主动脉夹层

对于患方来说，远期并发症可能知晓的价值更大一点，能提高复查的意识，发生以后也能理性应对。1.内漏，即支架外的假腔或瘤腔仍有血流进入，分5型，不一定都要处理，但要关注。1型，支架近端漏，一般得消除，量小的也可观察，2型，分支返流，不一定要处理，3型，支架结构破损，大部分要处理，4型，覆膜渗血，不一定要处理，5型，内张力，即影像上未见漏，但瘤腔在长大，或者同期植入的压力传感器提示压力过高。2.支架源性内膜破口通俗的说就是支架把主动脉内膜顶破了，多见于支架远端，近端发生者多造成A型主动脉夹层，更需要紧急手术。PETTICOAT技术（主支架内远端放个支撑力小些的自膨裸支架以扩大真腔），远端限制性支架技术（主支架外远端先放个小直径的支架以缩小主支架远端的直径）。3.逆撕A型夹层因为升主动脉夹层死亡率高，逆撕是个重要关注点，术后较长时间发生者，可能是再发夹层，与前次手术关系不大。4.重要分支堵塞缺血通常术后短时间就发生，但也有出院后再发生的，可能是因为血栓形成、内膜片摆动或移位等。5.主动脉继续扩张受损的主动脉本来就有扩张可能。6.支架感染就是长细菌了，毕竟人体不是纯无菌缓解，血液里偶尔进入的少量细菌，可能感染支架。这是灾难性后果。7.支架结构破损就是断了、移位了，跟植入时的形态不一样了。

1.主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，并逐步剥离内膜和中膜，形成血管真假两腔。一旦夹层破裂，大量血液会突然涌向心脏，导致心脏骤停，是一种非常凶险的心脏危重症。2.主动脉夹层主要分为A、B两型，相比B型，A型主动脉夹层更凶险，死亡率、致残率极高。未经治疗的急性A型主动脉夹层，48小时内的死亡率高达50%，每隔1小时死亡率增加1%，因此被称为“血管炸弹”。3.主动脉夹层与高血压和动脉粥样硬化密切相关，大多发生在成年人身上，患者年龄越高，患病风险越大，但是现在发病有年轻化趋势。高血压患者要积极控制血压，如果出现胸闷胸痛等不适，要及时就医，切勿心存侥幸拖延，以免延误救治时机。

主动脉穿透性溃疡（PAU）是由主动脉粥样硬化导致内膜破损，穿透内弹力层进入中层的主动脉溃疡型病变，常合并有局限性主动脉壁内血肿（IMH）。PAU占AAS（急性主动脉综合征）的2%-7%，也是自然转归最为多变的疾病，可能发生进行性增大，形成胸主动脉瘤，亦可转变成AD（主动脉夹层）。1在Nathan等人的研究中，即使PAU最初经过保守治疗导致疼痛缓解，也有36％的患者需要修复。诊断患者通常有高血压病、冠心病、脑血管疾病、腹主动脉瘤等病史。若溃疡最终侵袭穿破主动脉外膜则形成主动脉假性动脉瘤，甚至主动脉破裂导致死亡。临床表现特点多为急性发作的胸痛和血压升高，部分患者无症状，该疾病常于相关动脉硬化性疾病检查中发现，很少合并有器官灌注不良的表现。且发生部位绝大多数位于降主动脉。影像学表现CT平扫对主动脉穿透性溃疡诊断价值不大，仅出现主动脉粥样硬化的表现。CTA检查对诊断具有提示作用，CTA薄层横断面图像和多平面重组图像对主动脉穿透性溃疡或溃疡样病变诊断最有价值，表现为主动脉壁广泛粥样硬化和突出于主动脉腔的“龛影”，而没有内膜瓣和真假腔。可单发或多发，可伴发主动脉壁内血肿。破裂出血时，可见血液外渗、纵隔血肿或心包出血、假性动脉瘤或主动脉破裂等。治疗PAU主要治疗原则是防止主动脉破裂和进展为AD。研究提示，修复指征包括直径>2cm的假性动脉瘤、破裂、夹层、血液动力学不稳定、器官缺血、对降压治疗未能充分反应、最大主动脉直径>55mm、PAU基底>20mm或深度>15mm、伴有明显主动脉周围出血或持续或复发症状的壁间血肿。临床干预包括药物保守治疗、腔内治疗和手术治疗。•   对于所有PAU患者，应首先采取包括止痛和血压控制在内的药物治疗；•   对于Ａ型PAU患者，应考虑行外科手术治疗；•   对于Ｂ型PAU患者，建议在密切随访下接受药物治疗；•   对于非复杂Ｂ型PAU，需定期复查影像学检查（CTA／mRI）；•   对于复杂型Ｂ型PAU患者，应考虑行TEVAR治疗，外科手术为候选治疗方式。具有如下情况，则为复杂型PAU：持续性疼痛、血肿增加、主动脉周围血肿和内膜破裂。急诊外科手术指征：出现大量心包积液，伴有主动脉周围渗出；合并主动脉瘤、假性动脉瘤形成；突发血压升高，或难以控制的血压升高；合并主动脉夹层形成；短期内溃疡范围进行性增大。介入治疗：鉴于PAU大部分发生于降主动脉，同时临床上大部分患者因高龄和较多合并症不适合传统开放手术。因此，TEVAR成为处理PAU最常用的治疗手段。文章来源：[1]中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会.急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识（2021版）.中华胸心血管外科杂志.3021,37（5）:257-269.[2]李绍东,张秀莉,徐凯等.急性壁间血肿合并穿透性主动脉溃疡的MSCTA诊断[J].临床放射学杂志,2012,31(08):1098-1101.

患者男性，48岁，胸痛4小时入院，伴视物模糊，急诊CTA提示A型主动脉夹层，合并右侧颈总动脉闭塞。急诊行主动脉复合杂交手术，无深低温停循环，且术中单泵双管，充分保证双侧脑灌。患者术后无神经并发症，顺利出院。术后每年随访，远端灌注良好，胸段主动脉假腔完全血栓化。?

5年前，一位A型主动脉夹层患者急诊从外院转来，病情危急，家属非常着急，我们团队急诊行主动脉复合杂交手术，即升主动脉置换+主动脉弓部去分支+胸主动脉支架植入术，虽然经历10小时的奋战，由于II型杂交的术式避免了深低温和停循环，大家虽然都很疲惫，但都期待着患者能更快速的恢复。高兴的是患者术后第一天就脱离呼吸机机，二周后顺利出院。之后五年里的定期随访，早已回归正常生活他一次不落，复查结果也非常满意，支架形态良好，远端真腔基本全扩开了，徦腔血栓化完全，整体血管直径也维持在正常水平，基本避免了二次手术的可能。

治疗前中年男性，急性主动脉夹层，复杂性夹层导致肠系膜上动脉夹层。病人胸痛和腹痛，CTA确诊主动脉夹层和肠系膜上动脉夹层。全弓置换手术后和象鼻支架手术后，肠系膜上动脉依然处于闭塞状态，肠缺血未解决。治疗中腔镜探查腹腔，肠道缺血。动脉造影证实肠系膜上动脉闭塞，急诊支架植入，开通肠系膜上动脉血管。再次造影确认肠系膜上动脉血供改善，腔镜探查肠道蠕动和颜色较前明显好转。治疗后治疗后6月正常生活和工作，无并发症。