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2023年04月07日
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张兆旭副主任医师 北京大学人民医院 神经内科 MG患病率不断攀升，疾病症状使患者饱受困扰重症肌无力（MG）是一种由自身抗体介导的获得性神经肌肉接头（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病[1]。在过去七十年中，MG的发病率在全球范围内都有所增加。从1915年到1934年，MG的患病率估计为5/百万，而到了1969年乙酰胆碱受体（AChR）抗体的发现后患病率上升到了60/百万。最新的全球流行病学研究数据表明，MG年发病率为（10-29）/百万，患病率为（100-350）/百万。基于住院患者数据，我国MG发病率约为0.68/十万，考虑到实际一些患者可能仅在门诊诊断和随访，实际发病率可能被低估。患病率的增加具体原因不明，可能与疾病知晓度增加、检测方法普及以及环境因素和卫生经济条件改变等有关。MG患者全身骨骼肌均可受累，如眼睑下垂、表情僵硬、饮水呛咳、四肢无力或吞咽呼吸困难等，症状表现为波动性无力和易疲劳性。这些症状导致了患者生活质量受到很大影响。2019年由中国罕见病联盟和爱力重症肌无力关爱中心发起的一项调研中显示，在我国未就业的MG患者中，超过90%的患者都是因MG而导致的；且在总体调研人群中，超过一半的MG患者的生活自理受到影响。由于症状会累及到呼吸肌，且部分患者短期内病情可出现迅速进展，15-20%的患者可能会发生肌无力危象，需要立即进行气道管理和辅助通气。以上情况极大增加了医疗负担。攀升的患病率，沉重的生活和医疗负担，都使得MG越来越受到关注，而MG在2018年也正式被我国纳入《第一批罕见病目录》中[5]。MG目前治疗手段存在局限，兼具有效性+安全性的疗法仍是当前所需目前MG治疗药物分为对症治疗及免疫治疗两类。在对症治疗中，一般使用乙酰胆碱酯酶抑制剂，如溴吡斯的明，来缓解患者症状。乙酰胆碱酯酶抑制剂能一定程度控制与缓解症状，但不能改变MG底层的免疫病理过程，所以疗效有限且不能防止病情进展，免疫抑制治疗是本病的“基石”。免疫抑制药物包括激素和其他口服非激素类免疫抑制剂，例如硫唑嘌呤、他克莫司、吗替麦考酚酯等。然而这些传统治疗药物没有精准的作用靶点，长期应用会引起难以耐受的副作用，并且部分患者无明显疗效而呈现“难治性”，无法满足现实的临床需求。2022年美国的一项横断面研究显示，仍有约40%的患者通过目前的传统药物治疗无法有效控制症状，75%的患者报告未处于症状缓解状态。虽然随着管理理念的提升以及更多的治疗措施和药物引入，MG的死亡率在逐年降低[7]，但达到疾病“缓解”的比例并没有明显增加。如一项长期观察MG患者结局的纵向研究发现，经过10年随访，基线时与10年后达到缓解的患者比例是相似的。此外，药物安全性也是需要关注的问题，有研究表明几乎所有服用激素和非激素免疫抑制剂的患者都对药物的短期或长期的副作用表示担忧。德国一项研究指出近一半MG患者会在当前治疗中发生不良反应，且由于药物不耐受等多种原因导致停药。因此，MG患者的治疗仍有诸多未被满足的需求，探索和研发具有疗效高、安全性好的治疗手段仍有极大必要性[11]，基于免疫病理机制驱动的针对核心致病靶点的精准治疗是目前的热点。MG由抗体介导，需要精准靶向清除致病性抗体，FcRn拮抗剂应运而生MG的主要发病机制日益明确。维持NMJ正常功能所必需蛋白的致病性抗体的存在是介导MG的关键因素[12]。约80%的患者能够检测到AChR抗体，AChR抗体主要致病机制包括直接阻断胆碱能结合部位、引起AChR内吞和降解以及激活补体等三种方式造成AChR的功能降低、神经肌肉接头的结构完整性缺失，从而导致MG患者骨骼肌无力和易疲劳[13]。除了AChR抗体外，MuSK和LRP4自身抗体也被证明具有致病性。约90%的MG患者可以检测到抗体，这些自身抗体在MG中发挥直接致病作用，是导致神经肌肉接头传递障碍的“风暴眼”。在这种由抗体介导的自身免疫性疾病中，精准靶向清除致病性抗体，降低抗体的水平，应能迅速改善临床症状，较快缓解病情，具有类似治疗机制的血浆置换和人体免疫球蛋白已通过广泛临床实践证明了这一点。若能使抗体在人体内自行高效清除，就能更好体现这一治疗策略。基于上述理念，靶向抑制负责人体IgG抗体再循环（也负责白蛋白再循环）的新生儿受体（FcRn）提供了一个很好的治疗思路。FcRn主要存在于网状内皮系统（其他组织和细胞中也能检测到）[14]，主要调节IgG在细胞内和跨细胞的转运，就像一个“保护罩”，可以保护IgG免受细胞内溶酶体的降解，维持IgG较长的半衰期[,而FcRn拮抗剂通过特异性阻断FcRn与IgG结合，阻止IgG（其中包括致病性抗体）的再循环，从而加速其降解，同时不影响IgE、IgA和IgM等其他类型免疫球蛋白，实现所谓精准内源性清除。因此，开发FcRn拮抗剂有望治疗多种IgG介导的自身免疫病，并对体液免疫系统产生较小影响。FcRn拮抗剂的设计思路分为两种，第一种是利用FcRn与IgGFc段结合的特性，设计出与FcRn共价结合的抗体衍生Fc片段，这样的片段经过工程学改造可增强其在酸性和生理pH下与FcRn的高亲和力，从而竞争IgG与FcRn的结合。另一种设计思路是直接制备靶向FcRn的单克隆抗体，阻断FcRn功能。靶向出击，艾加莫德创新机制焕新生艾加莫德（efgartigimod）作为全球首创的FcRn拮抗剂，是一款人IgG1抗体衍生Fc片段，采用ABDEGTM技术对其与FcRn结合位点的5个碱基进行编辑，从而增强其对FcRn的亲和力，因此可竞争性阻断自身抗体与FcRn结合，促进自身抗体在溶酶体降解，从而减少IgG的再循环.2021，年艾加莫德用于治疗成人全身型重症肌无力（gMG）的全球Ⅲ期临床ADAPT研究在《柳叶刀·神经病学》发表。该研究纳入167例gMG患者，随机接受艾加莫德或安慰剂治疗。研究主要终点为第一个治疗周期后AChR-Ab阳性患者中MG日常活动量表（MG-ADL）评分下降≥2分且持续4周的比例。结果提示，艾加莫德组MG-ADL应答的患者比例显著高于安慰剂组（67.7%vs29.7%），而在治疗的第一周和第二周就分别有53%和84%的患者实现了MG-ADL应答（图2），提示艾加莫德在AChR抗体阳性的患者中能够带来迅速且显著地临床改善。此外，在第一个治疗周期中，有40%的患者在治疗后达到最小症状表现（图3）；且第一个治疗周期中药物输注4次后，有超过一半的患者可以维持症状改善至少8周；治疗26周后，患者的耐受性较好，两组间头痛的发生率相似，与安慰剂组相比不增加感染风险，且发生感染均为轻中度，无白蛋白下降[18]（图4）。鉴于ADAPT研究所呈现的积极结果，艾加莫德已于2021年12月，2022年1月及7月先后在美国、日本和欧盟获批。近期，一项正在进行的、为期3年的ADAPT扩展研究（ADAPT+）的中期结果在美国神经肌肉和电生理诊断医学协会年会（AmericanAssociationofNeuromuscular＆ElectrodiagnosticMedicine，AANEM）上公布。数据显示，共有106名AChR-Ab阳性和33名AChR-Ab阴性患者接受了至少一剂艾加莫德（包括66名ADAPT安慰剂患者）。在371天的中位研究持续时间中，患者IgG抗体水平持续下降，在第1个治疗周期中，观察到MG-ADL评分自基线平均改善5.1分，QMG评分自基线平均改善4.8分，且每个治疗周期的结果相似[19]。截止至2022年1月31日ADAPT+研究中期数据显示，长期使用艾加莫德7-10个周期可使患者实现持续且可重复的MG-ADL和QMG改善。重复的10个治疗周期中，89%的患者实现了MG-ADL具有临床有意义的改善。ADAPT研究和ADAPT+研究结果还揭示，艾加莫德不仅对AChR-Ab阳性患者有获益，对于AChR-Ab阴性患者也有一定获益。鉴于艾加莫德的独特作用机制，其在MG中获得的疗效和安全性可以外推到其他致病性抗体介导的疾病，如原发免疫性血小板减少症[21]、寻常型天疱疮和落叶性天疱疮中在II期研究中也表现出较好的疗效和安全性[22]，目前正在进行全球III期临床研究。此外，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（NCT04281472[II期]；NCT04280718[II期]）、大疱性类天疱疮（NCT05267600[Ⅱ/Ⅲ期]）的全球多中心临床研究也正在进行中。另有4款尚未获批上市的FcRn拮抗剂（nipocalimab、batoclimab、rozanolixizumab、orilanolimab）均为靶向FcRn的单克隆抗体，在多项的MG临床研究中也展示出在降低IgG及安全性方面的良好获益。但也与艾加莫德在几个维度上有明显差异。首先结构上其他4种FcRn拮抗剂为完整抗体，与艾加莫德的工程化改造Fc片段不同（图5）。其次，由于尚未完成或发表Ⅲ期临床研究，所以ADAPT+是FcRn拮抗剂中唯一已公布长期用药数据的临床研究。从目前已发表的研究结果来看，在药物安全性方面，IgG1来源的FcRn拮抗剂头痛发生率与安慰剂组相当，而IgG4来源的FcRn拮抗剂，如orilanolimab及rozanolixizumab，头痛发生率显著高于安慰剂组[23]，[24]。另外，完整的抗体结构可能引起空间位阻效应而导致nipocalimab、rozanolixizumab和batoclimab在治疗过程中引起白蛋白下降，推测这些FcRn拮抗剂与FcRn结合影响了白蛋白的正常结合，使白蛋白也失去了“保护罩”，从而导致白蛋白降解增加[25]。小结MG作为一种严重影响患者生命健康和生活质量的罕见疾病，虽然已有不少治疗选择，但仍存在未满足的治疗需求，主要是缺乏兼具良好疗效和安全性的药物。Efgartigmod作为一种直击MG致病核心环节的靶向生物制剂，已在临床研究中体现出其良好的疗效和安全性，并初步显示了其长期治疗也可使患者获益，且具有良好的安全性和耐受性。未来，将会有更多循证证据来支持这一疗法，为MG患者带来新的治疗选择。我们也真诚期待这一创新疗法能早日在我国上市，造福更多患者！毋庸置疑，重症肌无力的治疗正进入真正的循证医学时代，近些年高级别的临床研究层出不穷，极大推动了疾病的治疗规范，丰富了疾病的治疗手段，科学指导了临床实践。目前撬动治疗格局变化的，主要是靶向补体C5和新生儿Fc受体（FcRn）的抑制剂，其中Eulizumab的REGAIN研究和efgartigimod的ADAPT研究尤为重要，两项研究的积极结果使得Eculizumab和efgartigimod先后通过美国食品药品监督管理局（FDA）获批上市。作为全球首创的FcRn拮抗剂，efgartigimod能快速有效“内源性”清除人体免疫球蛋白IgG，同时极大程度降低致病性IgG的水平，在治疗全身型重症肌无力患者时呈现出“起效迅速（给药1周后症状明显改善）”、“疗效明显（日常生活量表评分改善≥2分持续4周的比例高达67.7%）”和“安全性好”的特点和优势，为患者带来新的治疗选择。为期3年的ADAPT扩展研究（ADAPT+）近期公布了中期结果，表明长期使用efgartigimod7-10个周期可使患者实现持续且可重复的临床改善，而不良反应并无明显增加。值得注意的是，efgartigimod凭借其独特的作用机制，治疗重症肌无力的疗效和安全性有望“复刻”到其他多种致病性抗体介导的自身免疫病，通过靶向底层共同的免疫病理机制，实现“异病同治”。2023年03月08日667
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赵重波主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 重症肌无力患者如何应对疫情新环境作者：闫翀贺定贤；审校：赵重波奚剑英近期国内各地区正在逐步优化调整新冠疫情防控相关措施，我们也收到了不少来自重症肌无力患友的担忧及询问——“面对逐步放开的环境，我需要注意些什么？”“如果存在流感样症状，我如何应对？”“面对可能的感染风险，我是否能够接种疫苗？”……华山重症肌无力团队针对各位患友所关心的问题进行解答科普。问题1：重症肌无力得了新冠后会加重吗？这是患友们询问最多的一个问题。重症肌无力是一个以骨骼肌波动性无力、易疲劳为主要表现的自身免疫性疾病，较多患者需要长期接受激素或免疫抑制剂的治疗。而感染有可能会挑战患者的免疫系统引起病情波动，是需要各位患友在日常生活中尽可能避免的。因此在门诊时我们时常会跟各位患友宣教——生活中避免感染。这并不仅仅只是针对新冠，也不是仅针对呼吸道感染，而是尽可能避免各类感染，减少感染相关的病情波动，尤其是老年、存在基础疾病的患者更加需要注意。目前重症肌无力中新冠感染尚无大样本的流行病学数据支持，仍以个例报道和小样本队列研究为主。一项意大利的临床研究记录了2020年初期疫情影响严重的帕维亚地区的感染数据，发现了重症肌无力患者中新冠的患病率（1/88，1.14%）与总人群（4777/546515,0.87%）无明显差异。在法国的全国大样本登记研究中，重症肌无力患者中新冠的感染率为0.96%（34/3558）。首先，这说明了重症肌无力患者新冠感染的总体风险与普通人群相似。此外，在2020年疫情初期重症肌无力感染新冠的报道中表明约有40%的患者出现新冠感染后的病情加重，与既往报道中普通流感后症状加重的比例相当。而随着新冠病毒流行毒株的毒力减弱（尤其是当下流行的奥密克戎变异株），后续文献中这一比例在14.8%-19.3%。其中可能与感染后病情加重相关的危险因素包括：老年、肥胖、心血管疾病、糖尿病、肿瘤或慢性呼吸道疾病。同时，有报道表明新冠会引机体的炎症因子风暴，部分免疫抑制治疗可以降低炎症风暴、改善新冠预后，因此也推荐大部分重症肌无力患友维持原有药物的使用。我们建议各位患友莫要为新冠而恐慌，如果真的感染了新冠，就根据新冠的症状进行相应的对症处理，由于个体差异比较大，病毒感染后的症状表现会有差别，不能一概而论。同时，需要对重症肌无力本身的病情进行自判，如果觉得肌无力症状有明显加重，尤其影响吞咽、咀嚼和呼吸时，及时寻求专科诊治。问题2：重症肌无力患者接种了新冠疫苗后会加重吗？重症肌无力患者在症状稳定期接种新冠疫苗总体是安全的、可耐受的。两项中国重症肌无力患者接种国产灭活新冠疫苗的真实世界研究提供了一定参考。宣武医院及齐鲁医院分析了107例接受国产新冠疫苗的患者（105例灭活疫苗，2例重组疫苗），有11例患者报告了症状加重（10.3%，11/107），但其中9名患者均在1个月内症状快速恢复，未调整免疫治疗方案，仅有2名患者需要调整免疫治疗（1.9%，2/107），与症状加重相关的危险因素为近6个月内复发或发病不足6个月。唐都医院分析了22例接种的患者，接种4周内仅有2例（9.1%，2/22）出现了轻度症状加重，数天内缓解。问题3：我什么时候可以打疫苗？我们建议病情控制稳定的重症肌无力患者接种新冠疫苗。对于存在危险因素的人群，如老年、合并心血管疾病、糖尿病、肥胖等，更应及时接种。当然，如果已经感染过新冠，就不用接种了，因为新冠病毒感染所致的自然免疫能使人体获得更为持久的免疫力。此外，激素及不同免疫抑制剂的治疗可能对疫苗接种的时效性产生不同影响。选择恰当的接种时机能够进一步保障疫苗接种后的有效性。我们参考了其他免疫类疾病对不同免疫抑制剂使用者疫苗接种策略的指导：问题4：我得了新冠/流感该怎么办？一、做好自我健康监测重症肌无力本身就是一类易波动的疾病，轻度的症状反复无需担忧，需要关注的是持续的肌无力状态加重，以及气喘胸闷、呼吸费力、饮水呛咳、抬头无力等核心症状的变化。二、对于常见的流感样症状首选居家管理1.保证充足的睡眠，增强饮食营养摄入2.对于发热、咽痛、咳嗽咳痰等常见流感样症状，可参考新冠感染者居家治疗常用药参考表。务必根据说明书服用，切勿过量不合理服用3.重症肌无力患者勿自行服用可能会引起肌无力加重的部分抗病毒或治疗药物，包括羟氯喹、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素。三、对于出现肌无力病情加重、胸闷气喘等明显流感样症状、合并复杂基础疾病的患者，需及时接受专科医生评估出现以下三类情况时，建议患者朋友可通过在线咨询问或前往医院阳性感染者就诊场所就诊：1.肌无力病情加重时，首选互联网医院或在线咨询，获取用药指导；若出现呼吸费力、饮水呛咳、抬头无力等症状，建议及时至医院就诊。2.流感样症状加重出现胸闷气喘的症状时，及时至医院就诊。3.合并复杂基础疾病时，首选互联网医院或在线咨询，经专科医生判断是否需要至医院进一步就诊评估。总结：对全体重症肌无力患者日常生活的倡导重症肌无力患者中新冠感染的几率与普通人群相似，感染后出现病情加重的比例与既往报道中普通流感后症状加重的比例相当。各位患友莫要为新冠而恐慌，但依然要尽量避免新冠在内的各类流感等感染事件的发生，尤其是老年、存在基础疾病的患者朋友需要注意。1.家庭环境准备：条件允许的情况下配备口罩、一次性手套、酒精消毒剂等个人防护及家庭清洁物资，保证每日开窗通风至少半小时。2.个人健康监测：条件允许的情况下配备体温计、指末氧饱和度仪等仪器辅助个人健康状态的监测，关注肌无力相关症状的变化。3.出行建议：近期出行时务必佩戴N95/KN95口罩，避免在人员密集的区域较长时间停留，回家后注意手卫生。4.疫苗接种：建议病情控制稳定的患者尽快接种新冠疫苗。尤其是老年、合并心血管疾病等高危因素的人群更宜接种。5.用药管理：对于常见的流感样症状，建议参照用药说明书对症处理，但需要避免自行使用羟氯喹、大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类等可能引起肌无力加重的抗感染类药物。对于出现肌无力病情持续加重、出现胸闷气喘等症状、合并复杂基础疾病的患者，务必及时接受专科医生的评估。6.生活管理：莫要恐慌焦虑，保证良好的睡眠和营养摄入。过去3年中，华山重症肌无力团队也在诊疗中帮助感染新冠的重症肌无力患友顺利恢复健康。现今，新冠正在逐步从大流行转向地方性或季节性流行，后续会逐步被纳入常态化的呼吸道病毒。对于各位患友来说，新冠更像是让大家了解如何有效应对日常感染的“举例说明”，帮助我们思考如何更好地进行日常感染的居家管理。外部环境日新月异，但不变的是我们医患携手、创造美力生活的决心。感谢在过去3年中用心保护自己和家人的各位患者朋友，让我们一切携手走入2023年的新世界。参考文献：[1]GSolé,etal.“ImpactofCoronavirusDisease2019inaFrenchCohortofMyastheniaGravis.“Neurology(2021).[2]BusinaroP,etal.“COVID‐19inpatientswithmyastheniagravis:Epidemiologyanddiseasecourse.“MuscleAndNerve64.2(2021):206-211.[3]Michala,J.,etal.“PredictivefactorsforaseverecourseofCOVID-19infectioninmyastheniagravispatientswithanoverallimpactonmyasthenicoutcomestatusandsurvival.“EuropeanJournalofNeurology.[4]Digala,L.,etal.“IMPACTOFCOVID-19AMONGMYASTHENIAGRAVISPATIENTS:ACERNERREAL-WORLD(TM)DATASTUDY.“MuscleandNerveS1(2021):64.[5]KarimiN,etal.“ClinicalfeaturesandoutcomesofpatientswithmyastheniagravisaffectedbyCOVID-19:Asingle-centerstudy“.ClinNeurolNeurosurg.2022Nov;222:107441.[6]MehtaP,etal.“COVID-19:considercytokinestormsyndromesandimmunosuppression.Lancet.2020Mar28;395(10229):1033-1034.[7]RuanZ,etal.“COVID-19VaccinationinPatientswithMyastheniaGravis:ASingle-CenterCaseSeries”.Vaccines(Basel).2021Sep29;9(10):1112.[8]MuppidiS,etal.“CARE-MGStudyGroup.COVID-19-associatedrisksandeffectsinmyastheniagravis(CARE-MG)“.LancetNeurol.2020Dec;19(12):970-971.[9]SeokHY,etal.“TheImpactsofInfluenzaInfectionandVaccinationonExacerbationofMyastheniaGravis“.JClinNeurol.2017Oct;13(4):325-330.[10]LiHY,etal.“SafetyofinactivatedSARS-CoV-2vaccinesinmyastheniagravis:Asurvey-basedstudy“.FrontImmunol.2022Aug5;13:923017.[11]SeokHY,etal.“TheImpactsofInfluenzaInfectionandVaccinationonExacerbationofMyastheniaGravis“.JClinNeurol.2017Oct;13(4):325-330.[12]中华医学会神经病学分会神经免疫学组.“多发性硬化与视神经脊髓炎谱系疾病患者新型冠状病毒疫苗接种中国专家共识.“中华神经科杂志55.4(2022):11.[13]顾馨瑜,闫翀,周磊,等.重症肌无力合并新型冠状病毒肺炎(附1例报告及文献复习)[J].中国临床神经科学,2021,29(4):421-428.[14]关于印发新冠病毒感染者居家治疗指南的通知http://www.nhc.gov.cn/xcs/gzzcwj/202212/2b6c16cc176b4806b399ea5588353b3c.shtml[15]“保护家人，走出疫情“——华山感染公众号推文[16]人民日报：新冠阳性康复必备手册2022年12月17日3629
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管宇宙主任医师 北京协和医院 神经科 重症肌无力能不能彻底治愈，如何药物治疗的人可能就问啊，这个病能不能彻底治愈啊，就是说啊，我们也希望把它治愈了，我们就不犯病了，我们像正常人一样，那我们这里呢，先说说就是治愈的理解是什么啊，那么我们一般的认为啊，我们包括我们自己认为治愈的这个理解呢，就是吃一段时间药啊，然后呢，比如说我吃三个月五个月的药，然后终身就不复发了，那这种可能是我们大家理解的治愈，对吧，包括我们自己医生也是这么说的，但是如果从这个概率说的话，可能治愈率只有10%-20%啊，比如说很多病啊，我们举个例子，比如说高血压，糖尿病，那你说这段时间吃药以后，你是不是可以一辈子不吃药了呢？其实是不可能的，对吧，因为你的这个体质决定了你有可能高血压或者糖尿病还是会复发，所以呢，从这个角度来说呢，我们大部分。 病人实际上在一个疗程以后啊，将来一辈子，我们并不能保证说你就不复发了啊，但是呢，我们如果第一次治疗非常彻底啊，维持了三到五年都没有再复发的话，将来复发的几率就很低啊，只有20%左右啊，所以呢，而且年龄越大，大家还更可以放心，他复发的概率呢，就越低啊，所以呢，一般来说，我们的病人一般吃药四到八周啊，也就是一到两个月以后就2022年10月26日1183
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管宇宙主任医师 北京协和医院 神经科 除了医学治疗，生活中科学的护理可以促进疾病康复，减少并发症，提高生活质量，那么重症肌无力的护理有哪些注意事项呢？今天主要从运动和饮食两方面详细讲一讲。重症肌无力患者对于运动的态度常常有两个极端，一些病友觉得本来就没劲儿，那就不要运动了，另外一部分病友认为既然肌肉无力，就得拼命锻炼，提高肌肉力量。其实对于重症肌无力患者，提倡适量运动，一方面，运动是非常安全的，因为在运动的前后，患者的疾病严重程度，包括客观的和主观的疾病严重程度的评价，都不会出现特别大的恶化，另外，运动本身也可能给重症肌无力患者带来很多获益。首先，因为重症肌无力是一个自身免疫性疾病，会有很多炎症因子、免疫细胞参与到疾病的发生发展过程中，运动可以帮助患者有效降低体内的炎症因子的水平，改善临床症状。运动也有助于改善抑郁、焦虑等情绪问题的。另外，很多患者服用糖皮质激素可能存在一些副作用，通过运动可以改善糖代谢、脂代谢，改善骨质疏松的情况，运动可以说是百利无一害，所以建议大家能动起来就动起来。适合运动的重症肌无力患者，是在稳定用药的情况下症状得到较好控制的患者。比如说最近3~6个月的时间内临床症状都是平稳的，没有出现比较严重的加重，用药方案相对也是稳定的，这类病友是建议运动的。另外，眼肌型或者是轻中度的全身型的患者，也是建议运动的。假如刚刚出现了病情的恶化，出现了肌无力危象，这一类患者不建议运动，还应该以休息和静养为主。还有一部分患者合并了一些疾病，比如说比较严重的肺部的疾病，或者心脏疾病，这些合并的疾病是需要限制运动的。运动方案建议有氧运动和抗阻力的运动结合，所谓有氧运动是指运动时体内肌肉的能量代谢主要是以有氧的形式来进行的，比如说遛遛弯儿，快走或者是慢跑，骑自行车，比较慢速的游泳以及瑜伽，普拉提，都属于有氧运动。抗阻力运动一般符合瞬间力量比较强的一个特点，比如说举铁、深蹲。有氧运动建议每周可以进行150分钟到300分钟左右，平均下来其实每天活动个20分钟到半个小时，就达到推荐标准了。如果想更上一层楼的话，可以加上一点抗阻力的运动，每周两次就可以了。锻炼的强度建议进行中等强度的体育锻炼。现在有很多朋友戴运动腕表或者是智能腕表可以监测自己运动时的峰值心率。中等强度的运动，峰值心率需要达到自己所属年龄段最大心率（220减去自己的年龄）的60%~70%，比如一个30岁的青年女性，最大心率应该是190次每分钟，百分之60~70%的最大心率也就是114次~133次每分钟之间。如果不方便测量自己的峰值运动心率，可以通过运动之后的身体感受不是太累来判断自己的运动强度。需要注意，运动讲究循序渐进，一步一步地达到推荐的运动量,尤其是老年患者朋友可能合并了重度骨质疏松，或者有严重的心肺疾病，运动会带来一些风险，更不能突然尝试非常大量的运动。重症肌无力的病友并不需要特别的饮食禁忌，总体的饮食原则是健康饮食，高蛋白饮食和低脂饮食。但是重症肌无力病友也有一些特殊的饮食注意事项。比如吞咽困难的病友，建议可以适当增加质地比较软的的食物摄入。比如说米糊、黑芝麻糊、鸡蛋羹、藕粉这一类的食物。一部分病友需要长期口服糖皮质激素，假如合并有糖尿病，或者岁数比较大，血糖比较容易产生波动，需要重点关注一下血糖的情况，尤其是餐后血糖的水平。如果餐后血糖有点儿高（≥10 mmol/L），需要调整饮食结构，建议主食不要吃加工类的主食，像饺子、包子，或者是面条、炒饭这一类的食物，而要换成糙米饭、豆饭、荞麦面等杂粮粗粮，这一类的食物饱腹感比较强，但糖的含量相对是比较低，有助于餐后血糖的平稳，另外要杜绝点心，蛋糕等甜食。日常生活中经常会吃到的一些水果，像香蕉、苹果、红枣这一类的水果，不管是糖含量还是淀粉含量相对比较高，而青瓜、杏儿、桃儿、草莓这一类的水果，虽然也非常甜，但是升糖指数和淀粉含量不高，对于血糖是比较友好的。激素也会影响脂肪代谢，相对比较高脂的食物，像红烧肉、烤鸭或者是火锅，需要适量减少摄入。另外，长期服用小剂量的激素可能会对骨质代谢产生一点影响，需要常规服用一些钙剂、维生素作为补充剂，平时饮食多摄入一些富含钙质的饮食，如奶类。最后，重症肌无力的护理还需要注意食品卫生安全的问题，像腹泻或者是感染的情况，有可能会导致病情加重。从我们生活习惯来讲，还需要做到戒烟酒，不要熬夜。2022年10月17日489
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岳耀先主治医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 神经内科 其实重症肌无力专病中心的专家心中，都有清晰的意见和推荐，但对多数患者来说仍是未知数。截止2022年3月，北京宣武和青岛齐鲁两个中心收集了107例重症肌无力患者接种新冠疫苗后的真实情况，下面将结果报告给大家。纳入患者：重症肌无力患者，接种第一针疫苗前病史至少大于1个月研究方案：发送问卷链接，报告加重者微信或电话联系，加重后14天影响生活显著者面诊，自发随访。收集患者临床特征，接种第一针疫苗时的症状、用药情况。加重定义：28天内新发症状或原有症状加重，加重程度采用患者自我报告的症状占正常时的百分比（100%normal）结果：107名患者接种第一针（105例灭活疫苗，2例重组疫苗），97名患者接种第二针，35名患者接种第三针。其中11名患者在接种疫苗28天内报告了症状加重。下面是这11位加重患者的详细信息：值得注意的点：1.尽管11/107（10.3%）的患者报告了症状加重，但这些加重大多比较轻（正常状态的40%-80%），而且大多在2周以内自发恢复，不需要按照复发来加量药物治疗。这个结果与国外报道mRNA疫苗、重组疫苗结果类似。2.仅1位患者需要加量免疫治疗，但她在加重前有工作劳累、带孩子这些诱因。换言之，即便不打疫苗，这些诱因也可能会复发导致加药。3.基线资料发现，纳入研究的患者平均年龄在45岁左右（12岁-75岁），有超过50%的患者随访超过5年（1月-32年），接种疫苗时几乎所有患者（106例）症状比较轻微，其中，41位患者没有症状(38.3%)，29位患者仅有眼部症状(27.1%)。4.统计分析发现，在疫苗前半年内有过复发、或发病不足6个月的患者，更容易出现症状加重，而与患者的年龄、性别、最重时的症状、是否合并胸腺瘤无关。甚至有7位患者最重时曾使用呼吸机，疫苗后也未发现加重。汇总推荐：1.轻症且症状稳定的患者，接种新冠疫苗总体安全。2.症状不稳定（近半年有症状新发/加重）的患者，打新冠疫苗后症状加重风险高。3.接种前应避免感染、劳累、生气、月经、特殊用药这些常见诱因。后记：感谢病友群患者的支持。去年，国内外多家中心报道了患者接种新冠疫苗后的情况，我们在门诊中也有不少患者打了新冠疫苗，到底真实情况怎样呢？于是设计了一个问卷发在患者群，在3天的时间即收到了50多位患者的答卷，这给了我们莫大的鼓舞。研究结果发表在业内影响力较高的杂志（IF=8.786），在国内的重症肌无力专家群内，也受到了国内专家的热烈讨论。大家付出的微光，能照亮彼此前进的路。2022年10月04日1428
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郭鑫副主任医师 中国医学科学院整形外科医院 整形外科 你把那个眼睛摘了，我检查一下体积啊，闭眼了。 哎呀，我还没让你睁眼睛就挑眉，比睁还体积，还真得做，你看你今多大，20亿才21啊，遗传性的这种就是单眼皮，左眼泡，而且提肌没劲，你看你21吧，你看你额纹挺重的。 是吧，你想看我，你不挑眉你看不了啊，你看打个比方，你看我这样的，我手压你，这你闭眼了没，你我没使劲吧，是吧，反你睁眼你发现什么没有，那但凡都不就手扶着时候，你都睁不开，就是你每次睁眼的时候啊，都配合一个跳眉毛通过你这个额部的肌肉带长你睁眼皮，这个提上眼肌是干这个事。所以说像你的话，做双眼皮的话，全切肯定是首选的，你埋线呢，三点定位咱就甭想了，至少我做不出来全切皮肤松去皮，脂肪多去脂，然后其次呢，就考虑得提肌缩短，因为提肌缩短之后，你眼睛才能睁大了，不然你始终再挑了眉目看人。还有一个问题，就是你的内眼角。 眼间距很宽，就是你的眼尖距远远大于你的剪力的宽度了，你开个眼角，你照镜看，就单纯开开眼角，眼睛变长了，这边变长一点，可能眼睛演的细长一些会更好看一些，所以说我个人建议呢，就是像你说的眼综合都包括啥呢？切开法，去锯，缩短，肯定眼角就这些项目。2022年08月31日138
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 重症肌无力是一种神经肌肉接头的自身免疫性疾病，在临床上可能表现为骨骼肌无力，活动时加重，休息后缓解。重症肌无力可累及全身各处的骨骼肌，当呼吸肌受累时，可能会导致呼吸衰竭危及生命，需要气管插管联合机械通气，称为肌无力危象，见于10%-20%的重症肌无力患者。重症肌无力是一种神经肌肉接头的获得性自身免疫性疾病，80%-90%的患者血清中可检出抗乙酰胆碱受体（AChR）抗体，这些抗体激活补体，导致膜攻击复合物介导的突触后膜结构的损伤，从而影响骨骼肌运动。重症肌无力可累及眼肌、延髓肌、四肢肌和呼吸肌，当呼吸肌受累时会导致肌无力危象危及生命，需要气管插管或无创通气。在呼吸支持治疗的基础上，肌无力危象的主要治疗方法是血浆置换和IVIG，血浆置换可直接清除循环中的抗乙酰胆碱受体抗体，IVIG与血浆置换适用的情况一样，也是为了快速逆转肌无力危象的发作。在现代医疗和ICU的支持条件下，肌无力危象的院内死亡率仍为5%-12%，其中最常见的死亡原因为脓毒症引起的多器官衰竭和持续性呼吸衰竭。肌无力危象最常见的诱因是感染，也可发生于手术（如，胸腺切除术）、妊娠、分娩或免疫抑制药物减量之后。此外，多种药物可导致肌无力危象，如氨基糖苷类、氟喹诺酮类、红霉素和阿奇霉素等抗生素和β受体阻滞剂、普鲁卡因胺、奎尼丁等心脏用药以及镁剂，见下表。 镁是体内各种细胞内生理功能所必需的，硫酸镁目前主要用于纠正低镁血症，以改善低镁血症诱发的心律失常。此外，硫酸镁在产科中也较为常用，用于治疗先兆子痫或子痫。文献表明，镁会拮抗突触前膜的钙离子，从而抑制乙酰胆碱的释放，诱发肌无力危象。因此，重症肌无力患者相对禁用硫酸镁。有人也许会问，如果重症肌无力的患者合并低镁血症怎么办？这是个好问题，因为低镁血症是常见疾病，在住院患者中的发生率高达12%，ICU中的发病率甚至上升至60%-65%。其实，在日常临床实践中会遇到很多类似的问题，例如急性心梗的病人合并消化道出血怎么办？不过这类问题并没有最优解，只能两害相权取其轻，并且向患者及家属充分交代病情。由于缺乏足够的循证医学证据，目前对于重症肌无力合并低镁血症患者的处理并没有指南或共识可供参考。对于有低镁血症相关严重症状（如手足搐搦、心律失常或癫痫发作）的患者，应静脉补镁，并且密切监测患者的呼吸、氧合、血压及心率等，随时做好气管插管及电除颤准备；对于几乎没有症状的低镁血症患者，应首先纠正低镁血症的病因，必要时口服补镁（如门冬氨酸钾镁片），但是仍需警惕肌无力危象的发生。2022年08月20日451
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2022年07月18日93
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