骨转移癌

    转移性骨肿瘤的患者虽属于晚期癌症，但是经过积极治疗，越来越多的患者生存期有了不断延长。这些患者在和医生交流中，会接触到多个微创治疗技术名词，容易发生混淆和误解。    在获得相同手术疗效的前提下，微创治疗手术不仅出血少，术后无组织坏死及切口不愈合的风险，降低了术后疼痛、缩短了康复和住院时间，尤其能降低术后感染等并发症的发生，术后辅助放疗和化疗可很快随后进行。目前转移性骨肿瘤的微创治疗技术通常有七种，包括（经皮椎体成形术、经导管动脉栓塞术、放射性粒子植入、射频消融、微波消融、冷冻消融、纳米消融），下面我们来逐一详细介绍。    经皮椎体成形术是通过向病变椎体内注入聚丙烯酸甲酯（俗称“骨水泥”），达到强化椎体的技术。这个治疗技术大多数患者都非常熟悉。通过向病变椎体内注入骨水泥等硬化剂，能立即凝固后对骨破坏有机械稳定作用。骨水泥还有抗肿瘤的细胞毒性作用以及杀灭肿瘤的热效应。近年在椎体转移瘤治疗上被认为是迅速控制疼痛和防止椎体骨折的有效方法。椎体多发转移瘤的病灶多为跳跃性，也非常符合经皮椎体成形术适应症。    经导管动脉栓塞术是通过导管超选择性插管至肿瘤供血动脉，将栓塞剂注入其中，从而达到直接杀死肿瘤细胞、栓塞阻断肿瘤供血动脉使肿瘤缺血“饿死”、缩小肿瘤体积、缓解疼痛等目的。这项技术历史悠久，以前对血供丰富的脊柱肿瘤在外科开放手术前进行栓塞，从而减少术中出血。现在也可以作为一种局部控制肿瘤、缓解疼痛症状的姑息治疗手段。血管栓塞术适用于血供丰富的转移瘤。    放射性粒子植入术也是一种放射治疗，普通放疗的放射源在人体外部直接照射。放射性粒子植入术是肿瘤内部照射，将微型放射源（如125碘）直接植入肿瘤内部，让其持续释放出γ射线以摧毁肿瘤。在繁殖周期内DNA合成期及有丝分裂期的肿瘤细胞对γ射线最敏感，少量的γ射线就能破坏肿瘤细胞的繁殖能力及杀伤肿瘤细胞。因为125I粒子半衰期为60天，能够持续放射较低能量γ射线，γ射线随着距离而衰竭，不易对周围正常组织造成损伤，所以具备了对转移性肿瘤长时间治疗的条件。但处于静止期的肿瘤细胞，或有放射性脊髓炎、明显骨髓障碍的患者不适合。这项治疗技术已有100多年历史，如在美国有近400家大型医院开展此技术，有专业协会（如美国近距离治疗协会ABS）进行行业管理和学术指导，已是成熟技术。    人体肿瘤细胞耐热性较正常组织差，容易被高温破坏。温度到达42℃时细胞就有损伤，当温度超过42℃以上，需要使细胞死亡的时间呈指数下降。42℃时，3-50小时细胞死亡，而在46℃时，8分钟就可使细胞死亡，51℃时细胞死亡只需2分钟。通过射频、微波、超声波的热效应加热生物体，高温使组织中的蛋白质等有机大分子变性，失去生物活性，引起细胞死亡。这种组织固化通过使病灶温度升高，消灭肿瘤组织的方法被称为热消融。经皮肿瘤消融术治疗肿瘤已有三十年的历史，热消融有射频消融和微波消融最为常见。    射频消融是在影像系统的引导下将射频电极穿刺到肿瘤部位，由射频发生器产生的高频交流电，使其周围组织中的离子和极性大分子震荡撞击摩擦生热，产生高温（90-95℃），使肿瘤细胞内外局部细胞水分蒸发、脱水、固缩，以致肿瘤细胞发生凝固性坏死。同时射频热效应能使周围组织的血管凝固，破坏肿瘤的血供，限制肿瘤的发展。微波消融通过频率在300MHz-300GHz范围内的电磁波促使水分子向细胞或组织外流动，在流动过程中因摩擦和震动产生热量，局部组织温度升高，蛋白变性，细胞发生凝固坏死，组织固化。热消融的主要风险在于对周围重要的血管神经组织的热损伤，    有热消融就有冷消融。冷冻消融技术也出现了。一般认为-50℃到70℃是有效杀灭肿瘤细胞的温度。目前成熟的是氩氦刀技术。它的原理是常温高压氩气，高压氩气在探针末端形成冰球，在十数秒内可迅速降温至-160℃以下，小动脉和小静脉在速冻期结晶，解冻后血管内血液形成栓塞，缺氧将引起周边幸存肿瘤细胞的死亡。当氦气在针尖急速释放时，将产生急速复温和升温，快速将冰球解冻，冰晶在微静脉及微动脉内形成，并在解冻期造成血管的破裂,缺血缺氧将引起幸存肿瘤细胞的死亡。目前多应用于骨转移瘤的止痛和姑息治疗，以及原发骨肿瘤的手术辅助治疗。但冷冻过程易冻伤皮肤。    纳米消融俗称纳米刀。它的主要原理通过病灶周围的穿刺针释放高压脉冲在肿瘤细胞膜上形成纳米级永久性穿孔，破坏细胞内平衡，使细胞快速凋亡，因此在医学上也称为不可逆性电穿孔。纳米刀不用刀，而用高压电脉冲，消融时间短，通常不超过5分钟。它不产生热能，无热沉积效应，一般也不会影响周围脏器组织的血管神经。纳米消融在最近十几年内逐渐得到广泛应用，    近年来随着以椎体成形术为代表的转移性肿瘤微创治疗技术的发展，使得这些晚期肿瘤的患者在局部治疗方面有了更多的选择。这七种局部微创治疗是适用症广泛、疗效明显、副作用小且对肿瘤有直接杀灭作用的治疗方法，可以单独反复应用或组合应用。我院转移性肿瘤多学科整合门诊开设多年，具有丰富的临床治疗经验，熟练掌握新技术和新方法，擅长针对患者的预期寿命和身体一般情况，科学评估，制定个体化的综合治疗方案，可以达到改善症状，提高生命质量的目的。

氯化锶[89Sr]治疗骨肿瘤的研究和应用已有70多年历史。1989年和1993年89Sr分别在英国和美国应用于临床。我国生产的89Sr于2004年获国家药监局批准应用于临床89Sr为一种纯β线型的放射性核素作为治疗骨转移的药物，锶在元素周期表中与钙在同一族，其代谢与钙相似，主要集中于骨骼系统而身体其他部位的量少。89Sr的物理半衰期50.5d，β射线平均能量0.58MeV，骨组织中的射程约3mm。89Sr进入体内后10%通过肾脏排泄，其余经胆道排泄，静注后48h尿中排泄量少于10%。骨转移灶浓聚量是正常骨的2~25倍，对骨癌引起的疼痛具有相当好的镇痛效果。89Sr的半衰期比较长（50d）。注射后90d，在转移灶内的滞留量可达20%~88%。89Sr的主要治疗作用是镇痛，以改善患者生活质量，减少临终前的痛苦。早期报道认为有79%~92%前列腺癌和乳腺癌患者经89Sr治疗后疼痛减轻和生活质量有所改善，在注射一次以后镇痛效果可维持3~6个月。89Sr也可用于肺癌、肾癌、鼻咽癌等其他肿瘤所致骨转移疼痛的治疗。89Sr治疗的另一个目的是使骨转移灶缩小或消失，以缓解病情，延长患者的生命，其β线能杀死肿瘤细胞，因而除了镇痛外，在部分病例中89Sr还可以对骨转移灶起到治疗作用。据文献报道，有5%~10%的患者可有反跳痛，即给予89Sr后患者出现短暂的疼痛加重，一般发生在给药后5-10d，持续2~4d，并通常预示有好的疗效。

OC在脊柱转移性肿瘤中的安全性、疼痛缓解的有效性已经得到了国内外临床的证实，也为广大转移性骨肿瘤患者提供了一项除传统放疗、手术及系统治疗外的一项选择。基于我中心自2023年6月份至今开展的110例患者的情况看来，OC在安全性、疼痛缓解及肿瘤局部控制上都有非常大的优势。应用场景：对于没有脊髓压迫的患者，可行单纯的经皮微创治疗，结合骨成型技术，恢复骨强度，控制肿瘤；对于有腰椎转移瘤存在脊髓压迫的患者，可行经皮MISS微创手术，结合OC消融病椎，手术创伤对于传统手术创伤小，肌肉剥离少，可达到快速恢复的效果；对于胸椎转移瘤有脊髓压迫的患者，在神经减压分离前OC可以对病灶的肿瘤进行消融，控制出血的同时减少手术时间，增加后期局控。干预时机：也是最重要的问题，什么样的患者可以做这样的手术。我们根据临床总结归纳了四种主要情况可以行OC射频消融治疗：尚未开始全身、局部治疗，脊柱病理骨折引起的严重疼痛，无法耐受后续化疗及放疗。接受过系统化疗、靶向、免疫治疗或局部放疗，但脊柱病灶进展，表现为影像学评估增大，PET或骨扫描提示活性增加。全身情况差，生存期短，无法耐受大手术的疼痛患者，通常为了姑息性止痛，局麻处理。患者存在多处脊柱转移病灶，无法行手术一次性处理或放疗时间较长可能进展至严重情况，可将高危部位进行OC消融+低危部分放疗。

关于肺癌骨转移，生存期多久？判断是否有骨转移，骨扫描、CT、MRI、PET-CT,哪种检查方法才是最佳？一、关于生存期，我国一项大型回顾性流行病学调查研究发现：1、肺癌患者中有17%出现骨转移，中位生存期为11.53个月，1年、2年和5年的总体生存率分别为51%、17%和8%；2、骨转移不仅影响患者日常生活，还会发生骨痛、病理性骨折、脊髓和神经压迫、钙盐和磷酸盐平衡紊乱等骨相关事件。如不积极治疗，中位生存时间仅为10个月。二、检查方法：1、骨扫描：骨扫描检测骨转移兼具敏感性（79%～86%）和特异性（81%～88%），全身成像不易漏诊。因此，推荐其作为肺癌骨转移的优选初筛检测。但骨扫描无法检测骨髓受累情况，且非转移性骨病变可出现假阳性。2、PET/CT诊断骨转移的特异性显著高于骨扫描，但炎症或创伤后修复等可能导致假阳性。3、X线平片相比骨扫描和PET/CT，对早期骨转移瘤的诊断往往特异性较高但敏感性较低，比骨扫描显示的骨转移灶晚3～6个月。4、CT的敏感性和特异性分别为77%和83%，而骨扫描分别为75%和94%。（1）推荐对于骨扫描检查阳性而X线平片阴性患者进行CT检查明确诊断；（2）CT影像也有助于制定放疗或手术方案。当需要了解骨转移瘤与周围神经、血管结构的关系时可考虑使用增强CT；（3）对于骨皮质的早期转移、骨转移骨髓质的浸润，尤其是在伴有骨质疏松的情况下，CT诊断的敏感性相对较低。5、MRI即可对髓内的早期转移敏感性较高，是诊断和鉴别诊断骨髓转移的首选影像学方法。MRI检查转移灶的敏感性高于CT，可更准确地确定肿瘤范围，并且对脊柱转移患者尤为有用，可评估髓内和脊柱外病变范围。MRI的准确性高于CT或骨扫描，诊断骨转移的准确性与FDG-PET/CT相当。因此，当骨扫描和X线无法确诊，特别是对怀疑髓内及脊髓受累的患者，推荐行MRI检查。6、骨活检：确诊肺癌骨转移的金标准是骨活组织的病理检查。如仅出现孤立性骨破坏病灶，无论有无肺癌均应积极行病灶骨活检；如确诊肺癌，伴全身多发骨破坏，则骨活检为非必须操作。