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2022年02月26日
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2021年11月25日2361
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耿永生主治医师 宁晋县第四医院 骨科 有好多病人就小指和环指尺侧麻木，其余手指不麻，这时很可能的是肘管综合征。“肘管综合症”首先由"Feindel和Stratford提出，文献中又称为＂肘部创伤性尺神经炎＂，＂肘部迟发性神经麻痹＂，＂肘部慢性尺神经损伤＂‘迟发性尺神经炎’等．肘管综合征是尺神经在肘关节内侧肘管处受到卡压、牵拉、摩擦等多种因素所致的尺神经功能障碍的一组临床症候群，是上肢第二常见的神经卡压性疾病，其发病率仅次于腕管综合征。临床表现以小指和环指尺侧、手尺侧麻木、刺痛，以及手内在肌进行性萎缩无力为特征。下图有色区域为麻木区域：一、临床表现：1、 感觉异常：小指及环指尺侧半、手掌和手背尺侧感觉减退或消失。2、 肌肉萎缩：手内肌萎缩，可有爪形指畸形。 显示手内肌萎缩，虎口变瘪，掌骨间可见凹坑。3、运动异常：小指内收障碍---Wartenberg征---最重要体征，拇指与示指侧捏力弱---Froment征，握力减退。4、查体：肘关节不能完全伸直；屈肘时环小指麻木症状加重；肘部尺神经Tinel征阳性。二、辅助检查：1、肌电图：显示尺神经肘上---肘下感觉和运动传导速度减慢，甚至测不出来；潜伏期延长，第一骨间背肌肉电压幅度变低。 肌电图检查(electromyography, EMG)是神经疾病最有效的方法。2、肘关节X片：肘关节可发现肘关节屈曲畸形、肘外翻畸形或有骨性关节炎改变，如尺神经沟处骨赘增生，尺神经沟变浅等。 X线片可排除肘关节骨性结构异常因素及畸形因素的影响，对于术前手术计划的制定有帮助。3、MRI和超声检查：对疑似肘部尺神经病变均有帮助，尤其是对于检查是否存在引起尺神经外部压迫的腱鞘囊肿或囊肿。 B超显示尺神经在肘管处卡压局部变细，受压近端可水肿增粗。如果局部有囊肿压迫神经，B超可清晰显示出来。三、鉴别诊断：1.颈椎病(神经根型) ：颈椎病的疼痛、麻木以颈肩背部为主，疼痛向上臂及前臂内侧放射，椎间孔挤压试验多能诱发疼痛。 颈椎病通常5个手指都麻木，不能准确定位于环小指。结合颈椎X线片、MRI可确诊。但颈椎病也可以与腕管综合征、肘管综合征并存。2.Guyon管综合征：腕部尺管综合征为尺神经的手掌支在腕部的Guyon管受压引起，表现为小鱼际肌、骨间肌、蚓状肌萎缩，爪形手，但支配小指短展肌的肌支多在Guyon管近侧发出，故功能多正常，部分患者尺神经手掌支的浅支也不受累而无手部感觉障碍。腕尺管综合征的感觉异常区域通常不包括手背尺侧。3.麻风尺神经炎：这种情况会导致神经的粗大以及神经的破坏，导致感觉功能障碍。4、胸廓出口综合征：胸廓出口综合的感觉异常区域还包括前臂内侧，前臂内侧皮神经的传导速度有可能减慢。5、痛性肌萎缩（臂丛神经炎及尺神经炎）：通常疼痛剧烈，迅速出现肌肉萎缩。感觉异常不明显。四、治疗1、保守治疗 对于初发环、小指麻木，无肌力减退和肌肉萎缩，肌电图无明显改变者，我们建议保守治疗。具体方法包括口服神经营养药，如甲钴胺、维生素B1、B6等。局部症状较重者可加用非甾体消炎药，如扶他林胶囊、布洛芬胶囊等。肘关节制动也是非常有效的方法，使用支具将肘关节固定在屈肘40-50度位，尤其是坚持夜间佩戴，可避免肘关节过度屈曲时给尺神经造成的损伤，有利于神经恢复，缓解症状。少数患者经保守治疗有效，多数需手术治疗。2、 手术治疗 保守治疗3个月无效或是症状加重，肌电图显示尺神经传导速度小于40m/s，甚至出现手内肌萎缩情况，则建议及时手术治疗。手术方法有许多种。 一 手术方法大致有三类 （一） 肘管切开术：肘管切开，将尺侧腕屈肌两个头之间的腱膜组织切开，尺神经不前置。 （二） 尺神经前置术：在肘管切开术的基础上把尺神经前置。根据前置的部位又分为： 1 皮下前置术 2 肌肉内前置术 3 肌肉下前置术 （三）内上髁切除术手术注意事项：1、术前完善检查，a高血压患者调整好血压控制在160/100mmhg以下，如若服用利血平降压药患者需更换降压药， b糖尿病患者血糖空腹血糖小于8mmol/L，餐后2小时小于11mmol/L，糖化血红蛋白小于8%， c服用阿司匹林及华法林等抗凝药患者需药停药1周。2、术前6小时禁食水。3、进手术室前排空大小便，去掉身上的金属首饰，穿病号服或前系扣子或前拉链的衣服方便脱穿。4、术后肘关节一般需要用石膏或支具固定2-3周。5、术后2小时感觉肘部绷带紧的话联系医生护士进行重新包扎。6、术后2-3天伤口换药，术后12-14天拆除缝线。7、术前手内在肌萎缩明显者，术前肘部无ESP者，术中见神经内纤维变性者，症状持续时间长者，需要口服一段时间营养神经药物，麻木恢复时间也会比较长。2021年03月19日3004
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2020年04月12日11742
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黄必军副主任医师 上海德济医院 骨科 肘管综合征又称肘尺管综合征，是指尺神经在肘管内受到慢性压迫或牵引而引起的以手部肌肉萎缩无力及手尺侧麻木、疼痛为主要表现的尺神经进行性损害，是临床上常见的周围神经卡压疾病，仅次于腕管综合征，常见于青壮年人群，也发生于老年人群。今天早读就为大家详解肘管综合征的诊治要点，值得大家学习参考！一定义肘管综合征又称迟发性神经炎，是指尺神经在肘部受卡压而引起，常继发于肘部慢性损伤，以进行性的手内在萎缩无力和手尺侧麻木为主要表现的临床症状群。Parnas 1878年首先报道Hunt 1916年称之为迟发性尺神经麻痹，Feindel和Stratford 1958年称之为肘管综合征。二肘管的解剖1.肘管是肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间窄而深的沟;2.内侧为内上髁，外侧为鹰嘴，管底为尺神经沟，内上髁与鹰嘴之间由腱膜覆盖，形成骨性纤维鞘管；3.尺神经、尺侧上副动脉或尺侧后返动脉由肘管中通过尺神经及其分支,尺侧上副动、静脉及一些纤维结缔组织通过肘管到前臂三发病原因及机制多发人群常见于中年男性，慢性患者占大多数。可急性起病，多有职业病史，尤其是屈肘工作者。发病原因1.肘外翻幼时肱骨髁上骨折或肱骨外髁骨骺损伤，均可发生肘外翻畸形，此时尺神经被推向内侧使张力增高 2.尺神经半脱位先天性尺神经沟较浅或肘管顶部的筋膜、韧带结构松弛，在屈肘时尺神经易滑出尺神经沟外，这种反复滑移使尺神经受到摩擦和碰撞而损伤。3、肱骨内上髁骨折如骨折块向下移位，即可压迫尺神经。 4、创伤性骨化肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处，如肘外伤后这种异位骨化发生在尺神经沟附近，也是一种压迫尺神经的原因。5、其他长期屈肘工作，医源性因素引起的卡压。枕肘睡眠引起的“睡眠瘫”。发病机制肘管的大小随着肘关节的屈伸而有所变化：伸肘时，弓形韧带松弛，肘管的容积变大;屈肘至90°时，弓形韧带紧张，肘内侧韧带隆起也使肘管的容积减小，因而尺神经易受压迫。四临床表现1.最初：患肢无力、沉重感、易疲劳。2.随活动量增加病情加重：出现环、小指的感觉迟钝和刺痛，手和前臂尺的内侧，甚至腋窝或乳房侧疼痛，并可牵涉到上臂。3.任何抬高上肢的活动，都会使症状加重。五检查下列检查有价值，检查时双侧对比：尺侧一个半手指的掌、背侧感觉异常，通常为麻木或刺痛出现小指对掌无力及手指收展不灵活检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩，及环、小指爪形指畸形,前述区域皮肤痛觉减退，夹纸试验阳性及尺神经沟处Tinel征阳性尺神经沟内尺神经压痛及尺神经增粗感电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢，小鱼际肌及骨间肌肌电图异常基础疾病表现：如肘外翻、尺神经沟处增厚或有包块X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等1.Tinel试验：沿神经干由远及近地叩击，正常叩诊时无感觉异常。若出现从肘关节远侧3cm处一直放射到手的环指与小指的阵麻为阳性征象2.Froment试验：亦称拇指夹纸试验。令病人拇指指间关节伸直与示指中节侧方用力捏物(或纸)时，若拇指末节屈曲即为阳性，说明拇收肌瘫痪而用拇长屈肌来代替其功能3.屈肘试验：上肢自然下垂，患侧前臂屈肘120度，持续约3min，出现手部尺侧感觉异常。六鉴别诊断1.腕尺管综合征：为尺神经深支在腕部卡压所致，环、小指掌侧感觉异常是与肘部尺神经受压最常见的区别点2.神经根型颈椎病：下颈段的颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状，以手尺侧麻木、乏力为主要表现，这与肘管综合症有相似之处，所以经常会发生误诊。主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现3.胸廓出口综合征：是臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。也会出现手指和手的尺神经分布区的感觉异常、麻木等。主要区别在于胸廓出口综合征还会出现正中神经卡压的表现，于前臂内侧发生感觉异常七治疗少数患者经保守治疗有效，多数需手术治疗保守治疗：对初发和症状轻微者可先用神经营养药物（如维生素B1等）、局部封闭治疗（肘管内注射醋酸氢化可的松）、用夹板维持肘关节屈曲30-40度位。治疗1.原位单纯减术2.内上踝切除术3.肘管加深及重建术4.神经前置术皮下前置术（ Curtis1898年）方法是将尺神经移到旋前肌屈肌的浅面，用一个筋膜瓣固定尺神经的位置以防止移位。优点是避免了切开旋前圆肌屈肌，对旋前肌屈肌肌力的影响小，恢复较快。缺点是如果术中筋膜瓣固定不当，可导致症状的复发。较瘦的患者不适宜，因为位置表浅容易损伤。肌内前置术（ Adson1918年）方法是将旋前肌屈肌部分切开，将尺神经置于肌内形成的管道中，然后将表面肌膜予以缝合优点是对旋前圆肌屈肌的损伤较肌下前置术小，而和皮下前置术相比，神经位置较深，不易滑脱和损伤。缺点是手术不当可能导致神经在肌内继发性地发生粘连和卡压，使症状复发。肌下前置术（Learmonth1942年）：方法是将旋前圆肌屈肌完全切开，把尺神经置于旋前圆肌屈肌肌腹的深面。优点是切开了所有可能卡压神经的结构，可防止神经的滑移和受到外来的压力缺点是：创伤最大，需要更长的愈合时间；手术难度也较高，可导致神经的再卡压Dellon等（1988年）对手术方式进行了改进，包括：首先是将旋前圆肌屈肌群“Z”型切断使之延长；其次是注意神经前移后，肘管远端的尺侧腕屈肌在尺骨膜上的起始段必须不再压迫神经第三是注意神经前移后肘管近端的内侧肌间隔不再压迫神经2019年07月04日3821
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