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徐兴顺主任医师 苏州大学附属第一医院 神经内科 笑气，学名一氧化二氮（Nitrous Oxide），是一种无色有甜味的气体，它于1772年首次合成，因其具有抗焦虑、镇痛和麻醉的特性而应用于临床。在1844年美国牙医Horace Wells将其用作拔牙的止痛药[1]，至今笑气在临床麻醉使用超过了170年。除此之外，笑气作为奶油发泡剂而广泛应用于餐饮业。目前，笑气已经作为一种新型毒品逐渐走入人们的视野。虽然目前笑气在中国法律里面并不是属于毒品范围，但是在司法实际操作中已经几乎等同于毒品范畴，娱乐性笑气的滥用逐渐成为了中国新出现的一个公共卫生问题。这里以门诊上遇到一个典型患者为例。典型案例 一天早上，一名中年妇女打开诊室的门，小声说：医生，我女儿四肢麻木无力两个月了，一直不好，现在去厕所了，马上过来，我想请你帮忙劝劝她，要注意休息，她天天晚上出去玩，很晚才回来，生活不规律。我问：她做什么工作？晚上和谁在一起？你们父母怎么不管她呢？患者妈妈回答说：她中学未毕业就和她的小姐妹在一起混，也没有工作，不听我们父母的话，她听医生的话，你一定要帮我们劝她生活要规律。孩子母亲的话让我产生了警惕。 不一会，19岁瘦弱的患者走路不稳、左右摇晃着走进了诊室，双手已经无力拿包，只能用手臂挎着她的小包。小姑娘一脸不屑地坐在凳子上，问病史也有一句没一句的回答。通过问诊知道她确实没有工作，整天和她所谓的闺蜜们一起玩。查体发现：四肢远端无力，腱反射消失，深感觉减退。问完病史和查体后，我对诊断心里有了数，因为之前多次门诊检查也排除了格林巴利综合征。我让患者父母出去躲避一下，严肃的问患者：如果你想看病，老实回答我的问题，不然你就不要看医生了。患者点点头，我接着问：老实说，你有没有吸笑气？见我这样问，刚才桀骜不驯的样子一下子没有了，低下头说吸了。我说：那你知道自己的病因了？你怎么知道的？之前多次看病为什么不告诉之前的医生？患者说：我的几个小姐妹也是吸笑气手脚都变这样了。然后对小姑娘进行了一番教育，告诉她如果再吸笑气或者其他毒品，就会毁了自己的身体，也会毁了自己的一生。 随后实验室检查显示血清B12降低，脊髓磁共振检查发现特征性的V字型改变，肌电图提示外周神经源性损伤，这些结果都支持了吸食笑气造成的周围神经损伤和脊髓损伤。典型的脊髓损伤图片为什么吸食笑气会造成四肢无力和脊髓损伤呢？ 笑气引起神经系统疾病的主要机制是其对维生素B12功能的干扰，进而导致严重的维生素B12缺乏，与其他病因引起的维生素B12缺乏症不同，笑气可以在使用后的2天到2个月内迅速引起体内B12缺乏症[2]。维生素B12又称钴胺素（Co），是机体酶反应所必需的辅助因子在机体内分为具有生理活性的甲基钴胺素和5’-脱氧腺苷钴胺素。其中，甲基钴胺素作为蛋氨酸合成酶的辅组因子，使甲基四氢叶酸转变为四氢叶酸，再将同型半胱氨酸转变为蛋氨酸，维持神经髓鞘的产生和代谢。一氧化二氮通过不可逆氧化维生素B12的钴成为其他钴胺素类似物，引起维生素B12失活和缺乏，从而使蛋氨酸合成酶失活，甲基丙二酰辅酶A变位酶（MCM）活性减少。慢性维生素B12失活导致髓鞘蛋白甲基化受损，进而导致轴突丢失，是笑气导致相关脊髓变性和脊髓病的主要机制[3]。有72.2%的患者维生素B12血清水平低。但是大多数情况下患者会出现同型半胱氨酸水平升高。组织病理学研究显示，一氧化二氮中毒可以导致脑萎缩，大脑皮层神经元空泡化，脊髓和大脑皮层下白质脱髓鞘。影像学研究显示典型的脊柱MRI变化是纵向广泛性脊髓病[3]。滥用笑气的常见症状及风险 笑气较为稳定，绝大部分会以原形的形式排除体外，少量经皮肤蒸发，微量进入肠道在在肠道菌群的作用下转化为亚硝酸盐和氮等。笑气大量吸入后会对人体产生窒息缺氧、致幻、神经错乱、谵妄、智力和视听功能障碍、肌肉收缩能力降低等一系列副作用。滥用笑气引起的最常见神经系统疾病有亚急性联合变性和主要累及下肢的周围神经病变，并伴有轴突和髓鞘的损伤[4]。此外，还有吸入笑气引起死亡的案例报道。 笑气造成的神经损伤的治疗 目前，国内外尚没有治疗笑气损害或成瘾的特效药，关于此病的治疗方案包括停止接触笑气和补充高剂量的维生素B12，也可以补充蛋氨酸等药物加速修复变性髓鞘。大多数患者会在治疗后的14天到21个月出现显著改善，约1/4患者完全恢复，其余大部分患者会遗留不同程度的肢体无力和平衡障碍等后遗症[5]。笑气滥用就在我们身边生活中，你可以在面包店、咖啡馆、手术室听到这个名字，正是由于笑气在生活中容易得到，它的娱乐用途也在逐渐增加。年轻人把小罐里的一氧化二氮抽入奶泡枪中，直接对着枪口吸气；或是将气体打入气球，用嘴吸尽气球内的气体。2014年全球毒品调查的结果显示，笑气作为一种休闲毒品，在英国和美国的终身使用率为38.6%和29.4%[6]。而在2017年全球毒品调查的结果显示，笑气在荷兰的终身使用率高达到了44.6%[7]。笑气作为美国青少年第四大普遍的吸入剂，尽管目前很少报道亚洲青少年的滥用情况，但是自从2016年8月发布了中国首例由娱乐性使用笑气引起的神经系统疾病的病例报道起，相关病例数量开始迅速增加，这也与娱乐性笑气在年轻人和中国人口中的普及有关。 总结吸食笑气造成的严重后果会让吸食者笑不起来。年轻人应该珍爱健康，远离笑气，远离毒品！参考文献：1. Chi SI: Complications caused by nitrous oxide in dental sedation. Journal of dental anesthesia and pain medicine 2018, 18(2):71-78.2. Lundin MS, Cherian J, Andrew MN, Tikaria R: One month of nitrous oxide abuse causing acute vitamin B ((12)) deficiency with severe neuropsychiatric symptoms. BMJ case reports 2019, 12(2).3. Bao L, Li Q, Li Q, Chen H, Zhang R, Shi H, Cui G: Clinical, Electrophysiological and Radiological Features of Nitrous Oxide-Induced Neurological Disorders. Neuropsychiatric disease and treatment 2020, 16:977-984.4. Oussalah A, Julien M, Levy J, Hajjar O, Franczak C, Stephan C, Laugel E, Wandzel M, Filhine-Tresarrieu P, Green R et al: Global Burden Related to Nitrous Oxide Exposure in Medical and Recreational Settings: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis. Journal of clinical medicine 2019, 8(4).5. Gürsoy AE, Koluksa M, Babacan-Yldz G, Celebi A: Subacute Combined Degeneration of the Spinal Cord due to Different Etiologies and Improvement of MRI Findings. Case reports in neurological medicine 2013, 2013:159649.6. Kaar SJ, Ferris J, Waldron J, Devaney M, Ramsey J, Winstock AR: Up: The rise of nitrous oxide abuse. An international survey of contemporary nitrous oxide use. Journal of psychopharmacology (Oxford, England) 2016, 30(4):395-401.7.Lan SY, Kuo CY, Chou CC, Kong SS, Hung PC, Tsai HY, Chen YC, Lin JJ, Chou IJ, Lin KL: Recreational nitrous oxide abuse related subacute combined degeneration of the spinal cord in adolescents - A case series and literature review. Brain & development 2019, 41(5):428-435.2020年07月03日14420
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