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潘胜美主任医师 宁波市中医院 血液科 肿瘤化疗后出现任何形式的周围神经病变(如损伤、炎症或变性)，临床出现感觉神经、运动神经及自主神经受损的症状或体征，提示考虑化疗相关的周围神经病变。症状1．感觉神经病变：主要为远端对称性感觉神经病变，表现为四肢末端感觉异常、麻木、烧灼感等，症状通常较温和，但少数情况下可致残。神经根受压时可表现为不同程度的根性疼痛。脚部症状最早出现，从远端向近端扩散，呈手套和长袜样分布。长春新碱、沙利度胺和硼替佐米治疗期间，脚趾和手指的感觉减退(包括浅感觉的痛觉、温度觉及触觉，和/或深感觉的振动觉、运动觉及位置觉)、感觉异常(麻木、冷热感、针刺感、蚁走感)和痛觉过敏是最常见的症状，其中神经源性疼痛可能是锐痛，也可能是烧灼样疼痛，多位于脚趾和脚跟，但也会累及指尖和手掌。2．运动神经病变：运动神经受累往往发生于已有重度周围感觉神经病变的情况下，可表现为肌肉痉挛、震颤或远端肌肉无力。3．自主神经病变：自主神经也称植物神经(交感、副交感神经)，分布在全身各器官，自主神经病变表现包括：体温调节和出汗异常；便秘、肠梗阻等消化系统症状；排尿障碍、尿潴留等泌尿生殖系统症状；直立性低血压、晕厥等心血管系统症状。4．常见药物硼替佐米、长春新碱、沙利度胺、阿霉素和奥沙利铂等5．检查神经系统检查1）．通过神经系统专科检查，对肢体的痛觉、温度觉、触觉、振动觉和踝反射的情况进行筛查。2）．神经电生理检查––神经传导速度(nerve conduction velocity，NCV)检查：包括运动神经传导速度(MCV)测定和感觉神经传导速度(SCV)测定。3）．其他评估方法：包括神经功能评分法及定量感觉检查(quantitative sensory testing,QST)等。6．诊断1）．明确的化疗病史，疾病以多发性骨髓瘤常见，严重者常有使用过沙利度胺和硼替佐米，实体瘤使用奥沙利铂也可以出现，但程度一般比骨髓瘤轻，因为骨髓瘤化疗前常有周围神经病变，化疗时往往多个神经损伤药物同时使用。2）．化疗药物治疗中及之后出现相关临床症状和体征。3）．以下神经系统检查的4个方面中任何1项或1项以上异常：(1)感觉神经检查(痛觉、温度觉、触觉、振动觉等)；(2)运动神经检查(肌力、踝反射、桡反射等)；(3)自主神经相关检查(发汗试验、心眼试验、皮肤划痕试验等)；(4)神经电生理检查中NCV有1项或1项以上减慢。如在病程中出现低血压、麻痹性肠梗阻、尿潴留等，应高度警惕自主神经病变的发生，建议行自主神经相关检查。对于使用脂质体阿霉素等药物的患者，出现手足麻木、疼痛以及感觉迟钝症状时，还需与不典型手足综合征相鉴别。7．治疗1）．原发病治疗：对于多发性骨髓瘤导致的周围神经病变，关键在于对原发病的控制。2）．对症治疗：及时使用神经保护剂(如弥可保、鼠神经生长因子等)，尽可能修复神经的病理变化，减轻周围神经病变损伤程度。3）中医中药：中药治疗可能有一定成效，近期使用中药，法依补益肝肾活血通经治疗骨髓瘤化疗后手脚麻木疼痛，多数缓解明显。8．预防1）．化疗前应用阿米福汀(氨磷汀)；2）：调整药物或剂量、给药时间及给药方式，是目前降低药物治疗相关周围神经病变的发生率及严重程度的最好方法。3）．补充维生素(B1、B6、B12、叶酸、维生素E等复合物)、镁钾、营养补充剂(鱼油，ω–3脂肪酸，月见草油，亚麻种子油)、加强手足及四肢护理等。这些方法在患者接受化疗时就可开始使用，若无周围神经病变出现，在化疗疗程结束后可暂停使用；若治疗过程出现周围神经病变，这些措施可一直使用直至周围神经病变症状缓解。9．预后早期明确诊断积极规范化治疗可以减少并发症改善症状、提高生活质量。延误治疗预后不佳可能会导致残疾。2018年09月12日
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龚凌云副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 门诊以“麻木”主诉就诊的人很多。麻木”意味着异常的感觉：包括感觉缺失、刺痛、触电感、烧灼感、蚁走感、灵活性的丧失等。常常表现为手套和袜套样感觉异常。感觉异常被认为是神经性疼痛的典型症状，大多数预示着周围神经疾病的存在。一．周围神经疼痛术语1.触摸痛：无损伤的无伤大雅的疼痛如轻触引起灼痛2.感觉迟钝：感觉与知觉的异常(通常是不愉快的)，与刺激有关,如触摸后的奇怪的感觉3.触觉减退：减少对刺激的感知4.痛觉过敏:增加感知的痛苦5.感觉过敏:增加对刺激的感知6.感觉异常；触觉异常: 感觉异常,如“如坐针毡”、刺痛、刺痛、减少甚至失去感觉。二、病因学：最常见引起周围神经病的病因是糖尿病，其它的包括：1.药物相关：包括胺碘酮、他汀类药物、抗逆转录病毒药物,、治疗帕金森症的左旋多巴、治疗各种恶性肿瘤的化疗药（如紫杉烷、铂化合物、长春新碱、蛋白酶体抑制剂和免疫调节因子等）。2.缺乏的维生素B6、B12、维生素B1等：纯素食者、酗酒 (维生素B1)、高同型半胱氨酸、药物（二甲双胍引起维生素B12缺乏症，苯妥英,减少叶酸、B12等）； 3、肢体卡压：如腕管综合征、肘管综合症等卡压性周围神经病；原因是睡觉、工作、运动或做家务时手腕受压,阻碍了神经滋养血管供血。4.其它原因包括免疫性、感染性、中毒、代谢、遗传、外伤、肿瘤等。三．检查:需仔细分析既往的接触史、生活饮食习惯、合并疾病等方面来积极寻找病因，其中50%为特发性，找不到病因。进一步化验血、肌电图、神经B超、腰穿等检查明确病因。四．治疗1. 对因治疗：确定营养障碍相关的的纠正营养不良；糖尿病所致的控制血糖、改善代谢缺血因数；药物相关停用致病药物；腕管综合征可在夜间用夹板固定腕部或软物填充肘部保护尺神经（肘管综合症）；免疫性需免疫治疗等。2.对症处理：按神经性疼痛的治疗原则,包括抗抑郁药(三环类抗抑郁药和5 -羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂),抗癫痫药物(如普加巴林、加巴喷丁、卡马西平等),抗痉挛(如巴氯芬)和各种其他治疗(包括局部止痛剂)。3.修复神经：急性期包括B族维生素、神经营养因子等。本文系龚凌云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年06月03日24059
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田宏主任医师 中日医院 神经外科 梅杰（Meige）综合征是由法国神经病学家Henry Meige 首先描述的一组锥体外系的周围神经病变，也有人称之为Brueghel综合症、眼睑痉挛、口下颌部肌张力障碍等，多发病于中老年女性，男女比例为1：2-3。 梅杰综合征发病原因与脑干上部、基底核异常；脑内胆碱能系过度活跃及多巴胺受体超敏有关。中脑及基底核过度活化，使参与眼轮匝肌反射的脑桥髓内中间神经元过度活动；多巴胺受体超敏，反应过度；基底核等脑内胆碱能神经系过度活跃是常见的诱发梅杰综合征的因素。此外，也有研究指出“某些镇静药物也可导致梅杰综合征。” 多数梅杰综合征患者首发症状为双侧眼睑痉挛，随着病情的发展逐渐可累及口、面、下颌等部位。患有梅杰综合征后，患者可表现为双眼不自主的频繁眨眼动作、睁眼困难、口面下颌等部位肌肉不自主运动，呈“挤眉弄眼”状。患者症状往往在紧张、强光下、疲劳、注视等时诱发和加重；在讲话、睡眠、唱歌、张口等时改善。梅杰综合征患者中，有少数的患者为单侧起病，逐渐累及对侧。 梅杰综合征患者如果不经治疗或没有接受正规科学的治疗，随着病情的发展可能导致肝、肾、脏腑功能、微血循环系统受到影响，久而久之，则会引起多种他并发症如脑、肾、脏腑功能衰竭，面肌挛缩，气血虚弱，联带运动，上睑下垂，失眠，阴阳失调，贫血，忧郁，精神病等病症。不仅严重威胁患者的身体健康，严重者还会危及生命。 对于梅杰综合征患者而言，依照目前的医疗技术根治尚没有办法，但是，手术、药物治疗对于患者而言则是改善、控制患者症状，提高患者生活质量的科学疗法。 北京中日友好医院癫痫与帕金森专病治疗中心田宏博士提醒梅杰综合征患者：“对于患者而言必须明确两点：一、梅杰综合征没有办法根治但是并不意味着患者只能眼睁睁的看着病情发展、症状加重，科学的治疗是能够控制、改善患者症状的；二、梅杰综合征患者在诊疗时一定要选择大型三甲医院，切不可选择偏方土法，甚至封建迷信（临床有过这样的患者，选择‘跳大神’等完全没有任何科学依据的方式）。” 关于梅杰综合征的治疗，目前医疗界采用的方法有口服药物、手术治疗、A型肉毒毒素局部注射治疗等。其中，手术治疗是目前治疗梅杰综合征相对效果最好的方法，而DBS则被国际医疗界同仁认为是目前梅杰综合征患者治疗中的最为有效、先进的治疗方式。 DBS是Deep Brain Stimulation的缩写，也就是脑深部电刺激术，也称之为脑起搏器疗法”。DBS主要适用于药物治疗效果无效或疗效较差，或者药物副作用明显，患者症状明显严重影响生活的梅杰综合征患者，其优点主要有微创、安全性高、可逆、可调控、可逆可控、疗效持久、副作用较少等。 DBS手术是通过将微电极、导线、刺激器均埋置于患者皮下，刺激器通过发出微弱的高频电脉冲经微电极刺激神经核团，使基底节神经核团环路之间失去平衡的功能获得纠正，从而改善患者的症状。术后患者外观如常人，不影响患者的日常工作和生活；有的患者手术后第一天就能轻松地睁开平时几乎紧闭的双眼。 同时，DBS治疗还可以改梅杰综合征善患者的强迫、焦虑和抑郁症状，显著提高了患者的生活质量，给患者的工作、学习和生活带来了新的希望。 本文系田宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年09月28日4082
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 患者提问：疾病:双下肢中毒性（附子）感觉神经障碍病情描述:2009-9到2010-8，由中医给服了八个月附子（汤药），二个下肢产生疼痛，经华山医院及中山医院诊断均为小纤维神经病，也叫感觉性周围神经病，主要症状是日夜疼痛。已经五年了，神经内科看了二年，中医看了三年，都不见效。希望提供的帮助:能做神经阻滞治疗吗？需要住院吗？我是老妇人82岁所就诊医院科室:当地大医院华山医院，中山医院 未填写神经内科上海仁济医院疼痛科王祥瑞回复： 痛性周围神经病 以神经病理性疼痛为突出表现,可伴运动、感觉及自主神经功能异常,主要累及小纤维(Aδ和C纤维),根据病因可以分为遗传性和获得性。可为独立性疾病亦可为其他疾病表现的一部分,前者指特发性小纤维神经病。疼痛包括自发性和诱发性疼痛,表现为长度依赖性,呈现"手套袜套"样分布。痛性周围神经病的主要辅助检查包括定量感觉检测、表皮内神经纤维密度、皮肤交感反应等。 疼痛性周围神经病有阳性症状群:疼痛、感觉过敏、感觉异常;阴性症状群:体检发现部分或完全性感觉缺失。此外尚有情绪和睡眠障碍,甚至影响工作、学习和生活。小纤维病：有髓纤维中Aδ、无髓纤维C (后根交感神经节纤维)。主管痛觉和自主神经功能障碍。临床表现：痛觉：烧灼样疼痛(早期刺激症状），疼痛缺失、麻木（晚期破坏症状）；自主神经症状：皮肤: 血管收缩、皮肤颜色、温度变化、浮肿、皮肤。营养障碍、溃疡、坏疽。内脏症状：消化道症状、血压、心律异常、大小便和性功能异常。小纤维+大纤维损害（运动障碍）大纤维病：有髓纤维中Aα、Aβ为主，主要传导触觉、振动觉和运动功能。主管深感觉、触觉障碍和运动功能。疼痛性周围神经病造成的原因 局限性疼痛：糖尿病，神经卡压，缺血性小血管病，胶原性疾病(结节性多动脉炎、类风湿性关节病、系统性红斑狼疮)，动脉病变(外伤、手术、血栓形成栓，塞)，神经损伤后神经瘤癌性神经病，带状疱疹；神经根的肿瘤，梅毒，自发性疼痛，铅中毒，血清性周围神经病，神经痛性肌萎缩，红斑性肢痛症，口腔烧灼综合征，家族性烧灼足综合征。 全身性疼痛：糖尿病，AIDS，副癌综合征，酒精中毒性，骨髓瘤，淀粉样变，急性炎性多发性神经病，转移癌，中毒性、呋喃类药物、砷、铊、肼苯达嗪、大量维生素B6、酒精成瘾，尿毒症，自发性，Febry病，显性遗传性感觉性多发性神经病。 治疗：1，加巴喷丁(gabapcntine) ：神经递质_y一氨基丁酸(GABA)的类似物，目前已成为治疗神经病理性疼痛的一线药物。加巴喷丁在治疗多种神经病理性疼痛以及一些特定的慢性疼痛方面具有明显的疗效。如带状疱疹后神经痛、糖尿病神经痛、癌性神经痛、三叉神经痛、多发性硬化症引起的神经痛、复杂局部疼痛综合症等的治疗或辅助治疗。加巴喷丁具有很好的耐受性和极少的严重不良反应。最常见的不良反应主要有嗜睡（20%）眩晕（18%）共济失调（13%）疲乏（11%）且与其他药物几无相互作用，尤其适用于老年病人或肝功能异常病人。治疗神经痛开始推荐剂量为300mg tid 根据需要可逐渐加大剂量，最大剂量为3600mg/d，但不超过4200mg/d。加巴喷丁的血浆浓度随年龄的增加而升高。年龄大于65岁的病人血浆浓度可达青年人的两倍，因此老年人服用要减量。2，普瑞巴林(pregabalin) 是一静新型GABA受体激动剂，阻断电压依赖性钙通道，减少神经递质释放，临床主要用于治疗外周神经痛。据有限报道，它的镇痛效果及安全性均优予目前效果最好的加巴喷丁。3，抗抑郁药：治疗慢性疼痛最常用的药物。抗抑郁药静镇痛作用并不是由其抗抑郁作用介导，其对慢性疼痛治疗的起效时间比对某些抑郁症的起效时间快(3—7天对14—21天)。机理：①直接镇痛：通过作用于从中脑下行到脊髓背角的去甲肾上腺素、5～羟色胺等神经递质，某些抗抑郁药可抑制神经细胞膜上钠通道的通透性，从而对神经源性疼痛产生直接镇痛效应。②改善精神障碍：抑郁症可加重痛觉，通过治疗可使患者疼痛耐受性提高。③减轻疼痛相关症状包括改善食欲和睡眠状况。④加强阿片类药物的镇痛作用。本文系王祥瑞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月19日10065
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魏妍平副主任医师 北京协和医院 神经科 周围神经病的病因多种多样，可以是先天或遗传性神经病，更多见的是后天获得性周围神经病。有少数患者，如遗传性压迫易感性周围神经病，其发病既有遗传因素作为病变基础，又有后天压迫因素作为诱因。获得性周围神经病包括感染性、免疫介导性、中毒性、代谢性等原因，可参考相应周围神经病的分类章节。这里不再一一介绍。周围神经病起病形式不同，外伤性或缺血性神经病起病快，症状一开始就达到高峰；炎性或某些代谢性疾病呈现亚急性病程，几天或几周病情达到高峰，如急性出现的四肢无力，以运动神经麻痹为主的周围神经病常见于吉兰-巴雷（Guillain-Barré ）综合征；多数中毒或代谢性神经病病情几周或几个月内仍在进展，如副肿瘤性、糖尿病、代谢性因素等；几年的病程多见于遗传性神经病或慢性炎性脱髓鞘性神经病。患者的症状与体征不但可证实存在周围神经病，而且可能提示受损神经的类型。缺血性神经病疼痛常是主要的临床症状。小纤维神经病常表现为烧灼样、闪电样、刀剜样疼痛或其他感觉异常。患者常对某些无痛刺激如被单覆盖双足时表现出过度的疼痛。患者还经常主诉手腕或踝关节束带样或箍紧感。远端对称性轴索性神经病感觉障碍常自趾端发病，逐渐向近端发展，类似于手套、袜套样分布；运动障碍常表现四肢远端的无力如容易绊倒、双手握力差等。而多发性单神经病表现为某一条或几条神经支配区域内的感觉异常。2011年10月17日14460
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