支原体肺炎

崔小胖课堂开讲啦，拿好本本坐端正。如常一样，诗人的基因又开始骚动了。                                     狡猾的支原体                                  新中国崔小胖（1988-）         支原体咳频且隐，临床症状重难寻。肺部体征无显现，影像异常令人惊。        密咳连连声不断，难觅其踪隐又深。高热胸痛皆相伴，唯有影像露真形。         淡片阴影增密度，肺纹增粗显分明。治疗需得及时行，莫待病情再加重。支原体（MP）感染全年散发，我国北方以冬季、南方则以夏秋季为多，每3~7年有一次流行高峰。在社区、但近年来流行趋势有“紊”的表现，去年全国范围内支原体流行，就目前进入10月份以来，临床支原体肺炎又在“爆发性”增长。短短几天，医院又到了一床难求的地步。而且是全人群感染（家庭式爆发）。什么是支原体？怎么传播？介于细菌和病毒之间的微生物，支原体属，是能够进行自我复制的、有能力在体外不依靠活体细胞而生存的最小微生物。MP患者是主要的传染源，通过飞沫（口罩的重要性体现出现了）经呼吸道传播，各年龄段人群对其普遍易感，儿童则是最易感的人群。什么症状呢？（这里就体现出支原体的狡猾了）狡猾一：肺部听诊（医生临床判断肺炎的基本依据）：典型可闻及固定中西湿啰音（典型症状），尤其以背部两次下方及脊柱两旁较多。但是在支原体这里不太适用，因为狡猾的支原体“进化到”肺里面听诊完全没问题（无啰音/无喘鸣/无痰鸣），但实际上肺里面已经大片“实变(白肺）”了。狡猾二：提到肺炎的症状？家属第一反应是什么？咳嗽呗！没错，就是咳嗽。而且支原体典型的咳嗽时，剧烈咳嗽，类似于百日咳的咳嗽。但是支原体又“变了”，临床不少于10%左右的孩子，单纯发热，而且发热也“狡猾”，可能烧1天，你吃了药，体温正常2-3天了，在你以为痊愈的时候，突然又高热。狡猾三：如何判断痊愈了呢？通常意义上“不烧了，咳嗽明显好转了”基本痊愈了。但是支原体又开始搞事了，体温正常好几天，咳嗽基本消失了，复查肺部CT反而显示进展了。肺部恢复情况明显落后于临床症状。面对狡猾如一、二、三等如何向家属解释呢？下面是日常工作中存在的对话（没有针对任何人，只是举例）患儿一：家属说，孩子咳嗽好几天了，吃了几天止咳消炎药了都不见好，怎么办呢，崔小胖你给看看？崔小胖：各种问诊，听诊下来。的确没有明显异常，除了咳嗽，没有任何其他症状，孩子精神、饮食倍好。这时候针对目前尤其是进入10月份以来的门诊经验，我的建议是做一个肺部CT或胸片。家属说（家属懂得越来越多，说明国民素质越来越高）：崔大夫，你听诊肺里面有事吗？不是没事吗？前面几个医生也说没事？有必要肺部CT吗（费钱不说，孩子还吃射线）。崔小胖会顶着压力（我也不能确定百分百是肺炎）解释上面的情况。结果会有两部分，一部分家属半信半疑的接受肺部CT，结果也有三种，一种证实是肺炎，找到原因了，家属松了一口气；一种是没有肺炎，家属没有说其他的开药回家继续口服药物；还有一种（崔小胖的压力就在这），家属一看没有肺炎，本来就不太想做，结果肺里面没事，家属情绪会很大，极端家属上来一个投诉。这种事情，崔小胖只能说，这种检查，确实不能百分百做到准确预判，但是确实很有必要，一部分孩子会吃亏了，但是很大部分孩子会因为发现即使获益。患者二：家属说，孩子发热好几天？也吃药了，也打针了？还是反复烧？怎么办？会不会把孩子烧坏了？崔大夫赶紧给看看。崔小胖们：详细查体及问题，查看化验等，确实没有发现明显感染灶。怎么办呢？我的建议积极寻找感染灶，而目前的门诊就诊形势，支原体这一块占有很大比例，所以我建议现在呼吸道开始找病灶，完善胸片或CT(如果孩子能配合首选）。家属说（现在家属懂得越来越多）：崔大夫，肺炎一般不都有咳嗽吗？我家只发热，会是肺炎吗？有不明白提出来，很正常。这也是大部分家属的疑惑。崔小胖们：会耐心解释，不明原因发热的诊治流程等等，其中影像学检查就是其中重要的一条。结果也和上面一样，查出肺炎家属送了一口气（崔小胖医术还行）、没有查出来（大部分家属心里默默画圈圈，少部分家属直接当面画圈圈）。在这里我说一句话吧，说错了大家也多理解。因为我也身兼多个身份：医生、患者（自己生病看病时）、患者家属（家人不舒服时）。各行各业大部分从业者，都是因为热爱，才从事的，我不否认医疗行业的少许“坏豆"。但是我相信医疗行业工作者中绝大部都心存仁心。我们要明白一个事情，我和你无冤无仇，为什么不给你好好看病，非给你往坏里看呢。如果有这样的人，他不应该叫做坏医生，而应该叫做坏人。本文只作为科普，也就代表崔小胖自己的工作总结及经验，不作为大家看病的依据。后面崔小胖，会分享如何诊断以及治疗、预后等等。拜托大家一个事：多多关注、分享、点赞。

前几个月住院的肺炎清一色的都是支原体肺炎，反复高热、频繁剧烈的咳嗽、肺实变、大叶性肺炎、胸腔积液，真是太多了。很多患儿也都是给了阿奇霉素治疗，但事与愿违，用了几天阿奇霉素还是烧，最后加激素退烧，特别严重的还用了人免疫球蛋白、甚至支气管镜治疗（家长口中的“洗肺”）之前阅读文献就知道亚洲支原体对阿奇霉素的高耐药率，今年真是领教了，少部分患儿用了阿奇霉素效果还是可以的，但大多数支原体肺炎的患儿用了阿奇霉素3天还是烧、症状没有改善，最后也都无奈的加了激素。有了之前阿奇霉素治疗效果差的经验后，后面住院的支原体肺炎患儿，尤其是8岁以上的儿童，很多我都是直接给了口服多西环素的治疗方案，效果还是不错的，口服的3天之内都退烧了，而且后面也没有加激素，顺利出院。多西环素并不是什么新药，它属于四环素类药物，但因为对“四环素牙”的担心，导致很多临床医生不敢用，8岁以下不敢用，甚至8岁以上也不敢用。最新的国内儿童肺炎支原体诊疗指南（2023）对于多西环素是这样说的，由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童，8岁以下儿童属于超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。很遗憾，绝大多数的临床医生为了安全起见，基本上会规避风险，还是都在用阿奇霉素，即便耐药，也还是继续使用，甚至使用第二轮、第三轮，因为国内指南说了，属于超说明书用药，而且可能有副作用，临床医生不愿意冒险给患者使用，所以最后很多患者还是接受了几轮的阿奇霉素和激素治疗。多西环素，和其他四环素类药物不同，是唯一能用于8岁以下儿童的四环素类药物，虽然8岁以下儿童重复使用或长疗程使用四环素类药物，可引起永久性牙齿变色，但多西环素不太容易与钙结合（这种结合方式可导致牙齿变色和骨生长发育迟缓），短疗程使用，多西环素引起牙齿染色的风险很低，所以，美国儿科学会允许所有年龄儿童使用多西环素，疗程≤21天。由于支原体肺炎阿奇霉素的高耐药率，相信多西环素取代阿奇霉素指日可待。参考资料：UTD儿童肺炎支原体肺炎的合理分步方法-科学指引(sciencedirect.com)多西环素治疗儿童大环内酯耐药肺炎支原体肺炎的临床疗效-PMC(nih.gov)

1.肺炎支原体抗体IgM阳性，不代表本次症状就一定是支原体引起的。2.肺炎支原体抗体IgM阴性，不能排除本次症状和肺炎支原体无关。3.如果症状早期（1周内）化验肺炎支原体抗体IgM阴性，症状出现1周后复查肺炎支原体抗体IgM阳性，到需要考虑支原体感染的可能性。4.对于不需要住院治疗的肺炎儿童，通常没有必要抽血去检测肺炎支原体抗体IgM，因为无论阳性还是阴性，都不能确诊或排除支原体感染。5.诊断支原体肺炎，需要结合年龄、症状特点、影像特点(有时候不需要拍片)、肺炎支原体核酸结果综合评估，对于症状疑似支原体感染的儿童，有条件的医院可以做肺炎支原体核酸检测。6.对于没有肺炎的儿童，只是上呼吸道感染、支气管炎，都不需要用药去治疗肺炎支原体。7.阿奇霉素通常作为儿童支原体肺炎的首选药物，如果治疗有效的话，口服3天或5天足够，不需要间隔几天再吃第二轮、甚至第三轮。8.如果阿奇霉素应用3天，仍有发热，要考虑支原体对阿奇霉素耐药，果断更换多西环素，而不是无效的情况下，继续使用阿奇霉素，然后还要吃第二轮、甚至第三轮。9.肺炎支原体核酸对诊断支原体感染的敏感性和特异性高，但确无法区分是否为正常呼吸道定值，一定需要结合症状综合判断，既往感染过肺炎支原体的儿童，肺炎支原体核酸阳性平均会持续7周时间，最长可持续4-7个月。10.没有循证依据认为雾化对于支原体肺炎的咳嗽有帮助。11.多数支原体肺炎的儿童，不需要住院治疗，口服阿奇霉素无效的情况下，口服多西环素通常可以避免输液和住院.12.支原体肺炎，可以混合病毒感染，如：鼻病毒、腺病毒等，混合其他病毒感染的支原体肺炎，发热病程更长，且可能会出现多西环素治疗失败。13.在支原体肺炎病程10天内，不太容易合并细菌感染。14.对于多西环素治疗失败的儿童，常常提示混合感染或人体过强的免疫反应，可能会需要使用激素治疗。15.支原体肺炎影像出现肺实变、大叶性肺炎、胸腔积液常见，但绝大多数儿童不需要支气管镜治疗(“洗肺“)，肺炎的影像通常会在4-8周内消退。

今冬肺炎支原体感染流行，导致许多支原体肺炎发生，尤其儿童。大家对于阿奇霉素治疗肺炎支原体感染形成共识，但是阿奇霉素并不是肺炎支原体感染的唯一选择，也不是最佳选择。大环内酯类药物可以治疗支原体感染，这类药物包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。由于药物副反应，红霉素和罗红霉素这两种老药目前临床使用在减少，由于胃肠道反应重，克拉霉素的使用也受到一定限制，所以阿奇霉素成为大环内酯类药物使用中的主角。由于阿奇霉素的长期反复使用，尤其在儿科病人（其它类型药物在儿科使用受到限制，见下文），肺炎支原体对于其耐药率逐年升高，文献报道我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率近90%（美国10%），其中对阿奇霉素耐药率更高。所以阿奇霉素并不是肺炎支原体感染治疗的最佳选择。除了大环内酯类药物，还有两类药物能够很好治疗支原体感染。一类是喹诺酮类药物，包括左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等。按照说明书，这类药物最大缺憾是不适合18岁以下儿童，因为药理上它们可能影响软骨发育（影响孩子长个）。还有一类药物是四环素类药物，包括多西环素、米诺环素，奥马环素等。按照说明书，这类药物最大缺憾是不适合8岁以下儿童，因为药理上它们可能影响牙齿发育（四环素牙）。因此适合已经换牙的小朋友。对于18岁以上成人肺炎支原体感染，首选左氧氟沙星或莫西沙星，其次米诺环素或多西环素。对于8-18岁儿童肺炎支原体感染首选米诺环素或多西环素。对于8岁以下儿童（以是否完全换牙为界），考虑到耐药率高的原因，可以考虑克拉霉素或罗红霉素，或静脉红霉素，其次阿奇霉素。疗效不好的重症患儿，医生评估是否使用其它药物。

当大规模的新冠病毒感染落幕时，不管是医务人员，还是每个普通老百姓，都期待着2023年冬季是一个健康、开心的冬季。但随着气温的波澜起伏，支原体肺炎、流感接踵而来，出现不断变异的新冠病毒、流感、肺炎支原体感染等多种呼吸道疾病叠加流行的局面。冬季是传染性疾病的高发季节，从上海市肺科医院的门诊情况来看，既往就诊的多数属于老年患者，特别是有基础疾病的老年人，但今年的患者群体出现显著的变化，20岁左右的青年人占了很大的比例（近30%）。结合沪上多家人满为患的儿科门诊，今冬沪上肺部传染性疾病的流行病学出现了很大的变化。两周前，一个朋友打电话给我说：他家女儿，14岁，已经发烧3天了，体温最高39℃，在家中服用美林退热治疗，但体温反反复复，要求到我院就诊。门诊拍摄胸片没有发现异常，做了血常规检查没有发现有白细胞、中性粒细胞比率升高，考虑病毒导致的上呼吸道感染，嘱患儿回家多喝水，多休息，继续居家对症处理，感冒的恢复也是需要一段时间的。一周后打电话回访了一下，小朋友已经痊愈了。如何自我观察、要不要输液、要不要用上抗生素……对普通人可能都是比较难懂的问题。传染性疾病是一类可防可治的疾病，在没有被传染之前要“严防死守”，被传染后要“积极就医”。俗话说：“无病一身轻，有病事难行。”所以，“防”在“治”前面，预防大于治疗。呼吸道传染病的个人防护措施主要有两大方面：一为物理防护，减少与病原微生物的接触；二为提高自身免疫力，增强对疾病的抵抗力。主要的物理防护方法勤洗手：呼吸道传染病患者的鼻涕、痰液等呼吸道分泌物中可能含有病毒，通过手接触这些分泌物后，再触摸口、鼻、眼等部位，可能会将病毒传播给健康人。最新研究显示手部卫生可以使呼吸系统疾病减少11%。保持身体距离：来自16个国家的172项研究，经荟萃分析显示发现暴露个体的接近程度与感染风险有很强的相关性，距离越远，感染的风险越低。身体物理距离大于或等于1米时，病毒传播率降低。保持不同个体之间的距离，有利于减少病原微生物的传播，减少传染性疾病的发生。戴口罩：呼吸系统传染性疾病，主要通过呼吸道传播与接触传播进行传染，戴口罩可以切断呼吸道传播途径，有效预防传染。防止传染性疾病的口罩主要有医用外科口罩和N95口罩。研究显示，使用N95口罩、一次性外科口罩或类似的可重复使用的12-16层棉口罩，与感染风险的大幅降低相关，佩戴口罩的感染风险为3.1%，未佩戴口罩的风险为17.4%。老年人、儿童、孕妇、慢性病患者这些高风险人群要尽量少去人群密集的公共场所，尤其是空气流动不畅的这种密闭场所，减少可能与患病人群的接触机会，前往环境密闭、人群密集场所或乘坐公共交通工具时，建议要佩戴口罩，并注意及时更换。居家需经常开窗通风，确保室内空气新鲜和流通，可以有效减少病毒在空气中传播的机会。提高免疫力的手段坚持锻炼：健康的生活方式是增强身体素质、提高身体抵抗力的重要保证。适当的体育锻炼可以增强身体的免疫力和心肺功能。研究显示定期适度运动可降低感染发生率。然而，长时间的剧烈运动会导致免疫功能各个方面的暂时抑制。还有就是锻炼了，因为身上热，不能这时候来一杯凉水或者冰水喝一喝，也不能因为天气热，就在风口那儿吹吹风，这些都会导致整体正气的下降而出现呼吸道感染。此外，不同人群的锻炼方法也大不相同，比如老年人，尤其是一些有基础疾病的患者，可以散步、打太极拳、八段锦，更进一步可以慢跑，一切以个人能够耐受为原则；身体基本健康的成年人，可以做一些适当的力量锻炼、长跑等等；对于儿童，则推荐跳绳、广播体操等活动。补充营养和维生素：饮食是最主要的获取维生素和微量元素的途径，确保饮食均衡多样，包括各类食物，如蔬菜、水果、全谷物、鱼、肉类、豆类等。不同食物中含有不同种类的维生素和微量元素，多样化的饮食有助于满足身体对这些营养元素的需求。此外适当增加水分和维生素（如善存片）的摄入，有助于增强身体的免疫力，预防呼吸道传染病。接种疫苗：接种疫苗可以有效减少感染，即使感染了，也可以减少发病，即使发病也可以减轻疾病的严重程度。国家免疫咨询委员会流感疫苗接种技术工作组建议在流感季节优先为以下高危人群接种疫苗：（1）医护人员，包括临床医生和护士、公共卫生专业人员和检疫专业人员；（2）为大型活动提供服务和支持的志愿者和工作人员；（3）居住在疗养院或福利院的人以及照顾弱势、高危人群的工作人员；（4）在人口密度高的环境中工作的人员，包括幼儿园和中小学的教师和学生，以及囚犯和监狱工作人员；（5）流感高危人群，包括≥60岁的成人、6-59个月大的儿童、患有合并症或基础疾病的人、6个月以下婴儿的家庭成员和照顾者以及孕妇。不管是打肺炎疫苗也好，还是打流感疫苗也好，还是新冠疫苗也好，最好不建议同时来打，至少是打了一种疫苗以后，隔两三周以后，因为打完疫苗还需要观察是否有过敏反应，是否有其他一些不良反应，没有问题的话再打下一支疫苗。药物使用：需要说明的是机体抵抗力通过饮食、运动、睡眠都不能进行调整的患者，才应该给予药物增加机体抵抗力，通常来说健康人并不需要提高免疫力。提高免疫力的药有很多，常用的包括：①玉屏风颗粒：玉屏风颗粒的主要成分是黄芪以及白术、防风等成分，是可以帮助有效提高人体免疫力，主要针对有效改善体虚易感风邪的人群；②匹多莫德颗粒：匹多莫德颗粒可以帮助有效预防感冒，还可以帮助有效提高人体免疫力，还可以帮助增强体质，效果是非常不错的；③脾氨肽颗粒：脾氨肽颗粒是可以帮助有效增强人体体质，还可以帮助有效提高人体免疫力，用来对抗流感。其他的一些被传的神乎其神的药物，如胸腺肽、丙种球蛋白等，但是一般人群不建议使用这些药物，这些药物是给予久病、抵抗力严重下降或者发生恶液质的病人。呼吸系统传染性疾病的治疗建议当然，预防不等于不生病，在传染性疾病流行的大背景下，特别是老年人、儿童、孕妇、慢性病患者这些高风险人群还是有感染的可能性。一旦出现呼吸道症状，比如说咳嗽、咳痰、流鼻涕、喉咙痛，发热、乏力等不适，就提示我们可能感染了某些传染性疾病。针对当下呼吸系统传染性疾病的治疗提几点建议：①先观察：如果除了呼吸道症状，一般身体情况比较好。这种情况多数为急性上呼吸道感染，且以病毒感染为主，没有特效药，可以在家里对症治疗，一旦出现精神不好、喘息、咳较多黄痰、呼吸增快等，建议及时到医院就诊。②就近就医：绝大部分患者、患儿到家里附近的医院就诊就可以，因为呼吸道感染是最常见的疾病，所有的医疗机构都有诊疗能力。③输液不是必须的：绝大部分呼吸道感染不需要输液，口服药就完全可以了。④抗生素的使用慎之又慎：当下呼吸系统传染性疾病，病毒性感染占很大比例，而抗生素对病毒感染是无效的。支原体引起的上呼吸道感染大多数是自限的，不需要治疗，自己就能好，这个时候不需要用任何抗生素。对于支原体感染引起的下呼吸道感染，就是支原体肺炎，还是需要用抗生素的。针对当下呼吸系统传染性疾病的发生，预防在先，戴口罩，勤洗手，提高自身免疫力，减少病原微生物感染的机会。当然一旦出现呼吸道症状，还需要积极对症处理，需要强调的是，自行用药一定要严格遵照药物说明书，如果还是无法确定，可以网上求助医生。如果经过对症治疗效果不佳，或者病情有加重的趋势，特别是有基础疾病的患者，需要去医院就诊，进行胸片或者胸部CT检查，排查有无肺部感染的情况，通过病原微生物的检测，确定感染源，可以有效地指导医生下一步的治疗措施。

支原体肺炎的临床表现，大致可以分为以下四个阶段。首先早期感染，一般要经过2-3周的潜伏期，很多病人没有症状，有症状的病人就进入初期，表现为咽痛、头痛、发热、乏力、咳嗽等，一般是上呼吸道感染的症状，发热是轻到中度，体温不会超过38.5℃。到第二阶段就会表现为明显的呼吸系统的症状，会表现为刺激性的咳嗽，仍然有发热，咳嗽以夜间为重，尤其平躺、平卧位会明显加重，而且会以干咳为主，少数会咳少量的黏液痰，咳嗽剧烈的时候会咳痰带血。到第三阶段病情会加重，出现呼吸困难、胸痛、发热，一般可以持续2-3周。到第四阶段就会进入恢复期，一般经过用药以后体温会逐渐下降至正常，会留有少部分的刺激性的咳嗽及咽部痒感，直到症状逐渐缓解。

支原体是一种类似于细菌的病原微生物，可以引起支原体肺炎和盆腔炎等妇科感染。病毒则是比细菌更小的病原微生物，一般在普通显微镜下看不见，只有通过电子显微镜才能发现。由于支原体具有像细菌一样的结构，所以抗生素对支原体效，但是，抗生素对病毒无效。普通感冒大约70%是由病毒引起的，所以，一般情况下，治疗感冒不需要使用抗生素，使用了也不会有效。相比较而言，支原体比病毒要脆弱的多，通过高压消毒、紫外线照射、75%的酒精和84消毒液都可以杀死支原体，而杀灭病毒需要使用高温加热、脂溶剂和擦拭等手段。

近期支原体肺炎高发，越来越多的自媒体科普阿奇霉素，这类非专业人士的“科普”左右着很多患者的用药选择，但从专业的临床指南来说，因为国内支原体对于阿奇霉素高耐药率，阿奇霉素已经不作为治疗首选了。目前治疗成人支原体肺炎首选两类药：四环素类（多西环素、米诺环素等），呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星等）。