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2023年05月07日
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王辉主治医师 河北医科大学第三医院 脊柱骨科 一提到头痛，不好患者朋友首先怀疑头颅疾病，但是查完头颅CT、核磁共振后，报告都说脑袋没问题，心内科查了血压和心电图也没问题，很多人会联想到自己颈椎不好，认为是颈椎病引起，但是查完颈椎CT、核磁共振后，也没发现异常，这时候迷茫了。不容忽视的头痛原因还包括枕大神经痛。第2颈神经的后支叫枕大神经，穿斜方肌至皮下，分布于枕部的皮肤，为混合性神经。病毒感染（特别是疱疹病毒感染）、受凉、长期低头工作、精神紧张、情绪失落等因素容易造成头枕部肌肉、筋膜、帽状腱膜无菌性炎症渗出粘连，神经在上述结构内走行过程中受到卡压和刺激将引起相应的症状，浅表皮下走行处是最易受到卡压的部位。典型临床表现为一侧或两侧枕部的持续性头痛，病人通常不敢转头，头颈部有时处于伸直状态。治疗：患病初期口服止痛、消炎和营养神经的药物可使病情得到缓解，避免着凉、长期低头工作、精神紧张、情绪失落。药物止痛效果欠佳，可采用选择性神经阻滞，必要时可行切断术。2022年05月01日991
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吕浩然主任医师 广州医科大学附属第五医院 脊柱外科 长期低头工作、精神紧张、情绪失落等因素容易造成头枕部肌肉、筋膜、帽状腱膜无菌性炎症渗出粘连，久之劳损，肌肉粘滞性增加。在神经循行处受到卡压，神经自椎管穿出进入肌肉处、穿出肌肉进入筋膜处、浅出皮下处是最易受到卡压部位，尤其是浅出皮下处。广州医科大学附属第五医院脊柱外科吕浩然【概述】枕神经痛是指后头部枕大神经和枕小神经分布区的疼痛。枕大神经发自第2颈神经后支的内侧支。第2颈神经的后支于寰椎后弓与枢椎弓板之间，头下斜肌的下侧穿出，发细支至头下斜肌，并与第1颈神经后支交通。然后分为较小的外侧支及较大的内侧支。其内侧支即枕大神经，斜向上升，经头半棘肌之间，在头半棘肌附着于枕骨处，穿过该肌，在穿过斜方肌腱膜，在上项线下侧，分为几支感觉性终支，与枕动脉伴行，分布于上项线以上，可达颅顶的皮肤.临床表现枕神经痛是枕骨下和后头部的疼痛，也可自发性也可因头颈部的动作、喷嚏、咳嗽等而诱发，发作时患者常保持头部不动，呈轻度前倾和侧倾。疼痛常为持续性，也可阵发性加剧，但在发作间歇期枕部可有钝痛。疼痛始自枕骨下区，向后头皮放射，可因压迫枕神经而加剧。疼痛严重时可伴有眼球后痛。可有偏头痛样症状或出现丛集性头痛的自律症状。相当一部贫肌紧张头痛患者的头痛也位于相似的区域。检查时可找到枕神经的压痛点。枕大神经的压痛点位于乳突与第1颈椎后面连线中点（风池穴），枕小神经的压痛点位于胸锁乳突肌附着点的后上缘（翳明穴）。当按压这些部位时，患者可感到剧烈的疼痛，疼痛并可沿着神经分布扩散。枕部的皮肤常有感觉减退或触摸感疼痛。诊断要点 枕神经必须与源于寰枢椎关节或上椎突关节，或从颈肌附着点的扳机点所致的枕部疼痛相鉴别。1.寰枢关节，枕大神经绕寰椎后弓与枢椎弓板之间，当寰枢关节半脱位时易卡压。2.枕骨粗隆与乳突连线的内1/3处，此处是枕大神经穿出斜方肌腱膜和深筋膜的位置。3.枕后腱弓（枕后上项线下约2.5cm处的深筋膜紧致坚硬，纤维多横向走行，内附于斜方肌腱膜，外连胸锁乳突肌肌腱，形成为枕后腱弓）与枕骨形成的纤维管处易受卡压。鉴别诊断（一）落枕 落枕主要有两方面的病因。一是肌肉扭伤，如夜间睡眠姿势不良，头颈长时间处于过度偏转的位置；或因睡眠时枕头不合适，过高、过低或过硬，使头颈处于过伸或过屈状态，均可引起颈部一侧肌肉紧张，使颈椎小关节扭错，时间较长即可发生静力性损伤，使伤处肌筋强硬不和，气血运行不畅，局部疼痛不适，动作明显受限。二是感受风寒，如睡眠时受寒，盛夏贪凉，使颈背部气血凝滞，筋络痹阻，以致僵硬疼痛，动作不利。临床表现为晨起突感颈后部，上背部疼痛不适，以一侧为多，检查时颈部肌肉有触痛、浅层肌肉有痉挛、僵硬，摸起来有“条索感”。而枕大神经痛无此表现。 （二）蛛网膜下腔出血其可以表现为后枕部的头疼，往往与枕大神经痛引起的颈部不适相混淆。但蛛网膜下腔出血可伴有呕吐及脑膜刺激症状，青壮年病人可伴有颈背部痛。亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等脑神经麻痹，腰穿颅内压多增高，脑脊液早期为血性，可与枕大神经痛相鉴别。治疗（一）局部理疗 急性期可采用间动电流、超短波、紫外线或普鲁卡因离子透人；慢性期宜采用超短波、短波透热或碘离子透人等。 根据受术者的主诉以及触诊获得骨骼肌压痛点，对颈伸肌群的远端附着处即项韧带、斜方肌、头半棘肌、头夹肌、头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌等，胸锁乳突肌乳突尖附着处、枕骨脊、寰椎后结节进行按揉，力度以受术者的耐力为度，直至疼痛缓解。（二）针刺治疗常用穴位有风池、翳明、后溪、合谷、外关、太冲、昆仑等。（三）神经阻滞治疗一般治疗无效者，可行局部神经阻滞疗法。1．枕大、枕小神经阻滞枕大神经阻滞穿刺点在患侧乳突与第2颈椎脊突之间连线中点赴或枕骨后隆起的外下方2. 5cm处，该处常有压痛。穿刺针针尖避开枕动脉，在穿刺点刺入皮下，然后使穿刺针针尖向上大约450角缓慢推进，患者出现放射痛时，可注入1%利多卡因2～3ml。待麻木后亦注入神经破坏药1～2ml。枕小神经阻滞的穿刺点在枕大神经阻滞穿刺点外2.5cm处。对于有炎症因素的可在局麻药中加入糖皮质激素，也可加入维生素B族。对于反复阻滞无效者，可考虑应用神经破坏药，如无水乙醇或10%～15%苯酚甘油阻滞。2．C2～C4椎间孔阻滞术可逆性阻滞，用药同上，每个部位不超过4ml，多部位阻滞时药量酌减，避免双侧同时阻滞。治疗最好在影像学设备的引导下进行，更加准确和安全。（四）手术治疗对于个别疼痛严重患者，阻滞治疗的效果不持久者，亦可考虑行枕大或枕小神经等周围神经干筋膜下切除术。脊柱外科 联系我们 地址：临床教学综合楼15楼骨科一区（脊柱外科）官网：http://www.gyfwyy.com/专家介绍吕浩然，广州医科大学附属第五医院骨科一区（脊柱外科）主任，主任医师，医学博士、副教授、硕士导师。德国访问学者。广州市医师协会脊柱分会副主委，广东省基药骨科修复重建专业委员会副主委，广东省康复学会骨科分会副主委，广东省医师协会神经修复专业医师分会常委，广东省健康管理协会脊柱微创专业常委，广东省医师学会脊柱外科学分会委员，广东省医师学会骨肿瘤分会委员，广东省康复医学会脊柱脊髓分会脊柱脊髓肿瘤专业委员会常务委员。从事骨科工作20多年，擅长各种脊柱疾病的微创治疗（椎间盘镜、椎间孔镜）、骨肿瘤及脊椎骶骨转移癌的诊断治疗、脊柱侧弯的矫形治疗；骨关节外科各种常见病、多发病的诊断与治疗。科室介绍 硕、博学历人员占100%。现有骨科医学硕士生导师1名。其中主任医师1人，主治医师1人，住院医师4人。每年选派医师外出进修学习。被政府评为最值得推荐的《2019广东省最强脊柱骨科》附：专家门诊时间：（每周二、周五上午8：00--12:00）2020年05月07日3521
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任树军主任医师 黑龙江中医药大学附属第一医院 骨伤科 枕神经痛是指后头部枕大神经和枕小神经分布区的疼痛。后枕部和颈部的感觉是由第1、2、3对颈神经支配，第2颈神经后支构成枕大神经，自乳突和第1颈椎后面中点连线的正中处由深组织浅出，分布于后枕部相当于两侧外耳道经头颈连线以后的部分。第3颈神经前支构成枕小神经、耳大神经。枕小神经主要分布于耳廓上部和枕外侧的皮肤，耳大神经主要分布于耳廓下部前、后面、腮腺表面及下颌角。当三条神经受累时，可引起后枕部和颈部疼痛，并常以神经痛形式出现。因第1颈神经后根一般发育很小，故上颈段脊神经疾病引起的后枕及颈部疼痛统称称为枕神经痛。 枕神经(greater occipital nerve)是第2颈神经后支（内侧支）。第2颈神经后支粗大，于寰椎后弓与枢椎椎板之间，经头下斜肌下方穿出，分为较小的外侧支和较大的内侧支。内侧支即枕大神经，先斜向后内上，穿过头半棘肌，斜向外上，神经干与后正中线的夹角为40°，在斜方肌腱膜深面潜行2.4cm后，穿出该肌腱膜及项部深筋膜至皮下。分成数支，与枕动静脉的分支伴行，分布于上项线至颅顶部的皮肤。长期低头工作、精神紧张、情绪失落等因素容易造成头枕部肌肉、筋膜、帽状腱膜无菌性炎症渗出粘连，久之劳损，肌肉粘滞性增加。在神经循行处受到卡压，神经自椎管穿出进入肌肉处、穿出肌肉进入筋膜处、浅出皮下处是最易受到卡压部位，尤其是浅出皮下处。【概述】 本病大多发生于成年人，一部分患者有较明确的病因：1．大多是由于局部或全身疾病引起的枕神经水肿、变性或脱髓鞘病变而导致枕神经痛。(1)颈椎疾病：是较常见的原因，可能与增生的骨质压迫上颈段神经有关，上颈椎结核、类风湿脊椎炎或转移癌偶尔也可引起。(2)椎管疾病：上颈段脊髓肿瘤、粘连性蛛网膜炎、脊髓空洞症等可引起颈枕部疼痛。(3)寰枕部畸形：颅底陷入症、寰枕关节融合、上颈椎椎体分隔不全、枕大孔狭窄等，主要是对上颈段脊神经等压迫牵扯所致。(4)颅后窝病变：如颅后窝肿瘤、颅后窝蛛网膜炎等亦可引起枕部及颈部疼痛。(5)损伤：枕下关节韧带损伤、寰椎前后弓骨折、寰枢椎半脱位、颈椎及颈部软组织损伤等。(6)全身性疾病：糖尿病、风湿病、疟疾、尿毒症、动脉硬化、有机磷中毒、长期饮酒等可引起枕神经退行病变。2．某些疾病如上呼吸道感染或鼻咽部存在感染病灶，或受凉受潮后，可引起枕神经发生炎症病变而引起疼痛。临床表现 枕神经痛是枕骨下和后头部的疼痛，也可自发性也可因头颈部的动作、喷嚏、咳嗽等而诱发，发作时患者常保持头部不动，呈轻度前倾和侧倾。疼痛常为持续性，也可阵发性加剧，但在发作间歇期枕部可有钝痛。疼痛始自枕骨下区，向后头皮放射，可因压迫枕神经而加剧。疼痛严重时可伴有眼球后痛。可有偏头痛样症状或出现丛集性头痛的自律症状。相当一部贫肌紧张头痛患者的头痛也位于相似的区域。检查时可找到枕神经的压痛点。枕大神经的压痛点位于乳突与第1颈椎后面连线中点（风池穴），枕小神经的压痛点位于胸锁乳突肌附着点的后上缘（翳明穴）。当按压这些部位时，患者可感到剧烈的疼痛，疼痛并可沿着神经分布扩散。枕部的皮肤常有感觉减退或触摸感疼痛。诊断要点枕神经痛的诊断要点如下： 1．患者具有上述的疼痛特征。 2．神经支配区痛觉减退。 3．检查时，在所累及神经和同侧第2、3颈椎横突处有压痛及放射痛。 4．头颈部动作可为诱因。 5．枕神经阻滞后疼痛消失。枕神经必须与源于寰枢椎关节或上椎突关节，或从颈肌附着点的扳机点所致的枕部疼痛相鉴别。治疗方案及原则（一）病因治疗对于有结构损害基础的患者，应尽可能进行病因治疗，如手术切除肿瘤和解除压迫，针对流感各种感染进行治疗等。（二）药物治疗1．镇痛药物如卡马西平、布洛芬、苯妥英钠等。卡马西平主要是由于阻滞突触传递而起作用，用量为100mg/次，每日3次，宜从小量开始。苯妥英钠0. 1g/次，每日3次，此药在未应用卡马西平之前，曾被认为是枕神经痛的首选药，其药理作用与卡马西平相似。2．神经营养剂大量B族维生素，特别是维生素B12具有镇痛作用，可促进神经的修复，可应用维生素B1 100mg+维生素B12 500～1000μ/g肌内注射，每日1次。3．肾上腺皮质激素有减轻神经水肿及止痛的作用。地塞米松1. 5mg/d，泼尼松15～30mg/d，可应用5～7天。（三）局部理疗急性期可采用间动电流、超短波、紫外线或普鲁卡因离子透入；慢性期宜采用超短波、短波透热或碘离子透入等。（四）针刺治疗常用穴位有风池、翳明、后溪、合谷、外关、太冲、昆仑等。（五）神经阻滞治疗一般治疗无效者，可行局部神经阻滞疗法。1．枕大、枕小神经阻滞枕大神经阻滞穿刺点在患侧乳突与第2颈椎脊突之间连线中点赴或枕骨后隆起的外下方2. 5cm处，该处常有压痛。穿刺针针尖避开枕动脉，在穿刺点刺入皮下，然后使穿刺针针尖向上大约450角缓慢推进，患者出现放射痛时，可注入1%利多卡因2～3ml。待麻木后亦注入神经破坏药1～2ml。枕小神经阻滞的穿刺点在枕大神经阻滞穿刺点外2.5cm处。对于有炎症因素的可在局麻药中加入糖皮质激素，也可加入维生素B族。对于反复阻滞无效者，可考虑应用神经破坏药，如无水乙醇或10%～15%苯酚甘油阻滞。2．C2～C4椎间孔阻滞术可逆性阻滞，用药同上，每个部位不超过4ml，多部位阻滞时药量酌减，避免双侧同时阻滞。治疗最好在影像学设备的引导下进行，更加准确和安全。（六）手术治疗对于个别疼痛严重患者，阻滞治疗的效果不持久者，亦可考虑行枕大或枕小神经等周围神经干筋膜下切除术。2020年04月08日12358
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赵强主任医师 保定市第一中心医院 神经外科 枕大神经痛是常见的头皮神经痛，多由于劳损、炎性刺激等原因导致局部软组织渗出、粘连和痉挛，刺激、卡压或牵拉枕大神经，引起枕大神经分布范围内(枕顶部)放射痛为主要临床表现的疾病。枕大神经痛发病率高，多见于中年女性，影响患者的日常生活质量。 枕大神经痛常由头皮局部受凉，感冒病毒感染，物理化学因素刺激，继发颈椎病变等引起。 临床表现以单侧持续性或阵发性加剧的刺痛为主，自枕部向头顶部放射。其所导致的头痛剧烈难忍，持续时间较长。 枕大神经痛分为发作性和持续性，多为一侧性，两侧性较少，以症状性多见。经X线、CT及临床检查，除外后颅凹病变、颈髓肿瘤及空洞等疾病引起的继发性枕大神经痛者，多数患者病前有明确感冒史。 辅助检查：X线、CT及临床检查。脑脊液检查可正常。头颅CT及头颅MRI检查可正常。治疗方法： 1.口服药物：非甾体类抗炎药、抗癫痫药（卡马西平、苯妥英钠等）、肌肉松弛药、GABA受体激动剂、部分钙拮抗剂、B族维生素等均对枕大神经痛有一定的临床疗效。 2.小针刀：小针刀可分离松解压迫神经的纤维束带及周围组织，可解除神经卡压，改善局部微循环，减轻神经水肿，消除炎症，从而达到缓解疼痛的目的。 3.痛点注射：痛点注射是指将药物（利多卡因10mg+维生素B12100μg+地塞米松2mg）直接注射于病变部位处，阻断疼痛刺激传导，从而达到消除肌肉紧张，减轻局部无菌性炎症反应，改善局部微循环的目的。2019年10月16日6847
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 后脑勺痛，一般为颈椎病所致，由于增殖性颈椎炎或骨刺压迫、刺激颈神经根引起后脑与颈部疼痛。枕神经痛在临床上较常见，仅次于血管性头痛和功能性头痛，而居第三位。枕大神经痛约占23％，枕小神经痛1．3％，耳大神经痛1％。也需要排除非椎间病的病因。一.解剖枕神经痛是枕大、枕小神经和耳大神经分布区疼痛的统称，均来自C2-3神经，枕大神经为第二颈神经的后支，于环枢椎间隙走出，绕头下斜肌下缘上行于半棘肌和斜方肌的下面，穿出斜方肌与枕动脉伴行，最后分布于枕部皮肤。支配枕部皮肤的感觉，除枕大神经外，还有枕小神经。该神经在胸锁乳突肌后缘，行至枕部皮下。耳大神经走行在胸锁乳突肌的外面，向上行至耳廓皮肤。上述三支神经穿行于枕颈部肌肉之间，共同支配枕部皮肤的感觉。枕大神经痛的解剖学起因大致可归纳为：1.枕大神经在浅出斜方肌腱膜处受到卡压。2.肌肉收缩而产生的神经压迫症状，肌内段穿行于头半棘肌、头最长肌之间时;3.枕大神经周围组织的综合作用导致枕大神经痛。枕大神经在穿过头半棘肌和头最长肌之间的腱性组织和穿出上项线处的骨纤维孔时，易受痉挛的肌肉或腱膜的卡压，认为该特征是临床枕大神经痛的解剖学基础。二.分类分为原发性和继发性两种。原发性枕神经痛是指上呼吸道感染、扁桃体炎或中毒性神经炎；继发性神经痛常由于颈枕部肌纤维织炎、局部感染、肌肉紧张、劳损外伤、颈椎病、颈椎结核、类风湿性脊柱炎、环枕部先天畸形、枕下关节韧带损伤等疾病所致枕神经痛。常由受凉、潮湿、劳累、不良姿势的睡眠等因素诱发。解除枕大神经行程中的压迫是治疗枕大神经痛的关键。三.临床表现一侧或两侧后枕部或兼含项部的针刺样、刀割样或烧灼样疼痛，枕神经痛的临床特点为枕神经痛多为一侧性，起源于枕部向头顶（枕大神经）、乳突部（枕小神经）或外耳（耳大神经）放射呈持续性钝痛，可阵发性加剧或间歇发作，活动头颈咳嗽和喷嚏时可加剧，痛时病人不敢转头，头颈部有时处于伸直状态。查体可见大神经出口处（风池穴）有压痛、枕大神经分布区（C2-3）即耳顶线以下至发际处痛觉过敏或减退。枕外隆凸下常有压痛。四.治疗 1、避免使用高而硬的枕头减少枕神经痛的诱发因素如防止受凉受潮和能力疲劳等2．药物治疗：维生素B族药物，疼痛时显者可用普瑞巴林。2、颈2背根神经节阻滞。3、配合理疗如间动电（疏密波）疗法或旋磁疗法。4、我院通常采用肌肉松解疗法。2012年02月06日45287
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