肘关节脱位

【欧阳元明】上海市第六人民医院骨科-关节外科副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。擅长治疗：1、人工膝关节、髋关节置换及假体感染松动翻修手术（骨关节炎、类风湿、痛风性关节炎、创伤性关节炎、强直性脊柱炎、骨质增生、骨刺、关节磨损、膝关节内、外翻畸形、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良）；2、保膝，保髋、髋关节镜手术；3、关节镜微创治疗膝关节积液、滑膜炎，软骨损伤，半月板损伤、半月板撕裂；4、全肩、全肘关节置换；5、严重肘、膝、髋关节异位骨化关节僵硬松解手术。

在临床上非常少见。常因跌伤后处于屈肘位，暴力直接作用于前臂后方所致；或跌到后手掌撑地，前臂固定，身体沿上肢纵轴旋转，首先产生肘侧方脱位，外力继续作用则可导致尺桡骨完全移位至肘前方。常合并尺骨嘴骨折，表现为尺骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前移位。肘关节前脱位可合并肱动脉损伤。复位前，肢体短缩，前臂固定在旋后位，肱二头肌腱将皮肤向前顶起绷紧基本的复位手法是反受伤机制，对前臂轻柔牵引以放松肌肉挛缩，然后对前臂施加向后、向下的压力，并同时轻柔的向前挤压肱骨远端，即可完成复位。复位后亦应仔细检查神经血管功能。肱三头肌止点可发生撕脱或剥离，应注意检查主动伸肘功能。复位后应届肘稍＜90°固定，根据局部肿胀和三头肌是否受损决定。若合并鹰嘴骨折，则需要切开复位内固定。

肘关节切开复位：很少需要切开复位。但对于超过3周的陈旧性脱位及合并有鹰嘴骨折、或内上髁骨折块嵌入关节腔、或并有血管、神经损伤的新鲜脱位需行切开复位术。陈旧性脱位切开复位的疗效取决于手术时间的早或迟，手术愈早，疗效愈好。

因肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易向后发生脱位，故肘关节后脱位最为常见。多由传达暴力和杠杆作用所造成。跌倒时用手撑地，关节在半伸直位，作用力沿尺、桡骨长轴向上传导，使尺、桡骨上端向近侧冲击，并向上后方

肘关节后外侧旋转不稳定(posterolateralrotatoryinstability,PLRI)由O’Driscoll等于1991年首次提出,是指肘关节在承受外翻、外旋及轴向应力时,肱尺关节半脱

治疗前外伤后右肘关节疼痛伴活动障碍。复位后，肘关节外翻试验强阳性治疗中急诊石膏固定后，入院完善磁共振。磁共振提示肘关节尺侧副韧带断裂，屈肌总腱断裂，肱骨骨挫伤水肿。予以切开，韧带修复重建术。术中游离保

肘关节是全身最奇怪的一个关节，损伤后很容易发生关节僵硬，许多患者需要行松解手术，然而松解不到位或术后康复锻炼不到位，治疗效果不尽如意，有些患者甚至不如手术前。如何康复锻炼，目前还没存在争议，没有一个统一的标准。我目前治疗肘关节僵硬患者超过500例，绝大部分取得了不错的治疗效果，很多完全恢复正常，下面介绍下我的理念和经验，希望对大家有所帮助。1、肘关节松解术后康复锻炼的目的是维持肘关节松解手术效果，什么意思呢？比如手术松解到30度-130度，那术后康复锻炼的目的是巩固和维持这30度-130度的手术松解效果，而不是想通过康复锻炼继续增加角度，练出10度-140度的效果出来（道理很简单，作松解手术的都是康复无效患者，既然术前康复无法增加角度，术后也是一样）。换一句话讲，就是患者治疗效果的高度手术时就决定了，术中松解彻底、角度大，术后康复痛苦小、效果好，因此选择手术医师很重要，不同的医师手术松解效果天差地别。如果术后锻炼时很费劲、很痛，说明术中松解不彻底。2、如何康复锻炼也很重要，不恰当的康复锻炼会使手术效果大打折扣，甚至会丧失殆尽。很多患者问我，手术后是不是由康复科指导康复锻炼，我说我亲自指导康复锻炼，但锻炼得靠自己和亲人朋友。为什么呢？因为术后康复锻炼是一个长期艰巨的过程，长达2个月，康复科医师并不是治疗的第一责任人，不大很尽心的一直陪着或指导康复锻炼。而手术医师是治疗的第一责任人，除了患者和亲人外，最想患者肘关节恢复正常的就是手术医师了，因此手术医师除了手术外还懂得康复，指导患者和亲人积极参与，往往能收到奇效。3、康复锻炼分为CPM机辅助锻炼、由旁人辅助锻炼、由健手辅助锻炼、借助重物或静力性支具锻炼三种方式。不建议使用CPM机器，根据患者情况建议主动锻炼和力量训练、建议日常生活中使用患肢。锻炼的过程中，要遵循缓、慢、柔的原则，切忌快速暴力，既可以减少疼痛和阻力，还可以防止关节损伤，每次尽量压倒底（判断标准为感受到肌肉的最大阻力并出现痛点，但这种痛是可以耐受的痛而不是剧痛，出现剧痛说明锻炼过度了），然后维持一段时间（可以让周围软组织胶原得到最大的重塑和延伸），每天锻炼尽量分散进行（我推荐至少4次/天，就是早、中、傍晚、睡前），锻炼完后用支具交替固定在最大屈曲位和最大伸直位。4、每个患者的具体病情不同，因此术后康复的进程和表现存在个体差异。但锻炼一般分为三个阶段，第一阶段：术后1-2周（早期康复），第二阶段：术后3-6周（中期康复），第三阶段：术后7-12周（后期康复）。3-6周是康复的关键期，此期胶原会沉积，患肘每次锻炼开来后会反弹，下次锻炼时会感觉重新僵硬了，患者需树立信心，坚持不懈的康复锻炼，6周后反弹会慢慢的减轻，8周时会明显减轻，反弹较轻微了，12周时基本就稳定下来了。4、下面介绍一个病例：女性，56岁。因“左肘创伤后关节僵硬5年”而入院。入院后诊断为“左肘关节僵硬、左肘关节异位骨化”。入院后行“左肘关节关节镜清理和松解+尺神经松解前置术”。术后第2天开始康复锻炼（锻炼方法见附件视频，可见锻炼时很轻松，患者无痛苦，说明术中肘关节松解彻底，如松解不彻底，锻炼时很费劲且很痛）。术后近2个月患者患肘就恢复正常（活动度见视频）限于篇幅，在这里我仅仅作了大致的讲解，更具体的细节问题，可以通过好大夫咨询我！图1：术前可见左肘旋转功能正常，因此旋转不需要手术改善图2：术前可见左肘伸直和屈曲明显受限，活动度45度-90度。图3：手术完成后，术中可见左肘伸直和屈曲很轻松的完全正常图4：术后近2个月，患肘伸屈恢复正常