肘关节僵硬

治疗前患者李某，男，39岁，2024.1月车祸致肩、肱骨干以及肘关节多发骨折，于当地手术后进行康复治疗2个月，肘关节僵硬，活动严重受限，异位骨化严重。遂至我院行关节镜松解手术。治疗后治疗后1月松解术后即刻来康复科进行治疗，1周左右行手法治疗，经评估患者肘关节主动屈伸仍然受限，被动活动较好，前臂旋转基本正常。康复内容包括：手法一周2-3次（肌肉牵伸、关节松动，力量训练以及肌肉能量技术等），配合理疗，CPM，并嘱咐患者居家训练，宣教训练内容。经过近1个月系统康复干预，患者角度恢复非常满意。肘关节松解术后要及时进行康复干预，并根据患者病情制定个性化，科学系统的干预方案，才会取得令人满意的疗效！

（一）术后6小时～1周：主动+辅助运动期1、肩关节：90度以下各方向主动运动，前屈-后伸-内收-外展，三天后达到术前活动度，每日次数不限，量力而行。2、腕、手：腕---最大限度主动掌屈、背伸;手指---最大限度全范围主动伸直、握拳。10次/组10组/天3、肘关节：仰卧位（适用于麻醉过后）：控制上臂与床垂直，前臂依靠重力自然下垂，达到肘关节逐渐弯曲，改善屈肘角度。肩外展90度，上臂置于床上，肘关节置于床内侧缘，前臂置于床外，前臂依靠重力自然下垂，达到肘关节逐渐伸直，改善伸直角度。适度屈伸活动，达到最大耐受循序渐进，此训练会引起肘关节疼痛及出血，均属于正常现象。2～10分钟/次，1-3次/天。坐位（适用于术后能独立行走转移）：①肘关节屈曲练习：肘关节置于桌面上，肘下放置软垫，肘关节主动屈曲达最大限度，健侧手辅助屈肘再增加4-5°。②肘关节伸直练习：前臂靠重力自然下垂，使肘主动伸直达最大限度，健侧手抓住前臂辅助患侧肘做轻微伸肘运动再增加4-5°。③前臂旋转练习：患者屈肘90°，身体患侧上肢置于墙壁或桌子旁边作为依靠，患侧肢体前臂主动旋前（手掌指向天）达最大限度后，健侧手辅助旋前再增加4-5°，持续5秒，松开健侧手再坚持5秒；患侧肢体前臂主动旋后（手掌指向地）达最大限度后，健侧手辅助旋后再增加4-5°，持续5秒，松开健侧手再坚持5秒。10次/组、每天早中晚各3组。（二）术后2-4周:被动运动期1、屈、伸肘关节：①放松训练：坐位肘关节置于桌面上，肘下放置软垫，肘屈、伸达到最大活动度。离开桌面，上臂置于身侧夹紧，屈肘90度，前臂主动/助力旋前、旋后。达到无痛或微痛20次/组3组/天。②被动训练：健侧手辅助肘关节屈、伸；前臂旋前、旋后运动，每次均达到终末端加强保持，达到最大耐受保持5-10分钟/次3次/天。适度训练。2、肌肉力量训练：弹力带系于前臂手腕处，屈肘固定维持角度，人向后移动，增大弹力带力量达到最大承受力保持2分钟（量力而行），逐渐延长保持时间和弹力带力度。3、14天拆线后，独立完成日常生活，伸手取物等。（三）术后5-6周：抗阻运动1、加强肘关节活动度训练：主动屈、伸肘，前臂旋前、旋后，每次尽量触及中末端。30-50次/组5组/天。2、完善肌肉抗阻训练肘关节抗阻训练：患侧主动做肘关节屈、伸，前臂旋前、旋后运动，健侧手给予反方向阻力，保持1分钟，锻炼抗阻，频次不限，量力而行，逐渐延长抗阻时间。3、回归正常生活。1、康复器械准备（自行购买、品牌不限）①肘关节CPM机/肘关节锻炼器（自行购买或租赁），②弹力绷带5卷，③医用冰袋2、CPM机使用方法特此声明：机器使用方法遵循使用说明书。3、机器调整活动范围术后4～5小时应用CPM机被动锻炼肘关节屈伸活动，CPM机活动范围先调制0～90°，3～5天后活动范围调至0～120°，2周后机器活动范围调至0～135°，适度练习，达到耐受。每天锻炼4次，每次CPM机锻炼20分钟。4、CPM机往复循环训练流程备注：术后4～5小时进行CPM机康复训练（被动或辅助活动训练），治疗时间持续60min,间隔时间休息5min。5min的休息期间让病人进行徒手训练（主动活动训练），嘱患者观察伤口渗出情况，若渗出过多更换辅料和弹力绷带，尽可能放松，逐渐增加徒手训练量（主动训练量），每次达到极限角度后再增加4～5°，持续治疗3～5天，逐渐增加主动训练量，由5min增加至10min，甚至15min。若出现肘关节极限活动范围减少，继续返回CPM机训练60min,主动活动训练（休息）5min的循环。若极限活动范围没有减少，CPM机训练60min，主动活动训练量增加到10min或20min。治疗观察期大约1个月左右。5、肘关节旋转训练机器锻炼结束后，主动进行前臂旋前旋后练习，方法同上。1、常规口服塞来昔布胶囊（规格0.2g/粒）（第1周：一日2次，一次1粒；第2周开始：每日1次，每次1粒，共4周）；盐酸氨基葡萄糖片（规格0.75g/片）（一日2次，一次1片，共6周，每年重复治疗2～3次）。2、CPM机器锻炼期间若出现肌紧张可口服盐酸乙哌立松片（规格50mg/片）（一日3次，一次1片）。3、若无不适，一般术后4～5小时佩戴CPM机开始被动屈伸肘关节练习。4、循序渐进的增加角度，不可一次增加过多，尽量在肌肉松弛，可耐受状态下功能锻炼，避免暴力康复，以免发生肘关节骨化性肌炎。5、屈伸锻炼交替进行，不可过长时间的单一练习屈曲或伸直；早期尽量全天上CPM机器锻炼，每个小时屈伸交替锻炼，中间间隔10～15分钟进行主动活动锻炼。6、除CPM锻炼被动练习外，要逐步增加肘关节主动活动的范围。7、锻炼后肘关节肿胀、皮下淤血、小指麻木为正常现象。8、若某些病人存在肘关节不稳，一定要遵从医嘱锻炼，避免不当的练习，加重肘关节的不稳。9、功能练习后即刻弹力绷带加压包扎，冰袋冰敷20～30分钟，减轻组织肿胀程度。若关节持续肿胀发热可间隔2小时继续冰敷治疗，循环往复。10、肘关节僵硬术后功能的恢复主要取决于康复锻炼的程度，三分手术七分锻炼，肘关节松解术后，想要达到良好的功能，需经过刻苦功能训练。11、本康复计划仅适用于山东大学第二医院手足外科对肘关节僵硬进行肘关节镜松解的患者，患者术后第3、6周门诊复查。

对于肘关节骨折的患者来说，可定有过别掰的过程，是不是剧痛无比，对于肘关节患者，心里身里，都是巨大考验那么肘关节僵硬的患者康复，到底怎么康复接下来和大大家说说，首先是无痛，无刺激和无应激，必须做到这三点无痛是不能疼痛，哪有人会问，怎么下角度，你想想你的角度是因为什么，关节结构？那做为康复师，你又能做什么对吧那是肌肉筋膜，你在家做过饭的都知道，肌肉筋膜，你的需要多大力才能把他拉开，而且只能1%，那又有啥用，我们做康复不是为了让患者痛苦，是帮他们解决疼哭，在你那天天哭喊康复，你问问你自己，能受得了不，长时间下去就会有应激反应，这样患者得不到恢复，还给康复师累够呛，过大的刺激还会异位骨化，得不偿失，还有召来问题肘关节是一个小孩，我们需要去爱护疼爱，过激的行为，物极必反，要和他讲道理，以德服人，大部分患者，都是因为肌肉筋膜的问题，他们不是靠应力，而是肌肉收缩，是需要自己动起来，当你常规康复不起作用的时候，你要换思路，柳暗花明又一村，切记，肘关节骨折康复，要温柔，你的康复师要是大力帮你掰，你就远离他，那就是骗人的，他根本不懂康复，康复是一个享受的过程，根本不是暴力，下一篇给大家说肘关节应该怎么锻炼如果你相信我，你也这方面的需要，你可以联系我，我或许能帮你解惑

治疗前患者顾某，男，50岁，2023.3.3因外伤导致肘关节骨折。治疗后治疗后14天术后3个月开始做康复8个月时肘关节僵硬，行肘关节松解术松解术后第2天开始行CPM和手法康复2周左右角度基本恢复正常

肘关节僵硬松解手术会有一定的风险。任何手术都会有一定风险，包括感染和周围神经血管损伤；所有手术要避开丰富的血管，手术主要的风险是会导致局部肌肉纤维出现粘连，在做手术时通过关节镜能有效预防出现风险，还需要做拍片，检查具体部位能降低风险。 肘关节僵硬有多种治疗方式，但是无论哪一种方式都会产生相应的并发症。最常见的并发症是肘关节僵硬的复发。Morrey研究发现，38例患者中有10例（26%）术后再次僵硬，需要重新进行肘关节松解。Ring等报道，46例患者中有9例（20%）复发需要松解。 手术治疗和严重屈曲挛缩增加了其他并发症的风险，如肌腱和韧带断裂、血管损伤、神经病变和神经麻痹。这被认为是手术误伤、牵拉或者尺神经在肘管位置压迫所致。随着肘关节屈曲挛缩至90°，肘管隧道的体积明显减小，尺神经的压力增加，此时可通过尺神经的前移来进行干预。还可能出现短暂的正中神经症状、短暂性桡神经麻痹，桡神经浅支控制区域感觉异常和骨间后神经麻痹[37]。 另一种更为特异的损伤为关节镜松解术中出现的门静脉滑膜瘘。另外，采用后正中切口进行肘关节松解手术时，容易出现血肿、切口裂开等并发症，因此，推荐使用内、外侧联合入路。此外，肘关节松解术中对外侧副韧带等软组织进行彻底松解，可能会出现关节不稳定。若发生半脱位，则外固定支架固定可重建稳定并允许适度活动。 

手术松解的指征为保守治疗失败且活动度持续性受损的患者，以及在强化治疗和康复后没有充分改善活动的患者。手术方式有切开松解、关节镜下松解、人工全肘关节置换术、间隔成形术等。 术前评估侧重于病史：是否进行过非手术和（或）手术治疗，体格检查应特别注意尺神经的状态。应用X线片和CT图片来评估挛缩的原因，制定合理且详细的手术方案和手术计划。术中采用臂丛麻醉，术后立即开始康复治疗。通过手术松解和术后规范康复，患者的运动范围一般会显著改善[20]。尺神经一旦出现问题，恢复周期较长，对患者生理和心理影响较大，因此必须在术前对尺神经进行仔细评估。尺神经易受损伤、瘢痕化、甚至出现功能障碍。若出现卡压或功能障碍，则必须在肘关节松解的同时对尺神经进行松解，这对重建受尺神经支配的前臂肌群力量和皮肤感觉很重要。

造成肘关节僵硬的因素可以分为关节内因素和关节外因素。常见的关节内因素包括创伤后关节炎、关节面对合不良、关节内粘连、游离体或骨赘引起的骨关节炎和增生性滑膜炎等；肘关节是很复杂的，肘关节包含了三块骨头，这三块骨头两两之间又形成了三个小的关节，这三个关节组合形成了肘关节，一旦这其中有一个环节出了问题就会导致肘关节僵硬。关节外的因素包括异位骨化、关节囊挛缩和肌腱挛缩等。所谓异位骨化，通俗来说就是在不该长骨头的地方长出了骨头，而关节囊和肌腱相当于关节外面的一个套子，如果这个套子太紧了关节自然就变得僵硬了。另外，肘关节僵硬的原因也分为创伤性与非创伤性两类。创伤性因素包括创伤、烧伤、颅脑外伤等，非创伤性因素包括骨关节炎、炎症性关节炎、化脓性关节炎、多关节血肿等这些疾病会导致关节周围产生炎性反应，导致关节粘连、肌肉萎缩，最终导致肘关节僵硬。 造成肘关节僵硬的因素可以分为关节内因素和关节外因素。常见的关节内因素包括创伤后关节炎、关节面对合不良、关节内粘连、游离体或骨赘引起的骨关节炎和增生性滑膜炎等；肘关节是很复杂的，肘关节包含了三块骨头，这三块骨头两两之间又形成了三个小的关节，这三个关节组合形成了肘关节，一旦这其中有一个环节出了问题就会导致肘关节僵硬。关节外的因素包括异位骨化、关节囊挛缩和肌腱挛缩等。所谓异位骨化，通俗来说就是在不该长骨头的地方长出了骨头，而关节囊和肌腱相当于关节外面的一个套子，如果这个套子太紧了关节自然就变得僵硬了。另外，肘关节僵硬的原因也分为创伤性与非创伤性两类。创伤性因素包括创伤、烧伤、颅脑外伤等，非创伤性因素包括骨关节炎、炎症性关节炎、化脓性关节炎、多关节血肿等这些疾病会导致关节周围产生炎性反应，导致关节粘连、肌肉萎缩，最终导致肘关节僵硬。

肘关节僵硬治疗的目标在于给患者提供一个无痛、稳定、有力且活动范围良好的肘关节。肘关节僵硬的持续时间、严重程度、患者特殊需求及根本的病理学因素可指导治疗方案的选择。处理方式包括保守治疗和手术干预。保守治疗即老百姓讲的不开刀，不是所有的肘关节僵硬都可以选择保守治疗，保守治疗适应证为肘关节挛缩治疗时间在6个月以内或挛缩轻微的患者。 非手术治疗方式包括系列石膏固定、动态或静态支具、CPM机等。由于系列石膏固定不便携带，患者接受度低，目前以支具治疗为主。静态渐进性支具将肘关节置于可承受最大应力的位置，随着软组织拉伸，组织的应力逐渐下降；然后重新调整支具，改变关节角度；再次重复这一循环。这一治疗的原理是，当置于恒定长度时，组织张力会随时间下降。动态支具通过使用弹簧或橡胶带使组织处于恒定张力下，拉伸软组织；其原理是组织在恒定张力下长度会不断增加。静态和动态支具都可造成组织的塑性形变，组织重塑并永久性增长。这2种方法都证明有效，可减少挛缩达到48°，但成年患者僵硬时间必须小于1年，儿童则无明确时间限制。若肘关节伸直受限30°以上，可考虑螺扣式夹板（Turnbuckle夹板）固定，此静态渐进式夹板固定可使挛缩的肘关节活动度改善25°~43°。但目前静态和动态方法比较的文献较少。目前对于CPM及被动活动存在争议，推荐对患者进行轻柔的被动活动，但是强烈的被动活动及反复多次的按摩反而会促进异位骨化的形成。因为强力被动牵拉可能引起肱肌和前关节囊损伤，继发炎症、关节积血、异位骨化及肘关节挛缩加重。Lindenhovius等的研究发现，与不使用CPM相比，术后使用CPM的运动范围并未显著增加。因此，目前被动活动及CPM在肘关节僵硬的治疗中仍存在争议。来源于：中国医师协会骨科医师分会上肢创伤专业委员会,中国研究型医院学会关节外科专业委员会肘关节外科研究学组.肘关节僵硬诊断及治疗的专家共识[J].中华创伤骨科杂志,2019,21(9):737-742.

肘关节僵硬也分不同类型，不是所有的肘关节僵硬都是一样的，有些是根据肘关节僵硬程度来分型，有些是根据肘关节僵硬的不同病理机制来分型，有些分型是基于解剖位置和异常原因；另外一个肘关节僵硬最重要的原因是异位骨化，也有基于功能受限情况提出了异位骨化的分型。分型对于加深对肘关节僵硬的认识、深化严重程度分析及指导临床工作具有指导意义。随着认识的增加，肘关节分型也在逐步演变。1.多个系统的分类用于描述肘部僵硬的分型情况。在Kay分类系统中，僵硬被分为5型：Ⅰ型为软组织挛缩，Ⅱ型为有骨化的软组织挛缩，Ⅲ型为非移位的关节内骨折、软组织挛缩，Ⅳ型为软组织挛缩性移位关节内骨折，Ⅴ型为创伤后骨关节炎。2.Morrey分类系统是基于解剖位置和异常原因（内源性、外源性或混合性）进行分型的。该分类系统似乎更有用，因为挛缩通常涉及一个以上部位。内源性因素涉及关节内粘连、关节不平整和软骨损失。外源性（关节外）因素是软组织（关节囊）或侧副韧带的挛缩、异位骨化和关节外畸形愈合。僵硬也可以由内在和外在机制的混合因素引起。3.Hastings和Graham基于功能受限情况提出了异位骨化的分型：Ⅰ型为异位骨化有影像学表现，但是没有明显功能受限；Ⅱ型为肘关节活动受限，但仍有一定范围的功能活动，还可进一步分为ⅡA、ⅡB和ⅡC亚型，ⅡA型为肘屈伸平面受限，ⅡB型为前臂旋转平面受限，ⅡC型为2个平面均受限；Ⅲ型为肘强直，与Ⅱ型一样，其也可以分为A、B和C亚型。但异位骨化的大小和肘关节功能并不呈正相关。目前，不同分类各有优劣，临床医师应根据实际情况选择使用。来源于：中国医师协会骨科医师分会上肢创伤专业委员会,中国研究型医院学会关节外科专业委员会肘关节外科研究学组.肘关节僵硬诊断及治疗的专家共识[J].中华创伤骨科杂志,2019,21(9):737-742.