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陆莹副主任医师 炎热的夏季即将来临，每年这个时候都会有中暑患者就诊于急诊科，危重者需转入ICU，甚至于死亡。所以，我们千万不能忽视中暑的诊断与治疗。 中暑是指人体长时间暴露在高温环境中，由于水和电解质丢失过多、散热功能障碍而引起的热损伤性疾病，以中枢神经系统和心血管系统功能障碍主要表现，可导致永久性脑损伤、肾衰竭等等。通常情况下，在室温>32℃、湿度>60%、通风不良的环境中长时间或强体力劳动时可发生中暑，尤其是年老、体弱、产妇、肥胖者更易中暑。 根据临床表现可分为以下三种： 1. 先兆中暑：高温环境下，患者出现口渴、头痛、头晕、多汗、乏力、注意力不集中等症状。体温正常或略有升高。 如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可恢复。 2. 轻症中暑症状 体温往往轻度升高，患者除了头晕、口渴外，出现面色潮红、大量出汗、烦躁不安等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏细数等表现。 如及时处理，往往可于数小时内恢复。 3. 重症中暑：患者可出现痉挛、惊厥、昏迷等神经系统表现，伴高热或休克。分为热痉挛、热衰竭、热射病三种类型： ①热痉挛：可为热射病的早期表现，常发生在高温环境下强体力劳动或者运动时。患者突然发生四肢、腹部或者背部的肌肉痉挛和疼痛 ，以下肢背面的肌肉群（腓肠肌和跟腱）多见。患者意识清楚，体温一般正常。 ②热衰竭：常发生在炎热环境中工作或者运动而没有补充足够水分的人中，也发生于不适应高温潮湿环境的人中，表现为大汗淋漓、极度口渴、乏力、头晕头痛、恶心呕吐，体温正常或者升高，一般不超过40℃。 ③热射病：患者出现高热（≥40.5℃）、皮肤干燥，意识模糊、惊厥、抽搐、呼吸急促甚至无反应，周围循环衰竭或休克。亦可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭、DIC或多器官功能衰竭，病死率较高。 中暑的治疗 1.先兆中暑及轻症中暑：迅速脱离高温高湿环境，转移至通风阴凉处，口服淡盐水或含盐清凉饮料。必要时可静脉补充液体。 2.重症中暑： ①降温：包括体外降温、体内降温等。 ②补液、综合及对症治疗，保护重要脏器功能。 另外，炎热的夏季里，应注意预防中暑，切不可大意。2019年04月26日
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 最近全国大部分地区普遍受到热浪袭击，中暑的情况越来越多，前两天还有一位网友在医疗软件里咨询我，他父亲因为中暑抢救不及时而全身多脏器功能衰竭，在医院里只能用呼吸机维持生命，这种情况下病情回转的可能性已经很小了。因此，中暑抢救是否正确，是不是及时非常重要。 中暑的症状 及时发现中暑是诊治中暑的第一步，一般中暑需要有先决条件，都要有高温环境的工作史，环境温度越高中暑的可能性越大，另外空气湿度大、太阳直射等环境因素可能加重中暑程度。中暑的初期一般以口感，心中烦恶，心跳快，皮肤干燥无有效汗液分泌等特征为主，进一步发展会出现头晕，头痛，恶心，呕吐，脸色潮红或者苍白发灰，疲乏，有些会发生大腿和小腿后侧肌肉痉挛疼痛，注意力不集中，动作不协调，无法完成工作等，重度中暑则会出现抽搐、昏迷，全身皮肤滚热，甚至出现大小便事情情况，诊治最好从轻度中暑开始，如发展成中重度则可能导致全身脏器受损甚至脏器功能衰竭，难以抢救，甚至死亡。 中暑的抢救…… 中暑抢救的几点注意……2017年08月07日2220
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孙玄厹副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 传统医学科 入夏防中暑，防的是“暑湿”还是“暑热”？千万不要傻傻分不清……（暑令必读）湿>热，就是暑湿1.什么是“暑湿”？夏天的特点原本是又湿又热。现在有了空调，可以在很大程度上躲避“热”，却很难避免“湿”。炎炎夏日，很多人喜欢吃冷饮、凉菜、冰啤酒、冰西瓜……于是，脾胃中的“湿”反而更重了。热不多，湿很重，人觉得昏沉、倦怠、乏力、嗜卧、恶心、纳呆、便溏，甚至有几分低热——这便是“暑湿”2.怎样预防“暑湿”？第一，少吃冷饮和各种冰镇饮食。这些食物容易伤脾胃、助湿气，大热天吃一些解解馋就行啦，切莫过度、过“瘾”。第二，不要在浑身是汗的情况下，进入很凉爽的室内——正确的做法是把汗擦干再进屋。最忌讳空调冷风直吹身体！第三，每天早晨或晚上应有一段时间关掉空调，开窗通风，此时人可在室内活动活动，或外出散散步。夏天出些汗是应该的，也是必须的。出汗恰是祛湿的好办法。3.怎样治疗“暑湿”用藿香正气散。它是去除暑湿、改善胃肠功能的首选，建议选用软胶囊或滴丸（参见家庭用药指南（二））。通常服药一、二顿，即可明显改善症状。治暑湿，不难。热>湿，就是暑热1.什么是“暑热”？以前，没空调，夏天最大的麻烦是“热”，不是“湿”。现在，室内虽然有空调，但有些人却不得不在烈日下工作——农民、工人、交警、快递……最容易伤害他们的还是暑热。暑热致病，初期可见发烧（比暑湿引起的热度高）、烦躁、口渴、多汗、头昏、头痛，严重者会出现频繁呕吐，甚至昏迷、抽搐。可见，暑热比暑湿危险得多！2.怎么预防“暑热”？第一，一定要避免长时间在在烈日下或闷热环境中劳作。（到迪士尼、野生动物园等室外场所玩很长时间也不行！）第二，可以预防性地服用“人丹”，也可以随身带些凉茶、绿豆汤、乌梅汤，时时饮用，有不错的祛暑效果。另外，还可多食西瓜，西瓜是我们天然的消暑佳品。3.感受了“暑热”，怎么办？怀疑感受暑热，必须立即转移到阴凉处，有条件的话，马上吃些上面提到的祛暑食品（冰淇淋、雪糕、汽水也有些用，可以降温，但祛暑效果不如西瓜、绿豆汤等好）。记住：如果短时间内没有好转，必须送医！如果一开始就出现神志不清，必须送医！那么，什么是中暑呢？感受“暑湿”不叫中暑，感受“暑热”才会中暑。严重的中暑有生命危险！发现中暑，必须立即送医！附：3个小问题。1.中暑了，刮痧有用吗？没用。中医所说的“痧症”也发生在夏天，不过起因是感受秽浊邪毒，不是感受暑热，痧症病人无汗，不同于中暑者的“大汗”。二者病因、症状不同，治疗岂可混搭。2.中暑了，艾灸行吗？不行！火上浇油能行吗？！3.多用空调容易感受暑湿，所以夏天不要用空调，不管天多热，应该多出汗，才有益健康。对吗？ 不对。对于体质较弱的老人、小孩、病人以及先天不容易出汗的人，大热天使用空调可以避免引起中暑。要知道，中暑一旦发生，后果很严重！本文系孙玄厹医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月16日6441
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耿荣主任医师 北京儿童医院 内科 尤其是炎炎夏日，高温气候是引起中暑的主要原因，通常气温超过34℃就开始有中暑病例发生，幼儿较大人容易中暑，更不能掉以轻心。中暑的症状：（1）先兆中暑：表现为口渴、大汗、头晕、眼花、耳鸣、乏力、恶心、心悸、胸闷、注意力不集中、四肢发麻等症状，体温一般不超过37.5℃。（2）轻度中暑：上述症状加重，体温高于38℃，面色潮红或苍白，呕吐、大汗、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降、心率快等症状。（3）重度中暑：又分为高热体温达40℃、热衰竭、热痉挛及热射病。出现体温高热、脱水、烦躁或嗜睡甚至昏迷等严重组织器官功能损害。急救的方法：(1)将孩子移到通风的阴凉处，或使用电扇及冷气来帮助降低环境温度，并除去身上的衣物。(2)如果孩子神志尚清醒，可使其平躺，头颈及肩部稍垫高，以利呼吸道通畅，同时喂食一些冷饮料。(3)轻度中暑除上述措施外，可用凉水擦身，也可服用人丹、十滴水或藿香正气丸。(4)注意降温时不要引起孩子寒战，以感到凉爽舒适为宜。(5)重度中暑者应及时送往医院抢救治疗。预防中暑措施包括充分饮水、补充电解质溶液、避免在高温环境内剧烈运动。2014年07月22日6120
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王育文主任医师 宁波市眼科医院 眼科 家住慈溪的张女士，最近一周来老觉得眼睛不对劲，无论看到哪里都觉得像有东西隔在眼睛前面似的，干什么都不舒服，揉揉眼睛视乎好一点儿，却怎么也去不掉眼前遮挡的感觉，还以为是天气热眼睛出眼屎了，就去小区附近诊所配了两瓶消炎眼药水，可点了几天也没有效果，反而眼睛视力也越来越下降了。无独有偶，这几天家住北仑的刘女士也是被眼睛不适闹得心慌，原来她前几天起床后也感觉右眼下方一片糊，就像是有眼屎扒牢眼睛一般，可洗了几遍眼睛也不见好，眼前下方那片影子反倒是越来越暗，看东西也越来越不清爽，原来，他们都得了一种俗称眼睛“中暑”的病症，由于眼睛神经缺血导致的缺血性视神经病变，这种眼病如不及时诊治，缺血会造成视神经细胞坏死萎缩，导致不可逆转的改变，有可能视力永远不能恢复。据宁波六院眼科中心王育文主任介绍，这种眼病最易发生在有高血压、糖尿病、高血脂和动脉粥样硬化等全身血管功能不好的人身上，气温变化较大的时节也容易导致血管性疾病出现，百姓一般对脑缺血引起手脚不能动，心脏缺血引起心绞痛心肌梗死等疾病有一些认识和了解，但对眼神经缺血导致的视力损害却所知不多，近期这种缺血性眼病患者有增加趋势，由于近期天气炎热，除了全身有不同异常反应外，眼睛由于属于全身末端小血管血液供应器官，更容易出现血供受影响的问题，很多人由坐位站起时易出现一过性眼前发黑，晕眩，眼部和太阳穴胀痛等异常现象，天气热很多人喜欢宅在家里上电脑刷微博，时间长了眼睛小血管就容易处于循环不畅和血液淤滞，本身心血管系统不好的人，就很容易导致脑、心、眼耗氧量大，对缺血特别敏感，因此特别容易出现“中暑”现象。急性眼底主干血管闭塞缺血一旦超过90分钟，视力就很难救治，眼底神经微小血管缺血会导致部分视野，如上方或下方、侧方等缺损，病人自我感觉眼前这些方位有遮挡感，暗影暗区等，慢性尽管有侧枝血管代偿功能，但由于很多人不了解这个眼病的危害，常常耽误诊治时机，造成视力终生丧失。2013年08月13日3867
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杨春杰主任医师 宁津县人民医院 神经内科 【摘要】 目的 探讨老年人重症中暑并发MODS死亡的临床特点。方法 收集分析老年人重症中暑并发MODS死亡病例7例的临床资料。结果 重症中暑患者就诊时体温高于40℃者6例，呈深昏迷状态者7例，均已发生MODS。结论 老年人重症中暑的病死率与过高热、昏迷程度及合并慢性疾病呈正相关系，重症中暑并发MODS能增加其病死率。随着全球气候变暖，夏季高温给人类带来了严重的不良影响，威胁着人类的身体健康，尤其是老年人。我院急诊科自2003年7～8月间因中暑死亡8例，其中7例为老年人，且均并发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfuncˉtion syndrome，MODS），现分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 7例死亡病例中，男3例，女4例，年龄60～88岁，平均年龄70.1岁。其中6例患者有并存疾病，其中慢性支气管炎2例，冠心病2例，哮喘1例，糖尿病1例。7例中4例有室外暴晒史，另3例居住条件差，无空调。1.2 气象资料 气象预报日气温均在35℃以上，最高达39℃～40℃。1.3 临床表现 本组患者就诊时均呈深昏迷状态，体温高于40℃者6例，就诊前1～2天均有不同程度发热、头痛、乏力、呕吐、多汗等症状。1.4 实验室检查 白细胞总数和中性粒细胞升高者5例，高血糖者4例，酸中毒者3例，肝功能异常者3例，血AST在97～427U/L，肾功能异常者3例，血Cr在167～245U/L。1.5 诊断标准 重症中暑诊断标准参照我国2002年卫生部颁布的《职业性中暑诊断标准》，MODS诊断标准参照我国1995年庐山全国危重病学术会议通过的MODS诊断评分标准。2 治疗方法根据患者就诊时的病情分别给予头部冰帽局部和全身降温，保持呼吸道通畅，建立人工呼吸、吸氧、控制心衰、脱水、降糖、促醒，保护脑细胞功能，补充水电解质，纠正酸碱平衡、抗休克、抗感染，减轻炎症反应，确保各脏器功能不再进一步受损等。3 结果本组患者均发生MODS，累及的器官主要为脑、肺、心、消化道、肝、肾等。其中累及2个器官的1例，累及3个器官的2例，累及4个器官的3例，累及5个器官的1例，并有4例出现顽固性休克。本组病例均在就诊后28h死亡，主要死亡原因与患者就诊晚、出现MODS有关。在出现MODS的病例中，又以心、脑、肺功能障碍和并发顽固性休克的患者居多。4 讨论高温中暑是由于身体内部加外部的热负荷超过了身体的散热能力，且由于出汗率过高导致汗腺疲劳或衰竭，使身体内热量过度积蓄，从而导致体温升高所致 ［1］ 。老年人因各器官功能减退，尤其是脏的贮备力及汗腺功能减退，如再合并慢性疾病，对高温的适应能力减低易发生中暑。高热不断地攻击机体以及高热对机体细胞膜及细胞内部结构的直接作用，可引起全身细胞产生不可逆的损伤和衰竭，影响到全身各器官系统，最后引起各器官系统产生病变，导致MODS ［2］ 。重症中暑时由于高热大量丢失体液，使有效循环血量不足，出现主要脏器的低灌注和微循环障碍，从而导致心、脑、肺、肾等脏器功能障碍，出现心肌损伤、心力衰竭、脑缺氧、脑水肿、肺水肿、急性肝肾功能衰竭，以及顽固性休克。此外，高温直接作用均可引起脑、心、肺、肝、肾细胞的坏死而导致这些脏器损害，引起功能障碍。且随着高温持续时间越长，各脏器受损的程度越严重，最终易致MODS。老年人因各器官结构的改变和机能减退及合并有慢性疾病，中暑后对各器官的功能影响更大，更易并发MODS。重症中暑对免疫系统也产生一定的影响，高温对免疫细胞有直接的毒性作用，引起细胞免疫和体液免疫功能的抑制，中暑时体内各种细胞因子的含量如血清IL-1、IL-6、TNF等均显著上升 ［2］ 。关于MODS的发病机制目前较全面而广泛接受的是“两次打击造成的炎症反应失控”。首次各种免疫系统及各种炎症介质参与的早期炎症反应，处于“激发状态”;其次炎症和应激反应具有放大效应，产生更多的炎症介质，导致并加重组织细胞损伤和功能障碍，导致MODS ［3］ 。在MODS的免疫发病机制中，MODS的发生主要与TNF-α、IL-1、IL-6等有关 ［4］ ，而重症中暑可使体内这些因子明显增多，故易并发MODS。中暑发病时间与发生MODS间隔的时间短，有时中暑数小时即可发生。中暑的MODS为首发靶器官无一定的规律，生活性中暑以中枢神经系统功能衰竭为首发症状的MODS较为常见 ［1］ 。本组病例基本具备这一特点。重症中暑病死率很高，据报道可高达10%～50% ［5］ ，且与过高热、昏迷的程度以及维持的时间有关。体温>40℃病死率达41.7%，<40℃病死率12.8%。老年人重症中暑病死率高达20%～60%，并存有慢性疾病者可增加其病死率。茅志成等报道1989年南京地区老年人重症中暑病死率为35.4%，且随年龄的增加病死率呈直线上升，90岁以上达100% ［6］ 。昏迷时间越长，病死率显著升高。重症中暑如并发MODS，其病死率可高达60%，且病死率随受损系统器官数目的增多而上升，与体温升高基本呈正比关系。其病死率高低也与是否及时发现和及早预防MODS有关 ［1］ 。本组病例就诊时均已出现2个以上的器官功能障碍，且体温均>40℃（1例除外），年龄偏大（平均年龄70.1岁），昏迷程度均较深，且并发有慢性疾病（6例）。老年人因机体水电解质代谢平衡机能减退及口渴中枢反应迟钝，只要有轻微的原因就会引起水和电解质的紊乱。 本组病例中有6例（占75%）伴有低钠血症。低钠血症可引起脑细胞水肿，使神经细胞受损。有报道低钠血症如处理不当，病死率高达50%～80% ［7］ ，本组病例虽在入院后积极纠正低钠血症，但由于患者就诊时间相对都比较晚，一定程度上已严重损伤了脑细胞，导致了不可逆的改变，加速了患者的死亡。休克是重症中暑并发症MODS患者死亡的原因之一。因为休克可引起重要脏器的血流灌注不足，细胞缺氧，细胞能量代谢障碍，细胞膜、线粒体和溶酶体系发生一系列变化，导致或加重了MODS的发生，增加了病死率。本组4例有重症休克，在死亡前未能完全纠正。因高温是重症中暑导致MODS的直接原因，故要降低重症中暑并发MODS的病死率，提高其治愈率，笔者认为早期快速有效的降温治疗是关键。中暑的患者往往多器官出现临床和病理损伤，如心衰，肺水肿，感染，凝血反应等，通常会有肝脏损伤。严重的中暑反应可能导致肾脏和肝脏的衰竭，弥漫性血管内凝血，横纹肌溶解，呼吸胁迫综合征。其中，运动性中暑典型地发生横纹肌溶解，有时会出现肌红蛋白尿和肾衰。3中暑的处理方法有中暑先兆的运动员可以暂时脱离高温现场，并予以密切观察。轻症中暑者除迅速脱离高温现场，到通风阴凉处休息外，还要给予含盐的清凉饮料和适当的对症处理，如服用十滴水，人丹等药物。当运动员发生中暑时，应就地采取以下措施：将患者移到阴凉处，去除衣服，向患者喷大量的自来水并用扇子扇，排空粪便，立即用敞蓬车送到医院。冷却高温患者的方法很多，可以分为物理方法和药物方法。物理方法又分为传导冷却和蒸发冷却。传导冷却法又可以分为非侵入法和侵入法。非侵入法针对身体的表面，而侵入法则是冷却身体内部。当体温降到38℃--38.5℃时，停止冷却，以免发生低温超射现象。3.1浸水法这种方法是利用了水很好的热传导性（水的导热性要比空气高25倍）。很多人认为水温越低越好，但是过度地降低皮肤温度可以导致寒战和皮肤血管收缩，而影响冷却效率。要克服这种局限，可以采用降温同时进行皮肤按摩的方法。水冷降温用来治疗遭受热休克和热衰竭的美国海军陆战队士兵（平均体温是41.8℃，范围是41.1℃--43.1℃）时，降温速度是0.15℃/min,-.。患者被浸在冰水中，不停地按摩，直到体核温度降到39℃或更低。水浸法的最佳水温是多少一直是个问题。人体实验表明：2℃水浸要比"8℃、14℃、20℃水浸的冷却速度快（分别是0.35℃/min,0.19℃/min,0.15℃/min），而且也没发现寒战现象。用冰水（5.2℃），温水（14℃），和自然冷却方法对体温高达39.3--39.6℃的17名优秀耐力运动员进行降温训练。12min后，发现冰水和冷水的效果相同。3.2蒸发冷却法1毫升水蒸发可以散发7倍克冰熔化吸收的热。蒸发法通过不断地泼水到皮肤上，同时用蒸发器或扇子来保持皮肤温暖干燥，从而促进水分蒸发，也可以提高外周血流，防止寒战。而且泼的水应该是温水。临床发现：体温40℃的患者用蒸发冷却法要比水浸法（14.4℃）效果要好（0.07℃/min对,0.04℃/min）。也有人用吸满(20℃水的纱布盖住患者，同时两个风扇驱动空气，冷却率是0.087℃/min,这种方法兼用了传导和蒸发两种方式。只有一个研究比较了蒸发冷却和水浸法，结果发现21个体温41.2℃的耐力运动员的冷却率分别是0.11℃/min和0.20℃/min。水浸法是蒸发法的近两倍。尽管乙醇挥发性强，但乙醇棉球浴法不可取，因为可能乙醇通过皮肤吸收导致酒精中毒和麻醉。3.3冰敷法冷冰放在患者颈部，腋窝，腹股沟处大血管上可以显著降低体温。有人比较了全身放冰袋，局部放冰袋和蒸发法的效果，发现局部放冰袋要比全身放冰袋和蒸发法冷却效率低（分别是0.027℃/min，0.34℃/min,0.034℃/min）。局部冰袋应用与蒸发法同时应用效果要更好一点（0.036℃/min)。3.4侵入冷却法有的患者对蒸发法没有反应，只能通过冰水洗腹腔法降低他的体温。但洗腹腔法操作复杂，需要专业训练和大量的无菌的灌液。洗肠法比较容易。动物实验发现洗肠法要比室温冷却法效率高5倍（0.15℃/min对0.03℃/min）。3.5药物冷却法肌肉松弛剂可以减少肌浆网钙离子释放的量，从而降低肌肉代谢活动，降低产热量。研究发现肌肉松弛剂可以提高运动大鼠的冷却率，但对安静大鼠作用不明显。这可能是因为肌肉松弛剂抑制中暑常发生在高温和湿度较大环境中,由于高热对机体的影响使体温调节中枢障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丢失过多,从而机体各系统发生一系列病理变化的综合征。病情危急,病死率相当高(10%～50%)。一般认为高热持续4h以上,昏迷超过3h预后较差。对高温环境的适应能力不足是发生中暑的主要原因。本文患者入院时体温≥40.5℃及深昏迷患者在死亡组分别为83.3%及75.0%,明显高于好转组,提示体温及意识改变对预后的影响较大。中暑对血流动力学影响主要表现为颅内压升高,脑水肿和局部出血,脑供氧不足,致神经细胞死亡。死亡组有70%以上的患者原有各种心、脑血管病,死亡原因可能与重症中暑加重基础疾病,导致多脏器功能不全有关。中暑患者的休克系体液丢失所致低血容量性休克,若未及时纠正,可引起全身各脏器的供血不足,细胞能量代谢障碍,以致发生各脏器功能不全。体液丢失亦致血液浓缩、血栓形成,尤其在原有冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑梗死的患者。治疗更应注意尽早补液,纠正血液浓缩及休克。实验证明,血清钠低于125mmoL/L时,细胞外的水份就开始向细胞内转移;当血清钠低于120mmoL/L时,可出现共济失调、凝视、惊厥、昏睡、抽搐和昏迷;如血清钠降至95～109mmoL/L,可导致脑组织发生不可逆损伤;如血清钠迅速降低30mmoL/L可引起死亡。血浆渗透压低于280mosm/L为低渗血症,此时大量水分进入组织间质,引起组织水肿出现相应症状,尤其是脑组织。急性低钠血症和低渗血症其主要病理改变为脑水肿。严重时出现脑疝,最后导致中枢神经系统明显症状而使患者猝死。低钠血症如处理不当,病死率高达50%～80%。本组重症中暑80%以上患者出现低钠血症,入院时即予积极处理,但48h内仍难以纠正者预后较差。低钾血症在重症中暑患者中亦较多见,低血钾是引起心律失常的主要因素之一,应予高度重视。心律失常亦是影响预后的主要因素之一。本组除窦性心动过速外,主要有室性早搏、心房颤动、传导阻滞和心电图ST-T段异常等。在治疗中应注意病因治疗,切勿盲目使用抗心律失常药。在高温、高湿环境下,当机体运动产热超出负荷,骤升的体温直接损伤了组织及血管内皮细胞,而广泛的肌细胞损伤、体液缺失、代谢产物蓄积和休克时的无氧代谢激活了体内自损性炎症反应,释放的过量细胞因子和炎性介质引起血管炎性反应及DIC,损伤或阻碍了细胞代谢而导致多脏器功能障碍。两组病例均有不同程度血清酶学改变,这主要是由于广泛的细胞坏死引起,肾功能异常主要原因为高温、大量出汗,肾血流量减少,同时广泛肌细胞损害,产生肌红蛋白尿,加重肾功能损害所致;而肝脏的总胆红素增高与红细胞的破化及肝脏受损害有关,且以上改变死亡组较好转组更加明显(P<0.05)。因而早期对脏器功能的监测有利于对多脏器功能衰竭的预防。而肺部感染在中暑患者中发病率较高,特别在晚期,提示对感染防治也是中暑治疗中关键的环节。脑水肿作为一种主要并发症,由于在临床采取了降温、补液和维持电解质平衡,应用脑细胞脱水剂等措施,目前未成为中暑晚期主要死因。过去中暑发病以年老体弱多病的人群多见,病死率也以该人群高。而今年此病发病人群分布有了不同变化。综合资料分析发现,发病人群中青壮年明显增多,与老年人差异无显著。其主要原因可能为今年气温特别高,且高温持续时间特别长;青壮年较多在户外劳动而未有效作好防暑降温工作。因此提醒在炎热的夏季野外作业时需做好防暑降温工作,要戴好帽子、穿好长衣长裤,避免皮肤直接暴露在太阳底下;大量出汗后注意进水的同时加强盐的补充;出现中暑先兆,如头昏、胸闷时,要迅速到阴凉处避暑或及时就医,以免导致病情加重。重症中暑病人入院后需迅速降低中心体温、输氧和减轻脑水肿。由于高热对机体的损伤需要一定的时间,故尽早的降温对机体的恢复有利。一般在一小时内降体温至38.5℃左右为宜。目前降温方法以体外降温应用较普遍,但对冰水浸泡治疗已不再推荐,因发生低血压和寒战等合并症较多,只有其他方法无法降温时,才可考虑使用。另外药物降温中阿司匹林有抗血小板作用,且对过高体温也无功效,故不宜用作中暑高热降温,近几年临床应用醒脑静治疗中暑高热有一定疗效。体内降温在以上方法无效时可使用,常用冰盐水进行胃和直肠灌洗。早期纠正水、电解质紊乱,静脉滴注甘露醇及高渗葡萄糖液,应用地塞米松均可减轻脑水肿。静脉滴注小剂量多巴胺提高内脏灌注量,静脉滴注山莨菪碱改善微循环。而输氧则以间断低流量输氧为主。重症中暑患者脑功能恢复慢,长期卧床,主动排痰少,均可致肺部感染加重,因而常翻身、拍背、保持气道通畅、防止误吸、早期使用足量抗生素和加强营养非常重要。对相继出现的脏器功能障碍应行营养支持、保肝、护肾、营养心肌、应用胃黏膜保护剂及制酸剂并防治感染等治疗。对肾功能损害进行性加重及高钾血症者及时行血液透析或腹膜透析治疗,对急性呼吸衰竭者及时行机械通气。重症中暑晚期常引起多脏器衰竭,在本组患者中有5例均在病程晚期死于多脏器衰竭。重症中暑并发多脏器功能障碍早期症状隐匿,有的以某一脏器功能障碍为主,逐渐累及其他脏器,因而临床表现复杂,易延误诊断。我们体会应该尽早降低中心体温,头部低温保护,纠正水、电解质、酸碱失衡及血液浓缩,积极抗休克、降低颅内压、防治感染、加强营养并积极治疗基础疾病及预防各种并发症和弥漫性血管内凝血,同时应严密动态监测各脏器功能情况,以便及时发现异常。肌肉收缩，但不能改变体温调节中枢的温度调定2011年05月28日3912
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魏睦新主任医师 江苏省人民医院 中医科 一、什么是中暑夏天快到了，每年盛夏，都有不少人因为中暑而住院，甚至被中暑夺去生命。那么中暑是怎么回事呢，我们能不能预防呢，回答是肯定得。所谓中暑是指在夏天或高温环境下人体体温调节功能紊乱而引起的中枢神经系统和循环系统障碍为主要表现的急性疾病。除了高温、烈日曝晒外，需要引起读者朋友注意的是工作强度过大、时间过长、睡眠不足、过度疲劳等均为常见的诱因，也就是说，如果排除了以上诱因，即使同样面临酷高温，我们得中暑病的可能性要降低许多。中暑在医学上，根据临床表现的轻重可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑,而它们之间的关系是渐进的。大家如果能够识别先兆中暑症状，及时考虑对策，可以不让疾病加重。先兆中暑症状主要有： 高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等症状。体温正常或略有升高。这时，如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可恢复。 轻症中暑症状体温往往在38度以上。出头晕、口渴外往往有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。这时最好要到医院治疗。如及时处理，往往可于数小时内恢复。 重症中暑症状 顾名思义，是中暑中情况最严重的一种，如不及时救治将会危急生命。这类中暑又可分为四种类型：热痉挛、热衰竭、日射病和热射病。若不给予迅速有力的治疗,可引起抽搐和死亡,永久性脑损害或肾脏衰竭.核心体温达41℃是预后严重的体征；体温若再略为升高一点则常可致死.老年,衰弱和酒精中毒可加重预后.二、中暑怎样防治？ 1 减少外处：老年人、孕妇、有慢性疾病的人，特别是有心血管疾病的人，在高温季节要尽可能地减少外出活动。尤其不要在10点至16点时在烈日下行走，因为这个时间段的阳光最强烈，发生中暑的可能性是平时的10倍！尤其是年老体弱或有病的朋友，更要注意。如果此时必须外出，一定要做好防护工作，如打遮阳伞、戴遮阳帽、戴太阳镜，有条件的最好涂抹防晒霜；准备充足的水和饮料。外出时的衣服尽量选用棉、麻、丝类的织物，应少穿化纤品类服装，以免大量出汗时不能及时散热，引起中暑。2主动饮水：不要等口渴了才喝水，因为口渴已表示身体已经缺水了。最理想的是根据气温的高低，每天喝1.5至2升水。出汗较多时可适当补充一些盐水，弥补人体因出汗而失去的盐分。夏天的时令蔬菜，如生菜、黄瓜、西红柿等的含水量较高；新鲜水果，如桃子、杏、西瓜、甜瓜等水分含量为80至90％，都可以用来补充水分。另外，乳制品即能补水，又能满足身体的营养之需。3．保持充足睡眠：夏天日长夜短，气温高，人体新陈代谢旺盛，消耗也大，容易感到疲劳。充足的睡眠，可使大脑和身体各系统都得到放松，既利于工作和学习，也是预防中暑的措施。最佳就寝时间是22时至23时，最佳起床时间是5时30分至6时30分。睡眠时注意不要躺在空调的出风口和电风扇下，以免患上空调病和热伤风。4．细心观察：一旦发现有先兆中暑和轻症中暑表现时，首先要做的是迅速撤离引起中暑的高温环境，选择阴凉通风的地方休息；并多饮用一些含盐分的清凉饮料。还可以在额部、颞部涂抹清凉油、风油精等，或服用人丹、十滴水、藿香正气水等中药。如果出现血压降低、虚脱时应立即平卧，及时上医院静脉滴注盐水。对于重症中暑者除了立即把中暑者从高温环境中转移至阴凉通风处外，还应该迅速将其送至医院，同时采取综合措施进行救治。.若远离医院,应将病人用湿床单或湿衣服包裹病人并给强力风扇,以增加蒸发散热.在等待转运期间,可将病人浸泡于湖泊或河流,或甚至用雪或冰冷却,也是一种好办法.若病人出现发抖,应减缓冷却过程,因为发抖可增加核心体温(警告：应每10分钟测1次体温,不允许体温降至38.3℃,以免继续降温而导致低体温.三、中暑防治常用中药的选用中医学认为，夏季感受暑热病邪是引起中暑的外因，而正气不足则是导致外邪侵袭而发病的内因。夏季暑气当令，温度高、湿度大，人体若正气不足或劳累过度耗伤津气，暑热之气便可侵入人体而发病，因此，本病的发生具有明显的季节性。一般情况下，老年人、长期卧床病人、产妇、新生儿容易中暑，室外作业者也容易中暑。本病的治疗以清暑泄热为基本治法，要突出一个“快”字。同时，未病先防显得尤其重要。得病后，要依照病情辨证论治，可取得很好的疗效。 预防或治疗中医分型判别要点治法与首选药物备选中成药或食疗方法备注预防气阴虚弱体质的预防平素体虚乏力，口干咽干，或各种病后体虚未复益气养阴西洋参制剂（胶囊，含片，或切片）每天3克也可以用生晒参每天15克代替，更加便宜。药效稍弱血瘀体质的预防平素有心血管疾病，或高脂血证，高粘滞血证患者易患中暑活血化瘀丹参片（上海雷允尚）每天3次，每次2片作为预防用药，单纯的丹参片好。不需用复方丹参制剂胃肠不调体质平素有胃肠病的患者，也易得中暑，和胃清暑化湿藿香正气软胶囊每次2~3颗，每天3次藿香正气水的药力远不如软胶囊先兆中暑症状主要有： 高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力不集中、动作不协调等症状。 体温正常或略有升高。清暑醒神仁丹或十滴水（按包装说明用）治疗暑入阳明症见突然高热、头痛头晕、汗多口渴、苔黄燥、脉洪数等。本证为暑热伤气，热盛阳明所致。治以清暑泄热。白虎汤加减：生石膏30g、知母10g、甘草10g、芦根30g、西瓜翠衣30g、粳米10g。 暑伤津气症见发热心烦、自汗口渴、神疲倦怠、苔少、脉虚无力等。本证为暑热伤气，津气两伤所致。治以清暑泄热，生津益气。清署益气汤加减：西洋参10g、石斛10g、麦冬10g、黄连6g、竹叶10g、荷梗10g、知母10g、甘草10g、粳米10g、西瓜翠衣30g。 津气欲脱症见发热骤降、大汗不止、心烦口渴、精神倦怠、脉虚无力等。本证为暑伤津气，气虚欲脱所致。治以益气，生津，固脱。生脉散加减：人参10g、麦冬30g、五味子10g、石斛10g、粳米10g、西瓜翠衣30g。 生脉饮（口服液）暑热动风症见发热、肢体抽搐、牙关紧闭、神昏不醒、脉象弦数等。本证为暑热炽盛，引动肝风所致。治以清暑泄热，平肝息风。羚羊钩藤汤加减：羚羊角粉1.5g（冲服）、钩藤10g、桑叶10g、川贝6g、鲜生地30g、菊花10g、生白芍10g、生甘草10g。紫雪散、至宝丹、安宫牛黄丸鼻饲本文系魏睦新医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年06月03日4610
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