直肠阴道瘘

1女性病人，宫颈癌手术、放疗后，直肠阴道瘘。于南京医科大学附属逸夫医院行切除盆腔中的直肠和游离结肠脾曲的保肛改良Bacon术，并处理闭孔内肌外间隙感染病灶。术中发现瘘口蔓延至两侧的闭孔内肌外间隙相通。经瘘口清除闭孔内肌外间隙的腐烂组织，用石炭酸纱球清除间隙中可能存在的爬行过来的粘膜组织。经腹打开膀胱腹下筋膜外侧间隙，将闭孔内肌戳洞，经耻骨上放置引流管经闭孔内肌（戳洞）至闭孔内肌外间隙。去除白线以上的粘膜，将结肠经肛门拉出。【箭头所指：经肛管瘘口伸进的手指，经闭孔内肌外间隙，再经闭孔内肌（打洞）到膀胱腹下筋膜外间隙。】

患者女性，60岁，宫颈鳞癌放化疗后直肠阴道瘘、瘘口出血致贫血、伴会阴感染疼痛。PetCT怀疑宫颈癌残留。至多家医院就医，均准备给予行姑息性的造口转流治疗，但不能解决瘘口出血、会阴感染疼痛问题。病人遂来逸夫医院行开放与腹腔镜杂交的后盆腔切除术、游离左半结肠的保肛改良Bacon术，将瘘口和怀疑肿瘤残留的标本一并切除，手术顺利完成。术后病人即无会阴疼痛，安然入眠。

直肠阴道瘘是直肠和阴道之间的先天性或后天性通道。主要表现为直肠内的气体和粪便从阴道排出。1、术后要充分暴露会阴，及时清理分泌物，保持会阴干燥。可用红外线或者理疗仪烘烤会阴，促进局部血液循环，达到伤口良好愈合。2、术后三天内禁食，控制排便，必要时给予胃肠外的营养。3-5天后给予流质饮食，正常饮食在1周后给予，以防止过早排便。3、要注意抗感染，可以采取静脉输液，或者口服广谱抗生素。4、饮食要清淡，多吃粗纤维食物，避免吃辛辣刺激性食物、饮酒，加强体育锻炼，提高抗感染能力，保持会阴肛门部清洁。5、避免直肠指检和阴道检查，定期去医院进行检查。1、保持肛周和会阴清洁，每日用温水或中药坐浴。2、注意饮食卫生，多吃水果蔬菜，防止便秘和腹泻，避免对肠道产生刺激。3、术后3-6个月禁止性生活、阴道检查等，同时术后2年内避免阴道分娩。

（一）临床资料病人夏某某，女，37岁，因为宫颈癌术后1年，放疗后7月，阴道排气排便伴会阴部疼痛不已2周入院。直肠指检示：距肛门4cm可触及一大小约2cm左右直肠阴道瘘口，肛门收缩功能正常。入院后CTU（泌尿系统成像）检查提示直肠膀胱阴道瘘。术前肠镜、膀胱镜检查提示直肠与膀胱后壁大小2.0cm瘘口，膀胱无存尿功能。术前Pet-CT检查排除远处转移。（二）治疗结果2024年3月7日于全麻下行保留盆底的全盆腔切除术。术中将结肠经肛门拉出（改良Bacon术），采用带血管蒂的小肠袋（长约15厘米）与阴道口缝合、带血管蒂的小肠代膀胱于腹壁造口术。（三）讨论：既往全盆腔切除术一般不恢复结肠与肛门的连续性，将盆腔中的阴道切除后仅保留阴道口外形（深度约3厘米）。南京医科大学附属逸夫医院率先开展保留肛门功能和阴道功能（15厘米以上）的全盆腔切除术，为病人带来福音。

宫颈癌直肠阴道瘘（荆楚网对我们的报导）接受改良Bacon术免除直肠阴道瘘痛苦荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员於鑫益）女子10年来饱受直肠阴道瘘折磨，四处求医无果，武汉医生妙手补漏，帮助她恢复健康。张阿姨因为2013年查出宫颈癌，后面一直接受放疗。然而，在治疗的过程中出现了直肠阴道瘘。直肠中的气体、粪便等物质，改道从阴道流出，并且由于长期粪便和阴道分泌物刺激，局部皮肤出现溃疡灶及湿疹等情况，给她的身心健康和生活质量带来严重影响，更成为张阿姨的“心病”和难言之隐。但因为肠管、阴道壁受过射线损伤，如果采用传统方式修补的话，在很多医院医生都告诉张阿姨成功率低，要做好失败的心理准备。四处求医无果，经过患友推荐，张阿姨女儿带着她来到武汉大学中南医院结直肠肛门外科。经过结直肠肛门外科专科讨论分析后，针对张阿姨特殊病情，建议采用腹腔镜改良Bacon手术——即将切除受损的大肠，将正常的大肠肛管无张力脱出，待自然愈合后再切除肛门外大肠。“这种手术方式既切除了放疗受损的肠管，同时用正常的肠管覆盖了阴道的瘘口，解决了阴道瘘，避免了肠改道造口。这种手术最初设计是用于治疗低位直肠癌。经过研究与论证，将其应用于这种复杂的直肠阴道瘘中，取得了非常好的疗效。”主刀医生丁召主任医师表示，改良Bacon手术也用于到难治性直肠肛周克罗恩病，并且也取得较好的临床效果。这种手术需良好的团队配合和设计。经过充分的术前准备，丁召主任医师和任相海副主任医师团队为患者顺利进行了腹腔镜改良Bacon手术，将直肠、乙状结肠由肛门拖出体外，恢复相关功能，同时切除病变直肠，两个星期后自然愈合，并为患者顺利切除肛门外多余结肠。“看到妈妈痊愈，我真的是太感谢结直肠肛门外科的医护们了。而且比我预想的出院时间还要短，恢复效果还要好。”5月10日，出院前，张阿姨的女儿高兴地对医护团队说。

部分盆腔恶性肿瘤（宫颈癌、直肠癌、膀胱癌、前列腺癌、阴道癌、肛管癌等）患者放疗后出现难以启齿且以尴尬的临床症状，主要表现为阴道排气、排便、流脓，大便不能自控。直肠阴道瘘（RVF）是指直肠和阴道出现病理性通道，导致肠内容物经阴道排出。直肠阴道瘘临床少见，文献报道其发病率不足1%。直肠阴道瘘的病因有多种，后天性直肠阴道瘘以分娩产伤、炎症性肠病、感染、肿瘤较为多见。放射性直肠阴道瘘是一种少见的慢性放射性直肠损伤晚期并发症，通常发生于肿瘤放疗结束的6~24个月。盆腔恶性肿瘤患者放疗后出现的阴道排气、排便、流脓伴肛门疼痛、便血，若排除肿瘤复发或侵犯阴道，则极有可能是放射性直肠阴道瘘，应进一步咨询专科医生。结合放射史、肛门指检及双合诊，基本可确诊。部分患者需要进一步行肠镜、盆腔MRI或CT检查才能明确。血管闭塞、乏血供、慢性缓慢性进展（出血、溃疡、坏死、穿孔、直肠阴道瘘）是放射性直肠损伤病理学特点，故放射性直肠阴道瘘，一般难以自愈，因此，绝大部分放射性直肠阴道瘘患者需要接受手术治疗。手术治疗方案需要由医生结合患者肿瘤控制情况、瘘口位置、瘘口大小、放射性损伤程度等因素决定。通常有以下几种。1.经会阴直肠阴道瘘修补，手术适应症窄，失败率极高，基本已经被弃用。2.肠造口转流手术，即肠造口手术。旷置病变直肠，期待直肠阴道瘘口自行修复并疤痕愈合（文献报道，其自愈可能性低于10%）。3.放射性病变直肠切除是我们中山六院放射性肠病治疗团队，目前治疗放射性直肠阴道瘘的主流术式。其核心理理念是“切除直肠瘘口，将健康的结肠壁经直肠拖出与肛门吻合，贴合阴道瘘口，富血供组织可疤痕愈合”，以此达到修补目的。该手术方法治愈率高，可让大部分患者恢复经肛门排便机会。但是也有一定的手术并发症，因此，患者术前需要接受医生的专科检查评估。（具体相关检查、治疗注意事项，请参考我的科普号文章）总之，盆腔恶性肿瘤放疗结束后出现“阴道排气、排大便、流脓”等症状，需要引起足够重视。放射性直肠阴道瘘是一种痛苦的疾病，可以会给患者带来生活方面的尴尬和巨大的精神压力。然而，它也是一种可治疗的疾病，应尽量早诊早治。如果您还有更多问题或疑问，请关注我的科普号或线上与我联系。

患者中年女性，因卵巢癌伴转移于当地医院行子宫、输卵管、双附件切除及部分直肠切除术，术后病理提示卵巢输卵管高级别浆液性癌，伴淋巴结转移。术后7天患者进食后发现阴道内流出肠液样液体（粪渣样物质），考虑直肠阴道瘘，保守治疗效果不佳，于术后20天转至我院。造影明确患者存在直肠阴道瘘（如图1）：治疗上给予禁食、静脉营养支持治疗，给予经肛门生理盐水灌肠冲洗。局部冲洗干净后行肠镜检查，发现瘘口，予以OTSC夹闭瘘口（如图2）。复查造影提示患者瘘口愈合（如图3），患者阴道内未再有肠液或粪渣样物质。后逐步恢复经口饮食，均未有再瘘表现，患者出院。

直肠阴道瘘的治疗是外科世纪难题。国外报道的手术途径有多种如：经肛门、经阴道、经前会阴、经前方肛门括约肌、经后方肛门括约肌、经腹（或者腹腔镜）、等等。国外报道的手术方法有多种如：直接清创修补、直肠瓣推移技术、Martius组织瓣转移、阴股沟瓣组织瓣转移、等等。总的来说手术成功率并不高，为50～60%。究其原因，直肠阴道瘘修补术缺少总的理论指导，缺少方法论的科学依据。为此，个人率先提出保持“内胎”的密封性是保障直肠阴道瘘修补术成功的关键。就好比自行车的轮胎一样，外胎再如何加固，内胎不密封，还是要漏气。个人强调直肠壁缺损的修补是保障直肠阴道瘘手术成功的关键。个人率先采用三种手术方法：（1）对较小的直肠阴道瘘，如分娩损伤造成的、或者先天性的直肠阴道瘘，个人率先发展出经会阴切口联合经括约肌间隙的无张力修补术，即将瘘口周围的直肠壁充分游离后，对直肠瘘口清创，行无张力缝合。必要时结合阴股沟皮瓣转移术或者股薄肌转移术。（2）对血供受损、瘢痕过度的直肠阴道瘘，如对宫颈癌放疗后或者直肠癌保肛术后直肠阴道瘘，个人认为需要切除盆腔中的病损直肠，采用结肠代替病损的直肠，才能有效解决难题。个人率先采用腹腔镜或者开放的结肠经肛门拉出的改良Bacon术，获得满意的治疗效果。（3）对较大的直肠阴道瘘，如反复修补手术失败的、或者先天性的、或者外伤导致的直肠阴道瘘，国外的治疗方法五花八门，多采用自体组织移植来“堵”的方法，但仍易失败。个人认为只有采用带血供的、组织胚胎来源相似的肠壁像“补丁”一样修补直肠缺损，保持“内胎”的密封性，才能保障手术的成功，还不致于导致排便习惯改变。为此，对瘘口较大对直肠阴道瘘局部清创后，个人率先采用腹腔镜下取带血供的结肠壁修补直肠阴道瘘的直肠缺损。

直肠阴道瘘（RVF）是直肠和阴道两上皮表面之间的先天性或后天性通道，临床较为少见。主要临床表现为阴道排气排便，严重时大便不能自控。一般无法自愈，大部分患者需要手术干预。由于病变部位局部解剖的特殊性和复杂性，导致手术难度大，若处理不当会导致反复感染、复发率高，往往导致患者难言的病痛，生活质量下降。目前内科及外科均无较好治疗方法，而介入治疗方法创伤小，方法简单，疗效明确。患者，女，50岁，直肠肿瘤放疗术后，出现直肠阴道瘘，每天从阴道排出粪液，生活质量较差。介入封堵后恢复正常生活。