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2022年12月08日
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张耀国康复师 北京康复医院 骨科中心 跖骨骨折作为足部最常见的损伤之一，其中约有70%会涉及到第五跖骨，而第五跖骨骨折端的病例中约80%发生于基底部。若出现此情况，受到外力后引起局部疼痛、肿胀、活动受限后，严重的甚至会出现畸形，按压会有骨擦音或者是骨擦感，要高度怀疑骨折的可能性。 ? ? 为了明确诊断拍个普通的X线光片，既可以明确有没有骨折的情况又可以明确骨折有没有错位的情况，从而指导下一步的治疗方案就完全可以。 位置好的完全可以选择保守治疗进行支具或者是石膏托外固定，但对于跖骨骨折错位非常严重，估计愈合比较困难或者即使愈合了对将来功能影响比较大的，还是需要积极的进行手术治疗。部分患者不加以重视或治疗不当，极易引起足负重发生改变，延迟愈合、骨不连，远期将带来如关节疼痛、关节功能障碍等并发症。 （一）剖析：第五跖骨位于足的最外侧，是外侧纵弓及足横弓的重要组成部分，在足部应力传导、负重缓冲及维持侧方平衡方面起着至关重要的作用。① 第三腓骨肌腱，止于跖骨干部;?② 腓骨短肌腱，止于跖骨粗隆部;③ 跖腱膜的外侧束止于跖骨尖部。 唯一有外来肌腱附着的跖骨（腓骨短肌和第三腓骨肌），它与跖腱膜有很强的韧带连接，跖侧和外侧软组织很少。 血供情况：粗隆血供来自于多条干骺端血管和滋养动脉分支，而近端骨干的血供仅来自于从中间骨干进入骨内的滋养动脉，这就在干骺端和骨干交界处形成一个血供的“分水岭”，从而使该部位骨折发生延迟愈合和不愈合的风险增高。 （二）损伤机制：其损伤机制主要是前足的内翻和?( 或) 暴力内收时的肌腱牵拉，常与踝关节外侧副韧带损伤伴随出现，也常发于外踝尖部撕脱骨折：①跖腱膜的外侧束所致 - 明显移位的几率小②腓骨短肌腱引起 - 其移位的几率较大 多数患者患者可能这样描述病史：参加一定运动时，或在完成某个特殊动作后，突发足外侧缘出现急性疼痛。经观察多会在患足外侧缘有肿胀和瘀斑。触诊第五跖骨基底部时引发疼痛。 （三）伤体检查：体格检查应包括以下几点： §?直接触诊第五跖骨基底部：该区域疼痛应怀疑有损伤。 §?直接触诊跖附关节复合体：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。 §?被动跖屈-背伸每个跖骨头：出现疼痛可能为Lisfranc损伤。 诊断要点：患者在第五跖骨底部突然疼痛，足踝有明显外伤史。体格检查显示第五跖骨底部有压痛，常伴有瘀斑和部???位肿胀。首选X线片检查(如图5)，应包括正位、侧位和斜位，必要时可增加踝关节正侧位。伤后评估必须包括腓骨远端和韧带外侧结构的完整评估，外踝处肿胀明显时行踝关节MRI进一步明确外侧副韧带损伤程度。 （四）第五跖骨：1.Dameron 和Quill 把第五跖骨基底部分为三个区域:?? §?I?区：为第五跖骨基底粗隆部的骨折，常为撕脱骨折。? §?II?区：为第五跖骨基底干骺端骨折，骨折常为横形，又被称为Jones骨折。该区骨折可累及4、5?跖间关节面。 §??III?区：为干骺端以远15mm近端骨干的骨折。常为疲劳骨折。? 2.Torg 等根据影像学检查和愈合潜力将第五跖骨近端骨折分为 3 型： §??I型：急性骨折，骨折线边缘清晰，无髓腔硬化表现，通常只累及外侧皮质。? §?II型：延迟愈合，骨折线累及双层皮质，伴有骨膜下成骨、骨折线增宽以及髓腔硬化表现。? §?III型：骨不连，骨折线在X线上透光，伴有骨吸收和硬化骨闭塞髓腔表现。 3.Lawrence 等根据骨折部位把第五跖骨近端骨折分为3区（最常用）： §?Ⅰ区：骨折是跖骨粗隆部撕脱骨折，发生率最高； §?Ⅱ区：骨折是干骺端与骨干连接部骨折，又称Jones骨折，因血运原因容易发生不愈合； §?III区：骨折是跖骨干部的疲劳骨折，多见于运动员 4.第五跖骨Ⅰ区骨折分型：Ekrol等把第五跖骨Ⅰ区骨折按部位从近而远又分为3个类型：（如图所示） §?1型：是粗隆尖部骨折； §?2型：是从第五跖骨基底到第五跖骨-骰骨关节面的斜形骨折； §?3型：是通到第四跖骨关节面的横行骨折。 （五）治疗方式： 目前主要治疗方式分成两种即保守治疗，手术治疗第一种保守治疗：采用冷敷、制动、抬高患肢、矫形器具、外固定等方式。 外固定方法： §?弹力绷带固定 §?膝下短腿石膏固定 §?矫形支具固定 §?穿步行靴固定 ?其中：①对无移位的第五跖骨基底部1区骨折的治疗可以选择使用步行石膏、空气靴或有保护负重的弹力绷带进行对症治疗，直到不适消退为止；②第2区骨折的非手术治疗包括短腿石膏外固定不负重或部分负重6-8周。过去，1区、2区骨折可以采取保守治疗，3区有症状的应力性骨折、骨不连应积极手术治疗。目前，非移位的1区、2区骨折保守治疗效果良好，对于移位的1区、2区骨折(涉及关节面或有台阶出现)，手术治疗要优于保守治疗。虽然还存在争议，但大多认为，对于要求较高的患者（如运动员）即使无明显移位也提倡手术治疗。 需要手术治疗 延迟愈合与不愈合患者； §?骨折移位超过2 mm； §?累及第五跖骨远端-骰骨关节面超过30%； §?生活活跃或运动员对早期活动期待。 （其中-Shereff 指出当跖骨骨折矢状面移位＞3～4 mm 及矢状面成角＞10°时应手术复位。?-Rammelt 等指出，第 一、五?跖骨的移位性骨折无论发生在水平面还是矢状面，都应手术矫正，避免创伤性拇外翻或第五趾内翻引起的足底压力分布变化，因为其畸形愈合的不良影响会妨碍负重和穿鞋。-Polzer H 等进行的一项循证医学研究，推荐分型：干骺端骨折和干骺端-骨干骨折。治疗：①干骺端骨折指骨折线不超过第四-五跖骨间关节远端的骨折类型，这种骨折无论其粉碎、移位程度及关节内受损情况，以保守治疗为主；②而干骺端-骨干部位的骨折则相对复杂，无论骨折线到达第四-五跖骨间关节的远端平面还是仅局限于骨干部位，似乎早期手术固定都更能使患者受益。） 第七版外科学曾指出：第五跖骨基底由于是松质骨，常因腓骨短肌猛烈收缩而发生骨折，单纯的第五跖骨基底部骨折在足外翻位用绷带固定或石膏固定4-6周即可进行功能锻炼。??? 手术治疗的目的：恢复长度、关节面平整，纠正移位、成角及旋转畸形，达到解剖复位。 第二种手术治疗方法有：内固定伴植骨，空心钉、张力带、钩钢板等。 ????1）传统内固定方式： §?克氏针及张力带固定 §?空心螺钉固定 §?空心螺钉髓内固定 §?微型锁定接骨板固定 §?骑缝钉固定? ?????2）新型内固定方式： §?实心螺钉髓内固定 §?可吸收螺钉固定 §?微型钩钢板固定? A.克氏针固定传统的固定方式，单纯克氏针固定操作简单，但无断端加压且固定不牢靠。 克氏针钢丝张力：固定第五跖骨基底骨折既牢靠又经济，可直视手术，更容易达到解剖复位；符合生物力学原则，增强骨折端的压应力，促进骨折愈合；牢靠的内固定，且不固定任何关节。但钢丝张力带固定，有时会发生钢丝断裂，钢丝对骨组织切割等缺点，所以在钢丝的选择上需合适。 B.经皮空心钉固定适合于骨折块较大，移位较少，骨质好的患者。具有微创损伤小、不干扰局部的血运、固定牢靠、恢复快等优点。操作要点：操作要在透视监视下进行，且导针一定要从尖端打入，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。?C.微型锁定钢板螺钉固定固定坚强，术后可以佩戴前足减压支具早期活动?，适用于骨块较大，要求较高的患者。弊端是费用较高，需二次取出。操作要点：板钉直径以2.0 mm为宜，远近端至少保证2枚螺钉。 D.骑缝钉固定固定强度可靠，且操作方便，有效避免了螺钉操作时骨折块爆裂的风险，其弊端有： §?没有骨块间加压作用，适合小骨块； §?不锈钢材质需二期取出。 操作要点：先以克氏针临时固定后再行骑缝钉固定，根据情况采用1-2枚，避免针穿入关节面。 E.实心螺钉髓内固定——新的选择避免空心螺钉固定本身的不足：插入导针断裂、反复插入导针削弱皮质骨和松质骨、空心螺钉固定强度不足。 F.可吸收钉固定适合骨质好、骨块较大的患者，无明显应力遮挡、避免二次手术是其优势，但其固定强度较金属螺钉差，骨质疏松患者应尽量避免使用以免螺钉松动或脱出。操作要点：直径以2.7 mm螺钉为宜，钉头要做埋头处理以免刺激皮肤，且在第四、五跖骨间连接以远穿出对侧骨皮质，这样生物力学强度最佳。 G.微型钩钢板固定——一种新的有效手术方法适用于第五跖骨基底部I区和II区骨折（移位﹥2毫米）或者伴有小的粉碎型撕脱骨折块。第五跖骨基底骨折应用钩钢板固定法治疗更为牢固可靠，且应力性能好；对于粉碎骨折、移位较明显的骨折，钩钢板法尤其具有明显优势，钩钢板的尖头钩可牢固抓持粉碎骨块，实现可靠复位，能更有效缩短患者住院时间、促进骨折愈合、恢复患足功能、促进早期功能锻炼，疗效显著且安全性高，是治疗第五跖骨基底骨折的一种安全有效的方案。设计：微型管状的钩板的最后一个孔被设计成可充当用于压缩作用的钩，抓粉碎骨折块，防止移位，并且在基底部可以控制旋转稳定。 3)术中内固定失败原因：拧钉暴力大，螺钉直径较大，骨折快较小、薄，以及骨质疏松：①螺钉拧入后后骨块爆裂；②螺钉松动，固定不牢。 4）补救措施： §?结合张力带钢丝 §?结合缝线固定 §?辅以克氏针固定 §?改行微型锁定钢板螺钉 §?改行骑缝钉固定 5）骨折术后处理： §?螺钉固定术后一般需石膏或支具制动6周，根据复查X片情况决定何时下地； §?6-8周内，患者可活动关节并小心地进行力量锻炼，6-8周后复查X线，表现为骨折已愈合后方可去除保护靴及负重； §?锁定钢板固定，如术中觉固定坚强，术后不需制动，可以佩戴支具早期下地。 §?前后位、侧位及斜位X线均表现为完全愈合后，可进行各种活动及竞技运动，恢复竞技运动时，应使用功能性护具进行防护。? 6）并发症： §?再骨折和骨折不愈合多因为使用了较细的螺钉，生物力学证明，直径小于4.5mm的螺钉比粗螺钉更脆弱； §?使用最大直径的螺钉，并且所有螺纹都穿过骨折线，这种方式固定可以达到最佳的生物力学效果； §?再骨折和骨折不愈合的常见原因包括患者过早负重，也见于专业运动员在骨折愈合前恢复进行竞技运动。? ?1.骨折不愈合的原因： §?重视不足，尤其是Jones?骨折； §?石膏、矫形支具、弹力绷带等外固定方法固定不牢； §?由于解刨特点，近端血运较差，同时基底部是多种肌腱、韧带的附着点，容易再移位，导致骨折的延迟愈合和不愈合。 2.骨折不愈合的处理如骨折超过2个月，因断端分离及骨吸收而出现不愈合，因其骨质发生废用性疏松及断端骨缺损的因素，应使用锁定接骨板螺钉以达到坚强固定的目的，同时应根据情况进行断端植骨以促进骨折愈合。 转载于 好医术2021年11月11日3456
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