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熊子云副主任医师 仙桃市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科 慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。 病因 慢性化脓性中耳炎常见的病因有： 1.急性炎症迁延不愈 急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强，患者的抵抗力低，病变迁延至慢性，此为常见原因。 2.咽鼓管功能异常 咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多，但其确切关系尚不清楚。 3.病变严重、深达骨质 急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重。 4.邻近器官病变 鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作。 5.机体抵抗力下降，免疫能力低下 急性传染病，合并有慢性病，或营养不良及贫血等，如猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演变为慢性。 分类 中耳炎的分类方法很多，至今尚无统一意见。我国常用的分类方法，是根据中耳炎的病理生理及其临床特点，将慢性化脓性中耳炎分为“单纯型、骨疡型和胆脂瘤型”三型，又有根据其临床破坏程度的不同，将中耳炎分为“危险型和非危险型”两大类，前者主要指单纯型，后者系指具有发生危及生命的颅内、外并发症的危险，主要指骨疡型和胆脂瘤型的这一类慢性化脓性中耳炎。 近年来，随着对颞骨病理学研究的进展，以及影像学的广泛应用，耳显微外科较普遍的开展，以及对胆脂瘤发病机制研究的深入，目前认为，中耳胆脂瘤应列为独立的疾病。2004年由中华耳鼻咽喉头颈外科学会耳科学组暨中华耳鼻咽喉科杂志在西安主持制定了我国的中耳炎分类法：①急性中耳炎：包括急性非化脓性中耳炎、急性化脓性中耳炎、急性坏死性中耳炎和急性乳突炎。②慢性中耳炎：包括慢性非化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎（含乳突炎）。③胆脂瘤中耳炎（不含先天性中耳胆脂瘤）：后天性原发性胆脂瘤和后天性继发性胆脂瘤。④中耳炎后遗症：鼓膜穿孔、粘连性中耳炎和鼓室硬化。 临床表现 1.耳部流脓 间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多，可伴有儿童。脓液性质为黏液性或黏脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。 2.听力下降 患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。 3.耳鸣 部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。 4.眩晕 一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。 检查 1.鼓膜穿孔 鼓膜穿孔是最常见的体征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就难以愈合。鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种，前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，不论穿孔位于鼓膜的中央或周边；后者指穿孔的边缘已达鼓沟，该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部，也可两者均受累。不同部位的穿孔，往往与中耳炎的形成机制有一定关系。 2.听力学检查 表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。 3.影像学检查 颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。 诊断 慢性化脓性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活动性感染，病程持续数周或更长。感染时脓液可很多，流出耳道，或很少仅可通过耳内镜或显微镜才可发现。这类疾病常见于咽鼓管功能不佳的患者，听力下降是常见的症状。按照传统的中耳炎的分型，由于各类慢性化脓性中耳炎在预后及处理原则上不同，因此还必须在结合体格检查、影像学检查等，对病变的类型作出明确诊断。 治疗 1.治疗原则 治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。 2.病因治疗 积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。 3.药物治疗 根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者耳道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。 4.手术治疗 常用的手术术式： (1）单纯乳突切除术指通过磨开鼓窦及乳突，清除鼓窦、鼓窦入口及乳突气房内的全部病变组织及气房，使中耳病变得以充分引流。 适应证：急性融合性乳突炎，乳突蓄脓，已出现或可疑出现颅内、颅外并发症，应急诊手术；急性化脓性中耳炎经保守治疗4～6周无明显好转者；隐匿性乳突炎；急性化脓性中耳炎反复发作，影像学检查提示乳突骨质破坏而未查出原因者，可行乳突切开探查；慢性分泌性中耳炎经鼓膜置管治疗无效，影像学提示乳突气房积液者；成年人特发性血鼓室，病史较长，影像学提示乳突气房积液者；其他手术如人工耳蜗置入术的前置手术。 (2）经典乳突根治术指彻底清除中耳乳突内病变组织，并通过切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓窦、乳突腔和外耳道形成一永久向外开放空腔的手术。该术式要求搔刮并清除全部中耳传音结构，包括鼓室黏膜、残存的听骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因术后听力往往受到明显的损伤，且失去重建听力的机会，现已很少使用。 (3）改良乳突根治术又称Bondy式手术，指切除外耳道后壁、开放乳突、鼓窦，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，对鼓膜及听骨链不予处理。本术式适用于上鼓室胆脂瘤，特别是硬化型乳突胆脂瘤沿着听骨链的外侧向后发展。病变未侵及中鼓室，且听骨链完整者。 (4）乳突切除伴鼓室成形术①完壁式乳突切除伴鼓室成形术指清除中耳及乳突腔的胆脂瘤等病变组织，保留外耳道后、上壁的完整性，同期进行听骨链重建和（或）鼓膜成形术以关闭鼓室。因其可经乳突和外耳道两条径路进行病灶的清除，又称为联合径路鼓室成形术。②开放式乳突切除伴鼓室成形术又称改良乳突根治术伴鼓室成形术，指在进行改良乳突根治术的基础上进行鼓室成形术，开放全部气房，彻底清除病灶，切除外耳道后上壁骨质，使鼓窦、乳突腔向外开放，同时保留中耳残存的传声结构。③乳突切除术后外耳道重建和鼓室成形术通过重建外耳道壁以消除陈旧性或同期手术形成的乳突根治术腔，并行鼓室成形术提高听力。 (5）耳道径路上鼓室切开伴外侧壁重建术该术式不进入乳突腔，通过切除上鼓室外侧壁，必要时切除鼓窦外侧壁，清除病灶，重建听骨链；然后用软骨或骨重建上鼓室外侧壁，以防术后内陷袋形成。 适应证：鼓膜松弛部或紧张部后上的穿孔，影像学提示乳突正常者或乳突硬化者；不明原因的传导性聋，行探查手术。 禁忌证：胆脂瘤侵犯较为广泛，乳突腔内可疑有胆脂瘤等病变。 (6）乳突腔缩窄术开放式乳突切除术后，会遗留一个较大的乳突腔，导致不少患者术后干耳时间延长，甚至诱发感染。数年之后，术腔内的上皮又可产生大量脱屑，形成痂皮，并进一步引发炎症，继发胆脂瘤形成。因此，对较大的术腔，需行耳甲腔成形术以扩大外耳道口，保持耳道与术腔合适的通气比例，也可于术中或术后行乳突腔填塞术以缩小或消除宽大的术腔，使外耳道接近正常的大小。目前应用于乳突腔填塞的材料包括自体肌瓣，骨膜瓣，肌肉、脂肪、软骨或骨，生物材料等，各种材料各有优缺点。 适应证：各种开放式乳突术腔；陈旧性乳突根治术强；乳突根治术后脑脊液漏。 禁忌证：各种耳源性颅内、外并发症；中耳乳突恶性肿瘤；中耳乳突急性炎症，感染气房未完全清除者；胆脂瘤范围广，未能彻底清除者。 中耳乳突手术的最重要的目标：一是彻底清除病变，减少炎症或胆脂瘤残留或复发的机会。二是通畅引流，由于在中耳手术中，咽鼓管、上鼓室的前后峡以及鼓窦入口是决定中耳通气系统的三个重要的关键部位，因此在术前和术中需要特殊评估上述三个部位的病变情况。三是功能重建，包括听力重建和外耳道后壁的重建。 目前中耳炎手术在术式的选择上形式多样，各家意见不一。每种术式都有各自的优点和缺点，需要结合患者个体的情况，包括乳突发育情况、病变范围，听力损失情况，咽鼓管功能，患者的经济条件，术后随诊的依从性等进行综合的考虑和决策。如何既能保留或恢复中耳的正常结构，又能彻底清除病灶、减少复发；如何有效的建立咽鼓管的功能；如何有效的治疗中耳的广泛粘连及严重的鼓室硬化，如何提高患者的远期疗效等，都是耳科医生需要思考和解决的问题。个体化的选择适当的手术方式对于患者听功能的康复有及其重要的意义。 2.鼓膜成形术 鼓膜成形术是通过组织移植技术修复穿孔，恢复鼓膜完整性并提高听力的手术。其作为鼓室成形术的重要内容之一，与其他手术如听骨链成形术等组合构成多种类型的单纯性鼓室成形术，也可与各种类型的乳突切除术构成多种类型的乳突切除伴鼓室成形术。当鼓膜穿孔时，如果鼓膜外侧的鳞状上皮层生长的速度超过了鼓膜中央的纤维层的生长速度，就会使鳞状上皮越过穿孔的边缘，与内层的黏膜层上皮相延续，从而影响了鼓膜的愈合。行鼓膜成形术，就是切除内卷的上皮环，选用适当的修复材料做支架，帮助鼓膜自行修复，从而恢复穿孔处鼓膜的正常结构。常用的移植材料有颞肌筋膜、耳屏软骨膜或软骨、耳郭软骨膜或软骨。 （1）麻醉方式全麻或局部浸润麻醉。 （2）手术径路耳道径路、耳内径路、耳后径路。 （3）手术切口耳内切口、耳道内切口及耳后切口。 （4）成形方法①外置法指在切除穿孔内缘上皮环后，去除残余鼓膜外侧的上皮层，将移植物置于鼓膜纤维层的外侧面及相邻的外耳道骨壁上，以修复穿孔。优点：移植物周围依托鼓环的支撑，避免了术后移植物内移或凹陷。缺点：可能残留鼓膜上皮组织，术后发生胆脂瘤；术后鼓膜外移化。②夹层法在纤维层表面分离残余鼓膜的上皮层，将移植组织置于两层之间，适用于中等大小的鼓膜穿孔。优点：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能够固定良好，外移及内陷的危险性减小。缺点：仅适用于鼓环完整的情况，对于松弛部的穿孔，难度较大。③内置法将移植物置于鼓膜内侧面黏膜层的移植床上作为支架，修复穿孔的方法。适用于中小穿孔，或亚全穿孔，在伴有乳突气房切除术的鼓室成形术中，也常采用内置法进行鼓膜的修补。 3.听骨链重建术 听骨链重建术指恢复中耳传音结构的方法，随着中耳手术观念的变化，中耳手术已经从单纯清除病变，相清除病变，重建听力的方向发展，因此近半个世纪来听骨链的重建获得了飞跃发展，其作为鼓室成形术的一部分，构成了各种单纯的鼓室成形术及混合型鼓室成形术。 常用的听骨赝复体包括自体材料如听小骨、骨皮质、软骨等，同种异体材料如同种异体听小骨和牙齿，及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羟基磷灰石、塑料、金属（金、钛合金、白金）、骨水泥等。 （1）麻醉方式全麻或局部浸润麻醉 （2）手术入路耳道径路、耳后外耳道径路、乳突和外耳道联合径路、乳突径路、耳内径路。 （3）常用的手术分型目前我国采用的听骨链重建手术的手术分型，参考2004年西安会议中鼓室成形术的分型。 Ⅰ型：①Ⅰa型：鼓膜成形术：贴片试验气导（听力级）提高到30dB以内，或听力损失在30dB以下，CT检查提示听骨链完整，术中不需探查鼓室和听骨链；②Ⅰb型：必须探查鼓室和听骨链，3块听小骨都在，杠杆完整，成形鼓膜和锤骨连接。 Ⅱ型：锤骨柄坏死，移植物贴于砧骨或锤骨头上，形成新鼓膜。 Ⅲ型：①Ⅲa型：有镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和镫骨头或镫骨头上加高的结构连接；②Ⅲb型：无镫骨上结构，镫骨底板活动，鼓膜和底板之间用重建的听小骨连接。 Ⅳ型：镫骨底板固定，无论镫骨上结构是否存在，如鼓膜完整，行足板开窗，重建传音系统；如鼓膜穿孔，需修补鼓膜后二期手术。 （4）手术适应证①作为开放式或闭合式鼓室成形术的一部分，同时一期行听骨链重建；②开放式或闭合式鼓室成形术的二期听力重建术；③伴有听骨链破坏的不张性中耳炎或粘连性中耳炎；④不伴镫骨固定的有明显气、骨导差的鼓室硬化；⑤先天性听骨链畸形；⑥外伤所致听骨链脱位。 （5）手术禁忌证①相对禁忌证混合型耳聋，骨导比对侧差；自发性鼓膜与镫骨连接，有良好的听力；严重的中耳不张。②绝对禁忌证惟一有听力耳。 预防 慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤，若获得及时和正确的诊断和治疗，是可能完全治愈、不留痕迹的，即不遗留任何功能和结构的异常。但有时，由于病变的类型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不畅，可以诱发一系列的耳源性颅内、颅外并发症。2019年06月20日1917
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刘都主治医师 武汉科技大学医院 耳鼻喉科 经常门诊碰到这样的情况，家长带孩子过来看耳朵，说宝宝突然耳朵疼痛，经过电耳镜检查发现鼓膜充血水肿明显，考虑急性中耳炎，我一般会常规检查一下鼻子，因为五官都是相通的，鼻窦炎引起中耳炎非常常见。经过详细检查发现，患儿有鼻窦炎，同时合并中耳炎，给予抗感染及鼻腔喷用鼻喷剂治疗鼻窦炎。一周后复查发现鼓膜充血水肿明显减轻，但是又发现了一个新问题，通过鼓膜发现中耳腔有积水，我们称之为分泌性中耳炎。分泌性中耳炎刚开始鼓膜充血水肿，表现是耳痛症状，水肿减退后耳痛症状消失，中耳积水后可以出现耳鸣、耳闷，听力下降。耳痛症状小孩一般可以描述，经过抗感染治疗后耳痛症状消失，但是中耳积水症状很多患儿不会说，往往这个病被忽视了。所以我一般建议治疗一周后一定要到门诊来复查，后期发现问题还需要坚持治疗。鼻窦炎同时合并中耳炎治疗起来非常麻烦，之前遇到的门诊一个五岁男孩，鼻腔有大量脓鼻涕，给与鼻窦负压置换吸鼻涕后鼻涕仍然很多，中耳积水给与抗生素口服两周也没有改善，但是非常感谢孩子妈妈，她一直相信我，愿意我给孩子制定治疗计划，每周都带孩子过来复查。为了加强效果，我同时给予了抗过敏药口服，但是鼻涕多还有中耳积水仍没有好转。最后我尝试了口服小剂量的大环内酯类抗生素，同时嘱咐孩子妈妈每天坚持做鼻腔冲洗鼻涕，经过两周的坚持治疗后复查发现鼻腔鼻涕明显减少，中耳积水也基本消失。当然不是所有孩子都这么幸运，很多孩子除了中耳炎、鼻窦炎还同时合并有腺样体肥大，孩子睡觉鼻塞并张口呼吸，也有医生主张做腺样部分切除同时做鼓膜置管引流，后面我再详细写一篇关于腺样体肥大是否需要手术的文章。2019年06月18日3327
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