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汪留根主治医师 南阳市第六人民医院 感染肝病科 门诊的脂肪肝患者，大多是年度体检发现，带着“进一步诊治”的体检建议来到门诊。翻阅病友们的检验报告，有的体检项目非常详细全面，有的则尚有欠缺，这个时候就需要根据诊断和评估病情的需要而开具相应的检查。那么脂肪肝的诊断、评估和随访，还需要做哪些检查，以便全面评估病情并监测治疗效果呢？ 病因学检查 通过询问病史，可以排除酒精引起的脂肪肝，了解用药史。肝脏脂肪变性可见于多种原因引起的肝脏疾病，因而初诊患者往往需要做肝炎病毒检查和自身免疫性肝病抗体筛查，以排除最常见的相关病因。 肝脏脂肪变性评估 超声检查简便、价廉、无创，是目前诊断和随访脂肪肝的首选方法，腹部B超对弥漫性脂肪肝的诊断敏感性较高。当肝细胞脂肪变大于30%时，B超就可检出；当肝脂肪变达50%以上时，超声诊断的敏感性高达90%。但B超无法敏感检出轻度肝脂肪变和早期肝硬化。B超检查的结果多为描述性语言，缺乏具体的定量描述，并且不同的操作者，出具的报告重复性有待提高，因而动态比较治疗前后B超结果时，往往无法确切提示肝脏脂肪变程度的变化。 Fibrotouch可以弥补B超在定量肝脂肪变方面的不足。Fibrotouch利用超声在脂肪组织中传播出现显著衰减的特征，通过受控衰减参数（CAP）来定量检测肝脂肪变程度。CAP值比B超和CT更敏感，可准确检测肝脂肪变性＞5%的脂肪肝。并且，与肝活检相比，CAP更少受到抽样误差的干扰，因其检测面积比肝活检组织大100倍；CAP值与脂肪肝及其基础疾病（肥胖、糖脂代谢紊乱和代谢综合征）关系密切，随访过程中CAP值的变化，可在一定程度上反映肝脂肪变和代谢紊乱的好转或进展。 因而在临床上，推荐患者朋友们以B超和Fibrotouch相结合的方式来随访肝脏脂肪变情况。 Fibrotouch还可以同时完成肝脏硬度的检测，从而为及早发现肝纤维化、早期肝硬化提供条件。但瞬时弹性检测技术还有一些局限性：如在肥胖（主要是皮肤至肝包膜距离大于2.5厘米者）、肋间隙狭窄、腹水等患者中，测量失败率高。体质指数＞28 kg/m2，则CAP检测易失败。目前，暂不推荐孕妇接受瞬时弹性检测。 CT诊断脂肪肝的特异性可能高于B超，但价格贵，且患者在检查时需要接触X线。磁共振检查价格最贵，对弥漫性脂肪肝的诊断价值并不优于B超。CT增强扫描和磁共振检查，主要用于验证B超发现的局灶性脂肪肝、弥漫性脂肪肝伴正常肝岛，以及脂肪肝合并肝占位性病变，以免漏诊肝脏恶性肿瘤。 评估肝脏功能、肝细胞损伤 血清肝功能包括多项生化检测，不同的项目反应肝脏的不同功能和损伤情况。 临床、生化或影像学检查不能区分非酒精性脂肪性肝炎（NASH）和单纯脂肪变性，肝组织活检是目前评估NASH的唯一金标准。但由于组织活检的有创性以及缺乏针对性的药物，肝组织活检评估NASH目前在临床上开展并不多见。肝细胞死亡或凋亡过程中产生的细胞角蛋白CK-18片段，对于诊断NASH有一定的准确性（敏感性66%，特异性82%）。CK-18的变化与组织学改善平行，但是对于识别组织学反应不如ALT。 评估代谢综合征 非酒精性脂肪性肝病是代谢综合征在肝脏的表现，代谢综合征的出现，往往提示患者可能已从单纯性脂肪肝发展为脂肪性肝炎。而糖尿病的出现，则意味着这些患者的肝病进展快，肝硬化和肝癌的发病率高。非酒精性脂肪性肝病患者预期寿命缩短，主要死亡原因为心血管疾病和恶性肿瘤。 因而，在诊断脂肪肝的同时还需要进行血糖（糖耐量）、胰岛素敏感性、血脂、尿酸的检测，颈动脉超声检查明确斑块情况、血压情况评估等，明确代谢综合征情况。2019年08月08日1463
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冯根凤主任医师 高安市中医医院 内科 最常见的体检套餐中往往包含有腹部超声，随之出具的报告就可能出现“脂肪肝”的诊断，往往前面还有一些表示严重程度的形容词，如“轻度”，“中度”，“重度”。医生痛斥这种做法，称之为“不靠谱”，并认为“超声报告上所谓的脂肪肝程度完完全全无法用于代表脂肪肝的严重程度，给患者或医生带来了极大的误导”。脂肪肝的养成肝脏是人体的营养中转站，吃下去的食物被消化吸收后顺着血管到达肝脏，经过肝细胞的处理，转变为其他器官能够利用的物质，再输送到全身。若吸收的脂肪超过了肝脏的处理能力，便会沉积在肝细胞内。绝大多数脂肪肝只是良性的脂肪堆积，只有少数患者会有脂肪肝肝炎，这部分患者的脂肪堆积的细胞招来了自身免疫系统的攻击，引发炎症，造成肝脏纤维化，最终走上肝硬化这条不归路。根据目前统计的数据，脂肪性肝炎患者 15 年内肝硬化发生率高达 15%～25%。“是否有炎症，需要高度专业的判断。将这部分情况不是特别良性的患者区分出来是一个至关重要也是对专业要求非常高的事情。@罗祎明医生除了影响肝脏自身的功能外，脂肪肝不仅损害肝脏，还常常伴随代谢综合征、2 型糖尿病和冠心病的发病率显著增高。如果仅从这个角度提示体检人群，发生脂肪肝了，要注意生活方式了，也是一件有收益的事情。但由于这个疾病越来越普及，很多生意人打起了它的主意，在电视上、网上卖一些茶啊保健品啊，号称能防治脂肪肝；一些医疗机构也拿着“重度脂肪肝”的诊断去开药，让患者定期复查复诊，打着慢病管理的旗号，让患者往往花了很多钱，却糊里糊涂。人们的误解除了担惊受怕、花冤枉钱之外，还可能造成病情延误。因为即使是轻度的脂肪沉积，也可能存在炎症，那么其实也是非常需要注意和干预的，如果看到轻度就放松了警惕，将造成严重后果。真正重要的脂肪肝指标就像罗医生说的那样，超声报告中所谓的“轻度”、“重度”只是超声对于脂肪堆积程度的一个判断，并非病情描述，也不反映人们实际需要的干预措施，可以说这个轻度重度的描述与真正的严重程度毫无意义，真正的严重程度应该结合临床症状和其他检查结果加以判断。根据我国指南，查出脂肪肝后，真正需要评估的是定量肝脂肪变、纤维化程度，有无代谢和心血管危险因素及并发症、有无肝脏炎症损伤以及是否合并其他原因的肝病，应在有经验的专科医生指导下进行。相应地，我们真正需要关注的控制指标包括体重指数（BMI = 体重/身高的平方），腰围，血压，甘油三酯，低密度脂蛋白胆固醇，血糖等等，这些指标的糟糕才应该引起我们的重视。这也是对于真正中、重度脂肪肝患者，医生会根据具体情况开一些药预防糖脂代谢紊乱和动脉硬化，甚至需要手术减肥。所以我们不能被超声报告写的“轻度”“重度”迷惑，它不能真正反映肝脏健康情况。真正需要警惕的肝脏杀手1 警惕饮酒超量。男性每天饮用40度以下的白酒75g就算超标（女性每天50g），就会对肝脏造成损伤。2 警惕化学产品，包括皮肤可能接触的农药等，包括化学药品和中草药。特别强调中草药并不是纯天然无毒副作用的，有医院发布数据，中草药导致的药物性肝损伤占所有的药物性肝损伤的20%。3 肝病早预防，肝癌高危人群遵医嘱筛查肝癌。该打疫苗的打疫苗，注意个人卫生和性生活卫生。4 警惕长期缺乏锻炼，饮食不健康。2019年06月11日6027
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2019年05月16日11512
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崔忠敏副主任医师 北部战区总医院 消化内科 答案是肯定的。 在临床上引起脂肪肝的原因或疾病主要分为两大类，第一是长期大量饮酒所出现的酒精性肝病，他的最早期的临床阶段，我们称为酒精性单纯性脂肪肝，另外一类就是非酒精性脂肪性肝病，他的最早期的临床阶段，我们称为非九进行单次性脂肪肝，所以脂肪肝患者一般而言，肝功化验转氨酶水平是正常的，甚至有些中毒，脂肪肝患者刚刚化验转为水平也是正常的，但是在临床工作中，我们的确也发现在相当一部分脂肪肝患者肝功化验转氨酶水平是升高的，而且有些人身高的幅度还是比较明显的，这时就不是单纯的脂肪肝了，应当称为酒精性脂肪性肝炎，或者是成为非酒精性脂肪性肝炎，此时应当及时加用一些保肝降酶治疗，在治疗一段时间以后要复查肝功尽快使肝功能恢复到正常。2019年05月10日4330
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2019年05月02日3199
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 脂肪肝（fattyliver）是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变，是一种常见的肝脏病理改变，而非一种独立的疾病。随着生活水平的提高，脂肪性肝病正严重威胁国人的健康，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病，发病率在不断升高，且发病年龄日趋年轻化。正常人肝组织中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和胆固醇等，其重量约为肝重量的3%～5%，如果肝内脂肪蓄积太多，超过肝重量的5%或在组织学上肝细胞50%以上有脂肪变性时，就可称为脂肪肝。其临床表现轻者无症状，重者病情凶猛。一般而言，脂肪肝属可逆性疾病，早期诊断并及时治疗常可恢复正常。转氨酶是人体代谢过程中必不可少的“催化剂”，主要存在于肝细胞内，当肝细胞因为各种致病因素导致炎症、坏死时，由于细胞膜被破坏，转氨酶便会释放到血液中，引起转氨酶升高。脂肪肝其实不是老百姓所认为的“肝脏表面包裹了一层油脂”，而是因为各种原因引起的以肝细胞脂肪变性为主的临床病理综合征。正常情况下，肝脏所含的脂肪占肝脏湿重的4~5%，若脂肪含量超过了5%，即是脂肪肝。而脂肪肝按病因又分为酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝2大类。很多人都认为，非酒精性脂肪肝是“富贵病”，无需治疗。有人做过10年随访，发现10年之内15% - 25%的非酒精性脂肪性肝炎患者会变成肝硬化，最后死于肝硬化、肝癌的约3%左右，还有一部分人死于冠心病、糖尿病等其他相关疾病。临床上有许多单项转氨酶升高并且排除了肝炎病毒感染、酒精性肝病、休息不好、药物性肝损伤等因素的患者，其病因多半是脂肪肝。至今仍有许多人认为“只有胖子才易患脂肪肝”，据本院朱清静博士介绍：目前非酒精性脂肪肝的发病率已经达到全人群的29%，其中有10%是瘦子。人体自30岁左右开始，脂肪肝的发病率就开始增加， 营养摄入过多、肥胖、过量饮酒、高脂饮食、少动等都是引起脂肪肝的常见原因。很多年轻上班族整天坐办公室，出门以车代步，缺乏锻炼，年纪不大就已经大腹便便。还有不少人喜食麦当劳、肯德基等油炸垃圾食品，这些都会导致脂肪肝的发生。为何瘦子也会患脂肪肝？脂肪肝其实是一种人体代谢性疾病，如果长期吃素不吃肉，身体就会调动体内储存的脂肪，专业术语称之为“脂肪动员”，让蛋白质转化为能量，会导致大量的脂肪酸囤积于肝脏，肝脏由于蓄积了过多的脂肪，超过了其代偿能力，因此，脂肪肝也就形成了。脂肪肝时肝细胞会发生脂肪变性，从而使正常的肝细胞结构也随之发生一些列改变，肉眼观发现肝脏外观呈均匀性增大，外形多无改变，边缘变厚而钝，表面虽光滑但质地如面团，切面呈黄红色或灰黄白色，有油腻感；显微镜下可见肝细胞内外有脂肪浸润，肿大的肝细胞内充满了大小不等的脂肪颗粒，导致肝细胞核被推向一侧，严重者肝脏呈网眼状，根本看不到正常的肝细胞。人体组织的结构通常是与其功能相适应的，由于肝细胞结构遭到破坏，因此肝功能也就异常了。这种结构的破坏不可能通过药物的作用在短期内得到恢复，所以，有脂肪肝存在时，通常转氨酶会很难恢复正常。而且，当前所用的许多降酶药其实质实际上就是“酶的抑制剂”，一旦停药就会反跳，这也导致了“反复降酶，反复肝功能异常”的后果。只有针对病因，才是治疗的根本。所以，治疗脂肪肝不能仅仅依靠保肝降酶药。要想快速恢复肝功能，首要的并非是如何使用保肝降酶药物，就降酶的效果与速度而言，在已知的降酶药中，联苯双脂及五味子是起效最快的，但有反跳率高的副作用。而实际上，肝功能的恢复并非是仅仅靠降酶药，而是需要通过综合调理，包括病因治疗（如合并HBV、HCV感染者需考虑抗病毒等），适当的休息、充足的睡眠、合理的营养膳食等才能达到临床治愈，这也是为什么肝病专家提倡的“三分治、七分养”的道理。肝细胞的再生能力其实是很强的，可以说“肝细胞是人体已知细胞中再生能力最强大的一种细胞”，科学实验证明：即使把正常的肝脏切掉一般，剩下的肝脏仍然可以正常工作，而且可以在短期内完全再生。动物实验证明：把小白鼠的肝脏切除75%以后，只要经过3周便可重新恢复原状，而人类只需要4个月时间就可完全恢复。这说明了肝脏的强大再生能力。当脂肪肝时，如果不合并HAV或HEV等引起肝细胞急性炎症反应的病毒感染，通常转氨酶不会特别高，一般是5ULN至10ULN之间（ULN即正常值上限），超过10ULN者比较少见。有过急性肝炎（例如甲肝）经历的患者都知道：肝功能越接近正常值就越难正常，一次急性肝损伤后肝功能自然恢复的时间至少需要3~4个月，而当前1~2个月临床治愈都是因为使用了类似甘草酸制剂的药物才缩短了病程。由于甘草酸制剂有“类激素作用”，而肾上腺皮质激素具有稳定溶酶体膜、促进粘多糖合成的作用，这就相当于甘草酸制剂促进了细胞膜的稳定，因而，使用这类药就较快的恢复了肝功能，但停药以后多易反跳，因为肝功能正常是依靠药物“强行稳定”而非肝细胞自身修复的结果。特别是当乙、丙肝合并脂肪肝时，肝功能更难以恢复，因为还有病毒持续性复制导致的肝损伤因素。治疗策略：1.脂肪肝的治疗讲究“综合处理”，需要去除病因，如长期饮酒者应劝其戒酒；营养过剩、肥胖者需要严格控制饮食，对合并有糖尿病者，还需要控制血糖。2.调整饮食结构，提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低盐、低脂饮食，尽量不吃或少吃动物性脂肪（如动物内脏）、含糖食物（包括甜食、饮料等）。3.适度的体育锻炼，促进体内脂肪消耗，主要是有氧运动；有氧运动指人在氧气充分供应的情况下进行的运动，例如慢跑、散步、骑车、游泳、登山等等。简单的说：凡运动15分钟后心率能够达到150次/分钟的运动都属于有氧运动。要求每次锻炼的时间不少于1小时，每周坚持3~5次。这个运动量对于肥胖者来说，可能不能耐受，因此需要“循序渐进”，通过有氧运动，消耗体内多余的脂肪，增强及改善心肺功能。4.适当的药物：迄今为止，针对脂肪肝没有特效的治疗药物，常用的护肝降酶药如多烯磷脂酰胆碱、葵花护肝片、还原性谷胱甘肽等均有一定的效果。脂肪肝“可防、可治”，关键在于“高度重视、调整膳食、有氧锻炼、合理用药”。2019年04月29日3825
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