主动脉夹层

应用中国首创的Castor分支支架结合平行支架技术，实现了左锁骨下动脉和左颈总动脉的重建，使更多的主动脉夹层患者避免了开胸大手术，从而获益于微创介入手术。我们的这项技术在全国学术会议交流后，近期发表于胸心外科国内高水平杂志《中国胸心血管外科临床杂志》。用更好的技术抢救更多主动脉夹层患者的生命是我们不懈的追求。

对于患方来说，远期并发症可能知晓的价值更大一点，能提高复查的意识，发生以后也能理性应对。1.内漏，即支架外的假腔或瘤腔仍有血流进入，分5型，不一定都要处理，但要关注。1型，支架近端漏，一般得消除，量小的也可观察，2型，分支返流，不一定要处理，3型，支架结构破损，大部分要处理，4型，覆膜渗血，不一定要处理，5型，内张力，即影像上未见漏，但瘤腔在长大，或者同期植入的压力传感器提示压力过高。2.支架源性内膜破口通俗的说就是支架把主动脉内膜顶破了，多见于支架远端，近端发生者多造成A型主动脉夹层，更需要紧急手术。PETTICOAT技术（主支架内远端放个支撑力小些的自膨裸支架以扩大真腔），远端限制性支架技术（主支架外远端先放个小直径的支架以缩小主支架远端的直径）。3.逆撕A型夹层因为升主动脉夹层死亡率高，逆撕是个重要关注点，术后较长时间发生者，可能是再发夹层，与前次手术关系不大。4.重要分支堵塞缺血通常术后短时间就发生，但也有出院后再发生的，可能是因为血栓形成、内膜片摆动或移位等。5.主动脉继续扩张受损的主动脉本来就有扩张可能。6.支架感染就是长细菌了，毕竟人体不是纯无菌缓解，血液里偶尔进入的少量细菌，可能感染支架。这是灾难性后果。7.支架结构破损就是断了、移位了，跟植入时的形态不一样了。

血管外科的发展与技术的创新发展密切相关。血管外科治疗范围主要包括主动脉疾病、外周动脉疾病及静脉疾病，近年的治疗方法已明显侧重于血管腔内治疗技术，且随着技术的不断创新发展，既往以开放手术治疗为主的许多复杂疑难病例，如累及升主动脉、主动脉弓的主动脉夹层或瘤样扩张疾病，近肾或累及肾动脉等重要内脏动脉分支的腹主动脉瘤等，亦逐渐采用开窗支架、分支支架等新型血管腔内技术治疗，未来内脏动脉及主动脉弓上重要分支动脉的腔内重建将成为血管腔内技术发展的主要方向。外周动脉病变的血管腔内治疗方法与治疗理念均处于改进阶段，各新型开通装置增加了血管腔内治疗成功率，涂药球囊和减容装置较传统支架置入术的远期效果有明显优势，同时能达到不遗留异物的目的，但现阶段还不能完全取代支架置入术。自18世纪末出现血管缝合方法起，血管外科技术已取得了长足的进步。发展至今，其治疗方法仍在不断演变创新。本文将对目前主动脉疾病，外周动脉疾病中各治疗技术的特点、创新及其意义，以及疾病治疗的难点和技术发展趋势进行分析。1主动脉疾病的治疗胸主动脉常见疾病主要包括主动脉夹层及主动脉瘤样扩张等，传统开放手术与血管腔内修复术为主要治疗手段，胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已成为降主动脉瘤及StanfordB型夹层的首选治疗方案，其相比于开放手术治疗，有明显较优的病死率及并发症发生率，但对于StandfordA型主动脉夹层，其主动脉弓及弓上3个重要分支动脉常受累及，重要分支血管的重建多年来一直是腔内治疗的难题。而目前外科手术如全主动脉弓置换加支架象鼻术等仍是主要的治疗手段；而针对近端锚定区不足和累及主动脉弓上重要分支动脉（头臂动脉）的胸主动脉病变，近年已有众多腔内治疗的报道，治疗技术与临床效果亦逐渐完善。TEVAR术中尽可能同时重建左锁骨下动脉已经逐渐成为共识，相对于血管腔内治疗而言，由于开放手术如左颈动脉-左锁骨下动脉人工血管重建术、右颈动脉-左颈动脉人工血管重建术等头臂动脉重建手术存在手术创伤较大、难度较高及创伤并发症发生率较高等因素，目前应用血管腔内治疗如烟囱技术、术前预开窗术、术中应用激光或针刺原位开窗技术等重建锁骨下动脉及颈动脉技术的医生越来越多，其技术手段也渐趋成熟。随着技术的不断发展及耗材的不断更新，目前为了重建主动脉弓上重要分支动脉的带有单分支的胸主动脉覆膜支架也已经在临床中正式被应用，而双分支、三分支的胸主动脉覆膜支架也已经在进行动物实验，未来被应用于临床也将不是梦想。腹主动脉瘤腔内修复术（endovascularaorticrepair，EVAR）是近年腹主动脉瘤的主要治疗策略，对于瘤颈长度满足15mm、成角＜60̊等条件的病例，EVAR较开放手术具有更明显的优势，但2次干预率较高，其远期存活率差异无统计学意义。一项Meta分析指出，腹主动脉瘤腔内修复术具有可缩短手术时间、减少术中输血量、缩短ICU监护时间及术后住院时间、降低术后30d病死率等优势。对于短瘤颈或瘤颈扭曲严重的腹主动脉瘤，常规肾下锚定覆膜支架置入易造成如Ⅰ型内漏、支架移位及重要分支血管被覆盖等并发症发生率增高。临床上为解决瘤颈条件对腔内治疗的影响，出现了众多新型技术，主要治疗方法包括外科辅助处理内漏、瘤腔内注射凝血酶及重建重要内脏分支血管以充分利用瘤颈等手段，其中腔内内脏动脉重建技术如烟囱支架、移植物开窗或开槽、新型分支支架及“八爪鱼”技术等为目前主要临床手段，完全腔内治疗复杂腹主动脉瘤将会是未来主要发展趋势。1.1烟囱支架技术为增加胸主动脉锚定区长度和利用正常段血管，可在充分评估椎动脉优势，Willis环以及左上肢供血血管的情况下，选择TEVAR合并封堵左侧锁骨下动脉手术。但在Rehman等的Meta分析中指出：与重建锁骨下动脉相比，TEVAR术中封堵锁骨下动脉存在更高的左上肢缺血发生率（0vs.4.0%，P=0.021），脑卒中发生率（1.4%vs.9.0%，P=0.009）和病死率（1.3%vs.15.6%，P=0.003）。早在2003年，Greenberg等就已提出使用锁骨下动脉金属裸支架与主动脉覆膜支架并行放置于主动脉中，以达到保证左侧锁骨下动脉血运的目的，同时亦建立了使用腔内治疗技术重建主动脉弓重要血管分支的概念，然而此技术改变了主动脉覆膜支架主体与血管正常锚定区之间的形态，使支架与动脉壁之间存在缝隙，增加了内漏发生风险。烟囱技术在EVAR术中主要用于重要内脏动脉如肾动脉及肠系膜上动脉的重建，为累及或近肾动脉腹主动脉瘤提供了腔内治疗的机会，亦被用于常规腹主动脉腔内修复的即时补救措施。烟囱技术为首个用于TEVAR术中重建左侧颈总动脉及头臂血管的技术，具有可操作性强、保证颈动脉及左侧锁骨下动脉等重要血管分支的作用。目前，此技术的近期随访报道均提示有较好的血管通畅率，但仍有待远期分支血管通畅率及内漏发生率的随访报道。烟囱技术用于左侧颈动脉重建目前存在争议，目前已有个案报道使用烟囱支架在TEVAR术后并发症中成功重建左颈动脉并解决Ⅰ型内漏；烟囱技术存在无需阻断血流，手术创伤小等特点，作为主动脉弓部重要分支血管重建技术有望成为不能耐受手术治疗病人的备选方案，但目前左侧颈动脉烟囱支架重建较左侧锁骨下动脉烟囱支架重建更缺乏循证医学证据支持。在简化手术方式、补救性延长瘤颈和重建分支血管时是重要的手术技术，但同时却增加了Ⅰ型内漏的风险，选择治疗策略时应慎重。目前由于此技术相对容易掌握，耗材要求少等优势被广泛应用；其劣势在于容易导致Ⅰ型内漏发生，同时内漏发生率随烟囱支架重建数量增加而上升，有报道EVAR合并烟囱技术Ⅰ型内漏发生率可高达11.8%。分支动脉远期通畅率及Ⅰ型内漏发生率将成为此技术未来发展的主要依据。现阶段尚无充分证据证明烟囱技术可作为常规应用技术来推荐，但可以作为一种应急和补救措施在临床中应用。1.2开窗技术开窗技术可大致分为术前预开窗及术中原位开窗技术，目前术中原位开窗技术主要应用于左侧锁骨下动脉重建中，但也越来越多的被应用于左颈动脉、甚至于无名动脉重建。该技术对支架覆膜部分进行穿孔，可能引起支架贴壁不良，穿孔位置可因器材选择或操作失当而偏移，从而增加内漏概率甚至发生动脉损伤等风险，同时在重建左颈总动脉及无名动脉时，必须要考虑的是关于如何有效保证颈动脉持续有效灌注即避免术中脑卒中的问题，故该手术方式对术者要求较高。随着穿刺针，激光及射频消融等开窗设备及方法的不断出现与完善，原位开窗技术得以应用越来越多，而同时Ⅰ期内漏发生率亦可低于烟囱支架技术。预开窗技术使用于近肾动脉，累及肾动脉，甚至是累及肠系膜上动脉的腹主动脉瘤相对时间更早，通过覆膜支架主体预先开窗达至使用内脏动脉开口以上腹主动脉作为锚定区瘤颈，已由Glebova等的初步随访结果证明其治疗的安全性及有效性。同时预开窗技术也被应用于主动脉弓部的头臂动脉重建。但无论是什么部位的预开窗都存在着送入体内后易发生对位不良的弊端，而且随着开窗数量的增多、动脉扭曲程度的加重、分支动脉开口位置的变异等因素改变都将进一步增加开口对位的难度。而且实际操作中即便是简单的单一预开窗也很难实现对位的完全准确，而对位准确性的欠缺必然会导致重建分支支架放置后的被挤压成角甚至是难以纠正的局部狭窄。这些问题大大降低了预开窗技术的临床成功率，特别是重建动脉的近、远期通畅率。由于解剖结构的原因，术中原位开窗仅仅适用于主动脉弓部的头臂动脉重建，体外预开窗则不仅适用于上述部位，还适用于腹主动脉分出的各内脏动脉重建。相对而言，只要方法和器材选择得当，术中原位开窗较之于体外预开窗更容易准确定位，而应用范围后者更加广泛。但目前各种开窗技术都还处于探索阶段，有发生各种并发症的风险，如：对位不良导致的分支动脉狭窄闭塞、血管壁的医源性损伤、内漏、主动脉夹层逆撕、术中医源性脑卒中等。关于累及左侧颈总动脉及无名动脉的胸主动脉夹层或动脉瘤病变，除主动脉弓置换与右颈动脉-左颈动脉旁路术合并TEVAR手术等主流治疗外，目前已不断有从主动脉弓部单开窗至多开窗重要分支动脉重建的报道。相比于左侧锁骨下动脉单开窗技术，左侧颈动脉及无名动脉开窗技术一般需要配合持续有效的脑灌注同时进行，并且包括手术费用高，远期效果不确定及超适应证操作等问题。因此，TEVAR合并动脉弓多分支腔内血管重建仍有不少争议，但微创治疗随着技术不断成熟及其不可忽视的优势，腔内重建重要分支血管治疗主动脉弓部甚至升主动脉病变将成为必然的发展趋势，而瘤颈问题对EVAR造成的禁忌亦必将被逐步克服。尽管如此，开窗技术重建分支血管的分支支架由于与主动脉覆膜支架主体之间并非完美组合，仍存在分支支架通畅率和支架术后内漏、术中脑卒中等问题。开窗技术为锚定区不足或累及重要内脏分支的主动脉病变提供了腔内治疗的可能性，在重建分支动脉的同时不影响正常段血管与覆膜支架之间的形态，可有效降低内漏的机会。目前，对不耐受外科开放手术的病人有望作为腔内治疗的重要辅助技术，但应关注其远期随访结果的报道。1.3分支支架、八爪鱼技术治疗胸腹主动脉瘤的传统手术方法为胸腹联合大切口行全胸腹主动脉人工血管置换术加内脏分支重建，其创伤巨大，手术并发症发生率及病死率均较高。在一项分析研究中发现应用上述方法同期和分期手术治疗胸腹主动脉瘤的围手术期病死率为0～44.0%，脊髓缺血发生率未0～15.3%。近年不断有各种血管腔内技术治疗胸腹主动脉瘤的报道，除前面讲到的烟囱技术、开窗技术外，还有分支技术。后者除有主体覆膜支架的外向分支外组合外，还有内嵌式分支组合模式。此外还有利用“三明治”技术和分支型支架共同达到重建腹腔干动脉、肠系膜上动脉及双侧肾动脉的“八爪鱼”技术。目前已有单分支一体式主动脉覆膜支架应用于主动脉弓上头臂动脉（主要是左锁骨下动脉）重建，而且双分支、三分支的一体式主动脉覆膜支架也已经在进行动物实验阶段，有望不远的将来可被应用于临床。腹主动脉瘤合并髂动脉瘤是EVAR术的重要挑战之一，单纯封堵单侧或双侧髂内动脉可能导致包括盆腔器官及臀部肌肉缺血等一系列并发症，如臀肌跛行，勃起功能障碍，结直肠或脊髓缺血等。髂内动脉重建方法主要包括杂交手术重建髂内动脉，“三明治”技术，烟囱支架等，然而以上方式存在手术创伤大，并行支架远期通畅率低等劣势；国内外目前发展较快的髂动脉分支支架（iliacbrancheddevice，IBD）的安全性和可行性已被证实。Parlani等对100例EVAR合并IBD病人进行随访，其1年及5年通畅率分别为90.0%和81.3%，1年内髂内动脉内漏发生率3%，5年随访内无内漏发生。分支支架技术由于其较之于烟囱和开窗技术而言有分支动脉与主体之间相对更加稳定良好的链接，对位也相对容易，内漏发生率也相对较低，应该更有值得期待的发展前景。但是外延式分支需要有足够的空间展开分支才能更容易找到目标分支动脉，并使其与主体对位良好。就此点而言内嵌式分支基本上能够克服上述不足，但是过多的内嵌式支架必然会影响主体的血流空间，还有待于找到更加合理的解决方式。必须指出的是目前国内没有任何带有多分支一体式的主动脉覆膜支架，仅有我国CastorTM单分支型主动脉覆膜支架及输送系统，这也正是“八爪鱼”技术应运而生的基础。近年，包括Reilly等报道使用“八爪鱼”分支支架技术对81例胸腹主动脉瘤病人进行治疗，术后30d病死率为3.7%，分支血管闭塞发生率为9%，但同时由于观察到较高的肾动脉闭塞发生率，建议可合并开窗技术提高内脏动脉通畅率。在EVAR术中使用IBD支架重建髂内动脉近远期观察结果均证实分支支架技术在动脉瘤腔内治疗重建髂内动脉有明显优势。然而目前IBD技术对髂动脉瘤解剖形态及大小有一定要求，分支支架的改良以及腔内治疗技巧的改进将可使IBD支架发挥更大优势。2外周动脉疾病——下肢动脉粥样硬化性疾病（atherosclerosisocclusion，ASO）目前，下肢缺血性疾病的治疗方案主要分为5大类，包括危险因素的控制、药物治疗、一般治疗、腔内治疗和手术治疗。由于腔内治疗的微创性、可重复性及围手术期并发症少等特点，已成为下肢ASO病变的首选治疗方案。然而随着腔内治疗的增加，其远期通畅率及支架置入后重复治疗困难等弊端已成为临床上的难题，由此治疗理念亦出现变化，如抑制内膜增生、血管腔内减容以及腔内治疗后“无移植物，leavenothingbehind”等概念。涂药球囊（drug-coatedballoon，DCB）、涂药支架、斑块切除术、激光血管成形术以及超声消融术等技术在临床的随访结果中均证明了其相对于经皮腔内血管成形术（PTA）及支架置入术的优异性。根据病变不同的形态，如病变狭窄和闭塞程度以及病变长度、病变性质（血栓和斑块性质及斑块的钙化程度）等，选择正确的腔内治疗方法，是提高病人下肢动脉腔内治疗预后的关键。下肢动脉ASO的慢性全堵病变是腔内治疗的另一主要阻碍，各种开通导丝，跟进导管以及返回真腔装置均有助于闭塞病变的开通。以下介绍几种技术及设备的意义。2.1涂药技术自从血管腔内技术盛行以来，下肢ASO的腔内治疗多以PTA及支架植入术为主，但除了血管内膜斑块的自然进展外，球囊扩张以及支架植入术所造成的内皮损伤，局部血栓导致的炎性反应及平滑肌细胞向内膜加速迁移等多种因素均会导致血管内膜增生，进而导致血管再狭窄。近年来多个RCT研究及Meta分析从远期管腔丢失、再狭窄发生率、靶病变血流重建等相关指标分析DCB效果。这些研究结果证实，对于股-腘动脉病变，DCB已取得了令人满意的疗效。DCB表面涂有抗增殖药物，主要成分为紫杉醇或雷帕霉素，而DCB在贴附于血管壁时即发挥抑制炎性反应，在血管壁受损时达到最大药物浓度，终止新生内膜增生的启动。不过其在下肢动脉硬化闭塞症的治疗中仍处于不断探索中。2015年报道的THUNDER试验5年的随访结果显示，DCB组5年靶病变血管血运重建率明显低于普通球囊血管成形术组（21%vs.56%，P=0.0005）。在近年的研究中所报道DCB与单纯PTA及支架植入术的比较，DCB组的远期通畅率明显高于PTA组，而与金属裸支架的远期效果差异无统计学意义，这说明DCB也有其明显的局限性。对于特殊解剖位置的动脉疾病，如跨越关节、临近关节、血管扭转、弯曲、延伸等易受外部压力的部位，单纯球囊扩张和支架植入在这一解剖区域的远期治疗效果不佳，药涂球囊可减少PTA和支架植入后的内膜增生反应，达到术后“不留移植物”的目的。也可解决病变段血管直径较小，或支架内再狭窄的病例，同时可填补解剖结构特殊部位治疗方法的空白。但是由于单纯药涂球囊还有一定的局限性，还无法解决诸如局部限流型夹层、严重钙化导致的扩张后弹性回缩和残余狭窄等问题，因此未来的药涂支架、生物可降解支架及两者的结合体——涂药生物可降解支架还是有非常值得期待的特殊作用的。2.2血管腔内减容技术经皮机械斑块旋切术用于治疗下肢动脉粥样硬化斑块所造成的动脉狭窄或阻塞。包括SilverHawk、TurboHawk和Hawkone及Jetstream系统等均由带有合金刀片的导管和配套的驱动器组成，物理切割血管壁上的斑块，已达致血管内容积增加的目的。Patlola等对原本计划行截肢术的病人转而用经皮机械斑块旋切术治疗，术后6个月，82%的病人降低了截肢平面甚至避免了截肢。Ramaiah等分析1258例行SilverHawk经皮机械斑块旋切术治疗的下肢动脉ASO发现，仅有6.3%病例仍需置入支架。国内也有多篇文献报道了采用经皮机械斑块旋切术成功治疗下肢动脉硬化闭塞症的病例，术后通畅率较高。随着DCB的出现，近年使用斑块切割合并DCB的实验增加，在斑块切除特别是去除钙化斑块后可以更好的提高DCB上紫杉醇等药物在病变部位的接触与释放。DEFINITIVEAR实验的1年结果则表明斑块切除联合DCB比单纯DCB有更低的再狭窄率。准分子激光消蚀术是指利用激光发生系统对血管内斑块组织发送脉冲式高能激光，造成斑块碎化，安全地消蚀血管中的斑块或血栓。这也是另外一种血管腔内减容技术。血管腔内减容有诸多的临床实际意义：（1）目前已有众多关于斑块旋切技术的报道，在Dippel等进行了多中心、前瞻性、随机对照试验，共收集250例病人，发现术后1个月的并发症发生率分别为5.8%和20.5%，6个月后需要靶病变血管血运重建率分别为26.5%和48.2%。Serino等采用准分子激光消蚀术治疗51例重度下肢缺血病人，其中膝下缺血病人18例，术后12、24个月通畅率分别达96.6%、82.7%，保肢率分别为100%、94%。可见准分子激光消蚀术可作为治疗下肢动脉闭塞病变的一种有效，安全的方法。血管腔再通后没有留下任何异物，便于重复进行治疗干预。（2）通过切除斑块避免支架植入后再狭窄。（3）对于如腘动脉等不适于安置支架的病变部位，可采用经皮机械斑块旋切术解决。（4）相对于球囊来说，斑块切除不会通过气压伤对血管内膜更深层次造成损伤。（5）可以腔内治疗完成病变斑块切除，减少并发症及节约成本。（6）旋切斑块血管减容后球囊扩张压力小，可降低夹层出现和弹性回缩的可能，避免支架植入引起的慢性刺激，同时也最大限度的保留了侧支循环，即使在缺乏远端流出道的病变中，也有一定的优势。目前，血管腔内减容+DCB+尽可能减少体内置入支架甚至不置入支架是最新的治疗理念之一。2.3经皮机械血栓清除术经皮机械血栓清除术是指通过AngioJet、Roterax等血栓抽吸、旋切装置进行浸渍、切碎、去除、溶解或液化血栓甚至斑块等操作，其中AngioJet仅针对于较为新鲜的血栓，Roterax主要针对于陈旧甚至机化血栓及动脉粥样硬化斑块。此种方法治疗下肢动脉血栓形成逐渐成为热门方法。目前经皮机械血栓清除术在国内外已经开始广泛的使用，效果已基本被证实。Minko等在160例急性、亚急性下肢动脉闭塞症病例中应用Roterax旋切系统，发现60例闭塞病变完全开通，58例再行PTA后37%有残留狭窄、15%发生远端栓塞，22%出现血肿，10%发生假性动脉瘤。Lichtenberg等观察了40例下肢动脉硬化闭塞症病人应用StraubRotarex系统的临床疗效，发现对于＜6个月的股动脉、腘动脉不完全闭塞以及急性或亚急性动脉完全闭塞行Straub经皮机械血栓清除术效果良好，手术技术成功率为100%，合并PTA治疗67.5%，合并支架置入17.5%，术后12个月随访再狭窄率为22.5%，未发生远端动脉栓塞、截肢或死亡。经皮血栓清除的意义：（1）以腔内治疗代替传统手术可解决取栓创伤大、失血多的缺点。（2）通过介入导管溶栓术虽能降低手术创伤，但留置导管时间长，对于长段及陈旧性栓塞溶栓效果不佳，如延长时间溶栓，则加大出血风险，通过经皮血栓清除可减少溶栓时长，缩短血管再通时间。2.4新型导丝的开发为提升直接开通真腔的成功率及穿过闭塞段或导丝进入内膜层后返回真腔的机会。多种新型、具有特殊设计的导丝不断被开发。头部可塑且具有亲水性的导丝可将导丝头部滑入较软的病变组织内，由于这类导丝可以被水分包裹，故能将导丝引向下肢动脉慢性完全闭塞病变中仅留的微小通道。常用的亲水性导丝有Abbott的Hi-Torque、Terumo的Glidwire/GlidwireAdvantage、Cordis的SV0.018in导丝、BostonScientific的V-14/V-18ControlWire等。而近年来新出现的更具有穿透力的导丝——头端加硬导丝（tip-weightedguidewire），则具有扭控性良好、穿透能力强等特点，头部不亲水且多为锥形，如Cook的Approach、Abbott的Connect系列、BostonScientific的Victory、AsahiIntecc的Treasuer等。此类头端加硬导丝在增加了头部的重量而降低了其柔顺性的同时，也明显增强了其穿越钙化严重病变的能力，但导丝头端刺破管壁的风险也急剧上升。因此，应在术前全面评估病变性质及形态，根据不同导丝的形态与特点进行选择，从而发挥导丝的最佳功能，同时还可以有效地保证手术的安全性。应在术前全面评估病变性质及形态，根据不同导丝的形态与特点进行选择，从而发挥导丝的最佳功能，同时还可以有效地保证手术的安全性。导丝的开发意义在于增加直接顺向真腔开通率，头部以亲水性能为主可有利于在闭塞血管中寻找真腔方向；而为开通困难的病变，导丝的性能则以不亲水，锥型的开发为主。2.5返回真腔技术在下肢动脉ASO的闭塞病变腔内治疗中，在真腔开通困难的情况下，内膜下血管成形术的成功率为85%～90%，进入闭塞段内膜下的导丝和导管无法再次进入远端动脉真腔内是开通失败的主要原因。近年来许多返回真腔装置推出，如Cordis公司的OutbackLTD导管、BostonScientific公司的Offroad导管等，均为提高了内膜下血管成形术的成功率而研发。有报道使用OutbackLTD导管应用于内膜下血管成形术治疗股浅动脉慢性完全性闭塞的不仅提高了手术成功率，还缩短了手术及透视时间。李贝贝等则通过系统评价分析现有Outback导管相关报道，其技术成功率为50%～100%，1年后一期开通率为50.0%～92.3%，临床症状改善率为66.0%～100.0%，保肢率为86.2%～96.6%，并发症发生率为7.4%。为提高下肢ASO的腔内治疗成功率，开通闭塞病变的方法众多，如逆向开通，使用球囊或导管撕破血管内膜等，但难免增加手术时长，重返真腔装置的出现可增加手术成功率以及大幅度降低手术时长，减少术者和病人在放射线中的暴露时间，在技术的层面上为闭塞病变开通治疗的趋势。3结语血管外科的近年发展以血管腔内治疗与杂交手术治疗为主，特别是血管腔内治疗。后者高度仰赖技术与治疗理念的改进，而治疗理念与技术的创新有待于科学的验证并随时加以调整。目前除相对简单的主动脉疾病几乎全部可应用血管腔内技术解决外，对于复杂主动脉疾病的治疗也逐渐越来越多的偏向血管腔内治疗，治疗范围趋向更接近于近心端以及向累及更多重要分支动脉的病变区域发展。而外周动脉的治疗更是基本上可全部采用血管腔内技术解决，在技术的不断创新发展下，配合日趋成熟的科学理论将可达到更高的手术成功率和更好的远期效果。在成熟的传统外科手术支持下，拥有创伤小，手术时间短等优势的微创血管腔内治疗无疑会成为血管外科主要的发展方向。

1.主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，并逐步剥离内膜和中膜，形成血管真假两腔。一旦夹层破裂，大量血液会突然涌向心脏，导致心脏骤停，是一种非常凶险的心脏危重症。2.主动脉夹层主要分为A、B两型，相比B型，A型主动脉夹层更凶险，死亡率、致残率极高。未经治疗的急性A型主动脉夹层，48小时内的死亡率高达50%，每隔1小时死亡率增加1%，因此被称为“血管炸弹”。3.主动脉夹层与高血压和动脉粥样硬化密切相关，大多发生在成年人身上，患者年龄越高，患病风险越大，但是现在发病有年轻化趋势。高血压患者要积极控制血压，如果出现胸闷胸痛等不适，要及时就医，切勿心存侥幸拖延，以免延误救治时机。

主动脉穿透性溃疡（PAU）是由主动脉粥样硬化导致内膜破损，穿透内弹力层进入中层的主动脉溃疡型病变，常合并有局限性主动脉壁内血肿（IMH）。PAU占AAS（急性主动脉综合征）的2%-7%，也是自然转归最为多变的疾病，可能发生进行性增大，形成胸主动脉瘤，亦可转变成AD（主动脉夹层）。1在Nathan等人的研究中，即使PAU最初经过保守治疗导致疼痛缓解，也有36％的患者需要修复。诊断患者通常有高血压病、冠心病、脑血管疾病、腹主动脉瘤等病史。若溃疡最终侵袭穿破主动脉外膜则形成主动脉假性动脉瘤，甚至主动脉破裂导致死亡。临床表现特点多为急性发作的胸痛和血压升高，部分患者无症状，该疾病常于相关动脉硬化性疾病检查中发现，很少合并有器官灌注不良的表现。且发生部位绝大多数位于降主动脉。影像学表现CT平扫对主动脉穿透性溃疡诊断价值不大，仅出现主动脉粥样硬化的表现。CTA检查对诊断具有提示作用，CTA薄层横断面图像和多平面重组图像对主动脉穿透性溃疡或溃疡样病变诊断最有价值，表现为主动脉壁广泛粥样硬化和突出于主动脉腔的“龛影”，而没有内膜瓣和真假腔。可单发或多发，可伴发主动脉壁内血肿。破裂出血时，可见血液外渗、纵隔血肿或心包出血、假性动脉瘤或主动脉破裂等。治疗PAU主要治疗原则是防止主动脉破裂和进展为AD。研究提示，修复指征包括直径>2cm的假性动脉瘤、破裂、夹层、血液动力学不稳定、器官缺血、对降压治疗未能充分反应、最大主动脉直径>55mm、PAU基底>20mm或深度>15mm、伴有明显主动脉周围出血或持续或复发症状的壁间血肿。临床干预包括药物保守治疗、腔内治疗和手术治疗。•   对于所有PAU患者，应首先采取包括止痛和血压控制在内的药物治疗；•   对于Ａ型PAU患者，应考虑行外科手术治疗；•   对于Ｂ型PAU患者，建议在密切随访下接受药物治疗；•   对于非复杂Ｂ型PAU，需定期复查影像学检查（CTA／mRI）；•   对于复杂型Ｂ型PAU患者，应考虑行TEVAR治疗，外科手术为候选治疗方式。具有如下情况，则为复杂型PAU：持续性疼痛、血肿增加、主动脉周围血肿和内膜破裂。急诊外科手术指征：出现大量心包积液，伴有主动脉周围渗出；合并主动脉瘤、假性动脉瘤形成；突发血压升高，或难以控制的血压升高；合并主动脉夹层形成；短期内溃疡范围进行性增大。介入治疗：鉴于PAU大部分发生于降主动脉，同时临床上大部分患者因高龄和较多合并症不适合传统开放手术。因此，TEVAR成为处理PAU最常用的治疗手段。文章来源：[1]中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）.中华胸心血管外科杂志.3021,37（5）:257-269.[2]李绍东,张秀莉,徐凯等.急性壁间血肿合并穿透性主动脉溃疡的MSCTA诊断[J].临床放射学杂志,2012,31(08):1098-1101.

患者男性，48岁，胸痛4小时入院，伴视物模糊，急诊CTA提示A型主动脉夹层，合并右侧颈总动脉闭塞。急诊行主动脉复合杂交手术，无深低温停循环，且术中单泵双管，充分保证双侧脑灌。患者术后无神经并发症，顺利出院。术后每年随访，远端灌注良好，胸段主动脉假腔完全血栓化。?