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2022年02月09日2475
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高玮副主任医师 上海市第一人民医院（北部） 胃肠外科 小儿直肠脱垂(rectal prolapse)是指肛管、直肠外翻而脱垂于肛门外。发病原因：小儿的肛门周围肌肉（肛门括约肌、盆底肌）发育不完善并且肌肉力量差。小儿正确的排便规律还未养成，容易反复的腹泻或者是长时间的便秘，诱发直肠脱垂。治疗方法对于新生儿、幼儿，就是年龄小于5岁左右的儿童发生的直肠脱垂，首先选择的是保守治疗，不做任何的手术、硬化剂注射等这些方法，让患儿保持大便通畅，尽量避免增加腹压，如负重、哭闹等这些情况，大部分患儿几年发育的过程中直肠脱垂可以自愈。小儿在发生直肠脱出以后，如果脱出的肛门外，需要第一时间将脱出的部分送回（手法复位），另外就是要纠正便秘以及腹泻等症状。在治疗期间须全面改善小儿的生活习惯，提高营养，培养定时的大便习惯(排便时间不能太长)。在小儿生长发育过程中，主意随访观察直肠脱垂的变化，对于没有自愈的患儿，可以选择硬化剂注射疗法或者手术疗法进行治疗，这是区别于成年直肠脱垂的重要区别，是首选保守治疗。2021年08月08日1369
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邹杰副主任医师 中日医院 妇产科 在女性的一生中，盆底肌肉受重压和创伤的机会较多，妊娠、分娩、难产、盆腔肿瘤、子宫和阴道手术、绝经后卵巢功能的丧失、性激素缺乏等等，均易造成盆底肌肉及神经损伤，导致盆底功能障碍。 女性盆底功能障碍有哪些表现呢？ 女性盆底功能障碍目前国际上尚缺乏统一的定义，通常表现为尿失禁、肛门失禁、盆腔脏器脱垂等。不仅是中老年常见的疾病，在产后妇女中也至少有1/3存在。常在咳嗽、大笑、提重物等腹内压增高时尿失禁或突感有“肿物”掉出体外，妨碍生活，严重者不敢外出，严重影响生活质量。 导致盆底功能性障碍的原因有哪些？ 1、 孕期。妊娠期间，整个妊娠期，子宫的重量随妊娠期的进展而逐渐增加，子宫在盆、腹腔的位置也逐渐变垂直，到怀孕晚期子宫几乎变成了一个垂直的器官，从而使更大的力量直接压向盆底的支持组织。随着子宫的长大，脊柱的向前弯曲，盆腔逐渐承受到向前下方向的压力，加之妊娠晚期盆底韧带胶原溶解增加，韧带松弛，宫颈环受到的合力虽仍然是向后下的，但是以向下为主，作用于生殖裂孔，可见妊娠本身对盆底影响非常重要。 二、分娩。分娩时会阴撕伤、会阴侧切对盆底肌纤维及神经有一定程度的损伤，使会阴张力下降，会阴部神经传导时间延长，从而降低盆底收缩能力。而阴道分娩的直接外伤或神经损伤进一步加重了尿道和盆底功能的异常。 三、产褥期。产后如经常仰卧，由于支持组织松弛，子宫常向后倾。子宫后倾的结果使子宫轴与阴道轴一致，为子宫脱垂创造了条件。产后如过早参加重体力劳动，或有慢性咳嗽、习惯性便秘，或长期从事蹲、站工作，迫使腹压增加，引起子宫向下移位。尤其是那些使腹压增加的肩挑抬担等劳动，可导致子宫下垂，严重者甚至可导致直肠与膀胱同时膨出。 四、年龄因素。盆底脱垂患者大部分于老年时期开始表现出来，与随着年龄增加人体机能退化，盆底支持组织也随之退化有关。 五、遗传。为什么有的患者多次分娩，年龄较大，也未发生盆底脱垂，而有的患者仅分娩一次，甚至还在年轻之时，就已有严重的盆底功能障碍。这可能与其先天遗传有关。 六、虽然其他因素如营养不良，以及慢性咳嗽、便秘等造成的腹压增大等也是诱因，不过最重要的高危因素是妊娠、分娩、年龄和遗传等。 女性盆底主要由三层肌肉和筋膜组成，起封闭骨盆出口，承载和支持盆腔内器官的功能。而盆底肌肉一旦发生松弛、破损，其支持作用就会减弱，盆腔器官就会发生移位，这是导致压力性尿失禁、子宫脱垂、膀胱直肠膨出、阴道松弛、性生活不满意、大便失禁或便秘等一系女人病的主要原因。 盆底功能障碍性疾病主要包括两大类 一、盆腔器官脱垂。盆腔器官脱垂是盆底支持结构缺陷、损伤与功能障碍造成的主要后果，可以表现为子宫脱垂、穹窿脱垂、阴道前壁脱垂和（或）后壁脱垂。患者常常自我感觉有块状肿物脱出阴道，腰酸下坠，长久站立和激烈活动后或腹压增加时块状肿物增大，下坠感更明显，并伴有排尿或排便困难。 二、压力性尿失禁。压力性尿失禁又称张力性尿失禁，是指当腹压突然增加时（如咳嗽、喷嚏、大笑、提取重物或体位改变时），排尿失去控制，尿液不自主地溢出。 如何治疗和预防女性盆底功能障碍呢？ 从预防的角度来讲，对患者病因进行针对性预防效果当然会最好。但是，不管是病因还是诱因都很难预防，因为我们不能避免岁月的流逝，也不能因为想避免盆底发生功能障碍而不去怀孕生子，遗传因素更是由先天而来，后天目前还很难改变。所以，从病因角度很难预防，但是盆底功能障碍性疾病，不管什么原因，都是由于继发了盆底肌肉和结缔组织的损伤，所以如果我们一方面在分娩前后注意及时发现和治疗盆底损伤，另一方面也可以针对已经损伤或者还未损伤的盆底支持组织进行康复与保养，从而预防盆底功能障碍性疾病。 预防方法如下： 1、避免从事重体力劳动，保持大便通畅，避免饮用刺激类饮品，如咖啡、浓茶等，以免导致临床症状加重； 2、避免增加腹压，如慢性咳嗽、举哑铃、搬提重物、长期下蹲动作，以免使腹腔内压力急剧增加，导致尿液自行流出。 约有70%压力性尿失禁患者可以通过肛提肌锻炼，增强盆底及尿道周围肌肉的张力而使症状得到减轻或获得纠正，患者有意识地用力紧缩肛门及阴道，排尿时，有意中断尿流几次，可起同样作用。2020年04月11日2649
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2020年01月09日2659
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辛学知主任医师 山东省千佛山医院 肛肠科 直肠脱垂和痔疮脱出是一回事吗?直肠脱垂和脱出的区别在哪里?让我们一起了解下如何辨析二者的区别，一起往下看吧。 很多在门诊看病的病人常常误把痔疮脱出当成直肠脱垂，并称自己患了“脱肛”的毛病。脱肛就是直肠脱垂，只是中医称为脱肛，西医称为直肠脱垂，称谓不同而已。实际上，直肠脱垂与痔疮脱出是有很大区别的。1.痔疮脱垂由于各痔核间多有明显分界，痔核黏膜常充血，且由于痔核区黏膜为移行上皮（直肠黏膜柱状上皮与肛管皮肤鳞状上皮之间过渡区），颜色多紫红。又因脱出的痔核内有曲张的血管团，故其表面有时呈桑椹状。而直肠脱垂在早期多为直肠黏膜脱出，或半环或全周，肿物无明显界限，表面呈粉红色，有时出现环状皱褶。到后期如为直肠全层（包括肌层）脱出时，很难看到肿物出现皱褶，而是呈锥状或柱状的肿物脱出。2.痔疮脱垂体积相对小，有时仅为某个部位的痔核脱出，即使痔核全部脱出时，其体积也不及直肠脱垂，尤其是后者伴有肌层脱垂时，脱出物的体积相对更大，有时脱出物长度可达400px，甚至更长。3.一个有趣的现象是痔核脱出常导致肛门紧缩或狭窄，直肠脱垂反复脱出反而肛门松弛。痔核脱出仅是黏膜下的肌腱断裂，不伴有肌层脱出。反复的痔核脱出由于慢性炎症刺激，原痔核组织出现纤维化，且常年的痔核脱出、水肿、炎症刺激，可导致肛门疼痛，肛门括约肌反复痉挛，最终在括约肌表层出现了纤维化增生，出现肛门变小，排便困难，一旦病人努挣，更容易导致痔核的向外脱出，形成了恶性循环。这就是临床上常见的未曾手术也会出现肛门轻度狭窄的原因。直肠脱垂刚好相反，由于直肠全层的脱垂，经年累月，最终将整个肛门括约肌群彻底“撑松”，这就好比弹簧反复牵拉，终有一天弹性也会大大减弱。当然，直肠脱出也有恶性循环，即直肠脱垂导致了肛门括约肌松弛，而肛门括约肌松弛，张力减弱，肛管压力明显减小，不能对抗来自直肠的垂直压力，又导致了直肠脱垂的惯性脱出，所以手术应恢复肛门直肠的压力平衡，才能治愈本病。如何预防怎样预防肛肠脱垂?很多网友这样咨询。下面就来了解一下怎样预防肛肠脱垂。怎样预防肛肠脱垂：1. 生活规律化。切勿长时间地蹲坐便盆，养成定时排便的习惯，防止大便干燥，便后和睡前可以用热水坐浴，刺激肛门括约肌的收缩，对预防肛肠脱垂有积极作用。2. 积极除去各种诱发因素。如咳嗽、久坐久站，腹泻、长期咳嗽、肠炎等疾病，婴幼儿尤要注意。3. 平时要注意增加营养，肛肠脱垂患者饮食宜清淡，容易消化，少渣滓，以免排粪次数增多。有习惯性便秘或排粪不畅的病人，平时要多食含纤维素多的蔬菜、水果，保持粪便柔软。成人大便时，姿势宜斜卧，不宜直立，注意调理饮食，避免便秘或腹泻，以防肛肠脱垂。患者不宜吃刺激性食物，如辣油、芥末、辣椒等;不宜过食油腻;不宜食用带鱼、螃蟹等食物。4. 妇女分娩和产后要充分休息，以保护肛门括约肌的正常功能。如有子宫下垂和内脏下垂者应及时治疗。5. 肛肠脱垂患者多数因中气不足，虚证居多。平时宜多食木耳、茄子、山药、芡实、鸡肉、羊肉、无花果、香菜等食物以增加营养，补其不足。避免负重远行，积极治疗慢性腹泻、便秘、慢性咳嗽等，防止腹压过度增高。局部可采用丁字形托带垫棉固定，或每天进行提肛运动锻炼。以上简单的介绍了一下怎样预防肛肠脱垂，预防肛肠脱垂，有习惯性便秘或排便困难的患者，除了要多食含纤维素的食物外，排便时不要用力过猛。关注我们专家介绍 知名专家门诊时间：周五上午 门诊地点：门诊楼3楼知名专家诊室辛学知，主任医师教授，硕士生导师 山东第一医科大学第一附属医院肛肠科主任山东省肛肠病医院院长山东省名中医药专家山东省名老中医药专家传承工作室专家英国圣马克医院访问学者日本高野病院访问学者社会兼职：中华预防医学会肛肠病预防与控制专业委员会副主任委员中国中西医结合学会肛肠专业委员会常务委员国际盆底疾病协会常务理事世中联盆底医学专业委员会常务委员山东省健康管理协会肛肠病专业委员会主任委员山东省医学会肛肠病学分会副主任委员专业擅长：顽固性便秘、肛门直肠痛、溃疡性结肠炎、慢性功能性盆底疾病等疑难杂症的中西医结合治疗；高位复杂性肛瘘、直肠阴道瘘、直肠脱垂、藏毛窦、肛周坏死性筋膜炎及重度混合痔、肛裂、肛周脓肿等肛周良性病的微创手术治疗；结直肠肿瘤术后中医综合治疗。出诊事宜：知名专家门诊：周五上午（门诊楼3楼知名专家诊室）专家门诊：周一全天（门诊楼2楼肛肠科诊室）医院地址：济南市经十路16766号山东省千佛山医院（山东省肛肠病医院）2019年09月17日1779
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李新刚副主任医师 威海卫人民医院 肛肠科 嗯，直肠脱垂啊，是儿童的常见病，它往往跟这个小儿的腹泻呀便秘呀，营养不良啊，咳嗽等有关系，那么小儿直肠脱垂它的发病原因是因为这个呃孩子的骶骨，还有尾骨的这个发育比较平坦，同时呢，盆底肌肉没有发育完全缺乏有力的支撑，那么小儿痔疮脱水，大部分最常发生于这个呃，三岁以内的，尤其是一出生以后一岁的应该是发病率是最高的，那么小儿痔疮脱垂的话，目前的治疗哈，主要是内科保守治疗为主，因为大部分孩子最后都能自愈，只要是营养状况良好的那么对于这种便秘的患者的话呢，患者的话，我们主要是采取这种软化大便的方法啊，同时呢，如果是孩子排便的时候可以采用斜卧位的排便啊，这样的话减轻这种脱出呃，必要时的话，平时的话可以用胶布。 粘贴臀部来减少。2019年06月09日1753
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石造计副主任医师 保定市第五医院 普外肛肠科 其病因为在解剖上直肠与周围结构间的固定松弛与直肠的粘膜下层较松弛；在直立位下，因腹泻的向下蠕动和便秘时粪便向下的摩擦力，均可使直肠粘膜或全层向远侧肠腔折叠。排便反射时本身有向肛管脱垂的动作，便后复位反射可使其恢复。若长期地过度用力挣便，则可以使这反射恢复延迟，最终而形成内脱垂；妇女的分娩也是内脱垂的重要因素。内脱垂到一定程度，就可造成大便排出障碍；刺激结直肠而引起分泌的增加而增加便次，有粘液；粘液多溢出肛门，引起肛周瘙痒湿疹。长期挣便和多次的分娩，可致盆底腹膜下降而形成各类盆底疝，子宫下降及后位以及膀胱下降脱垂而形成阴道前膨出，造成张力性尿失禁。最终形成全盆底脱垂 河北省保定市第五医院石造计2011年11月21日4535
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李华山主任医师 广安门医院 肛肠科 １．直肠脱垂是怎么回事？直肠的粘膜层或直肠壁的全层、甚至乙状结肠部分从肠腔内脱出到肛门外的疾病，称为直肠脱垂。一般人都把它叫做“脱肛”。严格说起来，直肠脱垂和脱肛是有区别的，脱肛是指肛门管外翻脱垂。实际上一般人所说的脱肛症，是指有东西从肠腔或肛门管脱出到肛门外的病症，包括了痔疮脱出、直肠息肉脱出、肥大肛乳头脱出、直肠脱出、肛门管脱出等多种疾病。其中以痔疮脱出最为常见，一般又叫做“脱肛痔”或痔脱出，字和直肠脱垂是完全不同的二码事。２．直肠脱垂的病因是什么？中医认为直肠脱垂的病因与人体气血不足、中气下陷、或湿热下注、久泻久痢以致对直肠不能收摄固定有关。如《诸病源侯论》说：“脱肛者，肛门脱出也。多因久痢后大肠虚冷所为。”唐朝孙思邈的《千金方》说：“妇人产育过多，力尽血枯，气虚下陷，及小儿久痢，皆能使肛门突出。”清朝《疡科心得集》说：“老人气血已衰，小儿气血未旺，皆易脱肛。”西医认为便秘病人在排便时用力过猛，有直肠息肉、痔疮的病人排便时的向下牵拉，可以使直肠粘膜与肌层分离，或者直肠与周围支持固定的组织分离，形成直肠脱垂。妇女生育过多，老人或久病之人，容易出现固定直肠的组织，如盆底肌肉固定在正常位置，造成直肠脱垂。有关直肠脱垂的发生，目前主要有两种常说：一种是滑动性疝学说，认为直肠脱垂发生的原因是病人直肠与子宫（男人为膀胱）之间所形成的凹陷过深，当腹部内的压力增加时，直肠前壁承受不住这种压力，就会向直肠壸腹部内陷，久而久之，或突然间就会向肛门外脱出，形成一个起始于直肠子宫（或膀胱）的凹陷，脱出在肛门外的由直肠前壁构成的疝囊，这种脱出主要是直肠前壁，可形成巨大的直肠脱垂。另一种是肠套迭学说，认为直肠脱垂是因为直肠与乙状结肠之间的固定处，由于某种原因受到了操作，在腹部内压力持续增加时，上部直肠与部分乙状结肠就会从这个固定处向下部直肠壶腹套迭，直到脱出肛门外，形成直肠前壁和后壁长度相等，肠腔位于中央的直肠脱垂。其实直肠前壁滑动性疝，也可以看成是前壁固定处损伤之后的一种前壁单侧性肠套迭，最终也会引起后壁的套迭，所以我们认为肠套迭学说比较正确。３．为什么小儿容易发生直肠脱垂？正常成年人的骶尾骨有一定弯曲度，直肠从骶部转弯进入肛门管时就形成了一个近于９０度的大转弯，叫做直肠骶骨弯曲。这种弯曲能减轻粪便和直肠压力对肛门括约肌的负荷，有利于直肠的固定。儿童时期骶骨弯曲尚未有形成，因此，直肠处于比较垂直的状态，而且比较活动，与周围组织的固定不充分，这样肛门括约肌的负荷量也就比较大。儿童时期又易患肠炎、腹泻、百日咳、营养不良等疾病，这些疾病，使腹腔内压力增高，或直肠周围脂肪层变薄，失去对直肠的牵拉固定作用，就会发生直肠脱垂。这就是小儿易得直肠脱垂的原因。小儿直肠脱垂一般发生在５岁以下儿童，随着骨盆发育，骶骨弯曲形成，多数是可以自然痊愈的。。４．直肠脱垂人为几度？都有什么症状？我们认为将直肠脱垂分为４度较为合理：１度是直肠粘膜脱出，症状是拜倒时直肠粘膜脱出肛门外，排便后可以自己回缩，排便后可以自己回缩，或用手稍推一下就可以回去，一般无明显不适。２度是直肠完全脱出，脱出的直肠可长达６—１０厘米，看上去有一圈一圈的环状沟，由于反复脱出，直肠表面常有充血，水肿，糜烂，或带血的粘液，粘液刺激肛门皮肤，可引起湿潮不适或搔痒。长期脱出引起肛门松弛，可出现不完全肛门失禁，失去对稀便、气体的控制。脱出直肠需用手托送，才能回缩到肛门内。３度是直肠全层与部分乙状结肠脱出，脱出可达１０厘米以上，呈圆柱状或牛角状，表面充血、水肿、糜烂明显，如果长时间暴露在肛门外，直肠粘膜可变得干燥，出现溃烂、出血、甚至部分坏死。此种脱出多伴有肛管脱出、肛门括约肌松弛、肛门完全性失禁，不仅便后脱出，而且啼哭、咳嗽、喷嚏、行走时也会脱出。脱出后需用手推回或卧床休息后，才能回纳。由于粪便不时流出，肛门皮肤老感潮湿、瘙痒或难受不适。同时会常感到排便困难或有排便堵塞感。４度是隐蔽在肠腔里的直肠脱垂，是直肠脱垂刚开始发生还没有脱出到肛门外面的类型。由于看不见，常发现不了是直肠脱垂，如果感到排便不畅，有下坠感或腰部沉重感，进行乙状结肠镜检查，就可能及时发现。５．直肠脱垂怎样治疗？总的治疗原则是使用脱出的直肠回复原位，与周围的组织固定，恢复正常状态，而不发生合并症、后遗症及再次复发。治疗方法有保守疗法和手术疗法二种。保守疗法：主要适用于小儿直肠脱垂和１度的直肠粘膜脱出。小儿直肠脱垂发生后，应积极治疗诱发的原因，如腹泻、痢疾、百日核、小儿营养不良等。增强体质，促进健康发育。直肠脱出后应立即用手轻轻送回，用多层纱布块折叠成塔形压迫肛门，防止脱出，外用几条橡皮膏使其固定，或用纱布作一个丁字带固定压迫，一般于第二天即可不再脱出。如反复脱出，可内服补中益气汤２６）。外用石磂皮１５克 枯矾３０克 五倍子１５克 苦参１５克，煎汤坐浴熏洗。也可单用朴硝（硫酸钠）３０克，放在开水中坐浴熏洗。针炙疗法：选用长强、百会、足三里、承山、腰俞等穴，针刺或艾炙，或在肛门上用电针刺激，对增强括约肌收缩作用，防止脱出有一定效果。手术疗法：适应于直肠全层或部分乙状结肠脱出的病人。据统计国外治疗直肠脱垂的手术方法有５０多种。常用的有（１）从肛门疗作手术的肛门紧缩术]肛门环缩术、直肠粘膜切除术等，方法是通过折叠缝合肛门外括约肌或在肛门周围植入一个金属环，或切除部分直肠粘膜或直肠壁使松弛的肛门紧缩，松弛脱出的直肠变短，从而不再脱出。（２）从腹部切开作手术的直肠骶骨前固定术、直肠悬吊术、骨盆底缝缩成形术等，方法是将直肠缝合固定，或悬吊在骶骨上，并缝合加强松弛的骨盆骨肉及肛门括约肌，闭合直肠子宫（膀胱）凹陷，切除拉得过长的肠管，使直肠恢复到正常位置，并与周围组织固定，不再脱出。手术疗法虽然极多，经过了许多改进，但仍存在一些问题，首先是手术中的并发症，如感染、出血、肠梗阻、甚至死亡等仍不能避免，手术后遗症如排便困难、肛门不全或完全失禁等还相当多。其次是术后的复发率高，平均为１５—２０%。有的病人甚至经过几次手术仍不能治愈。所以尽量地不作手术，或采用不留后遗症的简单手术方法而根治它，就成了争待解决的问题。中医研究院广安门医院根据祖国医学“下者举之”、“酸主收”、“涩固脱”的理论，及《三因极一病证方论》中“白矾，味酸，涩寒，收脱肛阴挺”的经验，以中药明矾为主，制成明矾注射液，将药液注射到两侧骨盆直肠间隙和直肠后间隙，通过明矾注射液能使组织产生较强的无菌性炎症，使局部组织纤维化而粘连固定的作用。使直肠壁与两侧的直肠侧韧带及后方的骶前筋膜牢固的粘连固定，就像用缝线作固定缝合的原理一样，使直肠恢复原位，并与周围组织固定，不再脱出于外。这种通过明矾液在直肠高位注射，产生瘢痕性粘连固定的治疗方法简便易行、安全、疗效高、疗程短、复发率低、基本无严重并发症、后遗症。为直肠脱垂的治疗开辟了一条非手术治疗的新路子，受到了广大患者的欢迎。目前这一疗法已在全国许多单位推广使用，收到了良好效果。６．如何预防直肠脱垂？（１）要及时治疗肠炎、腹泻，特别是小儿尤要注意。（２）有习惯性便秘或排便困难的人，平时要多吃含纤维素多的蔬菜、水果，应治愈便秘。排便时不要用猛力，或久蹲厕所看书看报。（３）要及时治疗可使腹压增加的疾病如百日咳、肺气肿等。（４）妇女分娩后要充分休息，产后如有会阴撕裂要及时缝合，以保持肛门括约肌的正常功能。如有子宫脱垂及内脏下垂要及时治疗。（５）每日做２次提肛运动，每次紧缩、放松肛门３０回，有增强肛门括约肌功能的作用，对预防直肠脱垂有积极作用。2010年07月18日10344
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刘飞主任医师 南京市中医院 肛肠科 南京中医药大学第三附属医院全国中医肛肠治疗中心（210001）刘飞直肠脱垂是指肛管、直肠、乙状结肠粘膜或全层向下移位。近年来较为少见，儿童常为直肠的黏膜脱垂，成人多为直肠、乙状结肠的全层脱垂。1. 病因直肠脱垂的病因尚未完全明了，认为与多种因素有关；1.1 解剖因素1.1.1小儿骶尾骨弯曲度小，直肠垂直承受腹腔内压，腹压增加时，易形成直肠脱垂。1.1.2 盆底组织及肛门括约肌薄弱，女性孕育分娩至盆底组织损伤，老年人肌肉松弛，小儿发育不良，外伤、手术损伤阴部神经或肛门周围括约肌。1.1.3长期腹内压力增加 便秘、腹泻，慢性咳嗽，前列腺肥大、尿潴留。1.2病理解剖学特征1.2.1 Douglao陷凹加深。1.2.2 直肠与骶骨分离，呈垂直状态。1.2.3乙状结肠冗长。1.2.4肛提肌分离、肛门括约肌松弛。2. 发病机制2.1滑动性疝学说 1912年Moschcowitz提出直肠脱垂是直肠突出部通过盆底缺陷形成的滑动性疝。由于患者盆底缺陷，直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹过深，腹内压力增加将直肠前壁压入直肠壶腹，逐渐脱出肛外。2.2 肠套叠学说 在较大的腹腔压力下，首先在直乙交界处形成环状套叠，并逐渐加深，直至脱出肛外。这一过程通过排粪造影可以证实。3. 分类直肠的粘膜脱垂称为不完全脱垂，直肠壁全层脱垂称为完全脱垂。若下移的直肠壁在肛门内，称为内脱垂，下移至肛门外，称为外脱垂。直肠脱垂一般是指直肠的外脱垂。1975年我国肛肠学术会议将直肠脱垂分为三度；Ⅰ度脱垂：排便或增加腹压时直肠粘膜脱垂，长度小于4厘米，便后可自行复位。Ⅱ度脱垂：便时直肠全层脱出，长度4-8厘米，必须用手复位。Ⅲ度脱垂：便时肛管、直肠、乙状结肠脱出8厘米以上，较难复位。4. 诊断与鉴别诊断患者蹲下做排便动作，脱垂即可随腹压的增加逐渐脱出，完全性直肠脱垂，脱出物球行或倒宝塔样，表面可见环行的直肠黏膜皱襞。指诊可触及坚韧有弹性的直肠壁。直肠黏膜脱垂，呈环状均匀的黏膜脱出，质地柔软。环状内痔的黏膜脱出明显可见痔体团块，呈分叶状，痔块之间可见正常的黏膜凹陷。肛门指诊：直肠脱垂患者肛门括约肌松弛，环状内痔患者肛门括约肌收缩有力。有些手术后，造成肛门缺损，导致直肠黏膜的外脱，如痔环切术后，肛瘘术后，黏膜在近疤痕处块状或环状脱出鉴别尚不难。5. 治疗直肠脱垂的治疗从几个方面考虑：脱垂的直肠黏膜及直肠与周围组织的固定，直肠及肛管的缩窄，切除脱出的肠管以去除脱出物的来源，盆底组织的修复与固定。5.1经肛管治疗5.1.1注射疗法 该疗法分为直肠黏膜下注射法，和直肠周围注射法。该疗法是将硬化剂注入黏膜下、直肠后间隙、骨盆直肠间隙产生无菌性炎症反应，使直肠粘膜与肌层、直肠与周围组织固定。 操作要领：药物要选用硬化剂，直肠黏膜下注射：从齿线上进针，位于截石位3.6.9处，齿线处进针，术者在肛内引导行直肠黏膜下层柱状注射，不可注入肌层。直肠周围注射法：穿刺点取截石位3.6.9点，距肛缘1.5-2.0厘米处，左手食指在肛内引导，穿过皮肤、皮下，进入坐骨直肠窝，突破肛提肌阻力，进入骨盆直肠间隙，后侧进入直肠后间隙，针尖在肠壁外可自由滑动注入药液5-7毫升，治疗后要注意控制排便。5.1.2直肠黏膜柱状切除缝合术：鞍麻或骶麻，结石位3.7.11点，齿线上爱力斯牵引，18厘米血管钳纵形钳夹直肠黏膜4-6厘米，切除钳上黏膜，自直肠近端向齿线处连续缝合。术毕形成三条柱状黏膜与基层固定，比注射疗法可靠。经肛管治疗是目前治疗Ⅰ—Ⅱ直肠脱垂的一种重要的手段，主要用于儿童病人，对不能承受手术或不愿接受手术的病人仍能给予治疗，缺点是对注射药物与操作技术较高，复发率高。急慢性直肠炎及腹泻病人禁用。国内有联合硬化剂注射疗法与肛管紧缩术，疗效较好。5.2 经腹手术5.2.1 经腹直肠悬吊固定术 目前长用的有：（1）经腹直肠前悬吊固定术（Ripstein术）：手术方法是用网带或其他材料围绕直肠，固定于骶前筋膜或骨膜上，并与直肠前壁缝合，从而拉直固定直肠并避免直肠垂直接受腹腔压力，该手术不需切除肠管，注意网带包绕时前壁要适当留有间隙，防止过紧。术中固定勿损伤骶前静脉丛。常用网带有Teflon网带、Marlex网带和可吸收材料网带，有报道说Marlex网带可降低局部感染概率。（2）经腹直肠后悬吊固定术（Wellx术）：将乙醇聚乙烯海绵（Ivalon）薄片置于骶骨前，缝合到骶骨凹内（为避免骶前出血也可不缝合），与游离上拉的直肠后壁缝合。Ivalon植入后使直肠变硬，并诱发无菌性炎症性纤维化，有效防止直肠套叠形成及直肠脱垂发生。 经腹直肠悬吊固定手术，由于植入材料的炎症性作用，直肠壁僵直变硬，直肠功能明显下降，常有便秘及排便困难及直肠狭窄发生。手术中严格无菌操作和止血，盆腔化脓性感染植入材料将变得十分难以处理。5.2.2 直肠前壁折叠术（沈克非术）通过直肠前壁的多层（一般3~5层）折叠使直肠前壁缩短、变硬、并使肌层与黏膜及周围组织固定治疗直肠脱垂，直肠前壁的游离要充分，折叠应由远测向近测，现采用这一手术对直肠后间隙的游离也要充分，同时进行直肠骶骨固定、提高陷凹Douglas、重建盆底肌等处理。5.2.3直肠前切术 是治疗直肠脱垂较常用的手术方式，手术切除了冗长脱垂的乙状结肠和直肠上段，消除了脱垂的来源肠断，手术疗效肯定。手术吻合要注意近、远测断段肠管口径大小，肠壁厚度不一致的问题，防止吻合口漏。在直肠远端肠壁增厚的情况下要注意闭合器的订腿长度，闭合常失败，不可勉强应用，手工吻合较为可靠。吻合应尽可能低位，吻合口位置较高，保留的直肠远端黏膜仍有可能脱出。由于长期脱垂造成的肛管括约肌损伤与松弛，以及吻合口的炎症刺激作用，多数患者排便次数增多，控制力下降，可行肛门紧缩术。但对于直肠脱垂伴发便秘的患者治疗效果较好。5.2.4直肠切除拉出吻合术 手术切除了冗长脱垂的乙状结肠和直肠上段，在腹腔内离断肠管，冲洗扩肛后伸入卵圆钳将直肠远侧端拉出肛外，于直肠前壁齿线处做一切口，伸入卵圆钳将直肠近端拉出后边切边吻合，吻合完毕送入肛内。该手术较前切除术吻合口位置更地位，脱垂的直肠及黏膜切除更完全，黏膜再脱出的可能较小。由于长期脱垂的患者直肠壁增生肥厚，肠断切除后近端肠管口径小，远端肠管口径大，腹腔内双吻合器超低位吻合无法实施。我们采用这一术式治疗多位Ⅲ度直肠脱垂患者疗效满意。5.2.5 全盆腔补片修补术 适于老年盆腔多脏器脱垂，经腹部或会阴手术，在骶骨、会阴体至耻骨间植入补片，支撑直肠、阴道、膀胱。能同时治疗直肠脱垂、阴道子宫脱垂、膀胱脱垂。手术效果好但补片引起的并发症发生率较高。5.3 经会阴手术5.3.1经会阴直肠乙状结肠部分切除术 经会阴部一期切除脱垂冗长的肠壁管吻合。主要适用于不宜经腹手术的脱垂肠段较长的年老体弱病人或脱垂嵌顿病人。对于可复位的直肠脱垂病人应用这一术式要慎重，由于直肠在脱出的过程中，形成了一定的先后顺序，患者麻醉后术者希望按照原样拉出，或拉出脱出时的最大脱出长度，几乎不可能，常可能造成切除不完全。或麻醉后根本无法拉出肠管导致手术无法实施。该手术的风险控制应当注意：在脱出的过程中有无小肠及其他腹腔内容物同时疝入；吻合是边切边缝下进行的，腹腔一侧不在直视下，对于系膜血管的处理应当仔细可靠，吻合口止血要彻底。5.3.2肛管紧缩术 肛门部皮下植入硅胶带或银线、铬线环绕紧缩肛门，12周后取出。该手术能在局麻下完成，操作简单，对年老体弱不能耐受其他手术者，可作为一种辅助性治疗，因不能解除引起直肠脱垂的诸多原因，疗效不满意，复发率很高。国内普遍采用病人自身肛门括约肌或栉膜带紧缩术进行治疗，避免了植入异物后引起感染、皮肤溃烂等并发症。5.4 腹腔镜手术治疗直肠脱垂 随着腹腔镜大肠手术在我国肛肠外科的逐步开展，这一手术方式将会取代传统的进腹常规手术方法，目前全国开展尚少。国外腹腔镜手术治疗直肠脱垂报道较多，有直肠前切除术、直肠固定术、直肠悬吊术及盆底补片植入等多种方法。腹腔镜手术和常规剖腹手术效果无明显差异。腹腔镜手术的优点是操作方便、微创、术中出血少、术后恢复快、瘢痕小、美观、住院时间短以及并发症少。缺点主要是手术效果受技术水平影响较大，它代表了直肠脱垂外科治疗的发展方向。2010年04月25日7392
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