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2019年01月08日
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漆学良副主任医师 南昌大学二附院 神经内科 1.神经肌肉病包括哪些？ 神经肌肉病种类很多，有周围神经病；肌肉接头疾病，如重症肌无力等；骨骼肌疾病如多发性肌炎、周期性瘫痪、肌营养不良、代谢性肌病、先天性疾病等。2.神经肌肉病的病因有哪些？神经肌肉病可分为两大类，遗传性和获得性神经肌肉病。遗传性如遗传性周围神经病、肌营养不良、先天性肌病等等。获得性包括炎症、血管、外伤、肿瘤性、代谢性及营养障碍、感染、药物及化学物质等中毒、内分泌性障碍等病因。全身系统性内科疾病也可伴随出现神经肌肉病损害。3.肌肉病包括哪些有？肌肉病主要包括肌营养不良、肌炎、肌病等。4.周围神经病如何分类？周围神经疾病的分类标准较多。一般可分为遗传性和后天获得性，获得性周围神经病按病因可分为营养缺乏和代谢性、中毒性、感染性、免疫相关性炎症、缺血性、机械外伤性等；根据病程，可分为急性、亚急性、慢性、复发性和进行性神经病等；根据累及的神经分布可分为单神经病、多发性单神经病、多发性神经病等；按照症状分为感觉性、运动性、混合性、自主神经性等；根据病变的解剖部位可分为神经根病、神经丛病和神经干病。5.周围神经病的常见症状是什么？周围神经疾病的常见症状和体征包括：感觉障碍主要表现为感觉缺失、感觉异常、麻木、疼痛、感觉性共济失调；运动障碍包括运动神经刺激和麻痹症状。刺激症状主要表现为肌束震颤、肌纤维颤搐、痛性痉挛等，而肌力减低或丧失、肌肉萎缩则属于运动神经麻痹症状。周围神经疾病患者常伴有腱反射减低或消失，自主神经受损常表现为无汗、竖毛障碍及直立性低血压，严重者可出现无泪、无涎、阳痿及膀胱直肠功能障碍等。6.肌肉病的常见症状？肌肉病的常见症状包括：肌肉力弱，肌肉病常出现在近端肌无力，与周围神经病肌肉力弱常出现在远端不同，肌肉萎缩或无力、站立的姿势或步态等；肌肉易疲劳现象，重复运动后出现肌肉力弱，休息后症状轻，可见于神经肌肉接头病变、代谢性肌肉病，肌肉代谢障碍引起的病理性肌疲劳；肌肉疼痛，肌痛是炎症性肌病和代谢性肌病的特点，因疾病不同，肌痛的程度、出现情况、诱发因素也不同；肌肉萎缩，是肌肉病变的客观指征。应注意避免肌萎缩被过厚的脂肪掩盖，而未能发现；肌肉肥大可因肌肉过度运动、锻炼和脂肪结缔组织增生引起；肌肉不自主运动，如肌肉纤颤、肌肉束颤（肉跳）、肌纤维颤搐面部抽搐和偏侧面肌抽搐、肌强直、痛性肌痉挛和痛性肌挛缩、肌僵直、肌肉挛缩、手足搐搦；肌张力低下；其他表现如皮肤、骨骼关节、眼、内分泌等异常。7.肌肉病常需要做哪些检查？怀疑肌肉疾病时病需要做的检查：肌酶谱检查，包括血清肌酸肌酶（CK）、乳酸脱氢酶。CK正常并不能排除神经肌肉病。某些神经肌肉病的CK水平正常或只是轻度升高。肌纤维膜的通透性的改变或膜的破坏，使肌纤维内的大量肌酸激酶释放到血液中。因此肌源性损害时往往出现血清肌酸激酶的升高。一般情况下，神经源性骨骼肌损伤时，CK正常或轻度升高。而先天性肌病患者CK常不升高或轻微升高。实验室检查还包括免疫指标的检查，如红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、抗核抗体谱（ANA谱）、抗中性粒细胞胞浆抗体谱（ANCA谱）、抗可提取性核抗原抗体谱（ENA谱）等，排除结缔组织病所致肌肉病。肿瘤标志物的筛查，排除副肿瘤综合症；甲状腺功能的检查，排除甲状腺功能障碍引起的肌肉疾病等。肌电图检查，有助于鉴别神经源性损伤和肌源性损伤，是诊断神经肌肉病的有力工具。诊断不清时，常需要肌肉活检病理检查明确诊断，病理检查是诊断和鉴别诊断必不可缺少的检查手段。8.周围神经病常需要做哪些检查？怀疑周围神经时需要做的检查：实验室检查包括如血糖等，排除糖尿病或糖耐量异常，除外最常见的糖尿病周围神经病；还包括叶酸、维生素B12等，排除营养缺乏所致；免疫指标的检查，如ESR、CRP、ANA谱、ANCA谱、ENA谱等，排除结缔组织病所致周围神经病。肿瘤标志物的筛查，排除副肿瘤综合症所致周围神经病；甲状腺功能的检查，排除甲状腺功能障碍所致周围神经病。肌电图、神经传导速度等神经电神经检查，明确有无周围神经损害，以及周围神经损伤的定位。有时需要进行腰穿脑脊液的检查，排除炎性周围神经病。诊断不清时，常需要神经、皮肤活检等病理检查明确诊断，病理检查是诊断和鉴别诊断必不可缺少的检查手段。9.如何诊断神经肌肉病？神经肌肉病的诊断，离不开询问详细的病史、家族史，查体和辅助检查。神经肌肉病的诊断程序：神经科医生详细询问病史和进行认真的神经系统检查，根据临床的症状和体征进行定位、定性诊断，然后有的放矢地选择辅助检查项目。常用的辅助检查项目有实验室检查、肌电图检查等，必要时应该做神经、肌肉、皮肤活检等病理检查，以便进一步明确病因。初步诊断疾病后，必要时可进行基因检查。10.神经肌肉病能治疗吗？大部分周围神经病、重症肌无力、多发性肌炎、周期性瘫痪及中毒、代谢性肌肉病等，如及时确诊、正确治疗，都是可以治好的；但一些神经肌肉病如遗传性周围神经病、进行性肌营养不良等，目前还没有特效治疗方法。但是如果得到确诊，可避免辗转就医造成的经济损失；可通过遗传咨询和产前诊断防止家庭中再有患病儿出生；一旦有新的特效治疗方法出现，将优先得到治疗机会。2015年04月12日24245
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申艳副主任医师 复旦大学附属华东医院 风湿免疫科 POEMS综合征又称Crow-Fucase综合征，由Crow和Fucase分别于1956年和1968年首先报道，本病是以多发性周围神经病为主要临床表现的一种多系统受累疾病，在整个病程中几乎所有病例都合并骨髓瘤或髓外浆细胞瘤，或出现M蛋白或多克隆蛋白。POEMS综合征：P(polyneuropathy)多发性周围神经病（四肢麻木无力，以下肢远端无力为主）、O(organomegaly)脏器肿大（肝脾、肝功能正常，淋巴结肿大）、E(endocrinopathy)内分泌病变（性腺-性功能减退；甲状腺-甲减；肾上腺-皮质功能不全；糖尿病—糖耐量异常等）、M(M-protein)M蛋白阳性（经蛋白电泳或免疫固定电泳证实，一般都为IgG或IgA lamda型）和S(skinchanges)皮肤改变（弥漫性皮肤色素沉着—皮肤颜色变黑变硬、体毛增多变硬）。其他临床表现：低热、多汗、腹水、胸腔积液和水肿、肺动脉高压、视乳头水肿等等。什么时候要怀疑到POEMS综合征的可能性？不明原因的肢体无力或麻木；不明原因的腹水、胸腔积液或水肿；不明原因的肝脾肿大；不明原因的性功能减退；不明原因的皮肤变黑等改变。早期出现原因不明的周围神经损害水肿（以双下肢、颜面为主）以及脏器肿大的患者应想到本病可能。可能出现的检查异常：血清免疫固定电泳发现M蛋白，且M蛋白为IgG或IgA lamda型；肌电图确证为周围神经病变；内分泌学检查证实有内分泌异常；血清VEGF水平检测等。2012年10月28日4316
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刘芳主任医师 北京华信医院 神经内科 慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，CIDP)，即慢性格林巴利综合征是免疫介导的运动感觉周围神经病。其病程为慢性进展或缓解复发;脑脊液蛋白-细胞分离；周围神经传导速度减慢、传导阻滞及异常波形离散；病理上有髓纤维多灶性脱髓鞘、神经内膜水肿、炎性细胞浸润。该病对免疫治疗反应好。临床表现一、经典型CIDP：发病年龄40-60岁，男、女比例相近；较少有前驱感染史。可分2型：慢性进展型、缓解复发型；一般慢性起病，症状＞8周；16%的患者亚急性起病，症状在4-8周达高峰。具体表现如下：①脑神经异常：<10%出现面瘫、眼肌麻痹、真球麻痹；②肌无力：四肢近端、远端无力，以前者突出。③感觉障碍：四肢麻、痛，手套、袜套样深浅感觉减退，感觉性共济失调。④腱反射减弱或消失。⑤自主神经功能障碍：可出现体位性低血压、括约肌功能障碍、心律失常。二、变异型CIDP：1.纯运动型：占10-11%，仅肢体无力，无感觉症状。2.纯感觉型：占8-17%，仅有感觉症状（如感觉性共济失调、麻木、疼痛等），以后可出现运动受累。3.远端获得性脱髓鞘性对称性神经病(distalacquireddemyelinatingsymmetricneuropathy，DADS):无力、感觉障碍局限于肢体远端，进展慢。又分为以下2型：a.伴IgM单克隆γ球蛋白血症，属于单克隆丙种球蛋白病（MGUS），对激素治疗无效；b.不伴单克隆γ球蛋白血症，对免疫治疗敏感。4.多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病(multifocalacquireddemyelinatingsensoryandmotorneuropathy，MADSAM）：四肢不对称的感觉运动周围神经病，与多灶性运动神经病类似，但存在感觉障碍，无抗神经节苷脂GM1抗体滴度升高。辅助检查一、神经电生理：一般选择正中、尺、胫神经、腓总神经进行检查1.运动神经传导：至少要有2根神经均存在下述参数中的至少1项异常：①远端潜伏期较正常值上限延长50％以上；②运动神经传导速度较正常值下限下降30％以上；③F波潜伏期较正常值上限延长20％以上[当远端复合肌肉动作电位(compoundmuscleactionpotential，CMAP)负相波波幅较正常值下限下降20％以上时，则要求F波潜伏期延长50％以上]或无法引出F波；④运动神经部分传导阻滞：周围神经常规节段近端与远端比较，CMAP负相波波幅下降50％上；⑤异常波形离散：周围神经常规节段近端与远端比较CAMP负相波时限增宽30％以上。当CMAP负相波波幅不足正常值下限20％时，检测传导阻滞的可靠性下降。2.感觉神经传导：可以有传导速度下降和/或波幅降低。3.针电极肌电图：正常，但继发轴索损害时可出现异常自发电位、运动单位电位时限增宽和波幅增高，以及运动单位丢失。一、脑脊液检查80-90%的患者出现脑脊液蛋白-细胞分离，蛋白多在0.75~2.00g/L。二、腓肠神经活检当怀疑本病但电生理检查结果与临床不符时，需要进行腓肠神经活检。其特征性的变化为有髓神经纤维节段性脱髓鞘，轴索变性，施万细胞增生并形成洋葱皮样结构，单核细胞浸润等。诊断符合以下条件考虑本病：(1)症状进展>8周，慢性进展或缓解复发；(2)不同程度的肢体无力，多数呈对称性，少数为非对称性(如MADSAM)，近端和远端均可累及，四肢腱反射减低或消失，伴有深、浅感觉异常；(3)脑脊液蛋白-细胞分离；(4)电生理检查提示周围神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；(5)除外其他原因引起的周围神经病；(6)糖皮质激素有效。鉴别诊断POEMS综合征：表现为多发性周围神经病、脏器肿大、内分泌异常、M蛋白、皮肤改变。骨穿见浆细胞增多或骨髓瘤。尿本-周蛋白阳性。癌性周围神经病：癌症引起的非转移性周围神经损害。周围神经受损可先于癌症出现，也可同步或后继出现。多见于中老年人，呈进行性发展，免疫治疗效果差。主要通过对癌症的全面检查得以确诊和鉴别。MGUS伴周围神经病：感觉症状重于运动症状，远端受累更明显；约50％患者抗髓鞘相关糖蛋白(MAG)抗体阳性。对免疫抑制剂或免疫调节剂治疗反应差，但可能对利妥昔单抗治疗有效。偶尔IgG型或IgA型MGUS亦可伴发CADP，其临床和电生理特点与CIDP相似。免疫固定电泳发现M蛋白是诊断MGUS伴周围神经病的关键。多灶性运动神经病（MMN）：MMN是一种仅累及运动神经的不对称的CADP。成年男性多见；起病初期为不对称的上肢远端无力，逐渐累及上肢近端和下肢，也可下肢起病。受累肌肉分布呈现多数单神经病的特点。神经电生理检查为多灶分布的运动传导阻滞。MMN与典型的与MADSAM很相似，两者的鉴别点在于：a.前者无感觉症状，血清中可检出IgM型抗神经节苷脂GM抗体。静脉注射免疫球蛋白(intravenousimmunoglobulln，IVlg)或环磷酰胺(CTX)治疗有效，而糖皮质激素治疗无效；b.后者伴感觉症状，血清中无抗神经节苷脂GM1抗体，糖皮质激素治疗有效。Refsum病：为遗传性运动感觉性周围神经病。植烷酸氧化酶缺乏引起植烷酸沉积；青少年或成人发病；周围神经病、共济失调、耳聋、视网膜色素变性及鱼鳞皮肤等；脑脊液蛋白明显升高，易误为CIDP。血浆植烷酸明显增高可诊断该病。治疗免疫治疗：1.糖皮质激素：为首选①甲泼尼龙500~1000mg/d，静滴3-5天，渐减量，或泼尼松lmg．kg-1·d-1，清晨顿服，维持l一2个月后渐减；②地塞米松10-20mg/d，静滴7天，后改泼尼松lmg．kg-1·d-1清晨顿服，维持l一2个月后渐减；③泼尼松lmg．kg-1·d-1清晨顿服，维持l一2个月后渐减；上述泼尼松减量至最小（5~10mg），半年以上。注意：补钙、补钾、保护胃粘膜。2.丙种球蛋白：剂量为400mg·kg-1·d-1，静脉滴注，连续3—5d为1个疗程。每月重复1次，连续3个月，有条件或病情需要可延长应用数月。3.血浆交换：每个疗程3—5次，间隔2—3d，每次交换量为30ml/kg,每月进行1个疗程。需要注意的是，在应用IVIg后3周内，不能进行血浆交换。4.其他免疫抑制剂：硫唑嘌呤、CTX、环孢素、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。临床较为常用的是硫唑嘌呤，使用方法为1—3mg·kg-1·d-1，分2—3次口服，使用过程中需随访肝、肾功能及血常规等。神经营养：B族维生素治疗，包括B1、B12、B6等。对症治疗：神经痛者应用卡马西平、阿米替林、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林。康复治疗：预防废用性肌萎缩和关节挛缩。预后缓解复发型比慢性进展型预后好；70-80%的患者对免疫治疗反应良好，少部分无反应，或短期有效后产生依赖。2012年09月04日13187
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夏磊主任医师 周口市中心医院 神经内科 目 录概述分类诊断流程常见的代谢性周围神经病糖尿病性周围神经病营养缺乏性周围神经病遗传代谢性周围神经病概 述周围神经病的常见类型病因包括糖尿病、肝肾疾病、遗传性疾病等引起的代谢紊乱以及营养物质缺乏绝大多数慢性起病表现为双侧对称性的上、下肢运动、感觉和自主神经功能障碍病程进展缓慢概 述获得性常见，包括糖尿病性、肝病性、肾病性(尿毒症性)、甲状腺功能低下或亢进性、营养物质缺乏等遗传性少见，包括植烷酸累积病（Refsum病），肾上腺脊髓神经病（AMN）, 脂蛋白代谢异常型（棘状红细胞增多症，Tangier病）、卟啉症等儿童或少年期起病，有家族史绝大多数为常染色体隐性遗传 ，少数为伴性遗传周围神经病诊断流程表(一)目录概述常见的代谢性周围神经病糖尿病性周围神经病病因和发病机制病理改变临床表现诊断治疗和预后营养缺乏性周围神经病遗传代谢性周围神经病病因及发病机制尚未完全明了目前认为主要是以下因素共同作用的结果1,2慢性高血糖状态氧化应激血管性缺血缺氧代谢紊乱其他（神经营养因子缺乏、免疫因素、环境因素、遗传因素等）病因及发病机制统一机制学说（2000年）3：高血糖通过氧化应激激活4条代谢旁路引起糖尿病并发症病因及发病机制4病理改变血管改变：神经束膜、束间和神经内膜的小血管改变最明显，管壁增厚，管腔变窄，小动脉呈玻璃样变性及血栓形成；神经纤维病变：有髓纤维呈轻-中度的减少或脱失，轴索变性较轻，薄髓鞘脱失明显，可见重新髓鞘化，周围神经变粗，呈洋葱球样病变。单神经纤维显示有节段性脱髓鞘也有轴索变性改变；基底膜改变：基底膜增厚，以神经束膜增厚明显，血管壁膜增厚次之，此改变为本病的特征性变化；肌肉病变：神经元性肌萎缩，无肌炎样改变。病理改变病理改变节段性脱髓鞘 （上）再生的薄髓鞘（下）病理改变大量结缔组织围绕薄髓鞘的有髓纤维，呈“洋葱球样”结构。其中可以含有多条轴索分类按临床表现可分二类 – 亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉– 临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常 按所累及的神经纤维种类不同又可分为 – 临床弥散性神经病变（常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变） – 局灶性神经病变临床表现诊断-神经病变1）局部神经病变 又称单神经炎，好发于老年糖尿病患者，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管阻塞有关。 常受累的神经有动眼神经、外展神经、面神经等颅神经，出现眼睑下垂、复视、斜视;累及正中神经、尺神经可发生腕管综合征;累及桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，可出现皮肤疼痛、麻木、感觉减退甚至感觉消失;累及单根神经迷走神经、坐骨神经，可导致腰痛、腿痛，胃痉挛、胃疼痛与胃蠕动等功能障碍。-2）弥漫性多神经病变 近端运动神经病变： 也称糖尿病性肌萎缩或糖尿病性股神经病变，与慢性炎性多神经脱髓鞘病变、神经结构破坏、神经蛋白漏出引起自身免疫病变有关，主要发生在老年糖尿病患者，缓慢或突然起病，以大腿或髋骨骨盆疼痛为主诉，近端肌无力，不能从坐姿站起，必须用手支撑才能站立，严重的肌萎缩者可呈恶病质. 查体可见明显的髂腰肌、闭孔肌、大腿内收肌无力，但臀大肌、臀小肌及国绳肌腱相对完好，可见自发性肌束收缩，也可用叩诊诱发肌束收缩。-远端对称性多神经病变 – 此型是糖尿病神经病变中最常见的，即可累及神经小纤维也可累及大纤维，但以小纤维功能异常出现较早，除电生理检查可发现异常外，无阳性体征，但患者主观疼痛剧烈。-小纤维神经病变 急性痛性神经病变病程多小于6月常发生在下肢及足部以剧烈的表浅皮肤疼痛为主要表现（呈刀割、火 烧样剧疼）伴痛觉过敏，任何轻微的触摸或接触（如衣被床单）都可诱发剧疼，夜晚加重对温度、针刺的感觉减退或麻木感，但肌腱反射与肌肉运动正常常同时合并自主神经病变：如出汗减少、皮肤干燥、血管舒缩障碍-慢性痛性神经病变常发生于糖尿病病程数年后 ，疼痛可持续半年以上 对所有的治疗及麻醉镇痛剂均抵抗甚至耐药成瘾，临床处理最为困难 神经小纤维病变引起疼痛的机理不清，高血糖是降低痛阈的可能原因之一-大纤维神经病变– 本体感觉、位置感觉、振动感觉、温度觉异常– 腱反射减弱或消失– 疼痛为深部钝痛、骨疼、痉挛样疼– 感觉共济失调、走路不稳，如“北京鸭”步，或有踩棉花样感觉– 四肢远端有蚁行感、或手套、袜套样感觉– 远端手、足间小肌群萎缩无力– 跟腱缩短呈马蹄样足– 由于血管舒缩功能不受影响，故患足皮肤温暖周围运动神经病变-周围运动神经病变：导致手指、足趾间小肌群萎缩无力-糖尿病性自主神经病变3) 糖尿病性自主神经病变 起病潜伏、缓慢，在糖尿病确诊一年内就可以发生。主要影响心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、血管输缩功能、瞳孔和汗腺等功能，临床表现多种多样。-1) 心血管系统自主神经病变 a 安静时心率加快(>90次/分)，而运动时心率不加快; b 卧位高血压、夜间高血压或体位性低血压;（2) 消化系统自主神经病变 a 食管反流征：腹胀、烧心; b 胃轻瘫、胃麻痹、肠麻痹和麻痹性肠梗阻：恶心、呕吐、便秘; c 肠激惹：腹泻甚至大便失禁; d 腹泻与便秘交替出现。-（3) 泌尿生殖系统自主神经病变 a 膀胱功能紊乱：尿潴留、尿失禁; b 骶神经自主神经病变的男性可有阳痿或早泄。（4) 汗腺与周围血管 a 出汗异常：下肢皮肤干、凉、无汗，而上身大量出汗; b 血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱; c 周围皮肤动、静脉分流开放，血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，压力升高，周围皮肤水肿。-（5) 瞳孔：瞳孔缩小，对光反应迟钝或消失。（6) 对代谢的影响：对低血糖感知减退或无反应，自行从低血糖中恢复的过程延长。治疗和预后原则：控制血糖、缓解症状治疗药物：神经修复药物：B族维生素类，如甲钴胺。神经妥乐平（恩再适）。抗氧化物质：α-硫辛酸、肌醇、银杏黄酮苷改善局部血供：前列地尔、己酮可可碱其他：如神经营养剂，胞二磷等。预后：较差糖尿病神经病变的治疗治疗的目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。1） 病因治疗（1)纠正高血压、高血糖、血脂紊乱及其他治疗：积极控制高血糖，使用血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂等降血压药，根据情况使用调血脂药、阿司匹林、抗氧化剂(维生素E、C)等综合治疗均有益于纠正糖尿病神经病变的多种病理生理异常。已有严重神经病变的糖尿病患者，应采用胰岛素治疗。糖尿病神经病变的治疗（2)神经营养素：如维生素B1、B12、甲基维生素B12等，目前新一代的甲钴胺，及神经妥乐平--恩再适（牛痘疫苗致炎兔皮提取物）,鼠神经生长因子等。（3)改善神经微循环：如丹参、川芎嗪、葛根素、山莨菪碱和前列地尔等。-2）对症治疗 止痛:a 药物：如加巴喷丁，利多卡因、丙咪嗪、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠、硝基安定及恩再适（牛痘疫苗致炎兔皮提取物）。同时配合抗焦虑治疗，有时可以出现戏剧性的效果b 胰岛素泵强化治疗：于2周内多可缓解疼痛。降钙素皮下注射(100IU/d)连续2周，1/3的人疼痛可完全消失。 c 外涂辣椒素膏，开始时疼痛可稍加重，但2～3周后即可缓解。糖尿病植物神经损害治疗直立性低血压：睡觉抬高床头，缓慢地变换姿势。下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜增加外周阻力以提高血压，严重者可口服强的松5mg/d，并禁用外周血管扩张剂，降压药剂量调整以立位血压为准。胃肠道症状：①胃肠麻痹：少食多餐，食物宜少渣低脂，口服胃复安、多潘立酮、莫沙必利或中药②腹泻：口服甲硝唑及抗生素③便失禁：阿托品苯乙哌啶止泻，生物反馈技术;④胆酸吸收不良：考来烯胺、洛哌丁胺、可乐定或生长抑素，不吃含粗纤维，谷胶及大量麸质的谷类-尿潴留：甲基卡巴胆碱，α受体阻滞剂，有严重尿潴留的患者可通过外科手术膀胱造瘘。肌无力：加强肌力训练，足畸形者可穿矫形鞋。甲钴胺治疗糖尿病周围神经病的证据荟萃分析结果显示5：甲钴胺可明显改善糖尿病周围神经病变的临床症状和体征，且疗效优于其他B 族维生素；甲钴胺改善某些周围神经传导速度的疗效优于其他B 族维生素；在治疗期间未发现严重不良反应目录概述常见的代谢性周围神经病糖尿病性周围神经病营养缺乏性周围神经病维生素B1缺乏维生素B12缺乏叶酸缺乏遗传代谢性周围神经病概述定义：膳食中某种必需营养物质的绝对和相对不足所导致的疾病病因 ：多为B族维生素缺乏长期酗酒长期素食食物过分精细蛋白质摄入不足维生素B12缺乏性周围神经病病因长期素食吸收障碍：胃切除术后、特发性脂肪泻、慢性肠炎、小肠狭窄等利用障碍：先天性运钴胺蛋白II缺乏维生素B12缺乏性周围神经病临床表现多见于中年男女初期有全身无力、肢体感觉异常，自下肢远端开始，也可从上下肢远端对称性起病此后出现下肢发僵、无力、走路不稳、行动困难、肌张力减低、腱反射缺失等深感觉减退、肌肉强直、腱反射亢进、出现病理反射精神症状维生素B12缺乏性周围神经病实验室检查和诊断测定血或脑脊液中维生素B12水平治疗迅速予以维生素B12口服或注射，每日≥1-2 mg，至少维持5-7天。以后每日0.5-1mg，维持3-6个月。高蛋白膳食，适当补充其他B族维生素肢体功能的康复治疗脚气病(维生素B1缺乏症)病因：维生素B1缺乏，常见于慢性酗酒、长期食用精米、胃肠道疾病等临床表现：神经症状：感觉异常、肢体无力、肌肉萎缩全身症状：水肿、心悸、气短治疗：摄入富含维生素B1的食物：燕麦、糙米、豌豆、葵花籽补充维生素B1叶酸缺乏症目录概述常见的代谢性周围神经病糖尿病性周围神经病营养缺乏性周围神经病遗传代谢性周围神经病植烷酸累积（refsum）病弥漫性体表血管角质瘤（Fabry）病棘红细胞病淀粉样变性型神经病血卟啉病肾上腺脊髓神经病周围神经病诊断流程表(二)总结周围神经病，代谢紊乱以及营养物质缺乏是根本病因周围神经病，分为获得性和遗传性，表现为双侧对称性的上、下肢运动、感觉和自主神经功能障碍糖尿病性周围神经病变、维生素B12缺乏性周围神经病最为常见周围神经病治疗以纠正代谢紊乱、补充营养物质为主2011年08月24日10906
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任昀斌医师 中国人民解放军空军第986医院 神经内科 典型的遗传性压迫易感性神经病(HNPP)1遗传方面 HNPP是一种常染色体显性遗传病，家族史阳性率很高，男女发病均等。2临床方面 HNPP多在10～30岁发病，男女发病均等。表现为反复发作的单神经病或多神经病，多于轻微牵拉、压迫或外伤后反复出现，症状多在数周或数月自行恢复，少数可残留神经系统体征。3电生理方面 电生理的改变远比临床要广泛的多，HNPP电生理异常的特点是弥漫性的神经传导速度(NCV)减慢，甚至在临床上没有症状的肢体也有NCV异常。有人提出不论有无临床症状，如果患者肌电图发现有：①双侧正中神经远端运动潜伏期(DML)延迟，MCV减慢不低于40 m/s；②腓神经DML延迟，或MCV减慢；③正中神经掌至腕SCV减慢。可以作为HNPP诊断的重要依据；如果双侧正中神经DML或腕部的SCV正常，可以排除本病的可能。4病理学方面 HNPP具特征性的病理改变，主要表现为局灶性的髓鞘增厚，形似腊肠，位于郎飞氏结旁，轴索完好，电镜可观察到髓鞘板层层数增多。这种典型的腊肠样结构形成是HNPP最特征性的病理改变，并被公认为具有诊断意义的病理学特征。5HNPP诊断要点 ①反复发作性单神经或多神经麻痹；②电生理有弥漫性神经传导异常；③阳性家族史；④周围神经病理有腊肠样结构形成。临床医师要注意与遗传性神经痛性肌萎缩、腓骨肌萎缩症、嵌压性神经病相鉴别。对这类病人应避免局部压迫或牵拉，以减少神经麻痹的发生。资料来源：中国神经精神疾病杂志 1999年第2期 《遗传性压迫易感性神经病(4例临床与病理)》病例特点：1，14岁男性患者，左手伸指无力4年，右手伸指无力两年.右手拇指无力一周入院2，查体：颅神经(-).桡骨膜反射(-)余反射正常,前臂肌肉及右手骨间肌萎缩3，辅助检查：肌电图:所检肌肉运动电压增加,右拇短展肌可见巨大电位.感觉传导速度正常.腰穿:压力160mmH2O csf 蛋白47(理改变为节段性脱髓鞘和局灶性髓鞘增厚，形似腊肠样结构。HE染色可见神经纤维增粗、肿胀。Flemming染色可见部分有髓纤维髓鞘明显增厚、肿胀，伴轻度髓鞘脱失，增粗的纤维呈洋葱球样改变，纵切面可见增粗的纤维呈腊肠样，间质无炎性细胞浸润及血管增生。剥离单神经纤维纵切面观察，可见局灶性髓鞘增厚，形似腊肠样，位于郎飞结旁或结间，郎飞结长短不一，髓鞘厚薄不均。电镜可见髓鞘板层层数增多，板层间隙正常，无轴索变性，无髓纤维和神经膜细胞无明显异常。节段性脱髓鞘和髓鞘再生是HNPP的另一种常见病理改变，表现为郎飞结长短不均，直径大小不匀，横切面薄髓鞘纤维，提示慢性脱髓鞘和髓鞘再生。极少数见到“洋葱球”样改变。偶可见轴索变性。一般病例有髓纤维的密度和纤维大小无明显变化，少数病理显示大直径的有髓纤维减少。 【诊断要点】 临床表现HNPP发病年龄差异较大，可在7～62岁，但大多在10～30岁起病。临床表现为反复发作的急性单神经病或多神经病，多于轻微的牵拉、外伤或压迫后反复出现。症状持续数天或数月，逐渐自行恢复，大多数可以功能完全恢复正常，少数患者可残留部分神经系统体征。同一患者可能在一生中有过数次不同部位神经麻痹，有时由于外伤轻微，以致患者不能确定有过外伤或压迫。许多患者可以追溯到儿童期就有经常发作性肢体麻木，如在睡眠之后或某一固定姿势后出现受压部位麻木、无力，持续数小时至数天，而不是像正常人那样在几秒或几分钟内缓解，由于程度轻或持续时间短而未被重视。受累的部位多是神经干，尤其是容易受压的部位，如尺神经的肘部、正中神经的腕部、胫神经的腓骨小头部位，也有的表现为反复发生的臂丛神经麻痹。颅神经受累罕见，有报道面神经麻痹、三叉神经分布区感觉过敏。神经系统检查可以发现受损神经所支配的肌肉无力或萎缩，皮肤感觉丧失。许多患者还有广泛神经损害的体征，肢体远端腱反射减低或消失，手或足部肌肉轻度无力和萎缩，远端振动觉减退，而患者并无这些方面的主诉，这在病程长的患者更常见。有的患者还有杵状指、高弓足。在同一HNPP家族中，有的患者无反复发生神经麻痹的病史，而仅有其他广泛神经异常的体征和神经电生理改变。 实验室检查血液生化、免疫、脑脊液化验检查均无异常发现。HNPP的电生理异常表现为弥漫性（包括临床上受损或未受损神经）的NCV减慢。针电极肌电图显示瘫痪的肌肉出现失神经电位，波幅和时限均增加，有自发电位，多相波增多。而未受累的肌肉改变可不明显。但是，无论是临床上受累的神经还是从未受累的神经均有神经传导速度减慢，部分患者可见到暂时性或持续性传导阻滞，远端运动潜伏期延长，感觉和运动诱发电位波幅降低和离散，提示慢性阶段性脱髓鞘和再生。传导阻滞，尤其是持续存在的传导阻滞在其他获得性或遗传性神经病比较少见，被认为有相对的诊断特异性，可能与局部髓鞘增厚压迫神经有关。腓肠神经活检可以帮助确定HNPP，石蜡包埋髓鞘染色或电镜包埋甲苯氨蓝染色，横切面上可见有髓纤维密度大致正常或轻度减少，大、小有髓纤维比例和分布也无明显异常，典型的异常所见是散在数量不等的巨大有髓纤维，髓鞘增厚，轴索大小正常，此外，还可见到薄髓纤维。剥离单纤维可以见到郎飞结长短不一，有节段性脱髓鞘，髓鞘局灶性增粗，形似腊肠样。超薄切片，透射电镜下可证实巨大的有髓纤维为髓鞘板层增多，板层疏松，轴索大小和结构无异常，无髓纤维正常。 鉴别诊断HNPP的诊断要点：①反复发作性单神经或多神经麻痹；②电生理有弥漫性神经传导异常； ③阳性家族史；④周围神经病理有腊肠样结构形成；⑤基因检测有17p11.2上1.5Mb大片段缺失。目前实时荧光定量PCR（ real-time quantitative polymerase chain reaction） 检测法是一种快速、敏感而特异的方法，可以检测出PMP22 基因的重复或缺失，用于诊断CMT1A及HNPP。HNPP应注意与以下疾病鉴别：①遗传性神经痛性肌萎缩，属常染色体显性遗传性周围神经病，多于10～20 岁起病，主要表现为发作性的痛性臂丛神经麻痹，肌萎缩较HNPP明显，肌电图检查受累肌肉有失神经表现，但远端MCV基本正常，无弥漫性神经传导速度异常。该病致病基因定位于17q25。②嵌压性神经病，与HNPP的单次发作较难鉴别，但HNPP有家族史，且有弥漫性神经传导速度异常。③炎症性脱髓鞘性多发性神经病，是一种自身免疫性疾病，可分为急性和慢性两种。对于临床症状不典型且反复发作者，或家族中有类似病史者，应高度怀疑HNPP的可能。 【治疗概述】目前本病的治疗主要是营养神经对症治疗，只能改善临床症状，无特效的治疗手段。故关键在于预防，当发生肢体的神经麻痹时，应给予恰当的治疗，如给予神经营养药、用夹板固定、物理治疗等，促进神经恢复，避免继发的关节损伤和挛缩。尽管神经功能的恢复往往需要数月，但大多数患者的肢体功能可以恢复。也有少数反复发生的患者会遗留轻微的功能障碍。一般来说，HNPP患者的寿命和正常人一样，并可保持良好的生活质量。遗传性压迫易感性神经病(4例临床与病理)遗传性压迫易感性神经病(4例临床与病理)中国神经精神疾病杂志 1999年第2期第0卷 论著与学术交流作者：詹淑琴 李存江 王向波 徐庆中 卢德宏单位：詹淑琴 李存江 王向波:首都医科大学宣武医院神经内科(100053)；徐庆中 卢德宏:病理科 关键词： 周围神经病；遗传性疾病 【摘要】 目的 从临床、电生理及病理方面对遗传性压迫易感性神经病(HNPP)进行探讨，以提高对本病的认识。方法 4例经临床及腓肠神经活检确诊，肌电图检测临床受累或未受累的肢体的感觉或运动传导速度；腓肠神经活检标本分别做HE、Masson染色和Flemming染色光镜观察。结果 肌电图为广泛神经传导异常，甚至出现在临床未受累的神经支配区；腓神经活检显示部分神经纤维明显增粗，轴索正常。结论 HNPP与遗传关系密切，但也有散发，电生理检查是重要的筛选手段，神经活检见到髓鞘增粗或典型的腊肠样结构是重要的确诊手段。 遗传性压迫易感性神经病(herediary neuropathy with liability to pressure palsies, HNPP)是一种少见的常染色体遗传的周围神经病。临床主要表现为青少年起病，轻微外伤或受压后反复出现肢体麻木、无力。周围神经病理学特征为节段性脱髓鞘伴腊肠样结构形成，又称为腊肠样神经病。国内文献报道很少，现将我院病理证实的4例病例报道如下。 1 资料 本组4例病历资料如下： 例1：女性，31岁，6年前盘腿坐10分钟后出现左下肢发麻，左小腿和足无力，行走时左足拖地，在我院诊断为“腓总神经麻痹”，给予甲基强的松龙及神经营养药治疗，1个月后才开始恢复。3周前早起左足无力，足下垂，无麻木及疼痛，再次入院。平时经常出现短暂的肢体麻木。入院检查：双上肢肌力5级，左下肢肌力远端2～3级，足背屈、趾屈力弱，左跟腱反射减弱，左足背有痛觉减退。脑脊液蛋白230mg/L，WBC 0；肌电图显示：双正中神经、尺神经，双胫、腓神经运动传导速度(MCV)及感觉传导速度(SCV)均有不同程度的减慢。 家族史：母亲及一姐一妹均有类似症状。 例2：女性，44岁，例1之胞姐。17岁在插秧时受凉后出现左足无力，不麻，能行走，进行中药治疗，2月后肌力恢复正常。27岁时又感左足无力，症状较前轻，给予神经营养药等口服，2～3月后完全恢复正常。平均偶有闪电样右手麻木感。神经系统检查发现除双下肢腱反射偏低以外，无阳性体征。肌电图显示四肢MCV及SCV均有轻度的减慢。 例3：男性，12岁，2年来反复发作性双手麻木、偶伴有无力，常在用手开水龙头或系扣系等动作时出现，时间很短。10天前无诱因出现双手麻木无力，呈持续性，精细动作受累。神经系统检查：除双手握力稍差外，腱反射双上肢稍弱，余肌力、腱反射正常，无肌萎缩。腰穿压颈试验通畅，脑脊液蛋白452 mg/L；颈MRI：C3～4椎间盘轻度变性；肌电图示双正中神经，双胫、腓神经MCV及SCV减慢。 家族史：父母亲正常，独子。 例4：女性，30岁，5年前发现左小腿变细，无肢体无力及麻木，照常做家务；近2年左小腿明显变细，劳动后左小腿易疲劳和乏力，并伴有左上肢、左小腿阵发性钻痛、麻木。平时坐位时易出现双下肢麻木感。神经系统检查：四肢肌力5级，左胫前、后肌肉轻度萎缩，左膝、跟腱反射减弱，左小腿外侧有痛觉减退。腰椎片示：腰1～2脊柱裂，肌电图显示：四肢MCV正常，双侧正中神经、胫神经SCV减慢。 家族史：父亲患“脊柱裂”，无类似病患者。 2 结果 2.1 肌电图结果 例1～3显示四肢MCV及SCV均有不同程度的减慢，正中神经MCV均不低于45 m/s；例4显示四肢SCV减慢为主，MCV正常。 2.2 腓肠神经活检结果 例1(图1)Flemming染色可见部分有髓纤维髓鞘明显增厚、肿胀，伴轻度髓鞘脱失，以近中心部为主。增粗的纤维呈洋葱球样改变，轴索轻度变性。HE及Masson染色未见间质及血管增生，也未见炎性细胞浸润。Fig. 1 Transverse section of peroneal nerve, showing,in part,myelinated fibre swollen, loss of myelin sheath and diffuse thick myelinated fibre. Flegmming staining,×401 腓肠神经活检(例1)部分有髓纤维肿胀和髓鞘脱失，可见散在粗大的有髓纤维。Flemming染色，×40 例3(图2)HE及Flemming染色有髓纤维呈节段性脱髓鞘，部分有髓纤维明显增粗，呈洋葱球样改变，纵切面可见增粗的纤维呈腊肠串样，未见轴索变性。间质未见炎性细胞浸润及胶原增生。Fig. 2 Longitudinal section of peroneal nerve, showing thick myelin sheath with a shape of sausage, accompanying segmental demyelination. Flegmming staining, ×402 腓肠神经活检(例3)纵切面上髓鞘增粗形似腊肠，伴有节段性脱髓鞘。Flemming染色×40 例4(图3)HE染色可见大量增粗、肿胀的神经纤维,Flemming染色有髓纤维的髓鞘明显增厚，呈洋葱球样，个别巨大的有髓纤维直径达27 μm。在个别神经束内增粗的神经纤维数量可达25%。纵切面见增粗的有髓纤维与脱髓鞘均呈节段性改变。Fig. 3 Longitudinal section of peroneal nerve, showing thick myelin sheath with a shape of cluster of sausage, accompanying myelin sheath swollen and loss. Flegmming staining.×403 腓肠神经活检(例4)纵切面上增粗的髓鞘形似一串腊肠，伴有髓鞘的肿胀和脱失。Flemming染色×40 3 讨论 HNPP的发病率目前还不清楚，由于本病临床症状轻，多数患者可自行缓解而不遗留任何体征，因而往往被患者或临床医师所忽视。自70年代Behse等［1］首次描述其特征性的香肠样结构以来国外对本病研究的报道很多，而且取得了很大的进展，尤其在遗传方面。而国内对本病的研究很少。 3.1 遗传方面 HNPP是一种常染色体显性遗传病，家族史阳性率很高，男女发病均等。1993年Chance等［2］对3个HNPP家系的9个患者进行研究发现均有17号染色体短臂(17p11.2)上1.5 Mb片段的大片缺失，该区含有人类周围神经髓鞘蛋白22(PMP-22)基因，而且PMP-22的点突变已在某些HNPP的家系中得到证实［3，4］，其与腓骨肌萎缩症(CMT)Ⅱ型的基因定位相同。本组例1、例2来自同一个家系，另外2例无家族遗传史。例4患者及其父亲有隐性脊柱裂，是否与本病有关尚不清楚。本组资料及文献［5］报道均有无家族史患者，因而临床症状符合的患者在未做病理前不能除外本病。 3.2 临床方面 HNPP多在10～30岁发病，男女发病均等。表现为反复发作的单神经病或多神经病，多于轻微牵拉、压迫或外伤后反复出现，症状多在数周或数月自行恢复，少数可残留神经系统体征。本组病例均在30岁以前发病，例1、例2表现为反复单侧腓神经麻痹，例3为反复双上肢的麻木、无力，例4以单肢的肌萎缩发病。前3例发病突然，呈反复急性发作，症状在数天～2月完全恢复。例4没有典型的反复发作倾向，但遗留单肢的肌肉萎缩。 3.3 电生理方面 电生理的改变远比临床要广泛的多，HNPP电生理异常的特点是弥漫性的神经传导速度(NCV)减慢，甚至在临床上没有症状的肢体也有NCV异常。有人提出不论有无临床症状，如果患者肌电图发现有：①双侧正中神经远端运动潜伏期(DML)延迟，MCV减慢不低于40 m/s；②腓神经DML延迟，或MCV减慢；③正中神经掌至腕SCV减慢。可以作为HNPP诊断的重要依据［4］；如果双侧正中神经DML或腕部的SCV正常，可以排除本病的可能。本组4例患者肌电图显示四肢NCV不同程度的减慢，例1～3的MCV、SCV均减慢，且双正中神经MCV不低于45 m/s；例4主要显示广泛SCV减慢。以上4例，不管临床有无症状的肢体，均能看到广泛异常的肌电图改变。所以我们认为电生理检查是本病非常必要的诊断手段，有利于我们发现更多的病例，并作为病理诊断的一种筛选手段。本组患者就是在临床及电生理检查完全符合HNPP异常的情况下，进行腓肠神经活检而确定诊断的。 3.4 病理学方面 HNPP具特征性的病理改变，主要表现为局灶性的髓鞘增厚，形似腊肠，位于郎飞氏结旁，轴索完好，电镜可观察到髓鞘板层层数增多。这种典型的腊肠样结构形成是HNPP最特征性的病理改变，并被公认为具有诊断意义的病理学特征。对于腊肠样结构形成的病理机制不十分清楚，可能与Schwann细胞的缺陷使在髓鞘形成中过多折叠；或多个Schwann细胞覆盖一个郎飞氏结上；或髓鞘脱失与修复等有关［6］。本组病例腓肠神经活检显示部分有髓纤维的髓鞘明显增粗，纵切面见增粗的纤维形似腊肠，并伴有轻度节段性脱髓鞘(见图1～3)；均符合上述特征性病理改变。 3.5 HNPP诊断要点 ①反复发作性单神经或多神经麻痹；②电生理有弥漫性神经传导异常；③阳性家族史；④周围神经病理有腊肠样结构形成。临床医师要注意与遗传性神经痛性肌萎缩、腓骨肌萎缩症、嵌压性神经病相鉴别。对这类病人应避免局部压迫或牵拉，以减少神经麻痹的发生。鉴别诊断⒈CMT1型 两者致病基因相同，电生理检查均有神经传导速度减慢，且CMT1的腓肠神经活检有时也可见到腊肠样结构，因此临床易混淆。CMT1患者有弓型足、脊柱侧弯以及鹤腿样改变多见。 ⒉卡压性周围神经病 两者均有反复发作或以压迫、牵拉为诱因，但HNLP多有家族史和广泛的周围神经传导速度异常可资与卡压性周围神经病鉴别。 ⒊遗传性神经痛性肌萎缩 两者均为常染色体显性遗传，病理检查均可见腊肠体样结构形成，但遗传性神经痛性肌萎缩无广泛的神经电生理异常，且无17p11.2位点突变可资两者鉴别。 ⒋卟啉病、糖尿病和复发性吉兰-巴雷（格林-巴利）综合征 均有缓解复发的临床特点，也应注意鉴别。⒌有报道腊肠体样结构还可见于其他非特异性的运动感觉神经病，需根据临床特征进行鉴别。2011年02月28日28031
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