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朱鹏副主任医师 南方医科大学南方医院 心血管外科 中服药吗?首先我要明确一个问题,呃,什么叫结构损坏,什么叫功能受损,要主动脉办这个东西对吧?如果说它钙化叫什么叫结构出了问题,但是它功能上是正常的,那就不需要处理,对不对?那么有的病人呢,你打开了之后,他主要半的半夜都是好的,但是他出现了狭窄或者是光晕不全,那叫功能受损,结构正常,这大家能不能理解,我们现在强调的是要恢复患者的功能啊,就像骨科一样,一个叫解剖纠正,一个叫功能恢复,我们首先要是功能恢复,然后再考虑解剖纠正,能不能给他恢复到原来的正常的解剖,即使不能恢复到原来的正常的解剖结构,但是尽量恢复它的功能,这点非常重要。 如果说如果说它仅仅就是一个。2023年05月09日 55 0 1
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来永强主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 Q:瓣膜术后抗凝过程中,有哪些症状可能跟血栓和出血有关呢?如果瓣膜替换术后发生出血,包括牙龈出血、消化道出血、尿血、咯血,或者妇女月经过多等,可能是由于抗凝强度过大造成的。如果出现栓塞的问题,包括脑栓塞、肢体动脉栓塞,或者出现心衰,可能跟抗凝强度不够引起血栓有关。在这种情况下,应当尽快到医院检查凝血功能以及超声心动图。使用双叶式机械瓣的患者,可能由于抗凝强度不够,产生血栓卡住瓣膜,从而造成机械瓣的一个瓣叶运动失灵,但是另外一个瓣叶能够正常运动。这种情况下如果能够通过超声心动图及时发现瓣膜功能异常,进行二次手术,重新替换瓣膜,可以挽救患者的生命。Q:平时吃的哪些药物会影响INR值呢?大部分常用药对INR值没有太大影响,但是个别药物可能影响凝血功能。有的药物能够引起INR值增高,例如广谱抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些药物会导致INR值降低,例如一些镇静催眠的药物、抗结核药物(比如利福平)以及雌激素等。Q:合并高血压、糖尿病、风湿、房颤的患者,用药时需要特别注意哪些问题?合并糖尿病、高血压、风湿对抗凝强度没有很大的影响,但是合并房颤的患者,无论有无心瓣膜病,INR值都要比没有房颤的患者稍微高一点(高0.5左右),这样有利于预防血栓形成。Q:吃华法林的时候日常饮食有哪些不能吃吗?需要注意什么?一些绿色蔬菜(韭菜、菠菜等富含维生素K的蔬菜)可能对INR值有一定的影响,但是抗凝的目的是把INR值控制在一个范围内,并不是在某一个点。所以绿色蔬菜可以吃,只要不是每天摄入过量蔬菜,对INR值不会有很大的影响。>>>点击以下链接查看系列文章:《瓣膜术后吃华法林,多久复查一次?》《INR高了或低了,华法林该吃几片?》《瓣膜术后吃华法林,哪些食物不能吃?》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈:《心脏瓣膜术后,华法林这么吃才安全!》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。2016年05月17日 80976 14 37
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来永强主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 Q:医生说的“抗凝强度太大”是什么意思?对患者有哪些危害?患者对瓣膜术后抗凝治疗的重视,应该跟对手术的重视一样,否则心脏瓣膜替换得再好,仍然可能因为抗凝治疗不达标导致出血或血栓栓塞,影响瓣膜的功能和患者的生命。抗凝强度就是INR值的高低。如果INR值高于规定范围,说明抗凝强度太大,INR值低于规定范围,说明抗凝强度不够。INR太高主要引起出血,患者可能表现为牙龈出血、眼结膜出血,抗凝强度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情况。女性患者接受瓣膜替换术后出现的月经过多,也可能跟抗凝强度过高有关。如果患者进行凝血功能测定,发现INR值非常高,在这段时间内一定要经常复查凝血功能。如果复查之后INR值还是高,就要减低华法林的用量,然后再次进行凝血功能检测;如果太高了,可能还要肌肉注射维生素K1来对抗华法林的作用,这段时间内要每天检测凝血功能,这样才能够避免发生脑出血、消化道出血等严重并发症。如果INR值在正常范围之内,但是发生牙龈出血等问题,就要考虑有没有合并牙龈问题或者其它系统的疾病。Q:INR值太低有什么风险呢?INR值太低即抗凝强度不够,容易引起血栓栓塞。尽管现在所使用的机械瓣膜通常不会有很大的声音,但是个别患者更换机械瓣后还是能够听到瓣膜开合的声音,这类患者如果发现瓣膜声音不一样了,提示可能是血栓卡住了瓣膜,造成瓣膜功能障碍。假如患者出现心衰或者其他不适,一定要及时到医院进行超声心动图检查,看一看瓣膜的功能。如果患者出现脑栓塞、肢体动脉栓塞等问题,肯定是长血栓了,一定要及时到医院检测INR值,根据检测结果及时调整药量。Q:INR值超过医生规定的范围,患者可以自行调整药量吗?如果是瓣膜替换时间比较长的患者,他们对自己华法林的用药有一定的经验,如果INR的变化不是很悬殊,可以自己适当调整一下药物,一般增减1/4-1/2片。如果INR变化很大,应该到医院就诊,由专科医生指导调整。近期行瓣膜替换的患者,建议要找专科医生调整药量。Q:患者调整药量后多长时间内应该再去复查一次呢?华法林不是立即起效的药物,通常服药后12~24小时发挥作用,服药后48小时达到药物浓度的高峰。因此调整华法林剂量后,不是今天吃完明天就去复查INR,要在调整药量3天后去复查,这样才能反映调整完药量之后的凝血功能。以二尖瓣置换,目标INR值范围为1.8~2.4,华法林维持剂量3mg(进口药,一天一片)为例INR剂量调整<1.0每天增加1/4片,3天后复查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片,3天后复查1.8 ~ 2.4继续吃,按原计划复查2.5 ~ 3.42-3天复查。若INR大于3.0,减少1/4片,1-2天后复查3.5 ~ 4.4停药1天,每天复查INR,次日根据INR的数值决定是否应用华法林。>4.5停药1天,找专科医生就诊指导用药。调整药量后,请重新按照每3~5天、每周、每两周、每个月的频率复查INR值。Q:患者调整了药量,今后都要按照这个剂量吃了吗?调整药量并且检测INR稳定后,可以按照目前计量继续服用。但也需要1-2月复查,根据复查结果调整药量。>>>点击以下链接查看系列文章:《瓣膜术后吃华法林,多久复查一次?》《INR高了或低了,华法林该吃几片?》《瓣膜术后吃华法林,哪些东西不能吃?》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈:《心脏瓣膜术后,华法林这么吃才安全!》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。2016年05月17日 64590 2 11
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来永强主任医师 北京安贞医院 结构性心脏病外科中心 Q:换了机械瓣为什么需要终身吃抗凝药?有没有其他解决办法?机械瓣的瓣叶是碳合金做成的,它的边缘是涤纶布,比较粗糙,如果不抗凝的话容易引起血栓形成。机械瓣需要终生抗凝,没有其他解决办法。Q:换了生物瓣也要抗凝治疗吗?无论使用机械瓣还是生物瓣,所有换瓣的患者都需要抗凝治疗,但是抗凝时间不一样。使用机械瓣需要终生抗凝,使用生物瓣抗凝3~6个月就可以了。Q:修复瓣膜以后需要抗凝治疗吗?现在接受瓣膜修复的患者较多,尤其是修复二尖瓣。修复瓣膜时需要放一个成形环,这对提高远期疗效非常重要。手术中用到的成形环也是由涤纶布缝合而成,表面不是很光滑,容易引起血栓形成,因此需要抗凝,但是抗凝的时间比较短。没有房颤的情况下,瓣膜成形术后通常只需抗凝3~6个月。因为3~6个月后,心内膜组织可以完全覆盖成形环的表面,使其变得光滑,所以术后不需要终生抗凝,这是瓣膜修复最大的好处。Q:换瓣手术后,抗凝复查要查哪些指标呢?医生所说的“抗凝强度”是指什么呢?换瓣术后抗凝监测主要查凝血酶原时间(PT)、凝血酶原活动度(PTA)以及国际标准化比值INR。我们所说的“抗凝强度”主要指INR值,根据INR值的高低判断抗凝药吃得合不合适,需不需要调整药量。Q:换瓣术后吃华法林,多久复查一次凝血功能?换了机械瓣或者生物瓣之后,术后3个月到半年内需要频繁地监测凝血功能。术后住院期间,每天都要监测凝血酶原时间和INR值,据此调整抗凝药(华法林)的剂量。患者出院时,INR值已经调整到比较合适的范围。患者回家后,由于生活习惯和饮食的改变,可能会影响INR值,建议出院后3~5天复查一次凝血功能,如果INR值稳定后,可以延长监测的时间间隔,改为1周左右测一次凝血功能。如果复查2、3次之后INR值稳定,可以再次延长监测时间,改为每2周测一次。监测2、3次以后,如果比较稳定了,可以改为1个月左右测一次。病程较长的患者INR值大多比较稳定,1个月左右检查一次凝血功能就可以了。Q:机械瓣、生物瓣、瓣膜修复术后抗凝治疗,分别要达到什么样的效果才合适?机械瓣置换、生物瓣置换以及瓣膜修复的患者,抗凝强度基本一致,只是抗凝时间有所差别,生物瓣置换和瓣膜修复,抗凝的时间比较短,机械瓣需要终生抗凝。替换的瓣膜位置决定了抗凝强度。西方国家的抗凝强度较高,对于二尖瓣置换的患者,要求INR值控制在2.5~3.5,国内患者如果按照这个强度进行抗凝治疗,容易出现出血并发症,因此要求低强度抗凝治疗。对于二尖瓣置换的患者,INR值要求控制在1.8~2.4。主动瓣位因为血流速度较快,血栓形成的几率比二尖瓣位小,目标INR值是1.6~2.2。尽管95%以上的三尖瓣手术都是瓣膜修复,但仍有一小部分患者无法修复,做了三尖瓣替换,因为三尖瓣处于右心系统,血流速度比左心系统的二尖瓣慢,所以抗凝强度高于二尖瓣,要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修复瓣膜,对抗凝强度的要求和机械瓣一致,大多数患者只要控制INR值在规定范围内都不会有太大问题。有特殊情况的患者除外。Q:使用不同的抗凝药(肝素、阿司匹林、华法林等),凝血功能查的都一样吗?肝素、阿司匹林和华法林由于抗凝机制不同,凝血功能检查的指标也不太一样。阿司匹林主要抑制血小板的功能,肝素与AT3结合发挥作用、华法林主要抑制维生素K参与的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同时做了瓣膜置换术和冠脉搭桥手术,可能需要双重抗凝,即同时吃华法林和阿司匹林。使用华法林主要查INR值,来确定华法林用量是否合适;使用阿司匹林进行抗凝的患者主要检测血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了换瓣手术,还按照北京的医生告诉我的标准吃药吗?外地患者在北京做了手术,需要在当地医院进行抗凝监测。各个医院因为仪器和试剂跟北京的医院不太一样,可能存在测量结果的微小差异,但是差别不大,所以按当地医院检测的INR值调整药量就可以了。抗凝药只需要按照换瓣的位置(二尖瓣、主动瓣或者三尖瓣)进行相应强度的抗凝治疗就可以了。Q:不同的医院要求的INR值范围不一样,我该听谁的?因为地域、人群差异等原因,不同医院要求的抗凝强度不绝对相同。但是,抗凝治疗的标准是一个范围,而不是某一个点,所以只要INR值维持在这个范围内,安全性是比较高的。>>>点击以下链接查看系列文章:《瓣膜术后抗凝,多久复查一次?》《瓣膜术后抗凝,应该如何调整药量?》《瓣膜术后吃华法林,有哪些东西不能吃?》>>>点击以下链接查看来永强教授专家访谈:《心脏瓣膜术后,华法林这么吃才安全!》本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。2016年05月17日 63343 7 45
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