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叶乐驰主任医师 上海中山医院 结直肠外科 临床工作中，经常遇到患者拿着确诊大肠癌（结直肠癌）的检查报告单来门诊问：医生，这可以直接做手术或开刀吗？对于这个问题，要从3个角度去考虑第一，看报告单写着是结肠还是直肠，肿瘤距离肛门的距离是不是低于10cm甚至就在肛门口，如果是，那属于中低位直肠癌（可通过肛门指诊检查分析），不单纯考虑肿瘤根治，还要考虑如何更好保留肛门功能，这需要进一步查直肠磁共振，看是否需要先放疗、化疗甚至联合免疫治疗等，从而让肿瘤缩小再手术，以争取保肛机会。第二，看报告单提示有无远处转移（需要通过检查腹部盆腔增强CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明确），若存在肝肺转移，甚至腹腔转移或局部明显侵犯周围组织，那么说明肠癌偏晚期，原则上需要先全身化疗、靶向治疗等，争取转移的肿瘤稳住并缩小，从而为根治手术创造机会。第三，看肠镜报告单有无提示肠腔狭窄，不能继续进镜，同时问患者本人近期有无腹痛腹胀，有无明显便血，有无发烧等不适，如果存在，说明肿瘤引起肠梗阻、消化道出血甚至穿孔的风险高，不管有无转移，需要先手术切除肠癌病灶（包括内镜放支架或临时肠造口）等尽早解除症状，再进行全身化疗。当然，工作中还遇到一类结直肠息肉内镜切除后报告是肠癌，这种情况要具体分析病理报告（甚至请病理科再会诊），看有无存在危险因素等，再判断是否需要补充行根治手术。 总之，结直肠癌患者初诊不能盲目匆忙手术，而是需要充分完善辅助检查，仔细分析每个肠癌患者的特殊情况，如年龄、有无心脑血管疾病、有无肝肾功能问题、有无其他手术病史等等，做到个体化分析，尽量让每个肠癌患者获得最理想的治疗方案，最终提高治愈率。04月07日
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傅传刚主任医师 上海市东方医院 肛肠外科 病痛暂退，隐优再起本文的主人公（李先生）是一名直肠癌患者，切除肿瘤后，这本应是他战胜病魔的重要一步。然而最近复查时被医生告知吻合口狭窄，可能导致永久造口，终身携带造口袋，这种身体和精神上的双重困扰让他饱受折磨。为什么直肠癌术后会导致吻合口狭窄呢？吻合口狭窄是直肠癌术后常见并发症之一，其成因复杂。手术操作不当、术后炎症、放疗影响、血液供应不足以及患者个体差异等因素，均可能导致吻合口受损或愈合不良，进而形成狭窄。患者-故事时间倒序至2年前，70岁的李先生排便带血一月左右未见好转，去当地医院检查，发现直肠癌并在当地医院进行了直肠癌切除手术，挂临时造口，准备三个月后还纳，然而术后复查肠镜评估发现吻合口狭窄，暂时无法还钠，对于不能拆造口袋这事李先生无论如何也无法接受。辗转找到上海市东方医院保肛专家傅传刚教授门诊求助，傅教授通过直肠指诊发现吻合口呈管型狭窄，瘢痕约2-3cm, 择期拟肠镜下狭窄切开术，嘱出院后于当地医院定期扩肛。 几个月后，李先生再次来到我院就诊时，傅传刚教授肠镜探查发现李先生内镜下狭窄切开效果没有预期理想。这次吻合口管状狭窄瘢痕已经达到了7-8cm,几乎完全封闭肠管，呈“铁饼”状，坚硬无比，手指和肠镜都无法通过，并且出现了感染、出血等症状，属于重度狭窄。内镜下已无操作可能？于是肠镜下取瘢痕组织活检后未发现癌细胞，排除复发可能。科室就李先生吻合口狭窄问题组织病例讨论病例直肠癌术后吻合口狭窄的分型有三类：膜性狭窄：膜型狭窄（多见于低位保肛术后），一般采用手指扩肛治疗；管型狭窄对于症状较轻的患者，可以适量食用富含纤维素的食物，有助于促进胃肠道蠕动，有利于大便排出。中等程度狭窄中等程度狭窄（狭窄长度在2cm以内），多采用肠镜下切开。对于李先生这种反复发作，内镜下多次切除无效的病例，手术是目前唯一可以根治的方法，也可以为将来还纳博得很大希望。而且瘢痕距离齿状线还有2cm左右，手术切除可以做结肛吻合，保留肛门功能。决定择期为李先生行手术治疗。手术当天，傅教授团队按照计划的方案为李先生成功实施了腹腔镜无切口扩大直肠前切除术（NOSES-经肛门拖出式）。术中发现直肠吻合口瘢痕组织已经长到骶骨，与骶前致密粘连，无明显间隙。傅教授团队精细操作，确保每一步都准确无误。经过几个小时的努力，难啃的“铁饼”终于铲除，手术顺利。术后，李先生恢复良好，顺利出院，再等3-6个月，预计可以进行造口还纳术，届时，李先生就再也不用带着造口袋生活啦。保肛专家傅传刚教授(寄·语)对于直肠癌手术而言，医生的技术水平非常重要，第一刀务必精准无误，一旦初始手术出现偏差，后续补救治疗难度极大。因此，在决定手术之前，务必慎重考虑，确保选择到技术精湛、经验丰富的医疗团队。傅教授团队凭借多年的临床实践和深入研究，对吻合口狭窄的发病机制、诊断方法和治疗手段都有深入的了解，在治疗方面拥有丰富的经验和独到的见解，如果患者遇到比较严重的吻合口狭窄问题，不妨考虑来傅教授团队寻求专业帮助。健康知识科普针对直肠癌术后吻合口狭窄的问题，医生会根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。一般而言，治疗方案包括以下几个方面：饮食调理对于症状较轻的患者，可以适量食用富含纤维素的食物，有助于促进胃肠道蠕动，有利于大便排出。药物治疗如果吻合口狭窄并出现排便异常的情况，寻求医生开具一些有助于改善胃肠动力的药物，从而缓解症状。扩肛治疗对于某些患者，扩肛治疗可能是一个有效的选择。这种治疗方法有助于改善狭窄状况，促进病情恢复。内镜治疗内镜下评估，根据不同狭窄程度可内镜下切除。手术治疗对于严重的吻合口狭窄患者，必要时可能需要通过手术来解决。03月20日73
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梁磊副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 大肠外科 近期连续遇到两例直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴结转移患者，现将病例分享如下： 病例1：女性，55岁，10月前外院体检，肛门指诊提示距离肛门3cm处可及结节10.5cm，质地偏硬。肠镜：距肛缘2cm可见一大小约1.5cm2.0cm粘膜隆起，表面光滑。行ESD术，术后病理：直肠ESD分化好的神经内分泌肿瘤，G2,核分裂象约2个/10,肿瘤大小约1.2x1.2x1cm,肿瘤位于粘膜肌层至深肌层间，神经束见肿瘤累及。局部基底部固有肌层切缘见肿瘤组织累及。免疫组化：CgA(80%+)，Ki-67(8%阳性)，SSTR2(100%+++)，SSTR5(-)，SYN(100%++)。2023.05.PET双扫：直肠NETESD术后，综合分析本院18F-FDG及68Ga-DOTATATEPET/MR图像：直肠术区局部肿瘤残留可能；左侧盆壁淋巴结转移，SSTR表达阳性，FDG代谢增高。2023.06.开始善龙30mg治疗至2023.09.，出现腹泻，2023.10盆腔MRI：直肠下段壁略增厚伴强化，请结合内镜，左侧盆壁淋巴结较2023.08稍增大。2023.11:直肠下段壁稍厚。左侧髂内淋巴结肿大。术前肠镜：直肠左前壁距离肛缘3cm见术后瘢痕。2023年12月在全麻下行腹腔镜下直肠低位前切除+左侧侧方淋巴结清扫术。术中探查见淋巴结位于髂内血管远端，大小约32cm，包膜完整。病例2：患者女，50岁，2023.9体检外院肠镜示直肠下段近肛缘见2.0大小肿物，质硬。MR示直肠下段占位；盆腔左侧肿大淋巴结可能。2023.10行直肠肿瘤经肛门切除术，术后病理：直肠上皮源性肿瘤，考虑神经内分泌肿瘤，肿瘤大小1.71.50.8cm，主要位于黏膜及黏膜下层，小灶累及浅肌层，标本侧切缘及基底切缘均未见肯定肿瘤累及。Ki-675%,SSTR2+++，SSTR5++，Syn+，AE1/AE3+。2023.11.13我院petCT：肠NET经肛切除术后，直肠系膜及左侧髂血管旁多发肿大淋巴结，最大者直径约4.2cm，部分内见钙化灶，放射性摄取均异常增高.1.直肠NET经肛切除术后，直肠系膜及左侧髂血管旁多发淋巴结转移，生长抑素受体高表达。2023年12月行腹腔镜下miles术+左侧侧方淋巴结清扫，术中见淋巴结大小约55cm，位于左侧髂内血管近端内侧，和髂内静脉关系紧密，有包膜，膨胀性生长。神经内分泌肿瘤（NEN）是一组起源于神经内分泌细胞及肽能神经元的异质性肿瘤，可发生于全身多个器官和组织，其中胃肠及胰腺是最常见的发病部位，约占所有神经内分泌肿瘤的2/3。美国癌症研究SEER数据库发病率为3.56/10万，。在我国神经内分泌肿瘤好发部位分别是胰腺（35.1%）、直肠（29.6%）和胃（15.4%）。近年来，直肠NEN逐年增加，是所有胃肠道NET病例中最常见的部位。发生率是1.25-1.8/10万，占所有直肠肿瘤的1-2％，所有NEN的18％和胃肠道NEN的27％。2019年WHO消化系统肿瘤将NEN分为分化好的神经内分泌瘤（NET）、分化差的神经内分泌癌（NEC）。NEN依据增殖活性，进一步分级为G1、G2和G3。 神经内分泌肿瘤是一组异质性肿瘤群体。预后存在明显差异，NETG1/G2级患者预后明显优于NETG3患者。研究显示无转移、局部转移及远处转移的直肠NEN的10年生存率分别为80%、47%及3%。直肠NET大部分为分化好的NET，超过85%的直肠NET在诊断时为G1级且T分期为T1期，大多数无转移且预后好。肿瘤直径<1cm的直肠NET的淋巴转移率为1％-4％，而肿瘤直径>2cm的直肠NET的淋巴转移率明显升高。1-2cm的肿瘤有30％的淋巴结转移风险。直肠NET患者临床表现为出血或排便习惯等症状，但将近一半的患者无症状，在结肠镜检查中偶然发现并诊断。对于小肿瘤（<1cm），转移性疾病的风险非常低，2021中国胃肠胰神经内分泌肿瘤诊治指南及2021年美国NCCN指南均推荐，小于1cm直肠NET可选择内镜下或者经肛门局部切除,然而研究证明在小于1cm的直肠NET病灶中，手术切除的病例中有3%的淋巴结转移。因此评估切除病灶之前应进行磁共振分期评估以排除淋巴结转移。对于1-2cm，无淋巴结转移或固有层浸润的直肠NET，也可进行内镜或经肛切除。而对于直径大于2cm的直肠NET，建议对进行根治性切除并淋巴结清扫。无法切除的晚期直肠NEN的治疗选择包括生长抑素类似物，靶向药物治疗，化疗（卡培他滨和替莫唑胺），PRRT，免疫疗法和转移的局部治疗。直肠NEC是侵袭性肿瘤，早期可通过手术进行切除，但这部分肿瘤通常在晚期被诊断出来并需要多学科综合治疗。 本文所列举患者均为直肠神经内分泌肿瘤合并侧方淋巴转移患者，该类患者临床非常少见，两例患者petCT无盆腔以外转移，肿瘤局限，故行根治性手术。值得注意的是，术中所见神经内分泌肿瘤淋巴结转移为膨胀性生长，肿瘤虽大但是均有包膜，和周围血管脏器界限较清，易于剥离，这个明显有别于直肠癌合并侧方淋巴结转移的侵润性生长的特性，所以该类患者可结合术前影像结果及术中情况行侧方清扫或淋巴结的剥离手术。2023年12月10日242
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洪清琦主任医师 厦门大学附属第一医院 胃肠肿瘤外科 今天再跟大家聊一下，这个晚期的肠癌是不是就没治了呢？晚期肠癌分好多种情况啊，也不是多就没治，就很多的晚期肠癌，它经过综合治疗，它可以获得很好的那个生存的时间，生活质量也很高，而且就甚至有些长达四五年的都没有什么问题，那么它有几个特殊类型的肠癌，比如说DMMR啊，也就是说有呃修复基因蛋白缺陷的这一类病人，用免疫治疗它效果非常好，可以控制的很好，但是这一部分病例是占比较小部分，大概是5%左右啊，有一些会高一些些，那这个要去做检测，筛查第二个病人，你就是可以筛查做个基因检测，看他哪有哪一个基因是突变的，有相应的靶向药，就可以用来用这个靶向药去控制，哪怕他全身都发转移，它也可以口服这个靶向药，就能控制到非常好的这么一个状态。就比如说我们个。 秘，它就是也是啊，结肠癌有腹腔全的多发转移的，那我们去做了基因筛查，其中有一个AK基因突变，那么它就用来用一个叫做阿来替尼的这个药，那他现在目前控制已经很好了，已经八九个月了，也没有什么特别的情况，肿瘤的标志就都很好，所以晚期肠癌不要轻言放弃，它有很多的方法，我们可以去处理它，能够把它控制在很好的一个范围里面。2023年11月28日15
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 小肠造口一般都是临时性的，过一段时间是可以再次接回去的，但并不是所有的小肠造口的患者都可以把造口接回去。那么那些患者可能将临时性的造口转变为永久性的造口呢？在接回去之前，发现了肿瘤的复发或者转移。如果在接回去之前，发现了肿瘤有复发或者转移的迹象，可能在短期内不会把造口接回去了，因为一旦复发或者转移，那么就需要评估肿瘤的进展速度，如果肿瘤进展过快，可能出现腹腔内的广泛转移，这些转移的肿瘤可能会引起肠梗阻，留着这个造口，还能预防一下肠梗阻的发生。吻合口狭窄或闭锁。直肠的吻合口由于种种原因狭窄了，成形的大便可能无法通过这个狭窄的吻合口了，甚至“长死了”，如果无法再次行手术治疗，可能就不会将小肠造口接回去了。预期生存时间较短。有的患者合并了较严重的基础疾病，或者高龄，无法承受二次手术打击，虽然还纳手术不是大手术，但是麻醉风险和术后的恢复风险仍然存在，综合考虑，可能不会将小肠造口接回去了。2023年10月28日219
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 肠造口，无论是小肠造口还是结肠造口（也叫大肠造口），都有一些共同的特点：造口对疼痛不敏感。其实肠子本身对机械性的伤害（如针扎、刀切）的敏感程度，远没有对温度的敏感程度高。所以，造口的肠子发生一些损伤时，患者可能不太容易发觉。但是肠子本身还是很脆弱的，这就要求患者对造口的肠子要上心、要保护、要重视，时不时的看看，如果发生了损伤，及时就医。造口处的肠子周围没有肌肉，没法自主的控制，也无法感知排气和排便，这就要求患者需要掌握造口排便的速度和量，大致摸清一个规律，例如晚上睡觉的时候，如果排气排便太多，造口袋可能会胀、会满，所以晚饭尽可能吃一些排气少、产便少的食物。造口排除的肠液具有腐蚀性，可能会腐蚀皮肤，结肠造口的患者，排出的大便接触皮肤还会引起粪水性皮炎。这就要求患者要掌握造口的护理方法，要学会造口袋的裁剪、造口膏和造口粉的使用。2023年10月28日133
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刘恒昌主治医师 医科院肿瘤医院 结直肠外科 肠造口又叫造瘘或人工肛门，就是把肠子提到肚子外面，然后把肠子切开，让粪便（或肠液）从这里排出，而不是经过肛门排便，也就是老百姓常说的“挂粪袋”。肠造口根据造口的肠子，分为小肠造口和结肠造口，就是把小肠或者结肠（也就是大肠）提到肚子外面。根据造口的性质，又分为临时性造口和永久性造口，临时性造口就是过一段时间可以把肚子外面这段肠子接上，再放回肚子里去；永久性造口就是接不回去了。造口其实是外科很常见的一种手术方式，其目的也有很多：（1）有的肠梗阻的病人，需要做一个造口，先把粪便排出来；（2）有的是为了手术后快速康复，好进行后面的治疗；（3）有的是切除了一段肠管后，肠管不够长，没办法把两端接上；（4）有的则是因疾病需要切除掉肛门，只能在肚子上进行结肠造口。对于结直肠癌，尤其是直肠癌的患者，术后有造口是十分常见的。对于肠癌患者：（1）如果保住了肛门，则可能会做一个小肠造口，这个造口是临时性的，目的是为了预防吻合口愈合不良，影响后续的治疗（如化疗、转移灶的治疗等），后续治疗结束后，可以把这个造口接回去，放回到肚子里。但是，如果在治疗过程中，发现了肿瘤有了进展，比如发现了转移、复发等，那可能就不会把这个造口再接回去了，就变成了永久造口。（2）如果没有保住肛门，则会做一个永久的结肠造口。（3）对于部分肠癌的患者，虽然保住了肛门，但是由于手术需要切掉很长一段肠子，或者肿瘤已经比较晚期了，做手术只是为了接触由肿瘤引起的症状（比如梗阻、出血、穿孔等），那这种时候也会做一个永久性的结肠造口。2023年10月28日139
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中国医科大学附属第一医院
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