疾病，另一方面，可以通过枕神经阻滞缓解痛苦，如果疼痛缓解，也是排除紧张型头痛的一种方式，因为紧张型头痛对枕神经阻滞无效。

一、概述枕神经痛是最常见的神经痛，细分为枕大神经痛、枕小神经痛和耳大神经痛，都是颈椎的1、2、3后根发出，负责传导头后部的感觉。由于这3支神经位置相近，发生病变时常同时受累，加上治疗方法相同，故将将这3支神经引发的疼痛统称为枕神经痛。枕神经痛的病因常与受寒、劳累、外伤性有关，而因颈椎、椎管内器质性病变的刺激和压迫的情况少见。临床表现为一侧后枕部阵发性剧烈疼痛，呈针刺样或刀割样，每次发作时间数秒，可间歇发生，经药物治疗和热疗可缓解，若再次遭受诱发因素可复发。二、病因及发病机制从临床实践中可知，每次枕神经痛发作的原因多与穿衣少受冷、洗头没用暖风机吹干或外出活动、开车时开窗吹风时间过长、伏案工作时间劳累等因素有关，常伴有颈椎活动僵硬、活动受限。其发生机理与枕神经发生炎变，髓鞘受损，在电信号传导过程中发生短路，好比“电火花”，出现放射性、电击性、刀割样痛，随着髓鞘的逐步修复，头痛也会慢慢减轻至消失。活血化瘀治疗、理疗，可改善病变处的血液循环，带走蓄积的代谢产物和炎性介质，促进髓鞘修复，消除神经传导短路。颈椎的软组织炎变、椎间盘突出、肿瘤、结核，椎管内的肿瘤、蛛网膜炎、颈枕部外伤，如环枕关节脱位、颅底凹陷、肌肉韧带拉伤、关节损伤、骨折均可直接压迫、牵拉、刺激颈神经根而影响枕神经发生疼痛。全身性疾病，如呼吸道感染、风湿病、糖尿病、慢性酒精中毒、铅中毒等均可引起枕神经髓鞘或轴索病变发生疼痛。三、临床表现1、枕神经痛根据发生的原因不同分为原发性和继发性两类。所谓原发性枕神经痛是指枕神经自身病变引起，其原因多为病毒感染和自身炎变诱发的自身免疫反应引起，应用激素治疗效果明显可资证明。继发性枕神经痛是指枕神经病变由已明确的原因引起，如颈椎软组织、椎管内病变的刺激、压迫或全身性疾病，即要对因治疗，又要对症治疗。2、诱发因素：不论是第一次发作、还是复发，发病前多有诱发因素，如受凉、疲劳、损伤、感冒、长时间伏案工作等。3、疼痛从出现到结束有一个过程，如在受凉后的12小时左右出现一侧颈部僵硬、酸痛，头皮紧束感，接下来是发作性疼痛，可从枕部放射至头顶，每次1-2秒，也可呈针刺样、电击样、刀割样，严重者可放射至同侧前额、眼眶区。一天的发作从数次到数十次，间隔时间有长有短，多数持续几天到十几天，可复发。4、寒冷、过度活动颈部可加重病情，咳嗽、打喷嚏和用力排便可诱发疼痛发作，保暖、热敷、泡热水澡可减轻。5、枕神经痛常合有颈、肩背部僵硬、手臂疼痛和麻木、眩晕、恶心和呕吐。6、体格检查：疼痛区域可出现痛觉减退或过敏，颈部、头皮压痛、转头、抬肩受限。四、影像学检查1、颈椎X光片：正侧位片、斜位片可发现颈椎的生理弯曲消失，变直、甚至反弓，还可见到椎体向一侧倾斜、扭转、不在一条水平线上、错位，这些表现统称为颈椎变形，发生原因与脊神经根和颈椎肌炎变和受激惹对椎体的牵拉不均衡所致。颈椎骨质增生、椎间隙狭窄、后纵韧带、项韧带骨化都是颈椎病的常见现象。2、CT、核磁共振可排除颈颈脊髓及椎管内病变，肌电图检查可判断周围神经性损害。五、诊断依据枕部电击样剧痛，并向头顶、耳廓、前额放射，头枕部痛觉减退，风池穴压痛，结合病程经过可诊为枕神经痛。六、治疗枕神经痛的治疗分为对因治疗和对症治疗。1、对因治疗：对继发性枕神经痛需根据不同的原因进行治疗，如颈椎管狭窄、椎管内肿瘤引起的进行手术治疗；如糖尿病、风湿病、慢性酒精中毒引起的则需采用不同的方法治疗原发病。除此以外，原发性枕神经痛和继发性枕神经痛的其它治疗措施基本是相同的。2、对症处理：（１）一般措施：避免受凉、受风和劳累、注意休息，热敷和按摩颈枕部、有助于缓解疼痛。（２）止痛药物：轻度疼痛服用非甾类抗炎止痛药，如布洛芬、双氯芬酸钠；中重度疼痛选用加巴喷丁、普瑞巴林；中枢性止痛药，以曲马多为代表。（3）促进神经修复的药物：甲钴胺、硫辛酸、神经节苷脂、脑苷多肽。（4）激素类：不论是原发性还是继发性枕神经痛，激素都能抑制神经脱髓鞘，促进髓鞘修复，常用的有强的松、甲泼尼龙、地塞米松。（5）三环类抗抑郁药：常用药物有丙米嗪、阿米替林等，可通过抑制再摄取而增加突触间隙去甲肾上腺素和5-羟色胺水平，从而起到缓解神经疼痛的作用。（6）局部注射封闭疗法：多用于药物治疗效果不佳者，将局部麻醉药如利多卡因或糖皮质激素在疼痛局部进行封闭治疗，止痛效果好。（7）中医中药：即能疏通经络，又有止痛作用，如活血止痛片、十香止痛丸。（8）针灸理疗：针炙和常用的理疗方法有：红外线疗法、短波疗法、电疗法、局部蜡疗、针灸拔罐等方式

一提到头痛，不好患者朋友首先怀疑头颅疾病，但是查完头颅CT、核磁共振后，报告都说脑袋没问题，心内科查了血压和心电图也没问题，很多人会联想到自己颈椎不好，认为是颈椎病引起，但是查完颈椎CT、核磁共振后，也没发现异常，这时候迷茫了。不容忽视的头痛原因还包括枕大神经痛。第2颈神经的后支叫枕大神经，穿斜方肌至皮下，分布于枕部的皮肤，为混合性神经。病毒感染（特别是疱疹病毒感染）、受凉、长期低头工作、精神紧张、情绪失落等因素容易造成头枕部肌肉、筋膜、帽状腱膜无菌性炎症渗出粘连，神经在上述结构内走行过程中受到卡压和刺激将引起相应的症状，浅表皮下走行处是最易受到卡压的部位。典型临床表现为一侧或两侧枕部的持续性头痛，病人通常不敢转头，头颈部有时处于伸直状态。治疗：患病初期口服止痛、消炎和营养神经的药物可使病情得到缓解，避免着凉、长期低头工作、精神紧张、情绪失落。药物止痛效果欠佳，可采用选择性神经阻滞，必要时可行切断术。

图1.枕大神经痛痛苦表情图2.枕大神经与颈部肌肉的关系部分患者在尝试药物治疗及其他疗法无效或复发者，严重影响患者的生活质量，可以尝试手术治疗：解除枕大神经行程中的压迫是治疗枕大神经痛的关键！枕大神经痛减压术有效率达95%以上！该手术的理论基础，主要是基于有学者提出枕大神经在出斜方肌筋膜处受到卡压，可能是导致枕大神经痛的原因，因此手术的目的就是解除枕大神经的卡压，从而达到缓解治疗疼痛的目的。该手术的关键就是在术中找到枕大神经后充分松解其出腱膜处，使其主干和分支充分减压，同时切除粘连肿大的淋巴结及缠绕神经的血管。手术并不复杂，创伤也比较小！

因第1颈神经后根一般发育很小，故上颈段脊神经疾病引起的后枕及颈部疼痛统称称为枕神经痛。枕神经痛大多发生于成年人，部分患者有较明确的病因，某些疾病比如上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受凉受潮后，可引起枕神经发生炎症病变而引起疼痛。大多是由于局部或全身疾病引起的枕神经水肿、变性或脱髓鞘病变而导致枕神经痛。颈椎疾病是较常见的原因，可能与增生的骨质压迫上颈段神经有关，上颈椎结核、类风湿脊椎炎或转移癌偶尔也可引起。椎管疾病上颈段脊髓肿瘤、粘连性蛛网膜炎、脊髓空洞症等可引起颈枕部疼痛。寰枕部畸形颅底陷入症、寰枕关节融合、上颈椎椎体分隔不全、枕大孔狭窄等，主要是对上颈段脊神经等压迫牵扯所致。颅后窝病变如颅后窝肿瘤、颅后窝蛛网膜炎等亦可引起枕部及颈部疼痛。损伤枕下关节韧带损伤、寰椎前后弓骨折、寰枢椎半脱位、颈椎及颈部软组织损伤等。全身性疾病糖尿病、风湿病、疟疾、尿毒症、动脉硬化、有机磷中毒、长期饮酒等可引起枕神经退行病变。枕神经痛是枕骨下和后头部的疼痛，也可自发性也可因头颈部的动作、喷嚏、咳嗽等而诱发，发作时患者常保持头部不动，呈轻度前倾和侧倾。疼痛常为持续性，也可阵发性加剧，但在发作间歇期枕部可有钝痛。疼痛始自枕骨下区，向后头皮放射，可因压迫枕神经而加剧。疼痛严重时可伴有眼球后痛。可有偏头痛样症状或出现丛集性头痛的自律症状。相当一部贫肌紧张头痛患者的头痛也位于相似的区域。检查时可找到枕神经的压痛点。枕大神经的压痛点位于乳突与第1颈椎后面连线中点（风池穴），枕小神经的压痛点位于胸锁乳突肌附着点的后上缘（翳明穴）。当按压这些部位时，患者可感到剧烈的疼痛，疼痛并可沿着神经分布扩散。枕部的皮肤常有感觉减退或触摸感疼痛。枕神经痛的诊断要点，患者具有明显的疼痛特征。神经支配区痛觉减退。检查时在所累及神经和同侧第2、3颈椎横突处有压痛及放射痛。头颈部动作可为诱因。枕神经阻滞后疼痛消失。枕神经必须与源于寰枢椎关节或上椎突关节，或从颈肌附着点的扳机点所致的枕部疼痛相鉴别。

一位患者在扎完小针刀多次后，出现两侧枕后疼痛。左侧重并且天天耳鸣，枕后疼的时候像两侧有卡压似的。重的时候两腿无力，吃刺激东西症状也加重，枕后卡压疼的时候，想说的话常常都反应不上来，还有低头时间久了也重。脖子左右扭扭还舒服点，扭的同时能听到两侧嘎嘎声响。据患者描述这个疼都无法形容太痛苦了，是不是和颈椎病有关呢？这可能是枕大神经受到卡压所致。枕大神经卡压需要做微创手术，神经血管减压在枕后头皮上做，一般不毁神经，只是分离神经和血管，住院一周，90%左右治愈率。术后并发症很少，最多局部头皮发麻，不会有其它后遗症。

长期低头工作、精神紧张、情绪失落等因素容易造成头枕部肌肉、筋膜、帽状腱膜无菌性炎症渗出粘连，久之劳损，肌肉粘滞性增加。在神经循行处受到卡压，神经自椎管穿出进入肌肉处、穿出肌肉进入筋膜处、浅出皮下处是最易受到卡压部位，尤其是浅出皮下处。广州医科大学附属第五医院脊柱外科吕浩然【概述】枕神经痛是指后头部枕大神经和枕小神经分布区的疼痛。枕大神经发自第2颈神经后支的内侧支。第2颈神经的后支于寰椎后弓与枢椎弓板之间，头下斜肌的下侧穿出，发细支至头下斜肌，并与第1颈神经后支交通。然后分为较小的外侧支及较大的内侧支。其内侧支即枕大神经，斜向上升，经头半棘肌之间，在头半棘肌附着于枕骨处，穿过该肌，在穿过斜方肌腱膜，在上项线下侧，分为几支感觉性终支，与枕动脉伴行，分布于上项线以上，可达颅顶的皮肤.临床表现枕神经痛是枕骨下和后头部的疼痛，也可自发性也可因头颈部的动作、喷嚏、咳嗽等而诱发，发作时患者常保持头部不动，呈轻度前倾和侧倾。疼痛常为持续性，也可阵发性加剧，但在发作间歇期枕部可有钝痛。疼痛始自枕骨下区，向后头皮放射，可因压迫枕神经而加剧。疼痛严重时可伴有眼球后痛。可有偏头痛样症状或出现丛集性头痛的自律症状。相当一部贫肌紧张头痛患者的头痛也位于相似的区域。检查时可找到枕神经的压痛点。枕大神经的压痛点位于乳突与第1颈椎后面连线中点（风池穴），枕小神经的压痛点位于胸锁乳突肌附着点的后上缘（翳明穴）。当按压这些部位时，患者可感到剧烈的疼痛，疼痛并可沿着神经分布扩散。枕部的皮肤常有感觉减退或触摸感疼痛。诊断要点 枕神经必须与源于寰枢椎关节或上椎突关节，或从颈肌附着点的扳机点所致的枕部疼痛相鉴别。1.寰枢关节，枕大神经绕寰椎后弓与枢椎弓板之间，当寰枢关节半脱位时易卡压。2.枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处，此处是枕大神经穿出斜方肌腱膜和深筋膜的位置。3.枕后腱弓（枕后上项线下约2.5cm处的深筋膜紧致坚硬，纤维多横向走行，内附于斜方肌腱膜，外连胸锁乳突肌肌腱，形成为枕后腱弓）与枕骨形成的纤维管处易受卡压。鉴别诊断（一）落枕 落枕主要有两方面的病因。一是肌肉扭伤，如夜间睡眠姿势不良，头颈长时间处于过度偏转的位置；或因睡眠时枕头不合适，过高、过低或过硬，使头颈处于过伸或过屈状态，均可引起颈部一侧肌肉紧张，使颈椎小关节扭错，时间较长即可发生静力性损伤，使伤处肌筋强硬不和，气血运行不畅，局部疼痛不适，动作明显受限。二是感受风寒，如睡眠时受寒，盛夏贪凉，使颈背部气血凝滞，筋络痹阻，以致僵硬疼痛，动作不利。临床表现为晨起突感颈后部，上背部疼痛不适，以一侧为多，检查时颈部肌肉有触痛、浅层肌肉有痉挛、僵硬，摸起来有“条索感”。而枕大神经痛无此表现。 （二）蛛网膜下腔出血其可以表现为后枕部的头疼，往往与枕大神经痛引起的颈部不适相混淆。但蛛网膜下腔出血可伴有呕吐及脑膜刺激症状，青壮年病人可伴有颈背部痛。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等脑神经麻痹，腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，可与枕大神经痛相鉴别。治疗（一）局部理疗 急性期可采用间动电流、超短波、紫外线或普鲁卡因离子透人；慢性期宜采用超短波、短波透热或碘离子透人等。 根据受术者的主诉以及触诊获得骨骼肌压痛点，对颈伸肌群的远端附着处即项韧带、斜方肌、头半棘肌、头夹肌、头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌等，胸锁乳突肌乳突尖附着处、枕骨脊、寰椎后结节进行按揉，力度以受术者的耐力为度，直至疼痛缓解。（二）针刺治疗常用穴位有风池、翳明、后溪、合谷、外关、太冲、昆仑等。（三）神经阻滞治疗一般治疗无效者，可行局部神经阻滞疗法。1．枕大、枕小神经阻滞枕大神经阻滞穿刺点在患侧乳突与第2颈椎脊突之间连线中点赴或枕骨后隆起的外下方2. 5cm处，该处常有压痛。穿刺针针尖避开枕动脉，在穿刺点刺入皮下，然后使穿刺针针尖向上大约450角缓慢推进，患者出现放射痛时，可注入1%利多卡因2～3ml。待麻木后亦注入神经破坏药1～2ml。枕小神经阻滞的穿刺点在枕大神经阻滞穿刺点外2.5cm处。对于有炎症因素的可在局麻药中加入糖皮质激素，也可加入维生素B族。对于反复阻滞无效者，可考虑应用神经破坏药，如无水乙醇或10%～15%苯酚甘油阻滞。2．C2～C4椎间孔阻滞术可逆性阻滞，用药同上，每个部位不超过4ml，多部位阻滞时药量酌减，避免双侧同时阻滞。治疗最好在影像学设备的引导下进行，更加准确和安全。（四）手术治疗对于个别疼痛严重患者，阻滞治疗的效果不持久者，亦可考虑行枕大或枕小神经等周围神经干筋膜下切除术。脊柱外科 联系我们 地址：临床教学综合楼15楼骨科一区（脊柱外科）官网：http://www.gyfwyy.com/专家介绍吕浩然，广州医科大学附属第五医院骨科一区（脊柱外科）主任，主任医师，医学博士、副教授、硕士导师。德国访问学者。广州市医师协会脊柱分会副主委，广东省基药骨科修复重建专业委员会副主委，广东省康复学会骨科分会副主委，广东省医师协会神经修复专业医师分会常委，广东省健康管理协会脊柱微创专业常委，广东省医师学会脊柱外科学分会委员，广东省医师学会骨肿瘤分会委员，广东省康复医学会脊柱脊髓分会脊柱脊髓肿瘤专业委员会常务委员。从事骨科工作20多年，擅长各种脊柱疾病的微创治疗（椎间盘镜、椎间孔镜）、骨肿瘤及脊椎骶骨转移癌的诊断治疗、脊柱侧弯的矫形治疗；骨关节外科各种常见病、多发病的诊断与治疗。科室介绍 硕、博学历人员占100%。现有骨科医学硕士生导师1名。其中主任医师1人，主治医师1人，住院医师4人。每年选派医师外出进修学习。被政府评为最值得推荐的《2019广东省最强脊柱骨科》附：专家门诊时间：（每周二、周五上午8：00--12:00）